ĐẶT VẤN ĐỀ Đưa thuốc vào cơ thể người bệnh là công việc phổ biến của người điều dưỡng và cần thiết cho người bệnh [28]. Tiêm, truyền tĩnh mạch là một trong những phương pháp đưa thuốc, dịch, chất dinh dưỡng vào cơ thể người bệnh một cách nhanh chóng, giúp thuốc hấp thu vào tổ chức, phát huy tối đa tính năng tác dụng và mang lại hiệu quả điều trị cao. Khi tiêm, truyền tĩnh mạch người điều dưỡng cần thận trọng hơn các đường dùng thuốc khác để phát hiện sớm tai biến xảy ra và tránh sự nhầm lẫn [28]. Tiêm, truyền tĩnh mạch qua đặt kim luồn tĩnh mạch ngoại biên cho bệnh nhi là quy trình kỹ thuật điều dưỡng xâm lấn đã được Bộ Y tế ban hành [12] và được thực hiện hàng ngày tại bệnh viện, vì vậy tuân thủ đúng quy trình nhằm hạn chế sự cố và giảm chi phí điều trị do khắc phục hậu quả từ các sai sót gây ra [9].
Sử dùng thuốc đường tĩnh mạch có nhiều nguy cơ và mức độ sai sót nghiêm trọng hơn so với đường khác. Sai sót có thể do thiếu cập nhật kiến thức, kinh nghiệm lâm sàng, hoặc hành vi được học lẫn nhau từ nơi làm việc [35]. Sai sót trong dùng thuốc có thể đe dọa kết cục điều trị của người bệnh, thường có liên quan trực tiếp đến công tác điều dưỡng. Trẻ em càng dễ bị tổn thương hơn khi có sai sót trong dùng thuốc vì đặc điểm sinh lý học của trẻ khác với người lớn [13].
Tại Việt Nam, một số nghiên cứu về quy trình tiêm an toàn cho thấy thực hành quy trình đạt chuẩn an toàn khá thấp (32,%) [21], điểm tuân thủ quy trình đặt kim luồn tĩnh mạch ngoại vi của điều dưỡng tại Nhi Trung ương (2014) 15,13/20 ± 2,09 điểm [22], tỷ lệ sai sót dùng thuốc đường tiêm và truyền tĩnh mạch tại Nhi trung ương (2014) là 42,7% và 14,8% [14], tỷ lệ tuân thủ quy trình tiêm tĩnh mạch tại Cà Mau (2015) 59, 6% [26]. Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ là bệnh viện công lập hạng I chuyên khoa Nhi, có 500 giường kế hoạch và 650 giường thực kê với tổng số 553 nhân viên. Năm 2016, trung bình mỗi ngày có khoảng 391 y lệnh tiêm tĩnh mạch, 231 truyền dịch và 325 thuốc uống với lưu lượng 600–700 bệnh nhi nội trú/ ngày, trong khi đó chỉ có khoảng 188 điều dưỡng thực hiện thuốc [1]. Năm 2015, bệnh viện đã cập nhật và ban hành Quy trình kỹ thuật điều dưỡng nhi khoa [2], dựa theo chuẩn của Bộ Y tế quy định [4], [7], [12].
Cho đến nay vẫn chưa có đánh giá tuân thủ các quy trình tiêm của điều 2 dưỡng [10], nguy cơ xảy ra sự cố trong dùng thuốc thì có thể xuất hiện bất cứ khi nào. Tuy chưa có sự cố nghiêm trọng nào ảnh hưởng tính mạng bệnh nhi, nhưng đã có trường hợp nghi ngờ sốc do thuốc xảy ra trong năm 2016. Do đó, để giải đáp các câu hỏi “Tỷ lệ tuân thủ quy trình tiêm và truyền tĩnh mạch qua đặt kim luồn của điều dưỡng tại BVNĐ Cần Thơ như thế nào?” và “Yếu tố nào liên quan đến sự tuân thủ quy trình tiêm và truyền tĩnh mạch?”, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Tuân thủ quy trình tiêm và truyền tĩnh mạch qua đặt kim luồn của Điều dưỡng tại bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ, năm 2017. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.
