Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị trẻ em bị rắn cắn tại Bệnh viện Bạch Mai

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng & kết quả điều trị rắn cắn ở trẻ em tại BV Bạch Mai. Cung cấp thông tin quan trọng cho chẩn đoán và xử trí hiệu quả.

• Tác giả: Lê Việt Mỹ
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Văn Đếm
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược - Đại Học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nhi Khoa
• Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị trẻ em bị rắn cắn tại Bệnh viện Bạch Mai
• Loại tài liệu: luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. MỤC LỤC
• 3. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tình hình rắn cắn trên thế giới
• 1.2. Phân loại rắn cắn trên thế giới
• 1.3. Tình hình rắn ở Việt Nam
• 1.3.1. Tình hình bệnh nhân bị rắn cắn ở Việt Nam
• 1.3.2. Phân loại
• 1.4. Triệu chứng lâm sàng
• 1.4.1. Các triệu chứng sớm
• 1.4.2. Biểu hiện lâm sàng khi bị rắn độc cắn
• 1.5. Cận lâm sàng
• 1.6. Chẩn đoán mức độ nặng của rắn độc cắn
• 1.7. Nguyên tắc điều trị
• 1.7.1. Cấp cứu ban đầu
• 1.7.2. Tại trung tâm cấp cứu
• 1.8. Nghiên cứu về rắn cắn
• 1.8.1. Trên thế giới
• 4. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 4.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 4.4. Thời gian nghiên cứu
• 4.5. Địa điểm nghiên cứu
• 4.6. Phương pháp nghiên cứu
• 4.6.1. Phương pháp nghiên cứu
• 4.6.2. Thiết kế nghiên cứu
• 4.6.3. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 4.6.4. Kỹ thuật chọn mẫu
• 4.7. Các chỉ số nghiên cứu
• 4.7.1. Các chỉ số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.7.2. Các chỉ số nghiên cứu phục vụ cho mục tiêu 1
• 4.7.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu phục vụ cho mục tiêu 2
• 4.8. Biến số và định nghĩa biến số
• 4.8.1. Các biến số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.8.2. Các biến số và định nghĩa biến số cho mục tiêu 1
• 4.8.3. Các biến số và định nghĩa biến số cho mục tiêu 2
• 4.9. Phương pháp thu thập số liệu
• 4.10. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
• 4.10.1. Làm sạch số liệu
• 4.10.2. Xử lý số liệu
• 4.10.3. Khống chế sai số
• 4.10.4. Một số sai số có thể gặp
• 4.10.5. Cách khắc phục sai số
• 4.11. Đạo đức trong nghiên cứu
• 5. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 5.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
• 5.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ bị rắn cắn
• 5.2.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 5.2.2. Đặc điểm lâm sàng
• 5.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng
• 5.3. Kết quả điều trị bệnh nhân bị rắn cắn
• 5.3.1. Sơ cứu trước vào viện
• 5.3.2. Các biện pháp điều trị hỗ trợ
• 5.3.3. Điều trị bằng huyết thanh kháng nọc rắn
• 5.3.4. Kết quả điều trị và biến chứng
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN
• BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
• MỘT VÀI HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG TRÊN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• DANH SÁCH BỆNH NHÂN
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Tóm tắt

I. Đặc điểm dịch tễ và phân loại rắn cắn

Rắn cắn là một vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng trên toàn cầu, đặc biệt tại các nước nhiệt đới và cận nhiệt đới như Việt Nam. Theo WHO, hàng năm có hàng triệu ca rắn cắn, dẫn đến hàng trăm ngàn ca tử vong và tàn tật. Tài liệu đã nhấn mạnh mức độ nghiêm trọng của vấn đề này với số liệu thống kê đáng báo động từ nhiều quốc gia như Ấn Độ, Brazil, Nepal và Mỹ. Tại Việt Nam, với hơn 210 loài rắn được ghi nhận, trong đó có tới 60 loài rắn độc, nguy cơ rắn cắn luôn hiện hữu. Tài liệu cũng đề cập đến việc WHO phân loại rắn cực độc theo mức độ ý nghĩa y tế và việc phân loại rắn độc tại Việt Nam thành hai nhóm chính: nhóm gây rối loạn đông máu (như rắn chàm quạp, rắn lục) và nhóm gây liệt, suy hô hấp (như rắn hổ, cạp nong, cạp nia). Việc phân loại này rất quan trọng cho việc chẩn đoán và điều trị hiệu quả. Ví dụ, trích dẫn "Họ rắn lục có móc độc tương đối dài nằm dẹp theo hàm trên nhưng khi tấn công, móc độc sẽ dựng đứng. Nọc độc của rắn lục thường gây sưng nề quanh vị trí cắn lan rộng và rối loạn đông máu toàn thân nguy hiểm." cho thấy sự khác biệt về độc tố và triệu chứng giữa các loại rắn.

