Chương I TỔNG QUAN 1. Bệnh suy tim 1. Định nghĩa Suy tim là một hội chứng lâm sàng biểu hiện bởi các triệu chứng cơ năng (khó thở, phù mắt cá chân, mệt mỏi) và thực thể (nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại vi, sung huyết phổi) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim dẫn đến giảm cung lượng tim và/hoặc tăng áp lực trong buồng tim lúc nghỉ ngơi hoặc khi gắng sức [15, 51]. Định nghĩa hiện tại của suy tim giới hạn ở giai đoạn trị triệu chứng lâm sàng xuất hiện rõ ràng.
Trước khi triệu chứng xuất hiện, người bệnh có thể có bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng tim (rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương) là tiền đề cho suy tim tiến triển [15, 51].1: Sinh lý bệnh suy tim [15] 5 Nguồn gốc dẫn đến các triệu chứng của suy tim vẫn chưa được rõ ràng. Có thể từ một biến cố ban đầu (nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim, quá tải thể tích hoặc quá tải áp lực) gây tổn thương tim, dẫn đến tăng áp lực lên thành tim. Theo sau là sự hoạt hóa nhiều hệ thống thần kinh – nội tiết bao gồm hệ renin – aniotensin – aldosterone, hệ thần kinh giao cảm và giải phóng các cytokine như yếu tố hoạt tử u (TNF). Hoạt hóa hệ thần kinh – nội tiết cũng kéo theo sự thay đổi cấu trúc và chuyển hóa của hệ cơ xương ngoại vi và bất thường các phản xạ chức năng của hệ thống tim phổi như phản xạ nhịp tim và phản xạ giảm áp.
Những rối loạn trên làm gia tăng áp lực lên thành tim kéo theo vòng xoắn bệnh lý [15, 51]. Phân loại Suy tim có thể được phân loại theo các dạng sau: - Suy tim cấp và suy tim mạn - Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương - Suy tim phải và suy tim trái - Suy tim cung lượng tim cao và cung lượng tim thấp - Suy tim theo mức độ nặng của suy tim (Hiệp Hôi tim mạch Hoa Kỳ/NYHA) - Suy tim theo giai đoạn (Hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ) 1. Suy tim cấp và suy tim mạn Suy tim cấp được miêu tả với triệu chứng khó thở cấp, phù phổi, thậm chí là sốc tim với tụt huyết áp và vô niệu. Suy tim cấp có thể do nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim hoặc tổn thương van tim cấp (ví dụ: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩ.), tổn thương cơ tim cấp trong viêm cơ tim.
Suy tim mạn là người bệnh bị suy tim trong một thời gian tương đối dài. Nếu người bệnh được điều trị tình trạng không xấu đi trong tối thiểu 1 tháng thì được gọi là ổn định. Ngược lại, nếu tình trạng ổn định mất đi người bệnh sẽ chuyển sang suy tim mạn mất bù, quá trình này có thể diễn ra từ từ hoặc nhanh chóng, đây là nguyên nhân khiến người bệnh phải nhập viện và là một yếu tố tiên lượng xấu [15, 51]. Thư viện ĐH Thăng Long 6 1.
Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương Hầu hết người bệnh suy tim đều có cả suy tim thu (suy giảm chức năng tống máu) và suy tim tâm trương (rối loạn chức năng giãn và đổ đầy của tâm thất). Suy tim tâm trương là những người bệnh có triệu chứng và dấu hiệu của suy tim nhưng chức năng tâm thu thất trái bảo tồn. Thuật ngữ suy tim tâm trương, suy tim chức năng tâm thu bình thường và suy tim chức năng tâm thu bảo tồn có thể sử dụng thay thế cho nhau [14, 64]. Suy tim tâm thu: Theo Hội Tim mạch châu Âu (ESC) 2016 chia ra 3 nhóm: - Suy tim phân suất tống máu giảm (Ejection Fraction/EF < 40%) - Suy tim phân suất tống máu bảo tồn (EF ≥ 50%) - Suy tim phân suất tống máu giới hạn (EF: 40 – 49%) [18, 43] 1.
