CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Thông tin chung về tai biến mạch máu não 1. Khái niệm tai biến mạch máu não Theo định nghĩa của WHO: “TBMMN là dấu hiệu lâm sàng có tính chất khu trú hoặc lan tỏa của rối loạn chức năng của não, phát triển một cách đột ngột, kéo dài trên 24 giờ hoặc lâu hơn hoặc dẫn đến tử vong, không có căn nguyên nào khác ngoài căn nguyên từ mạch máu”[53]. Như vậy, theo định nghĩa này, cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua với các triệu chứng tồn tại dưới 24 giờ và những bệnh nhân có triệu chứng của TBMMN có nguyên nhân từ chảy máu dưới màng cứng, u não, nhiễm độc hoặc chấn thương bị loại trừ[53].
Nguyên nhân của tai biến mạch máu não 1. TBMMN do nhồi máu não Nhồi máu não hay còn gọi là thiếu máu não cục bộ chiếm 80% - 85% các trường hợp TBMMN; thường gặp ở các bệnh lý tim mạch, cholesterol máu cao, THA mạn tính, ĐTĐ… Nhồi máu não xảy ra do khi một mạch máu bị hẹp nặng nề hoặc bị tắc nghẽn làm giảm lưu lượng máu lên não, hậu quả là khu vực nào được tưới bởi mạch máu đó bị thiếu máu dẫn đến hoại tử. TBMMN do tắc động mạch não thường được cảnh báo bởi những cơn thiếu máu thoáng qua với các triệu chứng giống như triệu chứng của TBMMN tuy nhiên do cục tắc không bền chắc và có thể tan ra nên bệnh nhân có thể phục hồi hoàn toàn trong 24h[14]. TBMMN do xuất huyết não Xuất huyết não hay còn gọi là chảy máu não chiếm 15% - 20% các trường hợp TBMMN.
Nguyên nhân chủ yếu là do THA và xơ vữa, xơ cứng động mạch làm động mạch bị tổn thương ở người cao tuổi, dị dạng mạch máu não ở người trẻ[14]. Dù là TBMMN do nhồi máu não hay chảy máu não đều xảy ra tình trạng thiếu oxy cho tế bào não tại nơi bị tổn thương dẫn đến rối loạn chuyển hóa, tạo nên một vòng xoắn bệnh lý, làm tình trạng thiếu oxy càng trở nên trầm trọng[4]. Các dấu hiệu cảnh báo tai biến mạch máu não Các báo cáo chỉ ra rằng kiến thức về dấu hiệu cảnh báo TBMMN có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong phát hiện sớm và tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế trong “thời gian vàng” của bệnh. Theo khuyến cáo của Hội đột quỵ thế giới, nếu một người bình thường khi thấy một hoặc nhiều triệu chứng sau thì cần cảnh giác về khả năng bị TBMMN[43]: - Đột ngột yếu liệt hoặc tê rần ở vùng mặt, tay hoặc chân đặc biệt một bên cơ thể - Đột ngột lú lẫn, rối loạn lời nói hoặc hiểu biết - Đột ngột mất thị lực đặc biệt xuất hiện một bên mắt, chóng mặt nhìn đôi, đau đầu, sợ ánh sáng, sợ âm thanh - Khó khăn khi bước đi hoặc khó phối hợp động tác, mất thăng bằng - Đau đầu dữ dội mà không rõ nguyên nhân 1.
Triệu chứng của tai biến mạch máu não[8, 14] Các triệu chứng của tai biến mạch máu não bao gồm: Triệu chứng về vận động (nặng nề một bên cơ thể, liệt đối xứng, nuốt khó); Rối loạn ngôn ngữ (khó khăn trong việc hiểu và diễn đạt lời nói, khó khăn khi đọc và viết, khó khăn trong tính toán); Rối loạn cảm giác (rối loạn cảm giác thân thể nửa người hoặc một phần của thân thể); Rối loạn thị giác (mất thị lực một bên hoặc cả hai bên mắt, mù hoàn toàn, nhìn đôi hoặc hình ảnh bị nghiêng đi); Các triệu chứng về tiền đình/ tiểu não (cảm giác chóng mặt, cảm giác mất thăng bằng, ngã về một hướng); Các triệu chứng về hành vi hoặc nhận thức; Các triệu chứng thần kinh khác (rối loạn cơ vòng, rối loạn tâm thần). Trong đó, theo các nghiên cứu lâm sàng gần đây ở nước ta cho thấy, các triệu chứng điển hình thường gặp ở bệnh nhân TBMMN bao gồm: Yếu liệt nửa bên người, Rối loạn về nuốt, Rối loạn về ngôn ngữ, Rối loạn hoăc mất cảm giác một nửa bên người, Rối loạn thị giác[3, 7, 15, 18]. Hậu quả của tai biến mạch máu não TBMMN có thể gây tử vong ngay từ những ngày đầu tiên. Trường hợp không tử vong cũng để lại để lại những di chứng ở các mức độ khác nhau tuỳ thuộc 6 vào phần não bị tổn thương.
