MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết Tỉ lệ ngƣời cao tuổi trên thế giới ngày càng gia tăng [128], tỉ lệ ngƣời cao tuổi ở Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hƣớng đó. Theo kết quả điều tra dân số của Tổng cục thống kê (2008), tỉ lệ ngƣời cao tuổi (từ 60 tuổi trở lên) ở Việt Nam chiếm 9,9%, dự báo tăng đột biến đạt 15,41% vào năm 2025 và 28,45% vào năm 2030 [28],[26]. Quá trình lão hóa làm tăng nguy cơ bệnh tật và tàn phế, do đó làm gia tăng gánh nặng cho toàn xã hội.
Theo Trung tâm thống kê y tế quốc gia Hoa Kỳ (2006), tăng huyết áp là bệnh phổ biến nhất ở những ngƣời trên 65 tuổi, chiếm 44,6% ở nam và 51,1% ở nữ, bệnh tim mạch cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu với tỉ lệ 30,4% [28]. Các nghiên cứu dịch tễ học tăng huyết áp ở ngƣời cao tuổi tại Việt Nam gần đây cho thấy, tỉ lệ tăng huyết áp tại Hà Nội (2014) là 39% [13], tại Thừa Thiên Huế (2013) là 35,6% [1], tại Cần Thơ (2012) là 49,89% [11]. Ngƣời cao tuổi tăng huyết áp có thể có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch cùng tồn tại, bên cạnh những yếu tố nguy cơ truyền thống còn có những yếu tố nguy cơ tim mạch mới nhƣ: C-reactive protein, homocystein, fibrinogen, lipoprotein (a),…[53],[61],[ 140]. Mức tăng của homocystein trong máu có liên quan đến các bệnh lý tim mạch nhƣ: nhồi máu cơ tim, đột quỵ não, tăng huyết áp, bệnh mạch vành và xơ vữa động mạch [122].
Homocystein trong máu cao còn làm tăng các tác dụng có hại của các yếu tố nguy cơ tim mạch nhƣ: tăng huyết áp, hút thuốc lá, rối loạn chuyển hóa lipid và lipoprotein cũng nhƣ thúc đẩy quá trình viêm [54],[140]. Cứ tăng 5µmol/L homocystein ở nam sẽ làm tăng 0,7mmHg huyết áp tâm thu và 0,5mmHg huyết áp tâm trƣơng, ở nữ mức tăng này cao hơn, tƣơng ứng là 1,2 và 0,7mmHg [89]. Tăng nồng độ homocystein trong máu luan an 2 cũng dẫn đến những rối loạn chuyển hóa, gây nên tổn thƣơng các tế bào nội mô, rối loạn chức năng thành mạch và gây tăng huyết áp [41],[140],[144]. Nồng độ homocystein trong máu cao đã từng đƣợc xem nhƣ là một yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong do bệnh tim mạch cũng nhƣ không do bệnh tim mạch.
Khi nồng độ homocystein máu tăng thêm mỗi 5μmol/l sẽ làm gia tăng tỉ lệ tử vong chung 49%, tử vong do bệnh tim mạch 50% [64]. Để làm giảm nồng độ homocystein trong máu, nhiều tác giả cũng đã chứng minh có thể sử dụng những loại thuốc đơn giản và rẻ tiền nhƣ: acid folic (folat), pyridoxin hydroclorid (vitamin B6) và cyanocobalamin (vitamin B12) [47],[94]. Cho đến nay, đã có rất nhiều nghiên cứu về sinh bệnh học chứng minh vai trò của tăng nồng độ homocystein trong máu đối với bệnh lý tim mạch cũng nhƣ tăng huyết áp [45],[107],[142], tuy nhiên vẫn còn nhiều ý kiến tranh cãi về hiệu quả của điều trị giảm nồng độ homocystein máu đối với dự phòng các biến cố tim mạch. Một số thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng với cỡ mẫu lớn cho thấy điều trị giảm nồng độ homocystein máu không làm giảm các biến cố tim mạch [58],[95].
