Khóa luận nghiên cứu chỉ định mổ lấy thai con so tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021

Luận văn tốt nghiệp nghiên cứu chỉ định mổ lấy thai con so tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021, phân tích kết quả và phương pháp thực hiện.

• Tác giả: Đỗ Thị Như Quỳnh
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Duy Ánh
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Y đa khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Chỉ Định Mổ Lấy Thai Con So Tại Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội Năm 2021
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Sơ lược về lịch sử MLT
• 1.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai
• 1.2.1. Thay đổi ở thân tử cung
• 1.2.2. Thay đổi ở CTC và eo tử cung
• 1.3. Các chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con so
• 1.3.1. Chỉ định mổ lấy thai chủ động
• 1.3.1.1. Chỉ định về phía mẹ
• 1.3.1.2. Nguyên nhân về phía con
• 1.3.1.3. Nguyên nhân do phần phụ của thai
• 1.3.2. Chỉ định mổ lấy thai trong chuyển dạ
• 1.3.2.1. Nguyên nhân về phía mẹ
• 1.3.2.2. Nguyên nhân về phía thai
• 1.3.2.3. Chỉ định về phía phần phụ của thai
• 1.3.2.4. Lý do xã hội
• 1.4. Các phương pháp MLT
• 1.4.1. Mổ thân tử cung
• 1.4.2. Mổ đoạn dưới tử cung lấy thai
• 1.4.3. Khâu phục hồi tử cung
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.1.3. Thời gian nghiên cứu
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ THU THẬP SỐ LIỆU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2.3. Phương pháp thu thập thông tin
• 2.2.4. Phân tích số liệu
• 2.2.5. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM THAI PHỤ NGHIÊN CỨU
• 3.1.1. Tỉ lệ MLT của Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021
• 3.1.2. Đặc điểm liên quan của sản phụ con so được MLT
• 3.2. CÁC CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ MLT CON SO
• 3.2.1. Tỷ lệ các nguyên nhân chỉ định MLT con so
• 3.2.2. Thời điểm MLT của nhóm đối tượng nghiên cứu
• 3.2.3. Chỉ định MLT con so ở nhóm do đường sinh dục của sản phụ
• 3.2.4. Chỉ định MLT con so do thai
• 3.2.5. Chỉ định MLT con so do phần phụ của thai
• 3.2.6. Chỉ định MLT con so do bệnh lý của người mẹ
• 3.2.7. Chỉ định MLT do nguyên nhân xã hội và một số vấn đề khác
• 3.2.8. Đánh giá sau mổ
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Tình hình chung MLT con so năm 2021 và đặc điểm nhóm thai phụ con so nghiên cứu
• 4.2. Tình hình MLT con so của Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
• 4.2.1. Tuổi của sản phụ
• 4.2.2. Nghề nghiệp của sản phụ
• 4.2.3. Chỉ số khối cơ thể của mẹ trước khi mang thai
• 4.2.4. Tuổi thai khi mổ lấy thai
• 4.2.5. Số lượng thai
• 4.3. Một số chỉ định mổ lấy thai
• 4.3.1. Nhóm nguyên nhân do đường sinh dục
• 4.3.2. Các nguyên nhân do thai
• 4.3.3. Các chỉ định MLT nguyên nhân do phần phụ của thai
• 4.3.4. Chỉ định MLT do bệnh của mẹ
• 4.3.5. Chỉ định MLT do nguyên nhân xã hội
• 4.4. Kết quả mổ lấy thai
• 4.4.1. Chỉ số Apgar của TSS phút thứ 1 và phút thứ 5 sau MLT
• 4.4.2. Giới tính trẻ sơ sinh
• 4.4.3. Biến chứng sau MLT
• 4.4.4. Thời gian nằm viện sau MLT
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC I: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC II: DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Tổng quan về mổ lấy thai

Mổ lấy thai (mổ lấy thai) là một phương pháp phẫu thuật nhằm lấy thai và phần phụ ra khỏi buồng tử cung qua đường rạch ở thành bụng và thành tử cung. Lịch sử của mổ lấy thai đã có từ hàng trăm năm trước, và với sự phát triển của y học, tỷ lệ thành công của phương pháp này ngày càng cao. Theo nghiên cứu, tỷ lệ mổ lấy thai ở nhiều nước trên thế giới đã tăng nhanh trong vòng 20 năm qua, đặc biệt là ở các nước phát triển. Tại Việt Nam, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là một trong những cơ sở y tế hàng đầu thực hiện phương pháp này. Việc chỉ định mổ lấy thai cần phải dựa trên các yếu tố như sức khỏe của mẹ và thai nhi, cũng như các chỉ định y khoa cụ thể.

1.1. Chỉ định mổ lấy thai

Chỉ định mổ lấy thai có thể được chia thành hai loại: chỉ định chủ động và chỉ định trong chuyển dạ. Các chỉ định chủ động thường liên quan đến các vấn đề về sức khỏe của mẹ như khung chậu hẹp, sẹo mổ cũ, hoặc dị dạng tử cung. Trong khi đó, các chỉ định trong chuyển dạ thường liên quan đến tình trạng sức khỏe của thai nhi như thai suy, ngôi thai bất thường, hoặc các vấn đề về cổ tử cung. Việc xác định đúng chỉ định là rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho cả mẹ và thai nhi.

