ĐẶT VẤN ĐỀ Khô mắt là một bệnh lý phổ biến tại Việt Nam và trên thế giới [1], [7].Theo các nghiên cứu dịch tễ học đã được thực hiện trên toàn cầu, tỉ lệ mắc bệnh từ 5-50% [7]. Các dữ liệu thu thập từ tổ chức National Health and Wellness Survey Hoa Kỳ cũng cho thấy, có đến 6,8% dân số trưởng thành (tương ứng với khoảng 16,4 triệu người) được chẩn đoán khô mắt. Tỉ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi (2,7% ở 18-34 tuổi lên 18,6% trên 75 tuổi), nữ nhiều hơn nam (8,8% so với 4,5%) [19]. Tại Việt Nam, theo một nghiên cứu cắt ngang được thực hiện từ tháng 08 năm 2018 đến tháng 09 năm 2018 trên các đối tượng bác sĩ nhãn khoa làm việc tại bệnh viện Mắt Trung Ương, tỉ lệ khô mắt dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội khô mắt Châu Á (Asian Dry Eye Society - ADES) năm 2017 là 46,6%, tỉ lệ bác sĩ nữ cao hơn nam [1].
Các yếu tố nguy cơ khô mắt đã được xác định gồm có: tuổi trên 60, giới tính nữ, chủng tộc Châu Á, rối loạn tuyến meibomian (Meibomian Gland Dysfunction - MGD), bệnh mô liên kết, hội chứng Sjogrene, thiếu androgen, sử dụng máy tính, mang kính áp tròng, một số điều kiện môi trường (như ô nhiễm, độ ẩm thấp, và hội chứng văn phòng), sử dụng các thuốc tại chỗ và toàn thân (kháng histamin, chống trầm cảm, thuốc giảm lo âu). Các yếu tố nguy cơ khác có thể kể đến như đái tháo đường, bệnh trứng cá đỏ, nhiễm siêu vi, bệnh lý tuyến giáp, tâm thần, mộng thịt, chế độ ăn ít béo, phẫu thuật khúc xạ và viêm kết mạc dị ứng [1], [7]. Trong đó, phẫu thuật thủy tinh thể đục chưa được xác định là nguy cơ gây khô mắt [26]. Vì khô mắt là một bệnh lý phổ biến và biểu hiện kết hợp bởi nhiều yếu tố [7]; do đó, việc chẩn đoán đúng và điều trị hiệu quả còn khó khăn, phức tạp.
Hiện nay ở Việt Nam, các nhà lâm sàng thường thực hiện công tác chẩn đoán và điều trị khô mắt dựa trên hai tiêu chuẩn; thứ nhất, theo các tiêu chuẩn được đưa ra bởi hội bề mặt nhãn cầu và nước mắt (Tear Film & Ocular Surface Society - TFOS) với các lần tổ chức hội thảo vào năm 2007 (Dry Eye Workshop - DEWS I) và 2017 (DEWS II); thứ hai. là theo tiêu chuẩn của ADES năm 2017. Quan điểm chẩn đoán và điều trị khô mắt của ADES dựa trên hình thái vỡ và sự chuyển động phim nước mắt với ưu điểm đơn giản, mất ít thời gian, phù hợp với các phòng khám mắt ở các tuyến cơ sở cũng như các đơn vị khám mắt không được trang bị các phương tiện chẩn đoán khô mắt hiện đại. Quan điểm này đã đạt được sự thống nhất cao của các thành viên ADES và ngày càng áp dụng rộng rãi ở nhiều nước Châu Á.