Mô tả thực trạng tuân thủ quy trình tiêm và truyền tĩnh mạch qua đặt kim luồn của điều dưỡng tại 6 khoa lâm sàng Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2017. Xác định một số yếu tố liên quan đến sự tuân thủ quy trình tiêm và truyền tĩnh mạch qua đặt kim luồn của điều dưỡng tại 6 khoa lâm sàng Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2017. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm về quy trình tiêm, truyền tĩnh mạch qua đặt kim luồn tĩnh mạch ngoại biên 1.1 Khái niệm Tiêm, truyền tĩnh mạch là phương pháp đưa thuốc, dịch, chất dinh dưỡng vào cơ thể người bệnh một cách nhanh chóng, giúp thuốc hấp thu vào tổ chức và phát huy tối đa tính năng tác dụng và mang lại hiệu quả điều trị cao [28] Kỹ thuật đặt kim luồn tĩnh mạch ngoại biên (TMNB): Là phương pháp sử dụng loại kim làm bằng ống nhựa mềm luồn vào trong lòng tĩnh mạch.
Kim luồn có thể đi sâu và cố định chắc chắn vào trong lòng mạch, đầu kim luồn không sắc nhọn, nên nó không có khả năng đâm xuyên qua thành mạch, đặc biệt, trong trường hợp người bệnh giãy giụa. Kim luồn được sử dụng trong những trường hợp người bệnh có chỉ định cần phải tiêm, truyền nhiều lần trong ngày hoặc phải duy trì việc tiêm truyền tĩnh mạch nhiều ngày. Hiện nay kỹ thuật đặt kim luồn ngoại biên được sử dụng rộng rãi trong các cơ sở điều trị mang lại nhiều tiện ích và hiệu quả cho cả người bệnh và người điều dưỡng [28]. Tiêm truyền dung dịch qua tĩnh mạch là đưa vào cơ thể người bệnh một khối lượng dung dịch và thuốc bằng đường tĩnh mạch với mục địch: hồi phục lại lượng tuần hoàn cơ thể đã mất, đưa thuốc vào cơ thể hoặc nuôi dưỡng người bệnh [28].
Liệu pháp tĩnh mạch là thuật ngữ được sử dụng để mô tả việc sử dụng các chế phẩm vô trùng của thuốc/ chất lỏng trực tiếp vào tuần hoàn tĩnh mạch. Điều này được thực hiện bằng cách tiêm liều duy nhất qua thiết lập kim luồn tĩnh mạch ngoại vi (PVC), hoặc bằng cách tiêm truyền gián đoạn hoặc liên tục [34] Tiêm an toàn là một quy trình tiêm (Theo WHO): Không gây nguy hại cho người nhận mũi tiêm; không gây phơi nhiễm cho người thực hiện mũi tiêm; Không tạo chất thải nguy hại cho người khác và cộng đồng [7]. Một trong những khái niệm về điều dưỡng được nhắc tới nhiều nhất do Hiệp hội Điều dưỡng Mỹ (ANA – American Nurses Association) nêu ra: Điều dưỡng 5 (ĐD) là một nghề nghiệp trong hệ thống y tế nhằm bảo vệ, nâng cao, tối ưu về sức khỏe và các khả năng; dự phòng bệnh và chấn thương; xoa dịu nỗi đau qua chẩn đoán và điều trị đáp ứng con người; tăng cường chăm sóc các cá nhân, gia đình, cộng đồng và xã hội [29]. Quy trình điều dưỡng là phương pháp khoa học được áp dụng trong lĩnh vực ĐD để thực hiện chăm sóc người bệnh có hệ thống bảo đảm liên tục, an toàn và hiệu quả bao gồm: nhận định, chẩn đoán điều dưỡng, lập kế hoạch, thực hiện và đánh giá kết quả [5].
Kỹ thuật điều dưỡng cơ bản: Gồm những kiến thức, kỹ năng cơ bản là nền tảng liên quan đến các quá trình chăm sóc chuyên biệt trên các người bệnh nội khoa, ngoại khoa, nhi khoa,…[4]. Quy trình kỹ thuật (Medical Procedures): Là tài liệu hướng dẫn về thực hành chuyên môn kỹ thuật chuyên ngành, là một chuỗi các hoạt động/các bước theo trình tự hướng đến hoặc được thực hiện trên một cá nhân với mục tiêu cải thiện sức khỏe, chẩn đoán hay điều trị một bệnh hoặc một chấn thương [11]. Nội dung kỹ thuật tiêm, truyền tĩnh mạch qua đặt kim luồn a) Quy trình tiêm tĩnh mạch [2], [28], [12] Quy trình đặt kim luồn tĩnh mạch ngoại biên là thủ thuật thường quy của điều dưỡng, mặc dù được coi là thủ thuật đơn giản nhưng là một thủ thuật xâm lấn và có khả năng cứu sống cao, đồng thời đòi hỏi người thực hiện quy trình có kỹ năng tốt và nhiều kinh nghiệm. - Chỉ định: Trẻ có dấu hiệu nguy hiểm; tiêm thuốc qua đường tĩnh mạch, truyền dịch, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch; lấy máu xét nghiệm.