II. Đặc điểm nhóm thai phụ nghiên cứu

Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021 đã chỉ ra rằng tỷ lệ mổ lấy thai ở nhóm thai phụ con so có sự gia tăng đáng kể. Đặc điểm của nhóm thai phụ này bao gồm độ tuổi, nghề nghiệp, và chỉ số khối cơ thể trước khi mang thai. Các yếu tố này có thể ảnh hưởng đến quyết định chỉ định mổ. Đặc biệt, tuổi của sản phụ có thể là một yếu tố quan trọng, khi nhiều sản phụ lớn tuổi có xu hướng chọn mổ lấy thai để đảm bảo an toàn cho cả mẹ và con. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỷ lệ mổ lấy thai ở nhóm sản phụ con so có sự khác biệt rõ rệt so với nhóm sản phụ đã sinh trước đó.

2.1. Tình hình sức khỏe của thai phụ

Tình hình sức khỏe của thai phụ là một yếu tố quan trọng trong việc quyết định mổ lấy thai. Nghiên cứu cho thấy rằng nhiều thai phụ có tiền sử bệnh lý như cao huyết áp, tiểu đường, hoặc các bệnh lý khác có nguy cơ cao hơn trong quá trình mang thai. Điều này dẫn đến việc các bác sĩ thường xuyên xem xét các chỉ định mổ lấy thai để đảm bảo an toàn cho cả mẹ và thai nhi. Việc theo dõi sức khỏe thai phụ trong suốt quá trình mang thai là rất cần thiết để đưa ra quyết định chính xác về phương pháp sinh.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai ở Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021 có sự gia tăng đáng kể. Các chỉ định mổ lấy thai chủ yếu đến từ các nguyên nhân như khung chậu hẹp, thai suy, và các vấn đề về cổ tử cung. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng thời điểm mổ lấy thai có ảnh hưởng lớn đến kết quả sau mổ. Các chỉ số như điểm Apgar của trẻ sơ sinh và thời gian nằm viện sau mổ đều được ghi nhận và phân tích. Kết quả cho thấy rằng việc chỉ định đúng thời điểm và lý do mổ lấy thai có thể giúp giảm thiểu biến chứng và cải thiện sức khỏe cho cả mẹ và con.

3.1. Đánh giá sau mổ

Đánh giá sau mổ là một phần quan trọng trong nghiên cứu. Nghiên cứu đã ghi nhận các biến chứng có thể xảy ra sau mổ lấy thai, bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, và các vấn đề khác. Việc theo dõi và đánh giá tình trạng sức khỏe của thai phụ sau mổ giúp các bác sĩ có thể đưa ra các biện pháp can thiệp kịp thời. Kết quả cho thấy rằng tỷ lệ biến chứng sau mổ lấy thai ở nhóm thai phụ con so là tương đối thấp, điều này cho thấy sự tiến bộ trong kỹ thuật và quy trình chăm sóc sau mổ.

IV. Bàn luận

Bàn luận về tình hình mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021 cho thấy rằng có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến quyết định chỉ định mổ. Các yếu tố như tuổi của sản phụ, tình trạng sức khỏe, và các chỉ định y khoa đều đóng vai trò quan trọng. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc nâng cao nhận thức về các chỉ định mổ lấy thai và quy trình chăm sóc sau mổ là rất cần thiết để giảm thiểu biến chứng và cải thiện kết quả cho cả mẹ và con. Việc áp dụng các phương pháp hiện đại trong mổ lấy thai cũng góp phần nâng cao tỷ lệ thành công và giảm thiểu rủi ro cho thai phụ.

4.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu

Nghiên cứu này có giá trị thực tiễn cao trong việc cung cấp thông tin về tình hình mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Kết quả nghiên cứu không chỉ giúp các bác sĩ có cái nhìn tổng quan về các chỉ định mổ lấy thai mà còn góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe sinh sản. Việc hiểu rõ các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định mổ lấy thai sẽ giúp cải thiện quy trình chăm sóc và giảm thiểu rủi ro cho thai phụ.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Phẫu thuật mổ lấy thai (MLT) là phương pháp phẫu thuật nhằm đưa thai nhi và phần phụ của thai ra khỏi buồng tử cung thông qua đường rạch ở thành bụng và thành tử cung. Cùng với sự phát triển của y học hiện đại, các tiến bộ trong kỹ thuật phẫu thuật, gây mê hồi sức, kiểm soát nhiễm khuẩn và thuốc kháng sinh đã nâng cao độ an toàn của thủ thuật, mở rộng chỉ định can thiệp. Tuy nhiên, tỷ lệ mổ lấy thai trên thế giới và tại Việt Nam đang gia tăng nhanh chóng trong những thập kỷ gần đây. Sự gia tăng này không chỉ bắt nguồn từ các yếu tố bệnh lý sản khoa thuần túy mà còn chịu tác động từ các yếu tố xã hội, tâm lý thai phụ và sự phổ biến của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (HTSS).

Việc gia tăng tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ sinh con lần đầu (con so) để lại nhiều hệ quả lâu dài cho sức khỏe sinh sản. Vết sẹo mổ cũ trên cơ tử cung làm gia tăng nguy cơ tai biến trong những lần mang thai tiếp theo như: chửa tại sẹo mổ, rau tiền đạo, rau cài răng lược, vỡ tử cung và nguy cơ phải tiếp tục mổ lấy thai ở các lần sinh sau. Do đó, việc nghiên cứu, đánh giá đúng thực trạng và phân tích các chỉ định mổ lấy thai con so là yêu cầu cấp thiết nhằm cung cấp cơ sở thực tiễn cho việc quản lý và kiểm soát chỉ định phẫu thuật.