Tuy vậy cũng có những nghiên cứu cho thấy tăng nồng độ homocystein máu gây tăng huyết áp cũng nhƣ các biến cố tim mạch và điều trị giảm nồng độ homocystein máu làm giảm đƣợc huyết áp và các biến cố tim mạch trong dự phòng tiên phát [129],[138]. Nghiên cứu nồng độ homocystein trong máu ở ngƣời cao tuổi tăng huyết áp nhằm khảo sát mối liên quan giữa nồng độ homocystein máu với một số đặc điểm nhân trắc, lâm sàng, sinh hóa máu … đồng thời đánh giá hiệu quả điều trị tăng homocystein máu bằng phối hợp các thuốc: acid folic, vitamin B 6 và vitamin B12 nhằm góp phần cung cấp thêm những chứng cứ khoa học trong y học lâm sàng ở ngƣời cao tuổi tăng huyết áp là rất cần thiết. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu nồng độ homocystein máu và hiệu quả điều trị tăng homocystein ở ngƣời cao tuổi tăng huyết áp” luan an 3 2. Mục tiêu nghiên cứu 2.
Xác định nồng độ homocystein, nồng độ acid folic và nồng độ vitamin B12 trong máu. Xác định mối tƣơng quan giữa nồng độ homocystein trong máu với một số đặc điểm nhân trắc, lâm sàng, sinh hóa máu. Đánh giá hiệu quả điều trị tăng homocystein bằng phối hợp ba thuốc acid folic (folat), pyridoxin hydroclorid (vitamin B6) và cyanocobalamin (vitamin B12). Ý nghĩa khoa học và thực tiễn 3.
Ngƣời cao tuổi sẵn có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm, đồng thời cũng là đối tƣợng có nguy cơ thiếu hụt vitamin B6, B12, acid folic và tăng homocystein máu. Trong khi nồng độ homocystein trong máu tăng cao đƣợc xem nhƣ là một yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập góp phần thúc đẩy các biến cố tim mạch ở ngƣời cao tuổi, đặc biệt là ngƣời cao tuổi tăng huyết áp. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh có mối tƣơng quan giữa nồng độ homocystein máu và tăng huyết áp. Nghiên cứu của chúng tôi sẽ góp phần bổ sung thêm những chứng cứ khoa học về mối liên quan giữa bệnh lý tăng huyết áp và nồng độ homocystein trong máu, đồng thời đánh giá đƣợc hiệu quả điều trị tăng homocystein máu ở ngƣời cao tuổi tăng huyết áp.
Xét nghiệm định lƣợng nồng độ homocystein máu là một xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang có độ chính xác cao, dễ thực hiện trên những máy xét nghiệm miễn dịch thông thƣờng, cho ra kết quả nhanh chóng, giúp xác định đƣợc nồng độ homocystein máu trên từng bệnh nhân để điều trị kịp thời. Khi xác định nồng độ homocystein máu tăng cao, có thể tiến hành điều trị ngay cho bệnh nhân bằng những loại thuốc dễ mua, rẻ tiền nhƣng làm giảm đƣợc nồng độ homocystein máu. luan an 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. ĐẶC ĐIỂM TĂNG HUYẾT ÁP Ở NGƢỜI CAO TUỔI 1.
Dịch tễ học Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tăng huyết áp (THA) là nguyên nhân của 62% bệnh mạch máu não và 49% bệnh tim thiếu máu cục bộ. Theo Hiệp hội tim mạch châu Âu (ESC) năm 2018, tỉ lệ THA toàn cầu ƣớc tính 1,13 tỉ ngƣời. Tỉ lệ THA ở ngƣời lớn chiếm khoảng 30 - 45% với khoảng 24% ở nam và 20% ở nữ trên toàn cầu. Tỉ lệ THA tăng dần theo tuổi, chiếm hơn 60% ở ngƣời từ 60 tuổi trở lên.
Ƣớc tính đến năm 2025, số ngƣời THA trên toàn cầu sẽ tăng thêm 15–20%, đạt gần 1,5 tỉ ngƣời [136]. Nhiều công trình nghiên cứu về dịch tễ học THA trên thế giới vài thập niên trở lại đây cho thấy tỉ lệ mắc bệnh THA đang có chiều hƣớng gia tăng ở cả Đông và Tây bán cầu. Ở Hoa Kỳ, tỉ lệ THA ở ngƣời lớn chiếm khoảng 29,3% [102], Canada 21,3% [87], Hi Lạp 40,2% ở nam và 38,9% ở nữ [106], Trung Quốc 37,8% [59], Malaysia 27,8% [110] và Thái Lan 22% [105]. Tỉ lệ THA ở nguời cao tuổi cũng khá cao ở nhiều nƣớc trên thế giới: ở Thái Lan 51,1% (2008) [105], Bangladesh 65% (2001) [73], Ấn Độ 63,63% (2003) [68], Hoa Kỳ 66,3 - 90,8% (2007 - 2008) [102], Brazil (2019) 74,9% [123].
