ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) vào năm 2017, mỗi ngày có 810 phụ nữ trên toàn thế giới tử vong trong quá trình mang thai và sinh nở (1). Đồng thời, mỗi năm vẫn còn 2,4 triệu trẻ sơ sinh tử vong, tức là tử vong của trẻ trong 28 ngày đầu sau sinh (2). Trong đó, qui trình chăm sóc thiết yếu (CSTY) bà mẹ và trẻ sơ sinh (BM-TSS) trong và ngay sau sinh bao gồm 6 can thiệp cơ bản với chi phí thấp đã được chứng minh giúp cải thiện chất lượng chăm sóc và giảm tai biến và tử vong ở bà mẹ và trẻ sơ sinh trên toàn thế giới (4). Tại Việt Nam, dù tử vong mẹ và trẻ em đã giảm đáng kể trong giai đoạn 1990- 2015 nhưng ước tính tử vong sơ sinh vẫn chiếm hơn 1/2 tử vong trẻ dưới 5 tuổi và gần 3/4 tử vong trẻ dưới 1 tuổi (5).
Chăm sóc và cứu sống bà mẹ và trẻ sơ sinh vẫn là ưu tiên hàng đầu của ngành y tế Việt Nam. Cùng với khuyến cáo “Chămsóc sơ sinh thiết yếu: Cẩm nang thực hành lâm sàng bỏ túi” năm 2014 của WHO, Bộ Y tế đã ban hành tài liệu Hướng dẫn Quốc gia về chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻsơ sinh (CSTY BM-TSS) trong và ngay sau đẻ theo Quyết định số 4673/QĐ-BYT ngày 10/11/2014 (6). Cho đến nay, qui trình CSTY BM-TSS đã được triển khai đến tất cả các cơ sở y tế có chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy việc tuân thủ qui trình CSTY BM-TSS cho các ca đẻ thường vẫn còn rất hạn chế.
Nghiên cứu tại tỉnh Đắk Lắk năm 2017 cho thấy trong tổng số 40 bước CSTY BM- TSS, chỉ hơn 8% ca đẻ thường do nhân viên y tế (NVYT) thực hiện đã làm đúng 35- 40 bước và 20% NVYT chỉ thực hiện đúng dưới 24 bước (7). Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2017 cũng cho thấy thực hành đủ và đạt yêu cầu tất cả các thao tác CSTY BM-TSS trong và ngay sau đẻ chỉ đạt 59% (59/100 ca đẻ thường) (8). Và nghiên cứu gần đây năm 2019 tại Bệnh viện Sản nhi tỉnh Quảng Ninh 2 trên các ca đẻ thường cũng chỉ ra tỷ lệ NVYT thực hành đúng từ 35-40 bước có cao hơn nhưng cũng chỉ đạt 63,5%; từ 30-34 bước đạt 33,9%; và đạt dưới 29 bước là 2,6% (9). Các nghiên cứu cũng chỉ ra một số yếu tố ảnh hưởng tới việc chưa thực hiện đúng qui trình CSTY BM-TSS trong và ngay sau đẻ với các ca đẻ thường theo quy định của NVYT bao gồm thiếu đào tạo về tuân thủ qui trình dẫn tới thiếu kiến thức, thái độ chủ quan trong tuân thủ và thiếu kỹ năng thực hành của NVYT, thiếu thốn cơ sở vật chất và trang thiết bị và thiếu theo dõi và giám sát của bệnh viện (10).