Khóa luận tốt nghiệp bác sĩ y đa khoa của tác giả Đỗ Thị Như Quỳnh (Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, năm 2022) được thực hiện nhằm giải quyết 02 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm của nhóm thai phụ mổ lấy thai con so tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021.
2. Nhận xét một số chỉ định và kết quả mổ lấy thai con so tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Các sản phụ mang thai con so có tuổi thai từ đủ 22 tuần trở lên, được thực hiện phẫu thuật mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong năm 2021, có hồ sơ bệnh án điện tử đầy đủ thông tin theo yêu cầu nghiên cứu.
• Phạm vi không gian: Bệnh viện Phụ sản Hà Nội (bệnh viện chuyên khoa Sản phụ khoa tuyến cuối).
• Phạm vi thời gian: Thu thập số liệu các ca bệnh diễn ra từ ngày 01/01/2021 đến ngày 31/12/2021; thời gian tiến hành trích xuất và phân tích bệnh án từ tháng 04/2022 đến tháng 06/2022.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khóa luận được xây dựng dựa trên hệ thống cơ sở lý thuyết sản khoa kinh điển và các quy chuẩn chuyên môn hiện hành:

• Cơ sở giải phẫu - sinh lý học: Sự biến đổi hình thái và cấu trúc của thân tử cung, cổ tử cung và eo tử cung trong thời kỳ thai nghén và chuyển dạ; đặc điểm giải phẫu đoạn dưới tử cung phục vụ kỹ thuật mổ ngang đoạn dưới nhằm bảo tồn tối đa cấu trúc cơ tử cung và phúc mạc che phủ.
• Phân loại chỉ định mổ lấy thai: Dựa trên phân loại lâm sàng của GS. Đinh Văn Thắng và y văn chuyên ngành, chia thành chỉ định mổ chủ động (trước chuyển dạ) và chỉ định mổ trong chuyển dạ; phân nhóm theo 05 nguyên nhân chính: nguyên nhân do thai, do phần phụ của thai, do đường sinh dục của mẹ, do bệnh lý toàn thân của mẹ và do lý do xã hội.
• Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát mô tả hồi cứu (retrospective descriptive study).
• Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu: Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện. Tác giả đã thu thập và đưa vào phân tích chi tiết 510 hồ sơ bệnh án của sản phụ con so mổ lấy thai thỏa mãn đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ (loại trừ các trường hợp thiếu dữ liệu cơ bản hoặc mổ từ tuyến dưới chuyển đến).
• Kỹ thuật thu thập và xử lý dữ liệu: Trích xuất dữ liệu hồi cứu từ hệ thống bệnh án điện tử của Bệnh viện Phụ sản Hà Nội thông qua phiếu thu thập thông tin chuẩn hóa. Các biến số nghiên cứu bao gồm: đặc điểm nhân khẩu học (tuổi, nghề nghiệp, chỉ số BMI), tiền sử sản phụ khoa, tuổi thai, số lượng thai, thời điểm can thiệp mổ, 35 chỉ định phẫu thuật cụ thể, kết quả chỉ số Apgar sơ sinh, cân nặng trẻ, biến chứng phẫu thuật và thời gian hậu phẫu.
• Phân tích thống kê: Xử lý và phân tích số liệu y sinh học bằng phần mềm SPSS 20.0; tính toán các tần số, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình kèm độ lệch chuẩn ($\pm SD$) và thực hiện các kiểm định thống kê y học với mức ý nghĩa $p < 0,05$.
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được Hội đồng chấm đề cương Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội và Hội đồng Khoa học Bệnh viện Phụ sản Hà Nội phê duyệt; toàn bộ dữ liệu bệnh án được mã hóa bảo mật, phục vụ thuần túy mục đích nghiên cứu y học.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa lịch sử phát triển của phẫu thuật mổ lấy thai trên thế giới và tại Việt Nam từ phẫu thuật thân tử cung cổ điển đến kỹ thuật mổ ngang đoạn dưới tử cung do GS. Đinh Văn Thắng triển khai; phân tích sâu giải phẫu sinh lý tử cung thai nghén. Tác giả phân loại chi tiết các chỉ định mổ lấy thai con so chủ động và trong chuyển dạ, các kỹ thuật phục hồi cơ tử cung (khâu 1 lớp hoặc 2 lớp bằng chỉ tiêu), các phương pháp vô cảm (ưu tiên gây tê tủy sống, hạn chế gây mê nội khí quản), cùng các biến chứng phẫu thuật (chảy máu, rách bàng quang, tổn thương niệu quản) và biến chứng hậu phẫu (đờ tử cung, nhiễm trùng, dính ruột, tắc vòi tử cung).

Đồng thời, chương này tổng thuật tình hình mổ lấy thai trên thế giới (Hoa Kỳ 30,3%, Ý 38,2%, Mexico 37,8%...) và đối chiếu với các công trình nghiên cứu trong nước qua các thời kỳ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh, Bệnh viện Bạch Mai và các bệnh viện tuyến tỉnh.