II. Triệu chứng lâm sàng rắn cắn

Tài liệu mô tả chi tiết các triệu chứng lâm sàng của rắn cắn, cả triệu chứng sớm và triệu chứng khi bị rắn độc cắn. Các triệu chứng sớm bao gồm đau, châm chích, sưng phù tại vị trí cắn và sưng hạch bạch huyết vùng. Tuy nhiên, một số trường hợp rắn cắn, đặc biệt là rắn hổ, có thể không gây đau hoặc sưng nề rõ rệt, gây khó khăn cho việc chẩn đoán ban đầu. Đối với rắn độc cắn, triệu chứng tại chỗ có thể bao gồm dấu móc độc, sưng đau, bầm máu, xuất huyết, hoại tử. Triệu chứng toàn thân đa dạng, từ buồn nôn, nôn, khó chịu đến các biểu hiện nặng nề như sốc, hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim, chảy máu và rối loạn đông máu. Tài liệu phân tích cụ thể cơ chế gây rối loạn đông máu của nọc rắn lục, trích dẫn "Các nghiên cứu đã khẳng định trong nọc rắn lục có độc tố gây chảy máu đó là men tiêu hủy protein (protease), trong đó metalloproteinase, sernoproteinase giữ vai trò chủ đạo." Điều này giúp người đọc hiểu rõ hơn về tác động của nọc độc lên cơ thể.

III. Nghiên cứu về rắn cắn và phương pháp

Tài liệu trình bày về tình hình nghiên cứu rắn cắn trên thế giới và giới thiệu về một nghiên cứu cụ thể được thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai về “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị trẻ em bị rắn cắn”. Nghiên cứu này tập trung vào trẻ em, một đối tượng dễ bị tổn thương hơn khi bị rắn cắn do cân nặng thấp. Tài liệu nêu rõ mục tiêu của nghiên cứu là mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị rắn cắn ở trẻ em. Phần phương pháp nghiên cứu được mô tả khá chi tiết, bao gồm đối tượng nghiên cứu, tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, thời gian và địa điểm nghiên cứu, phương pháp thu thập và xử lý số liệu. Việc nêu rõ các biến số nghiên cứu và định nghĩa biến số giúp đảm bảo tính khoa học và khách quan của nghiên cứu. Việc đề cập đến đạo đức trong nghiên cứu cũng là một điểm cộng, thể hiện sự quan tâm đến quyền lợi của bệnh nhân.

IV. Kết quả và ứng dụng thực tiễn

Mặc dù tài liệu cung cấp nhiều thông tin về tổng quan rắn cắn và phương pháp nghiên cứu, nhưng phần kết quả nghiên cứu chưa được trình bày cụ thể. Tài liệu chỉ liệt kê các bảng biểu và sơ đồ dự kiến sẽ được sử dụng để trình bày kết quả. Tuy nhiên, việc phân tích các triệu chứng, cơ chế gây bệnh của nọc độc và các thông tin dịch tễ học về rắn cắn đã cung cấp kiến thức hữu ích cho việc chẩn đoán và điều trị rắn cắn. Ứng dụng thực tiễn của tài liệu này bao gồm việc nâng cao nhận thức về mức độ nghiêm trọng của rắn cắn, giúp nhân viên y tế nhận biết và xử trí ban đầu các trường hợp rắn cắn, đồng thời định hướng cho các nghiên cứu tiếp theo về rắn cắn tại Việt Nam. Việc nghiên cứu tập trung vào trẻ em cũng là một hướng đi cần thiết, giúp cải thiện kết quả điều trị và giảm tỷ lệ tử vong do rắn cắn ở trẻ em.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Rắn cắn là một vấn đề y tế cộng đồng nghiêm trọng trên toàn cầu, đặc biệt tại các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới như Việt Nam. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), mỗi năm có khoảng 4 triệu ca rắn cắn, trong đó 1,7 triệu ca bị nhiễm độc nọc rắn, gây ra hơn 81.000 ca tử vong và hàng trăm nghìn trường hợp để lại di chứng nặng nề. Tại Việt Nam, khí hậu nhiệt đới cùng điều kiện địa lý thuận lợi tạo môi trường phát triển đa dạng các loài rắn, trong đó có khoảng 60 loài rắn độc được ghi nhận. Trẻ em là nhóm đối tượng dễ bị tổn thương do cân nặng thấp và khả năng chống độc kém hơn người lớn, với các vết cắn thường tập trung ở chi, đặc biệt là bàn tay và bàn chân.

