CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm Mộng mắt thường gọi là màng máu mắt hay rẻ quạt là nếp kết mạc và mô xơ mạch hình quạt xâm lấn vào bề mặt giác mạc, bệnh thường do thoái hoá của kết mạc nhãn cầu dưới tác dụng của các tác nhân ngoài môi trường (gió, bụi, tia cực tím…)(1) (2). Mộng mắt có thể phát triển ở cả 2 mắt. Mộng mắt là bệnh không gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng gây ra những khó chịu nhất định như ngứa mắt, đỏ, chảy nước mắt, mắt dễ bị kích ứng. Khi mộng phát triển mạnh có thể sẽ che mất tầm nhìn một phần hoặc hoàn toàn, gây ra loạn thị, mù lòa, sau khi bóc (phẫu thuật) vẫn có thể để lại sẹo trên giác mạc dẫn tới nhìn bị mờ, méo mó (10) (11) (1).
Hình 1: Minh họa mắt bình thường và mắt bị mộng (12) 1.2 Giới thiệu về bệnh mộng mắt và phân loại 1.1 Giải phẫu nhãn cầu mắt Cấu tạo chính của nhãn cầu (13) (14) bao gồm: Màng bọc ngoài có giác mạc, rìa củng giác mạc, củng mạc; Màng bồ đào có mống mắt, thể mi, giác mạc; Võng mạc; Các môi trường trong suốt gồm thủy dịch, thể thủy tinh, thể pha lê. Hình 2: Giải phẫu nhãn cầu mắt 6 1.2 Giải phẫu bệnh của bệnh mộng mắt Cấu trúc mô học của mộng mắt được Fuchs nghiên cứu từ 1892. Hogan và Alvarado đã tiến hành nghiên cứu siêu cấu trúc của mộng dưới kính hiển vi điện tử (1966). Các tác giả đưa ra kết luận về những tổn thương mô học của mộng mắt như sau: (15) (16) (17).
• Thoái hoá kiểu hyalin: Mô liên kết kiểu hyalin chủ yếu xuất hiện ở đầu và cổ mộng (phần nằm trên giác mạc). Dưới kính hiển vi điện tử, hyalin hoá của mô liên kết là một chất không định hình sắp xếp thành từng dải, từng khối và xen lẫn vào đó là những sợi collagen bất thường. • Thoái hoá dạng chun: Xuất phát từ thoái hoá của các sợi collagen, thoái hoá của các sợi đàn hồi, hoạt động bất thường của các nguyên bào sợi, bất thường của các chất căn bản. Hậu quả là tạo ra một loại xơ đàn hồi tăng cả về kích thước lẫn số lượng.
• Hiện tượng đúc khối: Các sản phẩm thoái hoá của sợi collagen (các protein có chứa collagen biến chất) tích tụ ngày càng nhiều, cùng với chất căn bản ngoại bào đã bị biến đổi và các tế bào bất thường có thể đúc kết thành khối và thường thấy chủ yếu ở thân mộng. • Những vùng can xi hoá: Lắng đọng can xi có thể thấy rải rác khắp vùng mô liên kết đã bị hyalin hoá, nằm ngay dưới biểu mô của thân mộng. Đây là những vùng bị thiếu hụt tổ chức do quá trình bệnh lý gây ra. • Sự biến đổi về tế bào: Biến đổi ở tế bào biểu mô, nguyên bào sợi và một số tế bào khác nhưng nguyên bào sợi biến đổi rõ rệt hơn cả, chúng tăng sinh một cách nhanh chóng giống như đáp ứng một chấn thương.
• Sự biến đổi về mạch máu: Những mao mạch tăng sinh một cách đáng kể có màng đáy dày lên.3 Chẩn đoán bệnh mộng mắt Chẩn đoán bệnh mộng mắt rất dễ dàng và giống nhau trên thế giới, bác sĩ nhãn khoa dựa vào các triệu chứng lâm sàng như mắt bị đỏ, khô, cộm, chảy nước mắt. Cùng với quan sát trên máy sinh hiển vi thấy sự phát triển của khối rối loạn thoái hóa kết mạc hướng về phía giác mạc, với những người có mộng mắt đã phát triển mạnh thì có thể quan sát bằng mắt thường khi soi đèn pin (10).4 Phân độ mộng Phân loại theo Cornand (1989) phân ra làm 3 độ (18) (19): • Độ I: Mộng vượt quá rìa 1-2mm, đầu mộng gồ lên trên giác mạc, thân mộng không dày, chứa vài mạch máu chạy theo hướng vào giác mạc. • Độ II: Mộng đang ở hình thái hoạt động, đầu mộng xâm lấn vào giác mạc 2-4mm, có thể thấy đảo Fuchs, thân mộng dày nhiều mạch máu giãn. • Độ III: Là hình thái tiến triển của mộng, đầu mộng xâm lấn quá rìa 4mm vào giác mạc gây ảnh hưởng tới thị lực, thân mộng dày đỏ, mạch máu dày đỏ và giãn rộng.
