ĐẶT VẤN ĐỀ Đỡ đẻ là nhiệm vụ cơ bản của ngƣời hộ sinh. Ngôi chỏm là ngôi thƣờng gặp, đỡ đẻ ngôi chỏm là thủ thuật diễn ra thƣờng xuyên do đó kỹ năng và sự tuân thủ quy trình đỡ đẻ thƣờng của ngƣời hộ sinh rất quan trọng (1). Để cuộc đỡ đẻ an toàn đòi hỏi hộ sinh không những có kiến thức mà còn phải có kinh nghiệm. Vai trò của hộ sinh trong ca đỡ đẻ đƣợc lãnh đạo Bộ Y tế khẳng định trong phát biểu tại hội thảo về vấn đề phòng chống tai biến sản khoa năm 2018 tại Hà Nội: "Đội ngũ cán bộ nữ hộ sinh, một lực lƣợng chính trong những ngƣời đỡ đẻ có kỹ năng, thành thạo về chuyên môn, có nhiệt huyết và đƣợc trợ giúp, là chìa khóa then chốt cho sự thành công trong việc giúp giảm tử vong mẹ và trẻ sơ sinh để thực hiện các mục tiêu phát triển bền vững về bà mẹ và trẻ em vào năm 2030"(2).
Nếu đỡ đẻ không đúng quy trình sẽ ảnh hƣởng nghiêm trọng đến sức khỏe của trẻ sơ sinh có thể ngạt, nhiễm trùng, sản phụ bị sót nhau gây băng huyết sau sinh thậm chí tử vong cả mẹ và con. Tại Việt Nam năm 2011 trên cả nƣớc có tổng 800 ca tử vong mẹ liên quan đến thai sản, với tỷ lệ tử vong mẹ trong chuyển dạ và 24 giờ đầu sau đẻ chiếm 45% tổng số. Nguyên nhân tử vong mẹ do các nguy cơ sản khoa chiếm tỷ lệ cao là 65%, trong đó chảy máu sau đẻ vẫn là nguy cơ lớn nhất với tỷ lệ 47% (3). Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) khuyến nghị, hộ sinh cần đƣợc coi là đối tƣợng hành nghề y tế phù hợp nhất trong chăm sóc sản phụ và trẻ sơ sinh trong thời kỳ chuyển dạ và sau đẻ nếu không phát hiện thấy yếu tố nguy cơ nào (4).
Theo tài liệu đào tạo Ngƣời đỡ đẻ có kỹ năng của Bộ Y tế năm 2014 thì ngƣời đỡ đẻ có kỹ năng là những nhân viên y tế đƣợc đào tạo và đạt những kỹ năng cần thiết về chăm sóc trƣớc, trong và sau sinh đối với các trƣờng hợp đẻ thƣờng (4), phát hiện và xử trí phù hợp với phân tuyến kỹ thuật hoặc chuyển tuyến những trƣờng hợp có nguy cơ cao hoặc tai biến ở bà mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh lên tuyến cao hơn (5). Nhân viên y tế có kiến thức và kỹ năng là yếu tố quan trọng để bảo vệ sức khỏe của sản phụ vì phần lớn các trƣờng hợp tử vong, băng huyết sau sinh, cao huyết áp, nhiễm trùng. đều xảy ra trong thời gian chuyển dạ, sinh đẻ và 48 giờ đầu sau khi sinh. Theo thống kê của WHO năm 2014 trung bình mỗi ngày có khoảng 800 phụ nữ tử vong do các tai biến liên quan đến mang thai và sinh nở.000 phụ nữ tử vong trên thế giới 2 do tai biến liên quan đến mang thai và sinh nở.
Tại các nƣớc đang phát triển, mang thai và sinh nở là nguyên nhân tử vong thứ hai (sau HIV/AIDS) của phụ nữ trong độ tuổi sinh sản (6, 7). Nghiên cứu gần đây tại bệnh viện Phụ Sản thành phố Cần Thơ quan sát 80 ca hộ sinh đỡ đẻ, kết quả cho thấy không hộ sinh nào thực hiện toàn bộ các bƣớc trong quy trình đỡ đẻ thƣờng. Nhìn chung các hộ sinh thực hiện kỹ thuật khá thành thạo, tuy nhiên chƣa thực hiện đầy đủ các bƣớc theo quy trình, còn bỏ sót các bƣớc, cụ thể: 12,5% chƣa chuẩn bị khu vực hồi sức sơ sinh, 30% hộ sinh bỏ bƣớc kiểm tra bóng và mặt nạ trƣớc khi đỡ sanh. Bên cạnh đó việc tƣ vấn cho sản phụ về những dấu hiệu đòi bú của trẻ cũng nhƣ động viên bà mẹ chƣa đƣợc chú trọng, nghiên cứu cũng đã đƣa ra một số bằng chứng để Bệnh viện có kế hoạch quản lý, giám sát thực hiện quy trình thực hành, xây dựng kế hoạch đào tạo huấn luyện và giáo dục thay đổi hành vi để nâng cao chất lƣợng chăm sóc chuyển dạ, góp phần giảm tỷ lệ tai biến và tử vong mẹ và bé (8).