Nghiên cứu / Tác giả	Địa điểm / Quốc gia	Tỷ lệ MLT con so (%)
Tampakoudis P. và CS (1994–2000)	Hy Lạp	19,00%
Chin-Yuan Hsu và CS (2000)	Đài Loan	21,00%
Lê Thanh Bình (1993)	Viện BVBMTSS	24,83%
Vũ Công Khanh (1997)	Viện BVBMTSS	32,30%
Vương Tiến Hòa (2002)	BVPSTƯ	36,90%
Đỗ Quang Mai (2006)	BVPSTƯ	37,09%
Phạm Bá Nha (2008)	Bệnh viện Bạch Mai	52,10%
Vũ Mạnh Cường (2014)	BV Phụ sản Thái Bình	13,70%
Lê Minh Hải (2019)	BVĐK tỉnh Tuyên Quang	31,10%

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chuẩn xác tiêu chuẩn lựa chọn mẫu (sản phụ con so, thai $\ge 22$ tuần, mổ tại viện năm 2021) và tiêu chuẩn loại trừ; chi tiết hóa thiết kế nghiên cứu mô tả hồi cứu trên 510 bệnh án được trích xuất trong giai đoạn 04/2022 - 06/2022. Chương này định nghĩa rõ ràng 35 chỉ định mổ lấy thai ghi nhận trong mẫu nghiên cứu, phân chia cụ thể các tiêu chuẩn chẩn đoán thai suy (nhịp tim thai bất thường, nước ối lẫn phân su, biến đổi DIP I, DIP II, chỉ số ối), tiêu chuẩn chẩn đoán thai to, khung chậu bất thường, các bệnh lý nội khoa kèm theo và quy trình xử lý số liệu trên phần mềm SPSS 20.0.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Trình bày toàn bộ số liệu thống kê thực chứng thu thập được tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021:

• Tình hình chung tại bệnh viện: Tổng số ca đẻ năm 2021 là 33.856 ca, trong đó mổ lấy thai chiếm 57,9% (19.598 ca) và đẻ thường chiếm 42,1% (14.258 ca). Tổng số ca đẻ con so là 16.992 ca; tỷ lệ MLT con so trên tổng đẻ con so đạt 37,11% (6.306 ca). Tỷ lệ MLT con so chiếm 18,6% tổng số ca đẻ chung và chiếm 32,1% tổng số ca phẫu thuật lấy thai tại viện.
• Đặc điểm nhóm nghiên cứu ($n=510$): Độ tuổi trung bình là $26,8 \pm 4,1$ tuổi (từ 16 đến 48 tuổi, tập trung cao nhất ở nhóm 25–29 tuổi với 54,9%); cán bộ, công chức, viên chức chiếm đa số (57,8%); BMI trước mang thai trung bình $20,8 \pm 2,7\text{ kg/m}^2$ (thể trạng bình thường và nhẹ cân chiếm 92,7%, thừa cân béo phì chiếm 7,3%); tuổi thai trung bình $39,2 \pm 1,6$ tuần (thai đủ tháng 37–41 tuần chiếm 93,7%); tỷ lệ mang thai đơn là 93,7%, song thai chiếm 6,3% (32 ca, trong đó có 31 ca nhờ hỗ trợ sinh sản gồm 30 ca IVF và 01 ca IUI).
• Thời điểm mổ: Mổ trong chuyển dạ chiếm 50,4% (257 ca), mổ chủ động chiếm 49,6% (253 ca), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê ($p = 0,86 > 0,05$).
• Phân bố 05 nhóm chỉ định mổ lấy thai:

Nhóm nguyên nhân chỉ định	Số ca ($n=510$)	Tỷ lệ (%)	Chỉ định chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm
1. Do thai	323	63,3%	Thai suy: 128 ca (39,2% nhóm thai; 25,1% tổng mẫu); Thai to: 94 ca (28,8% nhóm thai; 18,4% tổng mẫu)
2. Do phần phụ của thai	121	23,7%	Ối vỡ non / ối vỡ sớm (OVN/OVS): 91 ca (75,2% nhóm phần phụ; 17,8% tổng mẫu)
3. Do đường sinh dục	81	15,9%	Cổ tử cung không tiến triển: 41 ca (50,6% nhóm sinh dục; 8,0% tổng mẫu); Khung chậu hẹp/lệch: 35 ca (43,2% nhóm sinh dục; 6,9% tổng mẫu)
4. Do nguyên nhân xã hội	58	11,4%	Vô sinh / con quý / IVF: 32 ca (55,2% nhóm xã hội; 6,3% tổng mẫu); Xin mổ: 20 ca (34,5% nhóm xã hội; 4,0% tổng mẫu)
5. Do bệnh lý của mẹ	48	9,4%	Bệnh trĩ, hen...: 18 ca (37,5% nhóm bệnh mẹ); Tiền sản giật / sản giật: 13 ca (27,1% nhóm bệnh mẹ; 2,5% tổng mẫu)

(Ghi chú: Tổng tỷ lệ vượt 100% do một sản phụ có thể có đồng thời nhiều chỉ định).

• Kết quả sơ sinh và hậu phẫu: Điểm Apgar sau 1 phút $>7$ điểm đạt 98,5% ($n=534$), sau 5 phút đạt 99,4% ($n=539$), không có trường hợp nào có Apgar $<4$ điểm. Tỷ lệ trẻ sơ sinh nam chiếm 58,1%, nữ chiếm 41,9%. Biến chứng ghi nhận sau mổ gồm 10 ca đờ tử cung (chiếm 90,9% trong nhóm biến chứng) và 01 ca nhiễm trùng hậu phẫu (9,1%); không ghi nhận trường hợp chảy máu ngoại khoa, thủng ruột hay tổn thương bàng quang. Thời gian nằm viện trung bình là $2,9 \pm 1,1$ ngày (ngắn nhất 2 ngày, dài nhất 15 ngày, phổ biến nhất là 3 ngày).