Suy tim phải và suy tim trái Phân loại suy tim phải hay suy tim trái dựa trên tình trạng sung huyết tĩnh mạch hệ thống (gan to, phù chân) hay sung huyết phổi chiếm ưu thế (phù cấp cấp). Thuật ngữ này không nhất thiết chỉ ra thất phải hay thất trái bị ảnh hưởng nặng nhất [11, 13, 27, 39]. Tình trạng ứ dịch trong suy tim do sự kết hợp của nhiều yếu tố: Giảm mức lọc cầu thận, hoạt hóa hệ renin – angiotensin – aldosterone và vai trò của hệ thần kinh giao cảm [15, 51]. Suy tim cung lượng tim cao và cung lượng tim thấp Nhiều bệnh lý gây tăng cung lượng tim có thể dẫn đến suy tim, ví dụ nhiễm độc giáp, bệnh Beri – Beri, bệnh Paget và bệnh thiếu máu.
Tình trạng này đặc trưng bởi tăng sinh nhiệt quá mức và mạch nảy nhanh. Chỉ số bão hòa oxy trong máu tĩnh mạch trộn (chỉ số đánh giá khả năng cung cấp oxy của tim cho hoạt động chuyển hóa của mô) bình thường hoặc thấp trong suy tim cung lượng tim cao. Ngược lại, trong suy tim cung lượng tim thấp đặc trưng bởi cảm giác lạnh, tím do co mạch hệ thống và mạch chìm, chỉ số bão hòa oxy máu trộn bình thường hoặc cao [15, 51]. Theo mức độ nặng suy tim Bảng 1.1: Phân loại NYHA (theo Hiệp hội Tim mạch New York) [15] Độ Biểu hiện I Người bệnh có bệnh tim nhưng không bị giới hạn thể lực, hoạt động thông thường không gây khó thở, mệt, hoặc hồi hộp.
II Người bệnh chỉ bị giới hạn nhẹ hoạt động thể lực. Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. III Người bệnh bị giới hạn đáng kể hoạt động thể lực. Các triệu chứng cơ năng xuất hiện cả khi gắng sức nhẹ.
IV Người bệnh không thể làm bất kỳ hoạt động thể lực nào, triệu chứng cơ năng xảy ra thường xuyên, cả khi nghỉ ngơi. Theo giai đoạn suy tim Bảng 1. Phân loại giai đoạn suy tim (theo Hội tim mạch học Mỹ) [15] Giai đoạn Đặc điểm A Người bệnh ở mức nguy cơ nhưng chưa có bệnh tim cấu trúc và triệu chứng suy tim B Người bệnh có bệnh tim cấu trúc nhưng chưa có triệu chứng và dấu hiệu suy tim C Người bệnh có bệnh tim cấu trúc và có triệu chứng hiện tại và trước đây của suy tim D Người bệnh suy tim kháng trị đòi hỏi các can thiệp chuyên biệt 1. Nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy suy tim Xác định nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy bệnh tiến triển hay các bệnh lý khác làm ảnh hưởng đến việc quản lý và điều trị bệnh là quan trọng trong chăm sóc điều trị.
Theo Hội Tim mạch châu Âu (ESC) 2016, nguyên nhân gây suy tim gồm các yếu tố sau: - Bệnh cơ tim - Bất thường cung lượng tim Thư viện ĐH Thăng Long 8 - Rối loạn nhịp [15, 51]. Bệnh cơ tim - Bệnh tim thiếu máu: + Sẹo cơ tim + Bệnh động mạch vành + Bất thường hệ vi mạch của mạch vành + Rối loạn chức năng nội mạc + Cơ tim ngủ đông - Ngộ độc cơ tim: + Lạm dụng chất gây kích thích: rượu, cocaine, amphetamine. + Kim loại nặng: đồng, sắt, chì, cobatl. + Thuốc: thuốc độc tế bào, thuốc ức chế miễn dịch.