Hiện nay, khoa mắt tại Bệnh viện Lê Văn Thịnh tiếp nhận rất nhiều bệnh nhân đến khám với các triệu chứng gợi ý khô mắt; do đó, việc nghiên cứu và áp dụng một phương pháp chẩn đoán nhanh chóng, mất ít thời gian theo ADES là rất có ý nghĩa, giúp tăng hiệu quả điều trị, giảm sự chờ đợi và tăng mức độ hài lòng của bệnh nhân. Đã có vài nghiên cứu tại Việt Nam cũng như trên thế giới về khả năng áp dụng các hình thái vỡ phim nước mắt cùng động học của chúng (Tear film Oriented Diagnosis - TFOD) trên lâm sàng để đưa ra phương thức điều trị hiệu quả theo hướng tiếp cận các thành phần thiếu hụt của lớp phim nước mắt (Tear film Oriented Treatment - TFOT). Tuy nhiên, giá trị chẩn đoán của TFOD trong thực tế lâm sàng còn chưa rõ ràng [16], [29]. Từ các lý do trên, tôi quyết định thực hiện đề tài nghiên cứu: “Đánh giá kết quả chẩn đoán khô mắt thông qua khảo sát động học phim nước mắt”, nhằm trả lời cho câu hỏi: chẩn đoán xác định các phân nhóm khô mắt trên lâm sàng thông qua khảo sát hình thái vỡ và động học của phim nước mắt có đáng tin cậy hay không?.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định đặc điểm của các hình thái vỡ: thời gian vỡ phim nước mắt nhuộm fluorescein, giá trị schirmer I, điểm nhuộm kết giác mạc Oxford và điểm số cơ năng dựa trên bảng câu hỏi OSDI. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, tỉ số khả dĩ dương, tỉ số khả dĩ âm của các hình thái vỡ phim nước mắt trong xác định phân nhóm khô mắt. Xác định mối tương quan giữa giá trị thời gian vỡ phim nước mắt nhuộm fluorescein và thời gian vỡ phim nước mắt không xâm lấn, giá trị schirmer I và độ cao liềm nước mắt dưới.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU Tổng quan về khô mắt Định nghĩa - Theo Hội thảo khô mắt thế giới lần II viết tắt là DEWS II (International Dry Eye Workshop) 2017: “Khô mắt là một bệnh đa yếu tố của bề mặt nhãn cầu, đặc trưng bởi sự mất ổn định phim nước mắt và kèm theo các triệu chứng về mắt, trong đó mất ổn định phim nước mắt và tăng áp lực thẩm thấu phim nước mắt, viêm và tổn thương bề mặt nhãn cầu, và bất thường về thần kinh cảm giác đóng vai trò nguyên nhân” [7]. - Theo hội khô mắt Á Châu viết tắt là ADES (Asian Dry Eye Society) năm 2017: “Khô mắt là một bệnh lý đa yếu tố đặc trưng bởi sự mất ổn định phim nước mắt gây ra một sự đa dạng các triệu chứng và dấu hiệu, có hay không giảm thị lực, kèm theo tổn thương bề mặt nhãn cầu tiềm ẩn” [16]. - Như vậy, chúng ta thấy rằng, theo định nghĩa của DEWS (2017), sự mất ổn định phim nước mắt có vai trò rất quan trọng trong khô mắt gây ra các triệu chứng khó chịu, có hay không giảm thị lực; điều này đã được các thành viên của ADES thống nhất và khẳng định trong định nghĩa của họ về khô mắt năm 2017 [16]. Định nghĩa của ADES cũng phù hợp với giả thuyết về bệnh lý thần kinh giác mạc; biểu mô giác mạc là phần nhạy cảm nhất của bề mặt nhãn cầu và sự kích thích liên tục của việc chớp mắt có thể gây đau mạn tính ở những bệnh nhân có bệnh lý thần kinh đi kèm [7].
Cơ chế lõi của khô mắt theo ADES và DEWS II Nguồn: Kazuo Tsubota, Norihiko Yokoi, Hitoshi Watanabe, Murat Dogru, Takashi Kojima, Masakazu Yamada (2020) [16].1 cho thấy sự khác nhau trong quan niệm khô mắt của DEWS và ADES: quan niệm của DEWS xem cơ chế lõi của khô mắt là tăng áp lực thẩm thấu của nước mắt do bay hơi gây ra, là dấu hiệu đặc thù của bệnh [7]. Ngược lại, ADES (2017) [16] xem sự phá vỡ phim nước mắt chính là cơ chế lõi của khô mắt, viêm và tăng áp lực thẩm thấu nước mắt là hậu quả chứ không phải là nguyên nhân của bệnh. Mặc dù có đôi chút khác biệt, nhưng cả hai quan niệm đều khẳng định sự mất ổn định phim nước mắt là đặc trưng của khô mắt. Các yếu tố nguy cơ - Các yếu tố nguy cơ của khô mắt đã được xác định, bao gồm: giới nữ, tuổi già, sử dụng liệu pháp estrogen, chế độ ăn ít acid béo thiết yếu omega-3, phẫu thuật khúc xạ, thiếu Vitamin A, xạ trị, các bệnh mô liên kết hay hóa trị ung thư toàn thân.
