ĐẶT VẤN ĐỀ Mổ lấy thai là một phẫu thuật sản khoa để lấy thai nhi, nhau và màng ối của người phụ nữ mang thai qua một vết mổ ở thành tử cung. Mổ lấy thai giúp người mẹ sinh con khi không thể sinh thường bằng đường âm đạo. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy rằng mổ lấy thai tăng nguy cơ đối với sức khỏe cho mẹ và trẻ sơ sinh (TSS) tại cuộc mổ cũng như sau này. Tỷ lệ tử vong của các bà mẹ và TSS từ các cuộc mổ cao hơn các cuộc đẻ thường.
Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 2016 có khoảng 303.000 bà mẹ và 1 triệu TSS tử vong liên quan đến cuộc đẻ [17]. Trong số đó, tỷ lệ tử vong của các bà mẹ và TSS từ các cuộc mổ cao hơn các cuộc đẻ thường [17]. Vì thế, tuân thủ các nguyên tắc phẫu thuật và chăm sóc toàn diện cho bà mẹ, TSS trong và sau cuộc mổ cần được thực hiện chặt chẽ theo quy trình hướng dẫn. Với mục tiêu cải thiện sức khỏe, giảm tử vong mẹ và TSS, WHO đã khuyến cáo thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu (CSTY) bà mẹ, TSS trong và ngay sau đẻ cho tất cả các trường hợp đẻ thường và mổ đẻ.
Nội dung bao gồm CSTY cho mẹ ở giai đoạn 2 và 3 của quá trình chuyển dạ; và CSTY cho TSS bao gồm đặt tiếp xúc da kề da với mẹ ngay sau đẻ, lau khô, giữ ấm, cắt rốn muộn và cho trẻ bú mẹ trong vòng 1 giờ sau đẻ. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng với các can thiệp này có thể ngăn ngừa được hơn 70% tỷ lệ tử vong TSS [19]. Quy trình CSTY bà mẹ, TSS trong và ngay sau đẻ đối với các trường hợp đẻ thường đã được Bộ Y tế (BYT) phê duyệt theo Quyết định số 4673/QĐ-BYT ngày 10/11/2014 [2]. Nhằm bảo đảm cho bà mẹ và TSS sau mổ đẻ nhận được những chăm sóc cơ bản nhất như các bà mẹ đẻ thường đến tháng 11/2016 BYT ban hành Quyết định số 6734/QĐ-BYT phê duyệt tài liệu hướng dẫn chuyên môn CSTY bà mẹ, TSS trong và ngay sau mổ lấy thai [4].
Bệnh viện Vinmec là bệnh viện Đa khoa đầu tiên tại Việt Nam đạt “Tiêu chuẩn quốc tế JCI về chất lượng y tế và an toàn cho bệnh nhân”. Tại khoa Sản, quy trình CSTY bà mẹ, TSS đối với trẻ đẻ thường đã được thực hiện thường quy từ năm 2012. Với quy trình CSTY cho bà mẹ và TSS cho các trường hợp mổ đẻ, Bệnh viện cũng đã áp dụng quy trình CSTY ngay sau khi được BYT ban hành [1]. Tuy nhiên, 2 cho đến nay chưa có đánh giá về việc thực hiện quy trình tại bệnh viện, đó là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau mổ lấy thai tại bệnh viện Vinmec năm 2018”.
3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau mổ lấy thai tại bệnh viện Vinmec năm 2018. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau mổ lấy thai tại bệnh viện Vinmec năm 2018. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Một số định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu Trẻ sơ sinh Trẻ sơ sinh là trẻ từ khi sinh ra cho đến 28 ngày tuổi ( ≤ 28 ngày tuổi) [5]. Phẫu thuật mổ lấy thai Mổ lấy thai là trường hợp lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi tử cung qua đường rạch thành bụng và rạch tử cung. Định nghĩa này không bao hàm mở bụng lấy thai trong trường hợp chửa trong ổ bụng và vỡ tử cung thai đã nằm trong ổ bụng [14]. Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và TSS là những chăm sóc cơ bản cần thiết cho bà mẹ và TSS trước, trong và ngay sau mổ.
