Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm Chăm sóc người bệnh trong bệnh viện: Chăm sóc người bệnh trong bệnh viện bao gồm hỗ trợ, đáp ứng các nhu cầu cơ bản của mỗi người bệnh nhằm duy trì hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt, ăn uống, bài tiết, tư thế, vận động, vệ sinh cá nhân, ngủ, nghỉ; chăm sóc tâm lý; hỗ trợ điều trị và tránh các nguy cơ từ môi trường bệnh viện cho người bệnh (6). Đẻ thường: Là quá trình thai nhi được ra ngoài qua ống sinh sản của người mẹ. Chỉ định đẻ thường khi không có bất kỳ cản trở nào trong quá trình sinh sản bao gồm mẹ có sức khỏe tốt, không có bất kỳ cản trở nào trên đường thoát của thai nhi, thai nhi không có nguy cơ và đủ sức khỏe (không bị sa day rốn, không suy thai,…), thai không quá to (>4000g) (7).
Thiết yếu: Là rất cần thiết và không thể thiếu được (1). Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ: Là các chăm sóc thiết yếu, đảm bảo an toàn cho cả bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ (8). Sơ sinh: Thời kỳ sơ sinh bắt đầu từ khi thai sổ đến 4 tuần đầu sau đẻ. Là thời kỳ đứa trẻ thích nghi với cuộc sống mới lạ bên ngoài tử cung (5).
Đỡ đẻ thường ngôi chỏm: Là thủ thuật tác động vào thì sổ thai để giúp cuộc đẻ được an toàn, theo đường âm đạo, không cần can thiệp (trừ trường hợp cắt tầng sinh môn) (9). Người đỡ đẻ có kỹ năng: “Là cán bộ y tế được thẩm định chất lượng, ví dụ như nữ hộ sinh, bác sỹ hoặc điều dưỡng, được đào tạo, có kiến thức và kỹ năng cơ bản để có thể chăm sóc thai nghén, đỡ đẻ thường, chăm sóc sau đẻ, phát hiện và tiến hành xử trí ban đầu, chuyển tuyến khi có tai biến sản khoa” (9). Kế hoạch hành động quốc gia về nội dung chăm sóc sức khoẻ sinh sản Ngày 04 tháng 6 năm 2021, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 2779/QĐ- BYT về việc phê duyệt “Kế hoạch hành động quốc gia về chăm sóc sức khoẻ sinh 5 sản, tập trung vào chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ giai đoạn 2021- 2025”. Trong kế hoạch đã đưa ra các mục tiêu và giai pháp thực hiện rất cụ thể.
Thực hiện tốt quy trình CSTYBM&TSS sẽ tạo khởi đầu tốt nhất cho việc chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh ngay sau đẻ và các giai đoạn về sau, góp phần quan trọng vào việc hoàn thành các mục tiêu và giải pháp thực hiện kế hoạch (10). Với mục tiêu chung là “Cải thiện tình trạng sức khoẻ sinh sản, tập trung vào cải thiện sức khỏe bà mẹ, trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, ưu tiên các vùng khó khăn nhằm giảm sự khác biệt về các chỉ tiêu sức khỏe, dinh dưỡng, tử vong mẹ, tử vong trẻ em giữa các vùng miền hướng tới thực hiện các Mục tiêu Phát triển bền vững vào năm 2030” (10). Một số giải pháp đề ra trong kế hoạch đã được thể chế thành nhiều nhóm giải pháp khác nhau. Một số nhóm giải pháp cũng tương đồng với nôi dung nội dung thực hiện CSTYBM&TSS: Nhóm giải pháp về truyền thông vận động và truyền thông giáo dục sức khỏe; Nhóm giải pháp hoàn thiện cơ chế chính sách, tăng cường năng lực và hiệu quả quản lý về chăm sóc sức khoẻ bà mẹ, trẻ em/Sức khoẻ sinh sản (CSSKBMTE/SKSS); Bổ sung, sửa đổi, cập nhật tiến tới dần hoàn thiện hệ thống chính sách về CSSKBMTE/SKSS dựa trên bằng chứng; Xây dựng tiêu chí về số lượng nhân lực làm công tác sản-nhi theo dân số/giường bệnh; Chính sách thu hút nhân lực sản nhi làm việc tại vùng khó khăn; Chính sách thực hiện nghĩa vụ xã hội đối với các cán bộ làm việc tại các cơ sở y tế tuyến trên; Chính sách nhằm nâng cao vai trò, vị thế của hộ sinh (10).