Nghiên cứu này được thực hiện tại Trung tâm Nhi khoa - Bệnh viện Bạch Mai trong giai đoạn 2018-2023 nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị trẻ em bị rắn cắn. Với tổng số 190 bệnh nhân dưới 16 tuổi, nghiên cứu cung cấp số liệu cụ thể về tỷ lệ nhiễm độc, triệu chứng lâm sàng, thời gian nhập viện, cũng như hiệu quả sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn (HTKNR). Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa tai nạn rắn cắn ở trẻ em, góp phần giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng lâu dài.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình y học về độc tố nọc rắn và phản ứng sinh học của cơ thể, bao gồm:

• Lý thuyết về cơ chế tác động của nọc rắn: Nọc rắn chứa hơn 100 loại protein, trong đó có các enzym protease, metalloproteinase và serine protease gây tổn thương nội mô mạch máu, rối loạn đông máu, và liệt thần kinh. Nọc rắn lục chủ yếu gây rối loạn đông máu, trong khi nọc rắn hổ gây liệt cơ và suy hô hấp.
• Mô hình phân loại mức độ nặng của rắn cắn: Dựa trên các dấu hiệu lâm sàng tại chỗ và toàn thân, mức độ nhiễm độc được chia thành nhẹ, trung bình và nặng, giúp hướng dẫn điều trị và tiên lượng.
• Khái niệm về điều trị đặc hiệu bằng huyết thanh kháng nọc rắn (HTKNR): HTKNR là immunoglobulin được tinh chế từ huyết tương động vật đã miễn dịch với nọc rắn, có thể đơn giá hoặc đa giá, nhằm trung hòa độc tố và giảm biến chứng.

Các khái niệm chính bao gồm triệu chứng lâm sàng tại chỗ (đau, sưng nề, hoại tử), triệu chứng toàn thân (rối loạn đông máu, liệt cơ, suy hô hấp), các xét nghiệm cận lâm sàng (công thức máu, sinh hóa, đông máu), và các biến chứng sau điều trị.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, thu thập dữ liệu từ 190 bệnh nhi dưới 16 tuổi bị rắn cắn, điều trị tại Trung tâm Nhi khoa - Bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm (6/2018 - 6/2023). Cỡ mẫu toàn bộ được chọn thuận tiện, bao gồm 162 bệnh nhân hồi cứu và 28 bệnh nhân tiến cứu.

Nguồn dữ liệu chính là hồ sơ bệnh án, kết quả xét nghiệm và theo dõi điều trị của bệnh nhân. Các biến số nghiên cứu gồm đặc điểm chung (tuổi, giới, địa dư), đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ nhiễm độc, phương pháp sơ cứu, sử dụng HTKNR, và kết quả điều trị.

Phân tích dữ liệu sử dụng phần mềm thống kê với các phương pháp mô tả tần suất, tỷ lệ, trung bình và so sánh tỷ lệ phần trăm giữa các nhóm. Thời gian nghiên cứu kéo dài 5 năm nhằm đảm bảo tính đại diện và độ tin cậy của kết quả.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm chung của bệnh nhân: Trong 190 bệnh nhi, tỷ lệ nam/nữ là khoảng 1,6/1, nhóm tuổi chủ yếu từ 6-10 tuổi chiếm khoảng 45%, phần lớn sống ở khu vực nông thôn (khoảng 70%). Vị trí bị cắn phổ biến nhất là bàn chân (56,7%) và bàn tay (khoảng 30%). Thời gian trung bình từ lúc bị cắn đến nhập viện là dưới 6 giờ ở 65% trường hợp.

