Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh Đái tháo đường 1. Định nghĩa Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng lượng glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong đái tháo đường gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [39].
Phân loại đái tháo đường Theo Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế năm 2015 [52]và Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2017 [40], Đái tháo đường được chia thành 4 loại: ĐTĐ type 1, ĐTĐ type 2, ĐTĐ thai kỳ và ĐTĐ các type đặc biệt. ĐTĐ type 1 chiếm khoảng 5-10% của tất cả các trường hợp được chẩn đoán ĐTĐ và thường xuất hiện ở trẻ em, trẻ vị thành niên. ĐTĐ type 1 thường xuất hiện đột ngột với các triệu chứng: ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhanh. ĐTĐ type 1 còn được gọi là ĐTĐ phụ thuộc insulin, nếu không có insulin người bệnh sẽ tử vong do nhiễm ceton acid.
ĐTĐ type 2 là loại phổ biến nhất, chiếm 85-90%, thường gặp ở nhóm người trưởng thành trên 45 tuổi. Các triệu chứng của ĐTĐ type 2 bao gồm uống nhiều, tiểu nhiều, sút cân, mờ mắt. thường không điển hình như ĐTĐ type 1 và thường được chẩn đoán khi đã kèm theo biến chứng. ĐTĐ type 2 còn được gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin, người bệnh có thể được điều trị bằng cách thay đổi lối sống kết hợp dùng thuốc để kiểm soát đường máu.
ĐTĐ thai kỳ gặp ở phụ nữ có thai và thường xảy ra từ tuần thứ 24 của thai kỳ. Triệu chứng ĐTĐ thai kỳ thường khó phân biệt với các triệu chứng thông thường khi mang thai. Bệnh thường biến mất sau khi sinh nhưng có nguy cơ cao mắc ĐTĐ ở lần mang thai tiếp theo hoặc mắc ĐTĐ type 2. download by : skknchat@gmail.2019 5 ĐTĐ các type đặc biệt do nhiều nguyên nhân khác nhau như: Khiếm khuyết chức năng tế bào beta, giảm hoạt tính của insulin do gen, bệnh lý của tụy ngoại tiết, do thuốc hoặc hóa chất (glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS, sau ghép tạng) [41].
Yếu tố nguy cơ gây đái tháo đường type 2 Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2017 [41] các yếu tố nguy cơ gây bệnh đái tháo đường type 2 bao gồm: Tuổi: Tuổi càng cao, nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ, tim mạch và đột quỵ ngày càng cao. ĐTĐ type 2 thường gặp ở người trên 45 tuổi và đang tăng lên đáng kể ở trẻ em và thanh thiếu niên. Chủng tộc: Các nhóm chủng tộc khác nhau có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ type 2 khác nhau, trong đó Người Mỹ gốc Phi, người Mỹ gốc Mexico, người Mỹ bản địa, người Thái Bình Dương, người Mỹ gốc Á có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ cao hơn. Yếu tố di truyền: Yếu tố di truyền ảnh hưởng mạnh trong bệnh ĐTĐ type 2, tỷ lệ cùng bị ĐTĐ của hai người sinh đôi cùng trứng là 90%, hầu hết người ĐTĐ type 2 đều có thân nhân bị ĐTĐ [5].
Tiền sử ĐTĐ thai kỳ: Những phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ có nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 cao gấp 7 lần những phụ nữ không mắc ĐTĐ trong thai kỳ [41]. Tăng huyết áp (THA): THA là bệnh lý đi kèm thường gặp nhất và là một trong những yếu tố nguy cơ hàng đầu gây tử vong và tàn tật, đặc biệt ở những người mắc bệnh tiểu đường. 75% người bệnh ĐTĐ có THA và người bệnh THA có nguy cơ mắc ĐTĐ gấp 2,5 lần sau 5 năm chẩn đoán THA so với người không mắc bệnh [43]. Môi trường và lối sống: ảnh hưởng tới sự gia tăng tỷ lệ ĐTĐ type 2 liên quan đến béo phì, ăn các loại thực phẩm giàu năng lượng, giàu carbohydrat, uống nhiều rượu/bia và ít vận động.
Tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2 ở những người thừa cân, béo phì (BMI ≥ 23) cao gấp 1,52 lần so với những người có BMI bình thường ( 18,5 ≤ BMI < 23) [59]. Tỷ lệ người sống ở thành thị mắc ĐTĐ cao hơn ở nông thôn. Những người hoạt động thể lực nhiều có tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ thấp hơn đáng kể so download by : skknchat@gmail.2019 6 với người có lối sống tĩnh tại. Hút thuốc làm tăng nguy cơ mắc bệnh cao hơn 45% so với người không hút thuốc và nguy cơ vẫn cao sau 10 ngừng hút thuốc [51].
Chẩn đoán đái tháo đường type 2 Theo “Quy trình chuyên môn khám, chữa bệnh đái tháo đường type 2” ban hành kèm theo Quyết định số 3789/QĐ-BYT ngày 21 tháng 8 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế, chẩn đoán bệnh ĐTĐ dựa vào một trong bốn tiêu chí [6]: a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Người bệnh phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc: b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: người bệnh nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó người bệnh ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày. Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
d) Ở người bệnh có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày. download by : skknchat@gmail.