Các tổn thường hệ thần kinh bao gồm liệt nửa người, rối loạn ý thức, thất ngôn, liệt một chi mất khả năng vận động…Ngoài ra, do bị liệt nằm nhiều, ít vận động nên người bệnh dễ bị những bệnh khác kèm theo như loét, lở lưng, các bệnh về chi, cứng khớp, viêm phổi, trầm cảm…Đáng chú ý, TBMMN rất dễ bị tái phát và thường để lại hậu quả nặng nề hơn lần trước[19]. Chi phí cho điều trị TBMMN rất tốn kém bao gồm các chi phí trực tiếp (chi phí điều trị, thuốc men), chi phí gián tiếp (mất thu nhập do tàn tật, tử vong sớm). Ở các nước phát triển như Anh, Mỹ, Thụy Điển… chi phí ước tính trung bình cho một bệnh nhân TBMMN khoảng 90. Ở các nước đang phát triển chưa có nhiều nghiên cứu về chi phí của TBMMN.
Tuy nhiên, theo một cuộc khảo sát quy mô lớn ở Trung Quốc của Heeley và cộng sự năm 2009 cho thấy chi phí cho điều trị và chăm sóc người bệnh TBMMN chiếm một phần lớn thu nhập của hộ gia đình, góp phần tăng nguy cơ nghèo đói ở hộ gia đình này[31]. Yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não Kiến thức về các yếu tố nguy cơ của TBMMN góp phần quan trọng trong phòng TBMMN ở các đối tượng đặc biệt đối tượng nguy cơ cao như NCT. Những hiểu biết này giúp NCT nhận thức được nguy cơ của bản thân từ đó có ý thức hơn trong việc tìm hiểu thông tin về bệnh, kiểm soát nguy cơ và áp dụng phương pháp phòng bệnh. Theo thống kê của Hội đột quỵ quốc tế có trên 20 yếu tố nguy cơ gây TBMMN được chia thành 2 loại: yếu tố nguy cơ không kiểm soát được và yếu tố nguy cơ có thể kiểm soát[44].
Yếu tố nguy cơ không kiểm soát được Một số yếu tố nguy cơ không kiểm soát bao gồm chủng tộc, tuổi, giới, thời tiết, yếu tố gia đình, tiền sử TBMNN hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua…. Tuổi: Nguy cơ TBMMN có ở tất cả các lứa tuổi nhưng đặc biệt cao ở NCT. Do ảnh hưởng bởi tuổi tác, NCT phải đối mặt với các nguy cơ sức khỏe như tăng cholesterol máu, THA, xơ cứng thành động mạch. Những điều này tạo điều kiên thuận lợi cho TBMMN xảy ra[1].
7 Tiền sử bị TBMMN: Trải qua một cơn TBMMN ban đầu làm tăng đáng kể nguy cơ các cơn TBMMN tiếp tục tấn công. Tỷ lệ tử vong cho đột quỵ thứ hai là đáng kể cao hơn so với những người ban đầu[50]. Cơn thiếu máu não thoáng qua: Cơn thiếu máu não thoáng qua được coi là một nguy cơ, dấu hiệu cảnh báo mạnh mẽ TBMMN. Sau cơn thiếu máu não thoáng qua, tỷ lệ bị TBMMN trong năm đầu là 10% và sau mỗi năm tăng 5%.