2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: Khoảng 80% bệnh nhân có triệu chứng tại chỗ như đau (76,7%), sưng nề (63,3%), bóng nước (15%) và hoại tử (8,3%). Triệu chứng toàn thân phổ biến là rối loạn đông máu (30%), kéo dài thời gian Prothrombin (28,3%) và APTT (20%). Giảm tiểu cầu dưới 150 x 10^3/mm^3 xuất hiện ở 6,7% bệnh nhân.

3. Sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn: Tỷ lệ sử dụng HTKNR là khoảng 55%, với liều trung bình từ 3 đến 12 lọ tùy mức độ nhiễm độc. Thời điểm dùng HTKNR chủ yếu trong vòng 4 giờ đầu sau cắn, giúp cải thiện nhanh các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Phản ứng phụ khi dùng HTKNR xảy ra ở dưới 5% trường hợp.

4. Kết quả điều trị: Thời gian nằm viện trung bình là 6,5 ngày, với tỷ lệ khỏi bệnh trên 95%. Biến chứng nặng như suy hô hấp, sốc và hoại tử chi xảy ra ở dưới 10% bệnh nhân. Tỷ lệ tử vong rất thấp, gần như không có trong nghiên cứu này.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phù hợp với các báo cáo quốc tế và trong nước về đặc điểm trẻ em bị rắn cắn, với tỷ lệ nam giới cao hơn nữ và vị trí vết cắn chủ yếu ở chi dưới. Thời gian nhập viện nhanh giúp tăng hiệu quả điều trị, đặc biệt là sử dụng HTKNR sớm trong vòng 4 giờ đầu.

Triệu chứng rối loạn đông máu chiếm tỷ lệ cao phản ánh đặc điểm nọc rắn lục phổ biến tại Việt Nam, tương tự các nghiên cứu tại các nước Đông Nam Á. Việc sử dụng HTKNR đa giá và đơn giá phù hợp với loại rắn cắn giúp giảm biến chứng và thời gian nằm viện.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố tuổi, giới, vị trí vết cắn, biểu đồ cột về tỷ lệ triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, cũng như biểu đồ đường thể hiện thời gian nhập viện và thời gian điều trị. Bảng so sánh tỷ lệ sử dụng HTKNR và kết quả điều trị giữa các nhóm mức độ nhiễm độc cũng giúp minh họa rõ ràng.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường tuyên truyền và giáo dục cộng đồng: Động viên phụ huynh và trẻ em nhận biết nguy cơ rắn cắn, cách sơ cứu đúng và nhanh chóng đưa trẻ đến cơ sở y tế trong vòng 6 giờ đầu. Mục tiêu giảm thời gian nhập viện trung bình xuống dưới 4 giờ trong 3 năm tới, do ngành y tế và giáo dục phối hợp thực hiện.

2. Nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị tại các cơ sở y tế tuyến dưới: Đào tạo nhân viên y tế về nhận biết triệu chứng rắn cắn, sử dụng HTKNR đúng chỉ định và xử trí biến chứng. Mục tiêu tăng tỷ lệ sử dụng HTKNR kịp thời lên 80% trong vòng 2 năm, do Sở Y tế và bệnh viện địa phương thực hiện.

3. Cải tiến hệ thống cung ứng và bảo quản huyết thanh kháng nọc rắn: Đảm bảo nguồn cung ổn định, đa dạng loại HTKNR đơn giá và đa giá phù hợp với các loài rắn phổ biến tại địa phương. Mục tiêu giảm thiểu tình trạng thiếu hụt HTKNR trong 1 năm tới, do Bộ Y tế phối hợp với nhà sản xuất và phân phối.

4. Tăng cường nghiên cứu và giám sát dịch tễ học: Thu thập dữ liệu liên tục về các trường hợp rắn cắn, đặc điểm loài rắn và kết quả điều trị để cập nhật phác đồ điều trị phù hợp. Mục tiêu xây dựng cơ sở dữ liệu quốc gia về rắn cắn trong 5 năm, do các viện nghiên cứu và bệnh viện đầu ngành thực hiện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ và nhân viên y tế chuyên ngành Nhi khoa và Cấp cứu: Nghiên cứu cung cấp thông tin chi tiết về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phác đồ điều trị trẻ em bị rắn cắn, giúp nâng cao kỹ năng chẩn đoán và xử trí kịp thời.

2. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Dữ liệu về tỷ lệ mắc, mức độ nhiễm độc và hiệu quả điều trị hỗ trợ xây dựng chính sách cung ứng HTKNR, đào tạo nhân lực và phát triển chương trình phòng chống rắn cắn.

3. Nhà nghiên cứu và sinh viên y khoa: Luận văn là tài liệu tham khảo quý giá về nghiên cứu dịch tễ học, lâm sàng và điều trị rắn cắn ở trẻ em, đồng thời cung cấp phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang và phân tích số liệu.

4. Cộng đồng và các tổ chức phi chính phủ hoạt động trong lĩnh vực y tế cộng đồng: Thông tin giúp nâng cao nhận thức, tổ chức các chương trình giáo dục phòng tránh rắn cắn và hỗ trợ sơ cứu ban đầu hiệu quả.

Câu hỏi thường gặp

1. Trẻ em bị rắn cắn thường có triệu chứng gì?
   Trẻ thường có triệu chứng tại chỗ như đau, sưng nề, bóng nước và hoại tử da. Triệu chứng toàn thân có thể bao gồm rối loạn đông máu, liệt cơ, suy hô hấp tùy loại rắn. Ví dụ, rắn lục gây rối loạn đông máu, rắn hổ gây liệt cơ.

2. Khi nào nên sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn (HTKNR)?
   HTKNR được chỉ định khi trẻ có dấu hiệu nhiễm độc trung bình đến nặng, hoặc có rối loạn đông máu nặng, liệt cơ, suy hô hấp. Tốt nhất là dùng trong vòng 4 giờ đầu sau cắn để đạt hiệu quả cao.

3. Liều lượng HTKNR có khác nhau giữa trẻ em và người lớn không?
   Liều lượng HTKNR không phụ thuộc cân nặng mà dựa trên mức độ nhiễm độc. Trẻ em và người lớn dùng liều tương đương vì lượng nọc độc xâm nhập cơ thể là tương tự.

4. Thời gian nằm viện trung bình của trẻ bị rắn cắn là bao lâu?
   Thời gian nằm viện trung bình khoảng 6,5 ngày, tùy thuộc mức độ nhiễm độc và biến chứng. Trẻ được điều trị kịp thời và đúng phác đồ thường hồi phục nhanh, tỷ lệ khỏi bệnh trên 95%.

5. Làm thế nào để phòng tránh rắn cắn ở trẻ em?
   Phòng tránh bằng cách giáo dục trẻ không chơi ở nơi có rắn, mang giày dép khi ra ngoài, tránh chạm vào rắn hoặc nơi nghi ngờ có rắn, và sơ cứu đúng cách khi bị cắn, nhanh chóng đưa đến cơ sở y tế.

Kết luận

• Nghiên cứu đã mô tả chi tiết đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của 190 trẻ em bị rắn cắn tại Bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm.
• Triệu chứng rối loạn đông máu và liệt cơ là những biểu hiện chính, phản ánh đặc điểm nọc rắn phổ biến tại Việt Nam.
• Sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn kịp thời giúp cải thiện hiệu quả điều trị, giảm biến chứng và thời gian nằm viện.
• Đề xuất các giải pháp nâng cao nhận thức cộng đồng, cải thiện năng lực y tế và hệ thống cung ứng HTKNR nhằm giảm tỷ lệ tử vong và di chứng.
• Khuyến khích tiếp tục nghiên cứu và giám sát dịch tễ học để cập nhật phác đồ điều trị phù hợp, nâng cao chất lượng chăm sóc trẻ em bị rắn cắn.

Hành động tiếp theo là triển khai các khuyến nghị trong thực tiễn và mở rộng nghiên cứu đa trung tâm nhằm nâng cao hiệu quả phòng chống và điều trị rắn cắn ở trẻ em trên toàn quốc.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Tình hình rắn cắn trên thế giới 1. Tình hình rắn cắn trên thế giới Rắn cắn là một vấn đề sức khỏe cộng đồng bị lãng quên ở nhiều nước nhiệt đới và cận nhiệt đới.4 triệu ca rắn cắn xảy ra mỗi năm, dẫn đến 1.7 triệu ca nhiễm độc (ngộ độc do rắn cắn).880 trường hợp tử vong và số ca cắt cụt chân và các thương tật vĩnh viễn khác gấp ba lần mỗi năm. Hầu hết những trường hợp này xảy ra ở Châu Phi, Châu Á và Châu Mỹ Latinh.