- Chống chỉ định: Vùng da nhiễm khuẩn hoặc vùng không có da. - Tai biến: Tụ máu, chệch ven, tắc mạch, viêm tại chỗ hoặc viêm tĩnh mạch, nhiễm trùng,… - Kỹ thuật tiến hành: + Báo và giải thích thân nhân, bệnh nhân; + Mang khẩu trang, rửa tay; 6 + Sát trùng tay nhanh, mang găng sạch; + Sát trùng da ít nhất 3 lần, để khô 30 giây; + Đâm kim qua da 1 góc 30 độ; + Luồn kim đúng kỹ thuật; + Kểm tra kim luồn nằm trong lòng tĩnh mạch; + Cố định kim và ghi ngày giờ, tên người thực hiện; + Dọn dẹp dụng cụ, rửa tay, ghi hồ sơ. b) Quy trình truyền tĩnh mạch [2], [28], [12] - Tiêm truyền dung dịch qua tĩnh mạch là đưa vào cơ thể người bệnh một khối lượng dung dịch hoặc thuốc bằng đường tĩnh mạch. - Mục đích: Hồi phục lại khối lượng tuần hoàn của cơ thể đã mất, đưa thuốc vào cơ thể, nuôi dưỡng ngưòi bệnh: trong một sô trường hợp khi NB không ăn uống được (hôn mê, tổn thương thực quản, đưòng tiêu hoá,.) trong giải độc, lợi tiểu, các trường hợp sốc.
Không áp dụng truyền dung dịch tĩnh mạch trong các trường hợp: người bệnh suy tim, tăng huyết áp, phù phổi cấp. - Kỹ thuật tiến hành: + Chuẩn bị bệnh nhân và gia đình; + Mang khẩu trang, rửa tay; + Chuẩn bị dụng cụ; + Xem y lệnh của bác sĩ; + Đọc lại nhãn dịch truyền 3 lần và kiểm tra lại y lệnh của bác sĩ; + Kiểm tra chai dịch truyền bảo đảm là dịch trong suốt; + Chuẩn bị máy truyền dịch thích hợp (nếu có); + Mở nắp chai dịch truyền theo nguyên tắc vô trùng. Sát trùng nắp chai. Lắp dây truyền dịch vào chai dịch truyền; + Cho dịch chảy vào dây, đuổi hết khí trong dây, giữ đầu kia bằng kim có nắp đậy; + Dây truyền có ghi ngày sử dụng; + Treo chai dịch truyền; + Kiểm tra kim luồn bằng dung dịch NaCl 0.9%; 7 + Gắn dây dịch truyền vào kim luồn; + Điều chỉnh tốc độ truyền dịch theo y lệnh; + Quan sát nơi tiêm.
c) Đặc điểm cấu tạo kim luồn tĩnh mạch ngoại biên Kim luồn tĩnh mạch có nhiều ưu điểm như giảm đau đớn cho người bệnh, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn và giảm áp lực công việc cho người điều dưỡng. Những trường hợp tĩnh mạch của người bệnh khó đặt kim, cần tiêm truyền tĩnh mạch kéo dài như trẻ nhỏ, người béo, người bệnh nặng…thì việc sử dụng kim luồn tĩnh mạch là điều cần thiết. Cấu tạo của kim luồn - Kim được làm bằng chất liệu ETFE (Ethylene Tetra Fluor Ethylene) - Thành mỏng, cứng, độ đàn hồi tốt nên thâm nhập qua da dễ dàng. - Đầu kim (catheter) mềm nên khi người bệnh cử động không gây tổn thương cho thành mạch.
- Chất liệu sinh học giúp lưu được catheter trong lòng mạch 72 giờ. - Mũi kim: rất nhọn và sắc. Với ngưòi bệnh tạo cảm giác dễ chịu và ít đau. Với người sử dụng vết chích gọn gàng, không làm tổn thương lan rộng, hạn chế nhiễm khuẩn.