Tại Việt Nam, nghiên cứu dịch tễ học THA của Đào Duy An (2005) ở Tây Nguyên, Phạm Thắng (2004), Dƣơng Vĩnh Linh (2004) ở miền Trung và Nguyễn Văn Hoàng (2009) ở Long An cho thấy tỉ lệ THA ở ngƣời cao tuổi dao động từ 40,5% đến 52,5% [12],[15]. Một số nghiên cứu gần đây cũng cho thấy tỉ lệ THA ở ngƣời cao tuổi cũng khá cao nhƣ: Lê Văn Hợi (2016) tại Hà Nội là 39% [13], Hoàng Đức Thuận Anh (2013) tại Thừa Thiên Huế là 35,6%[1], Nguyễn Thái Hoàng (2012) tại Cần Thơ là 49,89% [11]. Sinh bệnh học Ở ngƣời cao tuổi, tình trạng rối loạn chức năng tế bào nội mô, tái cấu trúc và xơ hóa mạch máu làm giảm tính đàn hồi của thành động mạch, hậu quả là làm gia tăng vận tốc sóng mạch, dẫn đến tăng đỉnh tâm thu thứ 2 và tăng mạnh huyết áp tâm thu [5],[14],[28]. THA xảy ra khi có tăng cung lƣợng tim, tăng sức cản ngoại biên, hoặc tăng cả hai.
Cung lƣợng tim liên quan đến tiền tải và sức co bóp tim, do đó nó liên quan đến thể tích dịch, lƣợng natri ăn vào và hoạt động của các cảm thụ adrenergic. Sức cản ngoại vi phụ thuộc vào sự co mạch và phì đại cấu trúc mạch máu, hai yếu tố này bị chi phối bởi nhiều cơ chế bao gồm: hệ giao cảm, hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron (RAA), các peptid vận mạch, di truyền và stress (sơ đồ 1. Giảm số Sự biến Các yếu tố có Ăn nhiều lƣợng đơn Stress đổi về di Béo phì nguồn gốc từ natri vị thận truyền nội mạc Sự ứ natri Giảm diện Tăng hoạt Tăng Biến đổi Tăng của thận tích lọc bề tính giao renin- màng tế insulin mặt cảm angiotensin bào máu Tăng thể Co thắt tích dịch tĩnh mạch Tăng tiền tải Tăng tính co thắt Co thắt chức năng Phì đại cấu trúc HUYẾT ÁP = CUNG LƢỢNG TIM x SỨC CẢN NGOẠI BIÊN Tăng huyết áp = Tăng cung lƣợng tim và/hoặc Tăng sức cản ngoại biên Tự điều hòa Sơ đồ 1. Một số yếu tố liên quan đến kiểm soát HA làm ảnh hưởng đến phương trình cơ bản: HA = Cung lượng tim x Sức cản ngoại biên “Nguồn: N M.
Sự cứng động mạch trung tâm Thành phần động lực học của huyết áp (HA) là sự tổng hợp của 3 yếu tố chính, bao gồm: sự co bóp tim, trở kháng động mạch chủ và sự tăng lên luan an 6 của áp lực tâm thu trễ đƣợc gây ra bởi sóng mạch dội ngƣợc từ tuần hoàn ngoại biên (hình 1. Các động mạch lớn trung tâm, điển hình là động mạch chủ ngực và các nhánh gần của nó, thực hiện chức năng giảm sốc bằng cách kéo dài kỳ tâm thu, dự trữ một ít thể tích của mỗi nhát bóp và sự nảy lại do đàn hồi để đẩy phần dƣ thể tích mỗi nhát bóp ra ngoại biên trong kỳ tâm trƣơng. Khi các động mạch trung tâm trở nên cứng hơn, sẽ xảy ra hiện tƣợng [28]: - Huyết áp tâm thu (HATT) tăng lên do có nhiều máu hơn đƣợc phân phối cho ngoại biên trong kỳ tâm thu và; - Huyết áp tâm trƣơng (HATTr) giảm xuống do có ít thể tích nhát bóp dƣ phân phối cho ngoại biên trong kỳ tâm trƣơng. Điểm chia tâm thu-tâm trƣơng 160 HATT Áp lực Áp Dội lại- khuếch đại tâm thu lực tăng mạch AP LỰC ĐỘNG MẠCH CHỦ (mmHg) thêm trễ 120 Tâm thu tâm thất - Áp lực trở kháng động động mạch chủ mạch trung bình 80 HATTr Trở kháng hệ thống 40 0 TÂM TÂM THU TRƢƠNG SỰ TẢI TIM TOÀN BỘ Hình 1.
Các thành phần của HA và sự tải của tim “Nguồn: L.