Các nguyên tắc và yêu cầu của đỡ đẻ thường 1. Nguyên tắc của đỡ đẻ thường Đỡ đẻ thường là một thủ thuật đặc biệt, đòi hỏi người thực hiện phải có kỹ năng tốt. Đặc biệt phải “tôn trọng nguyên tắc vô khuẩn trong khi đỡ đẻ. Phải kiên nhẫn chờ đợi, hướng dẫn sản phụ rặn khi cổ tử cung mở hết và có cơn co tử cung, không được nong cổ tử cung và âm đạo, không được đẩy bụng sản phụ.
ở thì lọt xuống và xoay không can thiệp, chỉ theo dõi cổ tử cung, tim thai, cơn co tử cung, độ xóa mở cổ tử cung, độ lọt, chỉ khi cổ tử cung đã mở hết đồng thời đầu thai nhi lọt 6 thấp mới được cho sản phụ rặn đẻ”. Thời gian rặn cho phép tối đa đối với các trường hợp đẻ con so là 1 giờ (60 phút), còn đối với các trường hợp là con rạ thời gian cho phép là 30 phút. Nếu quá thời gian trên cần thực hiện biện pháp can thiệp ngay để lấy thai ra bằng cách forceps hoặc sử dụng giác kéo. Phải theo dõi tim thai thường xuyên trong suốt quá trình rặn đẻ (7).
Một số yêu cầu của đỡ đẻ thường Người đỡ đẻ chỉ được phép bắt đầu đỡ khi đã có đủ các điều kiện: Thứ nhất là khi cổ tử cung đã mở hết; Thứ hai là khi ối đã vỡ, nếu ối chưa vỡ thì tiến hành bấm ối; Thứ ba là khi ngôi thai được xác định là đã lọt và thập thò ở âm môn, làm cho tầng sinh môn đạt độ căng giãn và hậu môn thì loe rộng. Thứ tư là khi có cảm giác mót rặn và cơn co tử cung hướng dẫn thai phụ rặn và chỉ được phép rặn đẻ khi có cảm giác thực sự mót rặn đồng thời với khi có cơn co tử cung (7). Yêu cầu về theo dõi và chăm sóc sản phụ và trẻ sơ sinh ngay sau đẻ Chăm sóc và theo dõi bà mẹ và trẻ sơ sinh ngay sau đẻ là một trong những giai đoạn rất quan trọng, cùng với các giai đoạn trước. Trách nhiệm chính trong theo dõi và chăm sóc ở giai đoạn này cũng là của hộ sinh.
Trong giờ đầu và ngày đầu sau đẻ là giai đoạn có thể xảy ra các biến chứng. Chính vì vậy việc theo dõi và chăm sóc đối với ngày đầu sau đẻ được chia ra thành 2 giai đoạn có các chỉ định theo dõi khác nhau. Sau đẻ các sản phụ được cho nằm đầu thấp trong 2 giờ đầu, theo dõi tại phòng sinh 6 giờ sau đó mới chuyển về phòng hậu sản. Sau sinh 6 giờ mới được cho ngồi dậy và vận động nhẹ nhàng (11).
Theo dõi và chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh trong 2 giờ đầu sau đẻ Trong giai đoạn 2 giờ đầu sau khi đẻ, sản phụ vẫn phải được theo dõi tại phòng đẻ. Để trẻ tiếp tục tiếp xúc trực tiếp da kề da với mẹ kết hợp với việc cho trẻ bú đồng thời với tiếp xúc da kề da khi cả sản phụ và trẻ sơ sinh đều bình thường. trong gia đoạn này cần theo dõi sát sản phụ về toàn trạng, mạch, huyết áp, co hồi tử cung, sản dịch là 15 phút 1 lần. Cần theo dõi sát để kịp thời phát hiện các dấu hiệu 7 chảy máu sau đẻ, sốc, tiền sản giật, đờ tử cung, khối máu tụ và theo dõi để phát hiện các dấu hiệu bất thường khác.