Chương 4: Bàn luận

Tác giả đi sâu phân tích, so sánh các chỉ số thu được với y văn trong nước và quốc tế. Tỷ lệ MLT con so 37,11% phản ánh xu thế gia tăng can thiệp ngoại khoa ở các trung tâm sản khoa lớn nhưng vẫn thấp hơn một số nghiên cứu trước đó, chứng minh chỉ định chuyên môn tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội được giám sát tương đối chặt chẽ. Chương bàn luận giải thích sâu các nguyên nhân dẫn đến gia tăng tỷ lệ mổ:

• Sự gia tăng của các trường hợp can thiệp hỗ trợ sinh sản (IVF, IUI) dẫn đến tỷ lệ đa thai tăng (6,3%), tâm lý "con quý hiếm" thúc đẩy mổ chủ động.
• Chỉ định mổ do thai suy (chiếm 25,1% tổng mẫu) tăng do việc áp dụng thường quy monitoring sản khoa liên tục trong chuyển dạ, giúp phát hiện sớm biến đổi nhịp tim thai và bất thường nước ối (47,7% dựa vào nhịp tim thai, 43,7% do nước ối lẫn phân su).
• Phân tích tính tương đối của chỉ định "Cổ tử cung không tiến triển" (chiếm 50,6% nhóm đường sinh dục) chịu ảnh hưởng bởi sự điều chỉnh cơn co tử cung, kinh nghiệm theo dõi chuyển dạ của nhân viên y tế và yếu tố tâm lý lo lắng, kém chịu đựng của sản phụ.

---

Kết quả và đóng góp

Kết quả chính

• Xác định tỷ lệ mổ lấy thai chung tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021 là 57,9% và tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ con so là 37,11% trên tổng số đẻ con so.
• Khẳng định nhóm nguyên nhân do thai là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến chỉ định mổ lấy thai con so (63,3%), trong đó thai suy (25,1%) và thai to (18,4%) chiếm tỷ trọng lớn nhất.
• Đánh giá hiệu quả và độ an toàn của can thiệp phẫu thuật: 99,4% trẻ sơ sinh có chỉ số Apgar $>7$ điểm ở phút thứ 5; biến chứng hậu phẫu thấp (đờ tử cung 10 ca, nhiễm trùng 01 ca, không có tai biến phẫu thuật nghiêm trọng); thời gian nằm viện trung bình ngắn ($2,9 \pm 1,1$ ngày).

Đề xuất và giải pháp của tác giả

• Tăng cường quản lý thai nghén và theo dõi chuyển dạ: Sử dụng hiệu quả máy monitoring sản khoa để đánh giá chính xác tình trạng suy thai thật sự, tránh chỉ định mổ quá sớm hoặc chẩn đoán quá mức; kiên trì theo dõi chuyển dạ ở các trường hợp cổ tử cung tiến triển chậm.
• Hạn chế chỉ định mổ vì lý do xã hội: Đẩy mạnh tư vấn tâm lý cho sản phụ và gia đình, giải thích rõ các lợi ích của đẻ đường âm đạo tự nhiên và các nguy cơ tiềm ẩn của sẹo mổ tử cung trong tương lai; siết chặt quy trình duyệt mổ theo yêu cầu hoặc chọn giờ sinh.
• Kiểm soát can thiệp hỗ trợ sinh sản: Đề xuất giảm số lượng phôi chuyển trong một chu kỳ thụ tinh ống nghiệm (ưu tiên chuyển đơn phôi) nhằm giảm thiểu tỷ lệ đa thai, từ đó hạ thấp nguy cơ phải can thiệp mổ lấy thai.

Đóng góp học thuật và thực tiễn

Công trình cung cấp bức tranh dịch tễ học lâm sàng toàn diện, cập nhật số liệu năm 2021 về thực trạng mổ lấy thai con so tại một trong những bệnh viện chuyên khoa sản phụ khoa đầu ngành của Việt Nam. Dữ liệu thực chứng của khóa luận đóng góp cơ sở dữ liệu quan trọng cho các nhà quản lý sản khoa trong việc xây dựng hướng dẫn chẩn đoán, kiểm soát và chuẩn hóa các chỉ định mổ đẻ lần đầu.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp hồi cứu mô tả dựa trên bệnh án điện tử sẵn có, do đó thông tin phụ thuộc vào tính đầy đủ và chính xác của việc ghi chép hồ sơ lâm sàng. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện trong khoảng thời gian nhất định (510 ca) chưa bao quát toàn bộ 6.306 ca mổ con so của năm 2021. Nghiên cứu chỉ dừng lại ở việc đánh giá kết quả sớm trong thời gian nằm viện, chưa có dữ liệu theo dõi dọc dài hạn sau xuất viện và ảnh hưởng của sẹo mổ tử cung đến các lần mang thai sau.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn; triển khai các nghiên cứu đoàn hệ (cohort) theo dõi dọc tình trạng sản phụ có sẹo mổ lấy thai con so ở các thai kỳ kế tiếp nhằm đánh giá tỷ lệ rau cài răng lược, chửa sẹo mổ cũ và kết cục sản khoa dài hạn.