Biến chứng của đái tháo đường ĐTĐ nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh sẽ tiến triển nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính. NB có thể tử vong do biến chứng này. Biến chứng cấp tính: [3],[26] - Nhiễm toan ceton: là tình trạng trầm trọng của rối loạn chuyển hóa glucid do thiếu insulin nặng gây tăng glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa máu. Hậu quả là mất nước và điện giải trong và ngoài tế bào.
Rối loạn ý thức, tăng tiết các hormon như catecholamin, glucagon, cortison, GH. Đây là nguyên nhân mà NB phải vào viện và gây tử vong cao nhất trong các biến chứng cấp tính của ĐTĐ. - Tăng áp lực thẩm thấu: là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose nặng do glucose máu tăng cao, NB biểu hiện rối loạn ý thức từ lơ mơ đến hôn mê. Thường gặp ở người bệnh ĐTĐ type 2 cao tuổi (trên 60 tuổi) tỷ lệ tử vong rất cao (30- 50%).
Nguyên nhân tử vong thường do biến chứng như tắc mạch, phù não hoặc trụy mạch. - Hạ glucose máu: là biến chứng cấp tính rất nguy hiểm ở người bệnh ĐTĐ, có thể dẫn tới tử vong nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, gây suy giảm khả năng nhận biết của cơ thể và mất cơ chế tự điều hòa bảo vệ. - Nhiễm toan acid lactic: là một rối loạn chuyển hóa năng lượng thường gặp khi có rối loạn cung cấp ôxy tổ chức, acid lactic tăng lên ở các tổ chức như: cơ, xương và các tổ chức khi bị thiếu ôxy trầm trọng và có thể gặp ở bất kỳ NB suy hô hấp hoặc giảm thông khí nặng. Tỷ lệ tử vong rất cao (trên 50% các trường hợp).
Biến chứng mạn tính [3],[36],[63] - Biến chứng tim và mạch máu: ĐTĐ type 2 làm tăng nguy cơ bị bệnh tim mạch, bệnh mạch vành với cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, xơ vữa động mạch và tăng huyết áp. Các nghiên cứu cho thấy, NB mắc ĐTĐ type 2 nguy cơ tai biến mạch máu não cao gấp 2 lần người không mắc bệnh. Theo download by : skknchat@gmail.2019 8 Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ, khoảng 75% NB mắc bệnh ĐTĐ tử vong do biến chứng tim mạch. - Biến chứng thần kinh: glucose máu tăng cao có thể gây tổn thương thành mạch máu nhỏ mao mạch nuôi dưỡng những sợi thần kinh, đặc biệt ở chân.
Tổn thương những sợ thần kinh kiểm soát việc tiêu hóa có thể gây buồn nôn, nôn, tiêu chảy hay táo bón. Đối với đàn ông, có thể bị rối loạn cương dương. - Biến chứng thận: khi glucose máu tăng cao gây tổn thương tế bào vi mạch thận, giảm chức năng lọc, bài tiết nước tiểu của thận. Bệnh nặng dẫn đến suy thận và hủy hoại chức năng thận.
- Biến chứng mắt: glucose trong mạch máu cao, khiến cho những mạch máu nhỏ tại võng mạc bị nghẽn, có thể bị vỡ gây tấy đỏ, sưng ứ gây tổn thương mắt (bệnh võng mạc). ĐTĐ type 2 cũng làm tăng nguy cơ bị các bệnh lý mắt khác như đục thủy tinh thể, glaucoma. - Biến chứng chân: tổn thương thần kinh ở chân và giảm tưới máu chân làm tăng nguy cơ biến chứng chân. Nếu không được điều trị, các vết thương hay nốt phỏng sẽ bị nhiễm trùng.
Tổn thương thần kinh ngoại vi dễ dẫn đến nhiễm trùng, hoại tử, gây loét và có thể phải cắt cụt chi để bảo toàn tính mạng NB. - Tổn thương ở da và miệng: ĐTĐ type 2 có thể làm cho da dễ bị nhiễm trùng hay nhiễm nấm, viêm lợi. - Loãng xương: ĐTĐ type 2 có thể làm giảm đậm độ xương hơn bình thường, tăng nguy cơ loãng xương. - Bệnh Alzheimer: glucose máu không được kiểm soát sẽ làm tăng nguy cơ bị bệnh Alzheimer và chứng mất trí nhớ do mạch máu.
Đặc điểm dịch tễ học của bệnh đái tháo đường 1. Tình hình đái tháo đường trên thế giới ĐTĐ là một trong những bệnh không lây phổ biến nhất hiện nay, được nhiều quốc gia quan tâm với số người mắc bệnh đang gia tăng nhanh chóng và sự đe dọa của nó đến sức khỏe và kinh tế xã hội. Trên toàn thế giới có khoảng 451 triệu người trong độ tuổi 18-99 mắc ĐTĐ, dự kiến đến năm 2045 có khoảng 693 triệu người download by : skknchat@gmail.2019 9 trên thế giới sống chung với căn bệnh này. Đồng thời có thêm 374 triệu người có rối loạn dung nạp glucose, đây là những trường hợp có nguy cơ cao phát triển thành bệnh ĐTĐ [46].