Khô mắt gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, thời gian mắc đái. tháo đường và bệnh lý võng mạc tiểu đường liên quan có ý nghĩa với bệnh [27]. - Ngoài ra, các loại thuốc như: isotretinoin, chống trầm cảm, giải lo âu, nhóm beta blocker, thuốc điều trị Parkinson, kháng histamine, thuốc hạ áp và thuốc lợi tiểu có thể gây khô mắt. Bệnh nhân glaucoma, khả năng mắc khô mắt cao hơn dân số bình thường.
Khô mắt do nhiều yếu tố, bao gồm thành phần hoạt chất và chất bảo quản, thường gặp nhất là benzalkonium chloride có thể gây viêm, ngoài ra còn có các bệnh lý tiềm ẩn khác của bán phần trước nhãn cầu [27]. Vai trò của mucin trong khô mắt Biểu mô giác mạc Biểu mô kết mạc Hình 1. Phân bố mucin trên bề mặt nhãn cầu. - Lớp mucin là một trong 3 lớp của phim nước mắt [15] và được phân bố rộng rãi khắp bề mặt nhãn cầu (hình 1.
Các mucin được chia thành 2 nhóm lớn dựa theo đặc tính cấu trúc là mucin tiết (secreted mucins) và mucin bám màng (membrance-associated mucins). Mucin tiết - Mucin tiết bao gồm mucin dạng gel (gel-forming mucins) và mucin hòa tan (soluble mucins). Mucin dạng gel bao gồm: MUC2, MUC5AC, MUC5B, MUC6 và MUC19; mucin hòa tan gồm MUC7 và MUC9. Có ít nhất 4 loại mucin tiết (MUC5AC, MUC7, MUC2 và MUC19) và 4 loại mucin bám màng (MUC1, MUC4, MUC16 và MUC20) được bộc lộ trên bề mặt nhãn cầu ở mức độ mARN hoặc protein.
Mucin dạng gel MUC5AC biểu lộ thường xuyên hơn trên bề mặt nhãn cầu. Mucin hòa tan MUC7 có trọng lượng phân tử nhỏ, hiện diện trong các tế bào tiết (acinar cells) của tuyến lệ. MUC2 và MUC19 thì biểu hiện ít hơn [13]. - MUC5AC nằm rải rác trên biểu mô kết mạc giúp duy trì hằng định nội môi của bề mặt nhãn cầu.
Cử động chớp mắt sẽ đẩy các MUC5AC hòa vào dịch tuyến lệ trải ra trên toàn bộ nhãn cầu giúp duy trì độ ẩm và bôi trơn. [13] - Mucin tiết giúp ổn định phim nước mắt do đặc tính giữ nước lâu trên bề mặt nhãn cầu nhờ khả năng gắn và tạo gel với một lượng lớn các phân tử nước. Các mucin tiết có thể giảm khi có tổn thương biểu mô gây ra do sự ma sát khi chớp mắt, vì vậy nó đóng vai trò như một tác nhân bôi trơn giúp giảm ma sát bề mặt nhãn cầu. Hơn nữa, các mucin tiết còn giúp giữ và loại bỏ bụi và các tác nhân gây hại, khả năng này được ví như hàng rào bảo vệ.
Tuy nhiên, chức năng của mucin tiết MUC5AC còn chưa được biết hết [13]. - Sự thay đổi số lượng tế bào goblet và biểu hiện MUC5AC trong bệnh lý bề mặt nhãn cầu: Tác giả Argueso [13] đã báo cáo biểu hiện MUC5AC giảm rõ ở dịch nước mắt và tế bào biểu mô kết mạc ở những bệnh nhân mắc hội chứng Sjogren so với người bình thường. Tác giả Shimazaki-Den [13] cũng báo cáo. những trường hợp giảm biểu hiện MUC5AC ở biểu mô kết mạc trên các bệnh nhân khô mắt dạng thiếu nước (Aqeous Deficiency Dry Eye - ADDE) và khô mắt có thời gian vỡ phim nước mắt sớm (Short Breakup Time Dry Eye - SBUTDE).
MUC5AC tăng trong đáp ứng với interleukin 13 và cytokine Th2, giảm trong đáp ứng với IFN-γ và cytokine Th1.