Từ các bằng chứng lâm sàng, WHO đã đưa ra khuyến cáo áp dụng quy trình CSTY bà mẹ, TSS trong và ngay sau mổ lấy thai bao gồm các bước sau theo trình tự [4]: 1. Lau khô và ủ ấm; 2. Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin cho mẹ; 3. Kẹp dây rốn muộn (sau khi dây rốn đã ngừng đập hoặc 1-3 phút sau khi lấy thai ra) và cắt dây rốn một thì; 4.
Cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da (trẻ được đặt lên ngực mẹ ngay trong khi mổ đẻ và kéo dài ít nhất 90 phút sau mổ); 5. Cho trẻ bú sớm trong giờ đầu và bú mẹ hoàn toàn 1. Quá trình phát triển quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trên thế giới và Việt Nam Phụ nữ thường dễ gặp nguy hiểm trong khi chuyển dạ, khi sinh và ngay sau sinh. Tại khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, cứ 2 phút trôi qua lại có 4 TSS tử vong, số TSS tử vong chiếm hơn 50% số trẻ tử vong dưới 5 tuổi.
Đa số những ca tử vong sơ sinh có thể phòng tránh được. Nhằm mục đích đạt được các Mục tiêu phát triển thiên niên kỷ (MDGs) 4 và 5 liên quan đến sức khỏe bà mẹ trẻ em, năm 2010 Tổng thư ký Liên hợp quốc Ban Ki Moon đã đề xuất Chiến lược toàn cầu về sức khỏe bà mẹ trẻ em. Năm 2014, WHO và Quỹ nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF) 5 cùng một số đối tác cũng đề xuất Kế hoạch hành động nhằm bảo vệ TSS trước nguy cơ tử vong có thể phòng tránh được. Cũng trong thời điểm đó, Kế hoạch hành động vì sức khỏe sơ sinh giai đoạn 2014-2020 khu vực Tây Thái Bình Dương cũng được văn phòng WHO khu vực Tây Thái Bình Dương và UNICEF khu vực Đông Á Thái Bình Dương phát động.
Cả hai kế hoạch đều tập trung vào các hành động then chốt đó là: Các quốc gia thành viên và các đối tác phát triển cần tham gia vào việc tăng cường tỷ lệ sống còn của bà mẹ và TSS, đặc biệt tập trung vào việc nâng cao chất lượng chăm sóc. Nhằm hỗ trợ các quốc gia thành viên cập nhật các quy trình thực hành lâm sàng, WHO đã xây dựng tài liệu Chăm sóc sơ sinh thiết yếu, Sổ tay hướng dẫn lâm sàng. Tài liệu thực hành bỏ túi này cung cấp cho các cán bộ y tế những khuyến cáo của WHO trong chăm sóc bà mẹ và TSS theo từng giai đoạn từ khi chuyển dạ, khi sinh và chăm sóc sơ sinh sau đẻ [29]. WHO đã xác định chăm sóc sơ sinh thiết yếu là một chiến lược toàn diện nhằm cải thiện sức khoẻ của TSS thông qua can thiệp trước khi thụ thai, trong khi mang thai, sau khi sinh và thời kỳ hậu sản.
Chăm sóc sơ sinh thiết yếu bao gồm chăm sóc dây rốn, bảo vệ nhiệt, cho bú sớm, cho bú mẹ hoàn toàn, chăm sóc mắt, chủng ngừa lúc sinh, chăm sóc trẻ sinh non và quản lý TSS. Việc phổ cập rộng rãi các can thiệp thiết yếu này sẽ làm giảm tử vong sơ sinh theo ước tính 71% [31]. Trong những năm qua, được sự quan tâm chỉ đạo và đầu tư của Đảng và Nhà nước, công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em đã đạt được nhiều thành tựu quan trọng. Các chỉ số về sức khỏe bà mẹ trẻ em Việt Nam đạt được là khá tốt so với nhiều quốc gia có mức thu nhập bình quân trên đầu người tương tự [3].