Nguy cơ đột quỵ của người có tiền sử bị cơn thiếu máu não thoáng qua cao hơn 12 lần so với người bình thường ở cùng độ tuổi. Nhận biết và điều trị cơn thiếu máu não thoáng qua có ý nghĩa quan trong trong giảm nguy cơ TBMMN[1]. Yếu tố nguy cơ có thể kiểm soát Yếu tố nguy cơ có thể kiểm soát được bao gồm: các yếu tố nguy cơ về sức khỏe (THA, ĐTĐ, cholestrerol máu cao, bệnh tim mạch, béo phì…); yếu tố lối sống hành vi (hút thuốc lá, uống rượu, ít vận động, căng thẳng…). Tăng huyết áp: THA có mối liên hệ dịch tễ học và căn nguyên với tất cả các thể của TBMMN.
Nếu hạ huyết áp tâm trương xuống 5-6 mmHg và hạ huyết áp tâm thu xuống 10-12 mmHg thì sau 2-3 năm nguy cơ TBMMN hàng năm sẽ giảm từ 7% xuống còn 4,8%[16]. Đái tháo đường: Nghiên cứu từ các nước phát triển cho thấy nguy cơ TBMMN ở người bị ĐTĐ tăng từ 2 – 6,5 lần. Ngoài ra, ĐTĐ cũng làm tăng tỷ lệ tử vong do TBMMN lên 2 lần[44]. Cholesterol máu cao: Cholesterol trong máu cao sẽ tích tụ ở mặt trong của thành các động mạch.
Sự tích tụ này cùng với các chất lắng đọng khác tạo nên là mảng xơ vữa lâu ngày gây TBMMN. Việc điều trị cholesterol máu sẽ làm giảm được 30% nguy cơ nhồi máu não[1]. Bệnh lý tim mạch: Các bệnh thiếu máu cơ tim, bệnh mạch vành có nhồi máu cơ tim, suy tim sung huyết, đau thắt ngực, loạn nhịp tim tăng nguy cơ TBMMN. Tỷ lệ bệnh tim mạch gặp trên bệnh nhân TBMMN chiếm khoảng 20-30%.
Ngoài ra, nghiên cứu từ các nước phát triển cho thấy rối loạn nhịp tim làm tăng nguy cơ TBMNN lên đến 6 lần[44]. 8 Béo phì: Béo phì có ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp đến TBMNN thông qua các tình trạng sức khỏe khác như THA, tăng cholesterol máu và ĐTĐ[44]. Hút thuốc lá: Nicotin trong thuốc là làm tăng nông độ fibrinogen, tăng kết dính tiểu cầu, tăng hematocrit và làm giảm lưu lượng mạch máu, co mạch máu từ đó gây TBMNN. Theo các nghiên cứu, sử dụng thuốc lá tăng gấp đôi nguy cơ TBMMN[32].
Uống rượu: Các nghiên cứu cho thấy, tiêu thụ nhiều hơn hai ly rượu mỗi ngày có thể làm tăng nguy cơ TBMMN lên 50%. Ngoài ra, uống rượu có thể gây THA và tổn thương thành động mạch, tăng kết dính tiểu cầu, thoái hóa cơ tim, gây rung nhĩ. Những yếu tố này thúc đẩy bệnh lý TBMMN[51]. Hoàn cảnh xảy ra tai biến mạch máu não Lạnh là một yếu tố nguy cơ gây TBMMN.
Khi nhiệt độ ngoài trời lạnh đột ngột tác động lên hệ thống thần kinh giao cảm gây phản xạ co mạch. Đối với NCT thì phản xạ thích ứng của cơ thể với sự thay đổi của điều kiện môi trường giảm sút rất nhiều. Điều này tạo điều kiện cho TBMMN xảy ra. Khi đang ở chỗ nóng ra chỗ lạnh đột ngột và ngược lại thường xảy ra TBMMN.
Theo tác giả Đào Ngọc Phong, có mối liên hệ giữa TBMMN và môi trường tử vong do TBMMN của các bệnh nhân trên 60 tuổi. Trong đó, TBMMN xảy ra nhiều nhất vào tháng 1, ít nhất vào tháng 8; ban đêm cao hơn ban ngày (nhất là nửa đêm về sáng). Thiếu máu não thường xảy ra khi đang ngủ nửa đêm và sáng, xuất huyết não thường xảy ra khi đang làm việc, sau khi tắm lạnh, sau ăn no uống nhiều rượu và sau stress[10]. Thời tiết thay đổi cũng là một trong những thời điểm dễ xảy ra TBMMN, theo Nguyễn Văn Đăng nghiên cứu tại Hà Nội, TBMMN thường xảy ra vào tháng 1 tháng 2 đây là những tháng chuyển mùa tại miền Bắc[3].