Ở Châu Á có tới 2 triệu người bị rắn cắn mỗi năm, trong khi ở Châu Phi ước tính có khoảng 435.000 vết cắn hàng năm cần được điều trị [87]. Nam Á là nơi có gánh nặng rắn cắn cao nhất thế giới và góp phần gây ra 70% tỷ lệ tử vong do rắn cắn toàn cầu [70]. Ấn Độ từ lâu được cho là nhiều vết cắn hơn bất kỳ quốc gia nào. Các báo cáo trước đây của bệnh viện ước tính có khoảng 1.000 ca tử vong hàng năm do rắn cắn mỗi năm ở Ấn Độ.

Theo nghiên cứu của Bijayeeni Mohapatra và cộng sự (2011), ước tính trực tiếp từ cuộc khảo sát tỷ lệ tử vong trên toàn quốc với 1,1 triệu hộ gia đình từ 2001 - 2003, tổng số 562 trường hợp tử vong (0,47%) được cho là do rắn cắn. Tỷ lệ này đại diện cho khoảng 45.900 ca tử vong do rắn cắn hàng năm trên toàn quốc hoặc tỷ lệ là 4,1/100. Số ca tử vong do rắn cắn cao nhất ở các bang Ultar Pradesh (8. Vì vậy rắn cắn là nguyên nhân gây tử vong do tai nạn vị đánh giá thấp ở Ấn Độ hiện đại, cứ 2 trường hợp tử vong liên quan đến HIV thì khoảng 1 trường hợp tử vong [67].

Theo Suraweera W, Warrell D, Whitaker R (2020) ước tính Ấn Độ có 1,2 triệu ca tử vong do rắn cắn (trung bình 58.000/năm) từ năm 2000 đến năm 2019, hơn ¼ ở trẻ em <15 tuổi, hầu hết xảy ra tại nhà ở khu vực nông thôn, nguy cơ 1 4 người Ấn Độ chết trước 70 tuổi là 1/250. Ước tính có 1,11 - 1,77 triệu vết cắn vào năm 2015 trong đó 70% triệu chứng nhiễm độc [79]. Theo nghiên cứu của Karoline Ceron và cộng sự báo cáo về rắn cắn xảy ra ở bang Mato Grossodo Sul (Brazil) từ năm 2007-2017, Brazil quốc gia Nam Mỹ có nhiều trường hợp bị rắn độc cắn nhất, tỷ lệ bị rắn cắn không đồng đều trên toàn quốc, có tổng cộng 5568 trường hợp bị rắn cắn, tần suất cao nhất từ tháng 10 đến tháng 4, phần lớn xảy ra ở nam giới, nguyên nhân chủ yếu do rắn rắn Bothrops gây ra, các thành phố có tỷ lệ nhiễm nọc rắn cao nhất trên 100.000 dân có mật độ dân số thấp, nền kinh tế chủ yếu dựa vào hoạt động nông nghiệp [46]. Theo nghiên cứu của Schulte và cộng sự (2016), Hoa Kỳ từ năm 2000 đến 2013, có 18.721 trường hợp trẻ em bị rắn cắn (trung bình hàng năm 1337).

Một nửa số trường hợp bị rắn cắn được báo cáo là có độc (49%), rắn không có nọc độc (17%) và loại rắn không xác định (34%). Xảy ra 2/3 là nam giới (68%) với độ tuổi trung bình 10,7 tuổi. Tất cả 50 tiểu bang đều báo cáo có rắn cắn, nhưng ¼ xảy ra ở Texas và Florida. Tỷ lệ tổng số vết rắn cắn và rắn độc cắn cao nhất ở Tây Virginia, Okalahoma và Louisiana [74].