---

Giá trị tham khảo

• Đối tượng tham khảo: Sinh viên y đa khoa, học viên chuyên khoa Sản phụ khoa, bác sĩ nội trú và các bác sĩ lâm sàng công tác tại các cơ sở y tế chuyên khoa Phụ sản và khoa Sản các bệnh viện đa khoa.
• Nội dung giá trị: Khóa luận là tài liệu tham khảo chi tiết về:
  1. Khung phân loại 35 chỉ định mổ lấy thai con so và phương pháp thống kê biến số y học sản khoa.
  2. Dữ liệu thực tế về chẩn đoán thai suy, cổ tử cung không tiến triển và tác động của hỗ trợ sinh sản đến phương thức sinh.
  3. Cơ sở thực chứng phục vụ xây dựng chỉ số kiểm soát chất lượng mổ lấy thai tại các cơ sở y tế.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ con so tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021 là bao nhiêu?
Theo số liệu toàn viện năm 2021, tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ con so chiếm 37,11% trên tổng số sản phụ đẻ con so (6.306/16.992 ca) và chiếm 18,6% trên tổng số lượt đẻ chung toàn viện.

2. Nhóm chỉ định mổ lấy thai con so nào chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu?
Nhóm nguyên nhân do thai chiếm tỷ lệ cao nhất với 63,3% ($n=323$), trong đó hai chỉ định chiếm tỷ trọng lớn nhất là thai suy (39,2% trong nhóm do thai; 25,1% tổng mẫu) và thai to (28,8% trong nhóm do thai; 18,4% tổng mẫu).

3. Trong nhóm nguyên nhân do phần phụ của thai, yếu tố nào dẫn đến chỉ định mổ nhiều nhất?
Ối vỡ non, ối vỡ sớm (OVN, OVS) là nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm phần phụ với 75,2% (91/121 ca), tương đương 17,8% trên tổng số sản phụ mổ lấy thai được nghiên cứu.

4. Tỷ lệ song thai trong nhóm nghiên cứu là bao nhiêu và có liên quan như thế nào đến hỗ trợ sinh sản?
Tỷ lệ mang song thai chiếm 6,3% (32 ca trên tổng số 510 ca). Trong đó, có tới 31/32 trường hợp mang thai nhờ can thiệp hỗ trợ sinh sản (30 ca thụ tinh trong ống nghiệm - IVF và 01 ca bơm tinh trùng vào buồng tử cung - IUI), chỉ có 01 ca song thai tự nhiên.

5. Kết quả đánh giá tình trạng trẻ sơ sinh và thời gian nằm viện trung bình sau mổ được ghi nhận như thế nào?
Tình trạng trẻ sau mổ rất tốt với 98,5% đạt điểm Apgar $>7$ sau 1 phút và 99,4% đạt $>7$ điểm sau 5 phút (không có ca nào $<4$ điểm). Thời gian nằm viện trung bình của sản phụ sau mổ là $2,9 \pm 1,1$ ngày, trong đó số ngày nằm viện phổ biến nhất là 3 ngày.

---

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Đỗ Thị Như Quỳnh đã phản ánh toàn diện thực trạng mổ lấy thai con so tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021 với tỷ lệ can thiệp chiếm 37,11% tổng số ca đẻ con so. Nghiên cứu chỉ ra rằng các chỉ định do thai (đặc biệt là thai suy và thai to) cùng với các yếu tố phần phụ và hỗ trợ sinh sản đóng vai trò chi phối quyết định phẫu thuật. Mặc dù can thiệp phẫu thuật mang lại kết quả sơ sinh an toàn và tỷ lệ biến chứng sớm thấp, việc nâng cao chất lượng theo dõi chuyển dạ và siết chặt các chỉ định mổ chủ động, chỉ định xã hội vẫn là yêu cầu trọng tâm nhằm kiểm soát tỷ lệ mổ lấy thai lần đầu một cách bền vững.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Sơ lược về lịch sử MLT Mổ lấy thai là phẫu thuật nhằm lấy thai, rau, màng ối ra khỏi buồng tử cung qua đường rạch ở thành bụng và thành tử cung còn nguyên vẹn. Ở Việt Nam, vào đầu thập kỷ 60 của thế kỷ XX mổ lấy thai lần đầu tiên được áp dụng tại khoa sản bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) theo phương pháp cổ điển. Sau đó giáo sư Đinh Văn Thắng đã thực hiện mổ ngang đoạn dưới lấy thai và phương pháp này hiện đang được áp dụng rộng rãi trong cả nước.

Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai [5] 1. Thay đổi ở thân tử cung Thân tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất khi có thai và trong chuyển dạ. Trứng làm tổ ở niêm mạc tử cung và niêm mạc tử cung sẽ trở thành ngoại sản mạc. Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để chứa thai nhi ở trong.

Trong khi chuyển dạ, tử cung thay đổi dần để tạo thành ống đẻ cho thai nhi ra. Để đáp ứng nhu cầu đó, thân tử cung thay đổi về kích thước, vị trí và tính chất. Thiết đồ đứng ngang qua tử cung (Nguồn trích dẫn: Frank H. MD Atlas giải phẫu người – NXB Y học 1997) 3 Luan van Khi chưa có thai tử cung nặng khoảng 50 - 60g.