Hơn nữa, nghiên cứu cũng chứng minh rằng có một số yếu tố tác động đến việc thực hiện đúng quy trình đỡ đẻ thƣờng ngôi chỏm của hộ sinh nhƣ tuổi của hộ sinh, thâm niên công tác, tham gia đào tạo liên tục về đỡ đẻ cũng nhƣ sự phối hợp của sản phụ. Tại Khoa Sản Bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh có khoảng 800 ca sinh trong tháng, trong đó ca sinh thƣờng ngôi chỏm chiếm khoảng 334 ca (9). Đến thời điểm hiện tại trên địa bàn chúng tôi chƣa có nghiên cứu nào đánh giá về quy trình đỡ đẻ thƣờng của nữ hộ sinh. Mặc dù theo quan sát hiện tại chƣa phát hiện tai biến sản khoa liên quan quy trình đỡ đẻ nhƣng vẫn có trƣờng hợp hộ sinh chƣa tuân thủ đúng quy trình đỡ đẻ, sự phản hồi áp lực công việc tại phòng sinh và chƣa nhận đƣợc sự phối hợp của sản phụ trong lúc chuyển dạ.
Những yếu tố này sẽ là nguy cơ tiềm ẩn nếu không mô tả thực trạng vấn đề này một cách khoa học. Nghiên cứu này nhằm mô tả sự tuân thủ quy trình đỡ đẻ thƣờng ngôi chỏm của hộ sinh, phân tích các yếu tố ảnh hƣởng đến việc tuân thủ quy trình đỡ đẻ thƣờng ngôi chỏm của hộ sinh để góp phần làm cơ sở phòng ngừa tai biến sản khoa với tiêu đề “Tuân thủ quy trình đẻ thƣờng ngôi chỏm của hộ sinh tại Khoa Sản Bệnh viện Sản-Nhi tỉnh Trà Vinh năm 2020 và các yếu tố ảnh hƣởng”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng tuân thủ quy trình đẻ thƣờng ngôi chỏm của hộ sinh tại khoa Sản Bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh, năm 2020.
Phân tích các yếu tố ảnh hƣởng đến tuân thủ quy trình đẻ thƣờng ngôi chỏm của hộ sinh tại khoa Sản Bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh, năm 2020. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Các khái niệm Đỡ đẻ thƣờng ngôi chỏm: là thủ thuật tác động vào thì sổ thai để giúp cuộc đẻ đƣợc an toàn theo đƣờng âm đạo, không cần can thiệp (trừ trƣờng hợp cắt tầng sinh môn) (1). Ngƣời đỡ đẻ có kỹ năng: là nhân viên y tế đã đƣợc thẩm định chất lƣợng, ví dụ nhƣ nữ hộ sinh, bác sĩ hoặc điều dƣỡng, đƣợc đào tạo để có kiến thức và kỹ năng cơ bản để có thể chăm sóc thai nghén, đỡ đẻ thƣờng, chăm sóc sau đẻ, phát hiện và tiến hành xử trí ban đầu, chuyển tuyến khi có tai biến sản khoa (5).
Chuyển dạ: là một quá trình, trong đó có sự xuất hiện các cơn co tử cung chuyển dạ, gây nên hiện tƣợng xoá mở cổ tử cung nhằm tống xuất thai nhi ra ngoài qua ngã âm đạo (10). Quá trình chuyển dạ đƣợc chia thành 3 giai đoạn: Giai đoạn 1: Xoá mở cổ tử cung Giai đoạn 2: Sổ thai Giai đoạn 3: Sổ nhau và cầm máu. - Giai đoạn xóa mở cổ tử cung, thƣờng đƣợc gọi là giai đoạn một của chuyển dạ, đƣợc tính từ khi bắt đầu chuyển dạ cho đến khi cổ tử cung xoá và mở hoàn toàn. - Giai đoạn sổ thai, thƣờng đƣợc gọi là giai đoạn hai của chuyển dạ, đƣợc tính từ khi cổ tử cung đã xoá mở hoàn toàn đến khi thai đƣợc tống xuất ra ngoài.