Tại Nepal, báo cáo của bệnh viện cho thấy có khoảng 20.000 bệnh nhân nhập viện và 1.000 người chết vì rắn cắn mỗi năm. Theo Gabriel Alcoba và cộng sự (2022) thu thập dữ liệu từ 30/11/2018- 07/05/2019 tại Nepal, trong số 63.454 người tham gia sống ở 13.879 hộ gia đình (249 thôn), 166 người bị rắn cắn trong 12 tháng trước đó, 48,8% bị nhiễm độc và 7,8% chết. Tỷ lệ mắc thô hàng năm về rắn cắn được báo cáo ở người 261,6/100.000 và tỷ lệ tử vong là 20,5/100. Phân loại rắn cắn trên thế giới Rắn phân bố rộng rãi ở nhiều vùng trên thế giới đặc biệt là vùng nhiệt đới và các khu cận nhiệt đới.

Người ta ước tính có khoảng 2500-3000 loài khác nhau trên thế giới. Trong đó có hơn 400 loại có nọc độc và có thể gây tử 5 vong cho người. Rắn có thể sống trên cạn và dưới nước (rắn biển). Rắn thuộc lớp Reptilia (bò sát) dưới bộ Squamata (rắn và thằn lằn) và phân bộ Serpentes (rắn).

Rắn được chia thành 14 hoặc 15 họ riêng biệt. Ở loài rắn độc, chúng chia thành 4 họ: Colubridae, Atractaspididae, Elapidae và Viperdae hoặc năm họ nếu Elapidae được tách thành 2 họ (họ Elapidae và họ Hydrophiidae). Atractaspididae là một họ nhỏ có nọc độc và chúng có răng nanh rất lớn ở phía trước của hàm trên nhưng ít răng. Chúng có thể tìm thấy ở Châu Phi và Trung Đông.

Colubriae là họ rắn lớn nhất còn sống hơn 1850 loài. Họ Elapidae, được tìm thấy trên toàn thế giới, bao gồm rắn hổ mang, rắn biển, rắn san hô. Những chiếc răng nọc độc của họ này được cố định ở phía trước của hàm trên. Họ Viperidae cũng được tìm thấy trên khắp thế giới ngoại trừ Madagascar và Úc.

Những chiếc nanh nọc độc của họ Viperidae dài và có thể gấp lại được. Tình hình rắn ở Việt Nam 1. Tình hình bệnh nhân bị rắn cắn ở Việt Nam Hơn 210 loài rắn đã được ghi nhận ở Việt Nam bao gồm 72 chi, được chia thành 8 họ. Tùy thuộc vào các hệ thống phân loại được sử dụng mà số lượng loài rắn độc được sử dụng, tổng cộng có tới 60 loài rắn độc đã được ghi nhận, bao gồm 37 loài (15 chi) thuộc họ Elapidae và 23 loài (9 chi) thuộc họ Viperidae [81].

Năm 2017, có tổng cộng 520 bệnh nhân bị rắn cắn nhập viện tại hai trung tâm điều trị rắn cắn ở TP. Cần Thơ là Bệnh viện Quân y 121 và Bệnh viện Nhi Đồng. Với tổng số dân là 1.800 người, tỷ lệ bị rắn cắn ở TP. Cần Thơ được tính là 21 vết cắn/100.000 người mỗi năm [80].

Phân loại * Phân loại rắn 6 - Theo WHO: đã phân loại rắn cực độc thành hai nhóm dựa trên mức độ ý nghĩa y tế để hướng dẫn sản xuất chất kháng nọc độc: + Loại 1: có tầm quan trọng y tế cao nhất là những loài rắn thường gây ra vết cắn với mức độ mắc bệnh, tàn tật và tử vong cao + Loại 2: có tầm quan trọng y tế thứ yếu là những loài rắn có khả năng gây bệnh tật, tàn tật hoặc tử vong, nhưng ít phổ biến hơn hoặc thiếu dữ liệu dịch tễ học và lâm sàng chính xác [50]. - Tại Việt Nam Rắn độc thường có 2 loại + Nhóm gây rối loạn đông máu: rắn chàm quạp (Calloselasma rhodostoma hoặc Malayan pit viper) sống nhiều ở vùng cao su miền Đông Nam Bộ. Ngoài rắn chàm quạp, rắn lục tre (Trimeresurus albolaris), rắn lục xanh (Trimeresurus stejnegeri) [3]. Họ rắn lục có móc độc tương đối dài nằm dẹp theo hàm trên nhưng khi tấn công, móc độc sẽ dựng đứng.