- Tổn thương do phản ứng viêm và qua trung gian miễn dịch: + Liên quan đến nhiễm trùng: vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng, HIV. + Không liên quan đến nhiễm trùng: viêm cơ tim lympho/tế bào khổng lồ, các bệnh tự miễn (ví dụ: bệnh Graves, bệnh thấp tim, viêm khớp, rối loạn mô liên kết, chủ yếu là lupus, ban đỏ hệ thống), quá mẫn và viêm cơ tim tăng bạch cầu ái toan. - Thâm nhiễm cơ tim: + Liên quan đến bệnh ác tính: thâm nhiễm trực tiếp hay di căn + Không liên quan đến bệnh ác tính: Amyloidosis, sarcoidosis, bệnh tích lũy glycogen (ví dụ: Bệnh Pompe). - Rối loạn chuyển hóa: + Hormone: bệnh lý tuyến giáp (cường giáp hoặc suy giáp), bệnh tuyến cận giáp, suy tuyến yên, bệnh liên quan tới thời kỳ mang thai và chu sản.
+ Dinh dưỡng: thiếu vitamin B1, sắt, canxi, phosphate. - Bất thường gen: loạn dưỡng cơ tim, cơ tim hạn chế [15, 51]. Bất thường cung lượng tim - Tăng huyết áp - Bất thường van tim hay cấu trúc tim: 9 + Do mắc phải: bệnh van hai lá, van động mạch chủ, van ba lá, van động mạch phổi. + Do bẩm sinh: thông liên thất, thông liên nhĩ, hẹp hai lá bẩm sinh.
- Bệnh lý màng ngoài tim: viêm màng ngoài tim co thắt, tràn dịch màng ngoài tim. - Bệnh lý nội mạc cơ tim: xơ hóa nội mạc cơ tim - Tăng cung lượng tim: thiếu máu, nhiễm trùng, cường giáp, bệnh Paget, thông động tĩnh mạch, mang thai. - Quá tải thể tích dịch: suy thận, bù dịch quá mức [15, 51] 1. Rối loạn nhịp - Rối loạn nhịp nhanh: rối loạn nhịp nhĩ, rối loạn nhịp thất - Rối loạn nhịp chậm: rối loạn chức năng nút xoang, block nhĩ thất [15, 51] 1.
Triệu chứng lâm sàng suy tim Đánh giá người bệnh suy tim nên được bắt đầu bằng khai thác tiền sử rõ ràng, đầy đủ và thăm khám lâm sàng kỹ càng. Các triệu chứng của suy tim gây ra do hai cơ chế chính là do giảm cung lượng tim và do quá tải dịch, bao gồm [15, 51]: 1. Triệu chứng do quá tải dịch - Ở tuần hoàn phổi: Khó thở khi gắng sức, khỏ thở khi nằm, khó thở khi nghỉ ngơi, cơn khó thở kịch phát về đêm. - Ở tuần hoàn ngoại vi: Phù (cần lưu ý rằng cũng có nhiều nguyên nhân khác nhau gây phù mắt cá chân như huyết khối hoặc tắc nghẽn tĩnh mạch, viêm tĩnh mạch, hạ albumin máu, bệnh lý thận, gan, tắc mạch bạch huyết.), gan to, tĩnh mạch cổ nổi, tiếng ngựa phi.
Triệu chứng do giảm cung lượng tim - Mệt mỏi, gầy sút cân - Đau tức ngực - Mạch nhanh - Tụt huyết áp [15, 51] 1.Thăm dò cận lâm sàng suy tim 1. Thăm dò áp dụng cho tất cả người bệnh suy tim Thư viện ĐH Thăng Long 10 - Điện tâm đồ: Không có biến đổi đặc hiệu trên người bệnh suy tim. Các bất thường hay gặp bao gồm: nhịp xoang, nhịp chậm xoang, rối loạn nhịp, tăng gánh thất trái, các biến đổi của thiếu máu cơ tim, hoặc nhồi máu cơ tim, bất thường hệ thống dẫn truyền [15, 51]. - XQ ngực: Cho phép đánh giá tình trạng sung huyết phổi và chẩn đoán nguyên nhân gây khó thở khác không phải nguyên nhân tim mạch.
Dấu hiệu hay gặp bao gồm: bóng tim to, sung huyết phổi, tràn dịch màng phổi, mạch máu thùy trên phổi nổi rõ, dấu hiệu mờ hình cánh bướm và đường Kerley B [15, 51]. - Siêu âm tim: Là thăm dò quan trọng và bắt buộc ở người bệnh suy tim.