Mặc dù đã có sự cải thiện rõ rệt về tình trạng sức khỏe bà mẹ trẻ em nhưng vẫn còn có sự khác biệt khá lớn về tử vong mẹ, tử vong trẻ em và tử vong sơ sinh giữa các vùng miền. Tử vong sơ sinh vẫn còn cao, chiếm đến 70% số tử vong trẻ em dưới 1 tuổi. Tốc độ giảm tử vong mẹ, tử vong trẻ em trong những năm gần đây đã có xu hướng chậm lại, nếu không có những giải pháp quyết liệt và đầu tư thỏa đáng thì sẽ khó có thể đạt được các Mục tiêu phát triển thiên niên kỷ về giảm tử vong mẹ và tử vong trẻ em vào năm 2015 như đã cam kết với cộng đồng quốc tế. Tuy tỷ suất tử vong mẹ và tử vong sơ sinh đã giảm mạnh, nhưng ước tính mỗi năm ở Việt Nam vẫn còn 6 khoảng 580 - 600 trường hợp tử vong mẹ và khoảng trên 10.000 trường hợp tử vong sơ sinh [3].
Nguyên nhân chủ yếu của tình trạng trên là do việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc trước, trong và sau khi sinh của người dân cũng như chất lượng dịch vụ vẫn còn nhiều hạn chế. Phong tục tập quán lạc hậu trong chăm sóc bà mẹ và TSS, tình trạng phụ nữ đẻ tại nhà không được NVYT đỡ còn phổ biến ở khu vực miền núi, vùng đồng bào các dân tộc thiểu số. Cơ sở vật chất, trang thiết bị ở các bệnh viện chưa đáp ứng được nhu cầu chăm sóc, điều trị cấp cứu sản khoa và sơ sinh. Nhân lực chuyên ngành sản phụ khoa và nhi khoa còn thiếu, tỷ lệ bác sĩ đa khoa làm công tác sản khoa và nhi khoa khá lớn.
Năng lực chuyên môn của cán bộ y tế còn nhiều hạn chế trong việc phân loại, phát hiện nguy cơ, theo dõi, xử trí cấp cứu và hồi sức sản khoa, sơ sinh. Cán bộ làm công tác sản phụ khoa ít có cơ hội được tham dự tập huấn chuyên môn do kinh phí hạn chế và khó bố trí người làm thay. Những điều này đặc biệt xảy ra ở tuyến huyện, xã. Bên cạnh đó, còn có biểu hiện chủ quan, chưa thực hiện nghiêm quy chế bệnh viện, quy định chuyên môn trong chẩn đoán, tiên lượng và xử trí cấp cứu, hồi sức sản phụ, sơ sinh khi có tai biến xảy ra [3].
Quy trình CSTY bà mẹ, TSS trong và ngay sau đẻ cho thấy chảy máu sau đẻ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Mặc dù có thể tiên lượng được trước nguy cơ chảy máu nhưng có tới 90% trường hợp xảy ra trên sản phụ không có yếu tố nguy cơ nào. Để phòng ngừa chảy máu sau đẻ, Hiệp hội nữ hộ sinh quốc tế (ICM) và Hiệp hội Sản phụ khoa quốc tế (FIGO) khuyến cáo xử trí tích cực giai đoạn 3 cuộc chuyển dạ bao gồm 3 can thiệp chính: tiêm bắp oxytocin ngay sau khi sổ thai, kéo dây rốn có kiểm soát và xoa đáy tử cung 15 phút/lần trong hai giờ đầu sau đẻ [4]. Nội dung chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh 1.
Nội dung chăm sóc thiết yếu cho mẹ 1.