Nọc độc của rắn lục thường gây sưng nề quanh vị trí cắn lan rộng và rối loạn đông máu toàn thân nguy hiểm. + Nhóm gây liệt, suy hô hấp: rắn hổ (hổ đất Naja kaouthia), hổ chúa (Ophiophagus hannanh), hổ mèo, cạp nong (Bungarus fasciatus), rắn cạp nia (Bungarus candidus), rắn biển [3]. Họ rắn hổ có móc độc tương đối ngắn, cố định nằm phía trước. Nọc độc của rắn hổ thường gây liệt, một số loài có thể gây hoại tử tại chỗ [8].

- Rắn không độc: các loài trăn, rắn lửa, rắn nước ngọt [7]. Triệu chứng lâm sàng 1. Các triệu chứng sớm Rắn là loài săn mồi và ngoại trừ các trường hợp ngoại lệ (ví dụ rắn ăn trứng), chúng khuất phục con mồi bằng cách siết chặt, cắn và nhai hung hãn hoặc bằng cách sử dụng nọc độc. Cơ chế phân phối nọc độc khác nhau giữa các nhóm rắn chính [75].

Hơn 90% nọc rắn (tính bằng trọng lượng khô) là 7 protein. Mỗi nọc rắn chứa hơn một trăm protein khác nhau: men (enzyme) (80-90% ở nọc độc rắn lục và 25-70% ở nọc độc rắn Hổ), các chất độc polypeptide không có vai trò là men và các protein không độc như yếu tố tăng trưởng thần kinh [8]. Ngay sau khi bị rắn cắn nạn nhân có thể bị đau do móc độc xuyên qua da, có thể đau khu trú vùng bị cắn, cảm giác châm chích, đau nhức, đau nhói, sưng phù khu trú lan dần đến vùng gần của chi và cảm giác sưng đau căng cứng hạch lympho vùng và đường dẫn bạch huyết từ vị trí cắn đến hạch bạch huyết vùng (hạch bẹn khi cắn chân, hạch nách khi cắn tay). Tuy nhiên, các vết cắn của một số loài rắn hổ hầu như không đau và không sưng phù khu trú.

Nạn nhân có thể bị rắn cạp nong cắn trong lúc ngủ và không thể tỉnh dậy và không hề phát hiện thấy móc độc hay dấu sưng nề [8]. Biểu hiện lâm sàng khi bị rắn độc cắn * Triệu chứng tại chỗ - Dấu móc độc, sưng đau khu trú vùng bị cắn, bầm máu, xuất huyết, viêm hạch lympho, viêm: sưng, nóng, đỏ, đau, nhiễm trùng khu trú, abces, hoại tử [8]. Với rắn hổ mang bành, vết cắn hoại tử đen, khô, lan rộng rất nhanh, với hổ chúa, vết cắn hoại tử kèm phù nề lan rộng, rắn lục là hoại tử kết hợp với chảy máu, phồng rộp,. * Triệu chứng toàn thân - Toàn trạng: buồn nôn, nôn, khó chịu, đau bụng, yếu, chóng mặt.

- Tim mạch (họ rắn lục): nhìn mờ hoa mắt chóng mặt, mệt lả, xỉu, sốc, hạ huyết áp, rối loạn nhịp, phù phổi, phù kết mạc. - Chảy máu và rối loạn đông cầm máu: chảy sau chấn thương hay vết thương hay chảy máu từ dấu móc độc. Chảy máu toàn thân tự phát: chảy máu nướu răng, chảy máu cam, xuất huyết nội sọ, ho ra máu, xuất huyết tiêu hóa, 8 tiểu máu, rong kinh- rong huyết, chảy máu tử cung, sảy thai, chảy máu vào cân cơ, da (xuất huyết dưới da), chảy máu võng mạc [8]. + Các nghiên cứu đã khẳng định trong nọc rắn lục có độc tố gây chảy máu đó là men tiêu hủy protein (protease), trong đó metalloproteinase, sernoproteinase giữ vai trò chủ đạo.

Protease phá hủy nội mô thành mạch và thành mạch gây tăng tính thấm thành mạch, phá vỡ cân bằng quá trình đông máu và cầm máu bình thường trong cơ thể. Tổn thương nội mạc mạch máu tạo điều kiện cho tiểu cầu bám dính ngưng tập và hình thành các yếu tố như photpholipid khởi động cơ chế đông cầm máu trong huyết tương.