Phân loại theo Bệnh viện mắt Trung ương (15) • Độ I: Đầu mộng vượt quá rìa giác mạc 1mm • Độ II: Đầu mộng chưa tới 1/2 bán kính giác mạc • Độ III: Đầu mộng vượt quá 1/2 bán kính giác mạc. • Độ IV: Đầu mộng tới trung tâm giác mạc. Ngoài ra, trên cơ sở khám lâm sàng có thể kết luận mộng đơn, mộng kép, mộng góc trong và góc ngoài… 1.5 Cơ chế hình thành mộng mắt Cơ chế hình thành mộng mắt cho đến nay thực sự vẫn chưa rõ ràng với nhiều giả thuyết. Thuyết khối u tân tạo của Redslob (1933) cho rằng mộng là một khối u tăng sản của kết mạc, hiếm khi trở thành ác tính và không có hiện tượng di căn(15).
8 Thuyết rối loạn dinh dưỡng do viêm của Hervouet và Chevanner (1954) cho rằng xuất phát điểm của mộng không phải là tổn thương ở kết mạc mà là tổn thương giác mạc vùng rìa (15). Thuyết thoái hoá tổ chức bởi bức xạ ánh sáng của Darrell và Bachrach (1963): Dưới sự tác động trực tiếp của ánh sáng mặt trời, tia hồng ngoại và tử ngoại được kết mạc và giác mạc hấp thu, khi đó sẽ xuất hiện tổn thương mô tế bào. Thuyết đa nhân tố của Cornant (1989) cho rằng mộng được hình thành bởi sự phối hợp của các nhân tố gây bệnh bên trong và bên ngoài cơ thể. Nhân tố bên trong cơ thể (nội sinh) bao gồm tố chất di truyền, sự thiếu hụt của phim nước mắt, yếu tố dinh dưỡng của tổ chức.
Nhân tố bên ngoài cơ thể (ngoại sinh) gồm bức xạ quang hoá ánh sáng của tia mặt trời với tổ chức, các vi chấn thương do cát bụi…, các tác nhân gây nhiễm trùng như vi rút và vi khuẩn (15).6 Phòng tránh mộng mắt Tránh các yếu tố nguy cơ từ môi trường như ánh nắng, gió và bụi bằng cách đeo kính râm và mũ bảo vệ tia UV có thể ngăn ngừa sự phát triển của mộng mắt. Các biện pháp bảo vệ này có thể giúp ngăn ngừa mộng mắt tái phát sau phẫu thuật. Tương tự, việc đeo thiết bị an toàn cho mắt được khuyến khích trong môi trường tiếp xúc với các chất ô nhiễm hóa học như một biện pháp phòng ngừa (10) (20) (21).7 Điều trị Điều trị nội khoa không có hiệu quả về thực thể đối với mộng mắt, chỉ làm giảm triệu chứng trong những đợt viêm kích thích mà phẫu thuật là cần thiết. Hiện nay ở Việt Nam, chi phí 1 ca phẫu thuật 1 mắt khoảng 500.