- Giai đoạn sổ nhau, thƣờng đƣợc gọi là giai đoạn ba của chuyển dạ, đƣợc tính kể từ khi thai đƣợc tống xuất hoàn toàn. Thời gian trung bình của toàn bộ thời kỳ sổ nhau vả cầm máu vào khoảng 6-30 phút nếu không có các can thiệp từ bên ngoài. Tổng lƣợng máu mất trung bình trong giai đoạn 3 của chuyển dạ thƣờng khoảng 300 gam (10). Về mặt sinh lý, giai đoạn sổ nhau đƣợc chia ra 3 thì: 1.
Cầm máu Thì bong nhau là khoảng thời gian từ sau khi sổ thai đến khi nhau bong hoàn toàn khỏi vị trí bám trên tử cung. Thì sổ nhau là khoảng thời gian mà nhau, lúc này đã bong hoàn toàn, di chuyển từ buồng tử cung ra ngoài. Thì cầm máu là khoảng thời gian bắt đầu từ sau nhau đƣợc tống xuất khỏi buồng tử cung ra âm đạo cho đến khi hiện tƣợng chảy máu chấm dứt hoàn toàn. Băng huyết sau sinh là do bất thƣờng ở các thì của giai đoạn sổ nhau.
Theo dõi chuyển dạ đẻ thƣờng và đỡ đẻ thƣờng ngôi chỏm Quá trình theo dõi chuyển dạ đẻ thƣờng vả đỡ đẻ thƣờng ngôi chỏm đƣợc hƣớng dẫn thực hiện cụ thể trong hƣớng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản (1). Một số nội dung tóm tắt về theo dõi chuyển dạ và thực hành đỡ đẻ đƣợc trình bày sau đây: 1. Theo dõi chuyển dạ đẻ thường (1).Các nguyên tắc chăm sóc trong khi chuyển dạ: Tốt nhất sản phụ phải đƣợc theo dõi chuyển dạ tại cơ sở y tế. Trong trƣờng hợp đẻ tại nhà thì cần sự trợ giúp của ngƣời đƣợc đào tạo về kỹ năng đỡ đẻ.
Cuộc chuyển dạ phải đƣợc theo dõi bằng biểu đồ chuyển dạ, ghi và phân tích biểu đồ, phát hiện các yếu tố bất thƣờng để kịp thời xử trí (thuốc, thủ thuật, phẫu thuật hay chuyển tuyến), để bảo đảm an toàn cho mẹ và con. Khi đỡ đẻ, đỡ rau, kiểm tra rau, chăm sóc rốn sơ sinh phải thao tác đúng quy trình. Một số trƣờng hợp phải bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung, khâu tầng sinh môn cũng phải thao tác đúng quy trình và đảm bảo vô khuẩn. Trong khi theo dõi quá trình chuyển dạ, cán bộ y tế cần động viên, hỗ trợ về tinh thần cho sản phụ.Theo dõi trong quá trình chuyển dạ: Theo dõi toàn thân: Mạch: Trong chuyển dạ bắt mạch 4 giờ /lần, ngay sau đẻ phải điếm mạch, ghi lại trong hồ sơ rồi sau đó cứ 15 phút/lần trong giờ đầu, 30 phút/lần trong giờ thứ hai và 1giờ/lần trong 4 giờ tiếp theo.
Bình thƣờng mạch 70-80 lần/phút, mạch nhanh 6 > 100 lần/phút hoặc chậm < 60 lần/phút, tuyến xã phải hồi sức rồi chuyển tuyến gần nhất. Các tuyến trên phải khám, tìm nguyên nhân để xử trí. Huyết áp: Đo huyết áp trong chuyển dạ 4 giờ/lần, ngay sau đẻ phải đo huyết áp để ghi lại trong hồ sơ, sau đó 1 giờ/lần trong 2 giờ đầu; phải đo huyết áp thƣờng xuyên khi có chảy máu hoặc mạch nhanh, các tuyến trên phải có xử trí kịp thời khi huyết cao hoặc choáng. Thân nhiệt: Đo thân nhiệt 4 giờ/lần, bình thƣờng < 370C, khi nhiệt độ >380C thì phải giảm nhiệt độ phòng bằng các phƣơng tiện đơn giản, đồng thời cho sản phụ uống đủ nƣớc.