Sau khi thai và rau sổ ra ngoài thì tử cung nặng khoảng từ 900 - 1200g. Tăng trọng lượng tử cung chủ yếu trong nửa đầu của thời kỳ thai nghén. Bình thường khi chưa có thai cơ tử cung dầy khoảng 1cm, khi có thai vào tháng thứ 4 - 5 lớp cơ tử cung dầy nhất khoảng 2,5cm và các sợi cơ tử cung phát triển theo chiều rộng gấp 3 - 5 lần, theo chiều dài tới 40 lần. Trong những tuần đầu của thai nghén tử cung to lên là do tác dụng của estrogen và progesteron.

Nhưng sau 12 tuần thì tử cung tăng lên về kích thước chủ yếu do thai và phần phụ của thai to lên làm cho tử cung phải tăng lên theo khi chưa có thai dung tích buồng tử cung từ 2 - 4ml khi có thai dung tích buồng tử cung tăng lên tới 4000 - 5000ml, trong các trường hợp đa thai hay đa ối thì dung tích buồng tử cung có thể tăng lên nhiều hơn nữa. Buồng tử cung khi chưa có thai đo được khoảng 7cm khi cuối thời kỳ thai nghén cao tới 32cm. Trong 3 tháng đầu do đường kính trước sau to nhanh hơn đường kính ngang nên tử cung có hình tròn. Phần dưới phình to hơn có thể nắn thấy qua túi cùng âm đạo.

Do thai chiếm không hết toàn bộ buồng tử cung làm cho tử cung không đối xứng cực to ở trên cực nhỏ ở dưới. Trong 3 tháng cuối hình thể của tử cung phụ thuộc vào tư thế của thai nhi nằm trong buồng tử cung. Khi chưa có thai tử cung nằm ở đáy chậu trong tiểu khung, khi có thai thì tử cung lớn lên tiến vào trong ổ bụng. Khi tử cung to lên nó kéo dãn căng dây chằng rộng và dây chằng tròn.

Tháng đầu tử cung ở dưới khớp vệ từ tháng thứ 2 trở đi trung bình mỗi tháng tử cung phát triển cao lên phía trên khớp vệ 4cm. Thay đổi ở CTC và eo tử cung Phúc mạc ở thân tử cung dính chặt vào lớp cơ tử cung. Khi có thai phúc mạc phì đại và giãn ra theo lớp cơ tử cung. Ở đoạn eo tử cung phúc mạc có thể bóc tách được dễ dàng ra khỏi lớp cơ tử cung, ranh giới giữa hai vùng là đường bám chặt của phúc mạc.

Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung với đoạn dưới tử cung. Người ta thường mổ lấy thai ở đoạn dưới thân tử cung để có thể phủ phúc mạc sau khi đóng kín vết mổ ở lớp cơ tử cung. 4 Luan van Eo tử cung khi chưa có thai là một vòng nhỏ dài 0,5- 1cm, khi có thai eo tử cung trải rộng và dài thành đoạn dưới tử cung và dài tới 10cm. Đoạn dưới tử cung không có lớp cơ đan ở giữa nên rất dễ vỡ, dễ chảy máu khi bị rau tiền đạo.

Các chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con so. Có thể phân thành hai loại chỉ định: - Những chỉ định MLT chủ động. - Những chỉ định MLT trong chuyển dạ. Chỉ định mổ lấy thai chủ động Nhóm chỉ định được đặt ra ngay trong thời gian đang được theo dõi thai nghén gồm có: 1.

Chỉ định về phía mẹ * Nhóm nguyên nhân do khung chậu: - Khung chậu hẹp toàn diện là khung chậu có tất cả các đường kính giảm đều cả eo trên và eo dưới. Đặc biệt đường kính nhô - hậu vệ nhỏ hơn 8,5cm. - Khung chậu méo (khung chậu lệch hay khung chậu không đối xứng) dựa hình trám Michaelis. Bình thường hình trám Michaelis có đường chéo góc trên - dưới (gai sau đốt sống thắt lưng V đến đỉnh liên mông) dài 11cm và đường chéo góc ngang (liên gai chậu sau trên) dài 10cm, hai đường chéo này vuông góc với nhau.

Đường chéo góc trên - dưới chia đường chéo góc ngang thành hai phần bằng nhau mỗi bên 5cm, đường chéo góc ngang chia đường chéo góc trên dưới thành hai phần: phía trên 4cm, phía dưới 7cm. Nếu khung chậu méo thì 2 đường chéo này cắt nhau không cân đối, không vuông góc và hình trám được hợp thành bởi 2 tam giác không cân. - Khung chậu hình phễu là rộng eo trên, hẹp eo dưới. Chẩn đoán dựa vào đo đường kính lưỡng ụ ngồi.

Nếu đường kính lưỡng ụ ngồi nhỏ hơn 9cm thai sẽ không sổ được, nên có chỉ định MLT. * Nhóm do tử cung: - Sẹo mổ ở thân TC trước khi có thai lần này như: sẹo mổ bóc nhân xơ tử cung, sẹo mổ tạo hình tử cung, sẹo khâu bảo tồn tử cung trong chửa góc sừng. 5 Luan van - Dị dạng tử cung: tử cung đôi, tử cung hai sừng hoặc đáy tử cung có vách giữa làm cho ngôi bất thường. * Do âm đạo - tầng sinh môn: - Sẹo phẫu thuật: Rò bàng quang - trực tràng, sẹo tạo hình thẩm mỹ cần bảo tồn kết quả.