Đối với trẻ sơ sinh: “Trẻ mới đẻ ra với cơ thể non nớt, các chức năng chưa hoàn chỉnh, nhất là hệ thần kinh đã phải trải qua những sự thay đổi phức tạp và khó khăn: Hô hấp, tuần hoàn và tiêu hóa, …vì vậy sự chăm sóc của thầy thuốc, hộ sinh trong thời kỳ này của trẻ là rất quan trọng (12) Trẻ sơ sinh dễ bị hạ thân nhiệt vì khả năng duy trì thân nhiệt ổn định kém”. Việc giữ thân nhiệt đối với trẻ đẻ non hoặc trẻ nhẹ cân lại càng khó khăn hơn. Điều hòa thân nhiệt là vấn đề thiết yếu đối với trẻ sơ sinh. Cơ thể trẻ cần có nhiệt độ thích hợp để duy trì chuyển hóa tế bào, giúp cho hoạt động của các cơ quan và sự phát triển của cơ thể (13).
Gia đoạn này cần giữ ấm cho trẻ bằng cách: Nhiệt độ phòng đảm bảo, tiếp xúc trực tiếp da kề da, đội mũ, phủ khăn. Cho trẻ bú ngay trên bụng mẹ khi có dấu hiệu đòi bú, không cho trẻ thêm “bất kỳ loại thức ăn hay nước uống nào khác”. Sau khi trẻ hoàn thành bữa bú đầu tiên tiến hành chăm sóc thường quy như: “Khám toàn trạng, chăm sóc rốn, mắt, tiêm Vitamin K1, tiêm vắc xin viêm gan B và BCG”. Trong giai đoạn này cần theo dõi màu sắc da, trương lực cơ, tình trạng thở, nhịp tim và theo dõi toàn trạng của trẻ về thân nhiệt và tiêu hóa từ 15 đến 20 phút/ 1 lần trong khoảng thời gian 2 giờ đầu.
Theo dõi để kịp thời phát hiện các dấu hiệu bất thường như: Khó thở, tím tái, trương lực cơ giảm, cơ mềm nhẽo, ngừng thở, chảy máu rốn, trẻ có dấu hiệu bị lạnh hay phòng lạnh để kịp thời xử trí (7). Theo dõi và chăm sóc sản phụ và trẻ sơ sinh từ giờ thứ 3 trở đi Đối với sản phụ, từ giờ thứ 3 trở đi sẽ được theo dõi và chăm sóc tại phòng sau đẻ. Các chỉ số theo dõi như giai đoạn 2 giờ đầu sau để, chỉ khác về thời gian theo dõi là 1 giờ/ lần đến hết giờ thứ 6 sau đẻ. Chăm sóc về chế độ vệ sinh, ăn uống và ngủ yên, nằm đầu thấp trong 6 giờ đầu sau đẻ.
Cho sản phụ vận động sớm sau đẻ 6 giờ. Từ giờ thứ 7 trở đi theo dõi về: Co hồi tử cung; Toàn trạng và băng vệ sinh. Cần theo dõi để phát hiện các dấu hiệu bất thường như: Tử cung mềm, cao trên rốn, Thấm ướt máu ở băng vệ sinh sau 1 giờ để can thiệp xử trí kịp thời. 8 Đối với trẻ sơ sinh cần giữ ấm toàn thân cho trẻ, đồng thời cho trẻ nằm cạnh mẹ thường xuyên và cho bú mẹ hoàn toàn.
Theo dõi các dấu hiệu của trẻ 1 giờ /lần đến hết giờ thứ 6 sau đẻ, từ giờ thứ 7 trở đi theo dõi các dấu hiệu của trẻ 6/ giờ/ lần. Hướng dẫn cho bà mẹ các nội dung cần thiết để bà mẹ nhận ra các biểu hiện bất thường như: Khó thở, bỏ bú, tím tái, chảy máu rốn và báo cáo kịp thời cho cán bộ y tế (7). Chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ sơ sinh trong những ngày đầu sau đẻ, đòi hỏi phải tỷ mỷ và liên tục. vì nếu đẻ bệnh tật xảy ra nó dễ ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ trong tương lai.