Bên cạnh đó, các yếu tố liên quan tới sản phụ trong quá trình sinh như: đau đớn, mệt mỏi, tâm lý không ổn định cũng có ảnh hưởng tới việc phối hợp trong thực hiện các bước chăm sóc trẻ sau sinh như bú sớm (11). Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Vĩnh Phúc đã đi vào hoạt động đến nay được 11 năm, bệnh viện thực hiện nhiệm vụ chăm sóc và điều trị cho người bệnh thuộc hai chuyên ngành Sản phụ khoa và Nhi khoa. Trong quá trình hoạt động lãnh đạo bệnh viện cũng luôn chú trọng đến việc nâng cao chất lượng bệnh viện. Từ năm 2016, bệnh viện đã thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh theo tài liệu hướng dẫn chuyên môn về chăm sóc thiết yếu bà mẹ trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ được ban hành (Quyết định số 4673/QĐ-BYT).
Tuy nhiên, cho đến nay, bệnh viện cũng chưa có số liệu chính xác và tin cậy về hiện trạng tuân thủ qui trình CSTY BM-TSS sau đẻ của NVYT tại bệnh viện. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Tuân thủ quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong, ngay sau đẻ thường của hộ sinh và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc năm 2022” để cung cấp bằng chứng làm cơ sở cho lãnh đạo bệnh viện và Khoa Sản triển khai các hoạt động can thiệp tăng cường CSTY BM-TSS tại bệnh viện. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả tuân thủ quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ tại bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc năm 2022.
Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tuân thủ quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ tại bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc năm 2022. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu Chăm sóc sơ sinh thiết yếu (EENC): EENC bao gồm một gói các can thiệp dựa trên bằng chứng đơn giản để ngăn ngừa hoặc điều trị các nguyên nhân quan trọng nhất gây bệnh tật và tử vong ở trẻ sơ sinh. Can thiệp bao gồm: Lau khô giữ ấm cho trẻ nhằm phòng hạ thân nhiệt và kích thích hô hấp; Cho trẻ tiếp xúc da kề da với bà mẹ ngay sau sinh giúp gắn bó tình cảm mẹ con và thúc đẩy cho trẻ bú sớm. Đồng thời còn giúp ngăn ngừa hạ thân nhiệt, hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh.
Việc kẹp dây rốn muộn làm giảm nguy cơ thiếu máu ở trẻ sơ sinh và các biến chứng nặng hơn ở trẻ non tháng (4). Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ: Là các chăm sóc thiết yếu nhằm đảm bảo an toàn cho bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ (6).2 Giới thiệu về Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau sinh 1.1 Khuyến cáo thực hiện Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngaysau sinh trên thế giới Qui trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh CSTY BM-TSS (tiếng Anh là emergency obstetric and newborn care – EmONC) được WHO giới thiệu vào năm 1997 trong nỗ lực cung cấp các dịch vụ sức khỏe dựa trên bằng chứng để giảm thiểu tử vong bà mẹ và trẻ sơ sinh trên toàn thế giới (14). Khuyến cáo của WHO cũng chỉ rõ rằng NVYT cung cấp dịch vụ CSTY BM-TSS sẽ giúp ngăn ngừa đồng thời can thiệp kịp thời các biến chứng tiềm tàng từ đó cứu sống bà mẹ và trẻ sơ sinh. WHO cũng khuyến cáo việc tiếp cận và hưởng các dịch vụ CSTY BM-TSS là vô cùng cần thiết với tất cả phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh do các biến chứng trong và ngay sau đẻ thường rất nhanh chóng (15).
Theo WHO, CSTY BM-TSS ngay sau đẻ thường gồm 6 bước (4): 5 1. Lau khô và ủ ấm; cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da (trẻ được đặt lên bụng mẹ ngay sau khi sinh và kéo dài ít nhất 90 phút sau sinh). Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin. Kẹp dây rốn muộn (sau khi dây rốn đã ngừng đập hoặc 1-3 phút sau khi thai sổ), kẹp và cắt dây rốn một thì.
Kéo dây rốn có kiểm soát. Xoa đáy tử cung cứ 15 phút một lần trong vòng 2 giờ đầu sau sinh. Hỗ trợ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn. CSTY BM-TSS là một tập hợp các biện pháp với lợi ích không nhỏ khi được thực hiện theo một thứ tự khuyến cáo để đưa lại kết quả tối ưu cho bà mẹ và trẻ sơ sinh (16).