- Dị dạng: vách ngăn âm đạo. * U tiền đạo: U xơ tử cung đoạn dưới, các khối u buồng trứng nằm lọt sâu xuống tiểu khung. Nguyên nhân về phía con - Thai suy mãn tính. - Ngôi, thế, kiểu thế bất thường: Ngôi ngang, ngôi trán, ngôi mặt cằm cùng, ngôi ngược trên 3000g.

- Song thai mắc nhau. - Thai to đều không tương xứng với khung chậu. - Siêu âm thai ĐK lưỡng đỉnh ≥ 100cm. Nguyên nhân do phần phụ của thai - Rau tiền đạo trung tâm.

- Rau tiền đạo kèm ngôi thai bất thường. - Rau tiền đạo chảy máu nhiều. Các chỉ định mổ lấy thai trong chuyển dạ 1. Nguyên nhân về phía mẹ: * Khung chậu giới hạn.

* Do tử cung: - Cơn co cường tính, cơn co thưa yếu điều chỉnh không kết quả. * Do cổ tử cung: 6 Luan van - Cổ tử cung không tiến triển, sẹo rách cổ tử cung. * Do bệnh của mẹ: - Cao huyết áp, tiền sản giật, sản giật. - Bệnh tim và các bệnh nội khoa khác.

- Ung thư cổ tử cung tại chỗ hoặc xâm lấn. Nguyên nhân về phía thai - Thai suy cấp trong chuyển dạ. - Nghiệm pháp lọt thất bại. - Đầu không lọt.

- Thai to: Thai to đều trọng lượng thai > 3500gram[1] không tướng xứng với khung chậu, loại trừ thai to một phần. - Các ngôi thai bất thường: Ngôi vai, ngôi trán, ngôi mặt kiểu cằm sau, ngôi mông kèm theo trọng lượng thai nhi khá, bất thường xương chậu, TC có sẹo mổ cũ. - Thai quá ngày sinh hoặc già tháng: là thai kì kéo dài hơn 42 tuần hay trên 294 ngày kể từ ngày đầu của kì kinh cuối mà thai nhi chưa được sinh ra đời. Chưa có tiêu chuẩn lâm sàng hay cận lâm sàng nào giúp chẩn đoán chính xác thai già tháng mà chỉ có thể xác định thai đủ trưởng thành hay chưa hoặc có nguy cơ suy thai hay không để có hướng xử lý thích hợp.

Nếu lượng nước ối còn nhiều (chỉ số ối >5cm) và NST có đáp ứng, ST âm tính thì gây chuyển dạ đẻ bằng cách truyền ngỏ giọt tĩnh mạch oxytocin và theo dõi chuyển dạ bằng máy monitoring, nếu có biểu hiện bất thường phải MLT[21]. Nếu thiếu ối (chỉ số ối <5cm) hoặc nước ối xanh bẩn, NST có đáp ứng là biểu hiện của suy thai hoặc thai kém phát triển đều phải MLT [13]. - Song thai: + Hai ngôi đầu chèn nhau làm cho ngôi thứ nhất không lọt được. 7 Luan van + Song thai ngôi thứ nhất là ngôi ngược, thai thứ hai ngôi đầu có khả năng mắc vào nhau khi đẻ ngôi thứ nhất.

- Chửa từ ba thai trở lên. Chỉ định về phía phần phụ của thai * Do rau thai - Rau tiền đạo bán trung tâm: rau bám mép, bám thấp sau khi bấm ối mà vẫn chảy máu hoặc CTC không tiến triển thì MLT. - Rau bong non: mổ cấp cứu. * Do dây rau: Sa dây rau là một cấp cứu sản khoa vì cần giải quyết ngay không thai sẽ bị chết.

Trong trường hợp tim thai đã mất không có chỉ định mổ vì tính chất cấp cứu đã mất hoàn toàn. - Nếu thai còn sống, đủ điều kiện lấy thai bằng forceps - Nếu thai sống nhưng không đủ điều kiện đặt forceps thì MLT ngay * Do ối: ối vỡ sớm hoặc ối giảm dưới 40mm, rỉ ối mà xé màng ối truyền đẻ chỉ huy cổ tử cung không tiến triển thì MLT. Dọa vỡ tử cung Những trường hợp chuyển dạ lâu, ngôi chỏm chưa lọt hoặc còn cao trong tiểu khung và không xuống hơn hoặc trong những trường hợp dùng oxytocin không đúng chỉ định, quá liều lượng sẽ làm cho đoạn dưới tử cung phình to, dọa vỡ, thai bình thường hoặc đã suy mà không thể lấy thai bằng một thủ thuật qua đường âm đạo thì MLT. Lý do xã hội Đây là những chỉ định mà nguyên nhân không phải là các yếu tố về chuyên môn gây đẻ khó dẫn tới MLT mà xuất phát từ mong muốn, nguyện vọng của sản phụ và gia đình sản phụ như[6,7]: - Con so lớn tuổi - Vô sinh, IVF, TSSKNN - Xin mổ 8 Luan van 1.

Các phương pháp MLT 1. Mổ thân tử cung Mổ thân tử cung được chỉ định trong các trường hợp MLT kèm cắt tử cung như phong huyết tử cung - rau, mẹ bị suy tim, khối u tiền đạo như u xơ to ở đoạn dưới, tử cung xơ hóa toàn bộ nhiều u xơ không thể bảo tồn. Sau khi vào ổ bụng, rạch dọc theo đường giữa phía trước thân TC dài 12- 15cm.