Tỷ lệ tái phát sau khi phẫu thuật mộng rất cao, lên tới 80% với phương pháp phẫu thuật thông thường khi chỉ cắt phần nổi lên của mộng. Phẫu thuật bằng phương pháp ghép kết mạc cho kết quả khả quan hơn với tỷ lệ tái phát khoảng 5,3% (1) (22).3 Thực trạng bệnh mộng mắt ở người cao tuổi trên thế giới và tại Việt Nam 1.1 Trên thế giới Trên thế giới, tỷ lệ mắc mộng mắt khoảng 0,3% đến 37,5% tùy theo quy mô dân số và điều kiện địa lý. Tại Châu Mỹ, một trong những nơi có tỷ lệ mắc của bệnh mộng mắt cao trên thế giới là ở Aravak và Tukano trong dân số bản địa vùng rừng mưa Amazon Brazil, với tỷ lệ 36,6% (4), tỷ lệ mắc 23% trong nhóm người Mỹ gốc Phi (10). Tại Châu Âu, theo mộ nghiên cứu tại Tây Ban Nha thì tỷ lệ mộng mắt trong dân số chung là 5.
Tại Châu Á, tỷ lệ mắc mộng mắt được ghi nhận ở khu vực nông thôn quận Doumen, Trung Quốc là 37,5% (5) và 15% ở Tây Tạng, 18% Nội Mông và 30% ở Nhật Bản (10). Tại châu Úc, theo số liệu từ nghiên cứu của Sanjay Kumar Singh về sự phổ biến và các yếu tố nguy cơ của mộng mắt, tỉ lệ mộng mắt là 3% dân số Úc. Tại khu vực Cận xa mạc Sahara của Châu Phi, theo một nghiên cứu cắt ngang tại khu vực nông thôn miền nam Ethiopia, tỷ lệ mắc mộng thịt là 8,8%. Theo nghiên cứu của Ajayi và cộng sự, tỷ lệ mộng thịt ở nam giới làm thợ hàn ở Nigeria được phát hiện là 17,5% (24).
1: Tỷ lệ mắc bệnh mộng mắt tại khu vực Châu Á – Thái Bình Dương Nguồn tham khảo Đất nước Tỷ lệ mắc (%) Lu et al., 2007; Trung Quốc 14,49–33,01 Ma et al., 2007; - Nông thôn 2,9 Wu et al., 2002 - Thành thị Cajucom et al., 2010 Singapore 12,3 Durkin et al., 2008 Myanmar 19,6 Shiroma et al., 2009 Nhật Bản 30,8 Gazzard et al., 2002 Indonesia 10,0 Tính trên quy mô toàn cầu thì tỷ lệ mắc bệnh mộng mắt là 10,2% (25). Tại khu vực Châu Á – Thái Bình Dương thì Nhật Bản có tỷ lệ mắc mộng mắt cao nhất là 30,8% ở người từ 40 tuổi trở lên (26). Phơi nhiễm với ánh sáng mặt trời, đặc biệt là tia UV, yếu tố giới tính, trình độ học vấn và tình trạng kinh tế. Những người bị khô 10 mắt lâu năm cũng có nguy cơ cao bị mộng mắt.
Tuổi của đối tượng nghiên cứu, tuổi càng lớn thì có tỷ lệ mắc càng cao (5) (20) (21) (27) (28). Nghiên cứu dịch tễ học bệnh mộng mắt, phòng tránh và điều trị của Sanjay Kumar Singh (10), một số kết quả đáng chú ý trong nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc là 3% dân số Úc, 23% trong nhóm người Mỹ gốc Phi, 15% ở Tây Tạng, 18% Nội Mông và 30% ở Nhật Bản. Nghiên cứu có đề cập đến cách phòng tránh bệnh mộng mắt bao gồm việc tránh các yếu tố nguy cơ từ môi trường như ánh nắng, gió và bụi bằng cách đeo kính râm và mũ bảo vệ tia UV có thể ngăn ngừa sự phát triển của mộng mắt (20) (21). Các biện pháp bảo vệ này có thể giúp ngăn ngừa mộng mắt tái phát sau phẫu thuật.
Tương tự, việc đeo thiết bị an toàn cho mắt được khuyến khích trong môi trường tiếp xúc với các chất ô nhiễm hóa học để phòng ngừa mộng mắt. Sanjay Kumar Singh cũng đề cập đến chỉ định chính cho phẫu thuật mộng mắt là rối loạn thị giác thứ phát do mộng xâm lấn vùng đồng tử hoặc gây ra loạn thị. Các chỉ định khác có thể được xem xét là, hạn chế cử động mắt, mẩn đỏ mãn tính và cảm giác dị vật và các vấn đề về thẩm mỹ.2 Tại Việt Nam Tại Việt Nam, tỷ lệ mù lòa cả nước khoảng 1.