Trước khi có những khuyến cáo này, ở các ca đẻ thường, trẻ thường bị tách khỏi mẹ trong 20 phút đầu đời. Còn những trẻ đẻ mổ thường bị tách khỏi mẹ trong sáu giờ trở lên. Sau khi thực hiện CSTY BM-TSS, WHO thấy rằng 100% trẻ sơ sinh đã tiếp xúc da kề da ngay lập tức bất kể đường sinh nở. Nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ là khi em bé chỉ nhận được sữa mẹ, nghĩa là không có sữa, nước hay bất cứ thứ gì khác.
WHO và UNICEF khuyến nghị đây là cách lý tưởng để nuôi TSS trong 6 tháng đầu (17). Các can thiệp rộng rãi trên thế giới đã chỉ ra CSTY BM-TSS giúp trẻ được ủ ấm, chuyển máu từ bánh nhau và chuyển vi khuẩn có lợi từ người mẹ sang cho bé và khuyến khích các bà mẹ nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ. Sau khi trẻ được tiếp xúc trực tiếp da kề da với bà mẹ thì các bác sỹ sẽ kẹp dây rốn và cắt dây rốn cho trẻ bằng các dụng cụ đã được tiệt khuẩn. Người mẹ có thể cho trẻ bú ngay sau khi sinh nếu trẻ có dấu hiệu đòi ăn như chảy dãi, lia lưỡi hay ngọ nguậy tìm vú mẹ hoặc có thể là gặm ngón tay hay ngón tay.
Bú là bản năng của trẻ sơ sinh. Cho trẻ bú sớm sau khi sinh giúp trẻ tận dụng nguồn sữa non. Bú sớm sau khi vừa sinh ra đời cũng có lợi ích lớn do sữa non mang đến cho bé rất nhiều chất dinh dưỡng thiết yếu có tác dụng với kháng thể và các tế bào miễn dịch. Sau đó, NVYT sẽ thực hiện các qui trình chăm 6 sóc bé sơ sinh cần thiết khác như cung cấp vitamin K cho bé, nhỏ thuốc nhỏ mắt, tiêm phòng, cân bé và khám toàn thân.2 Lợi ích của các can thiệp Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau sinh Kiểm soát chảy máu sau đẻ thông qua các biện pháp quản lý tích cực giai đoạn 3.
Chảy máu sau đẻ là một biến chứng nghiêm trọng chủ yếu xảy ra khi lượng máu mất lớn hơn 500ml hoặc choáng do mất máu sau đẻ, thường xảy ra sau 24 giờ đầu. Các nguyên nhân chảy máu sau đẻ thường gặp nhất là bệnh lý trong thời kỳ sổ rau: do sót rau, đờ tử cung, tổn thương đường sinh dục do vỡ tử cung, rách cổ tử cung, rách tầng sinh môn, rách âm đạo và bệnh lý rối loạn đông máu (nguyên nhân này hiếm gặp). Tiêm bắp oxytocin được khuyến cáo nhằm ngăn ngừa chảy máu sau đẻ do có tới 90% trường hợp xảy ra trên sản phụ không có yếu tố nguy cơ nào. Đây là một trong 3 khuyến cáo của xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ (18).
Oxytocin dự phòng cho thấy có lợi trong việc làm giảm đáng kể lượng máu mất > 500ml cũng như tỷ lệ mắc bệnh xuất huyết sau sinh cũng như không gây ra bất cứ tác dụng phụ đáng kể nào (19). Tiếp theo, Kéo dây rốn có kiểm soát cũng là một trong ba bước quan trọng của xử trí tích cực giai đoạn 3 ở các ca đẻ. Kéo dây rốn có kiểm soát giúp rút ngắn giai đoạn 3 chuyển dạ và hạn chế tối đa lượng máu mất.