CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa trẻ non tháng. Định nghĩa và cách phân loại trẻ non tháng. - Trẻ sơ sinh có thể sống được là tất cả các trẻ sinh ra sống, có tuổi thai từ 22 tuần hoặc cân nặng từ 500gam trở lên [4], [9].
-Trẻ trẻ sơ sinh non tháng là trẻ sinh ra sống có tuổi thai trước 37 tuần tính từ ngày đầu chu kỳ kinh cuối [16], [5] trong đó được phân loại như sau. + Hơi non (hoặc non tháng muộn): tuổi thai từ 34 tuần đến 36 tuần 6 ngày. + Non tháng vừa: tuổi thai từ 32 tuần đến 33 tuần 6 ngày. + Rất non tháng: tuổi thai từ 28 tuần đến 31 tuần 6 ngày.
+ Cực kỳ non tháng: tuổi thai nhỏ hơn 28 tuần. Cách tính tuổi thai. - Dựa vào ngày kinh cuối của mẹ (ngày đầu của kỳ kinh cuối: ngày +10, tháng -3). - Dựa vào siêu âm thai: trong 3 tháng đầu (dựa vào chiều dài đầu mông, đường kính lưỡng đỉnh, đường kính ngang bụng, chiều dài xương đùi) [14],[20], [22].
Đặc điểm trẻ non tháng. Hình ảnh: Trẻ non tháng nằm trong lồng ấp 1. Đặc điểm hình thể ngoài: - Cân nặng: < 2500gam. - Chiều dài: < 45cm.
Thang Long University Library 4 - Da: đỏ mọng, mạch máu dưới da nhìn rõ, tổ chức mỡ dưới da kém phát triển, trên da có nhiều lông tơ. - Đầu: có thể to hơn so với cơ thể, thóp rộng, mềm. - Tai mềm, sụn vành tai chưa phát triển. - Tổ chức vú và đầu vú chưa phát triển hoặc phát triển rất ít.
- Móng tay mềm chưa chùm kín đầu ngón. - Bộ phận sinh dục ngoài: + Trẻ trai tinh hoàn chưa xuống hạ nang. + Trẻ gái môi lớn chưa chùm kín môi bé và âm vật. - Vạch lòng bàn chân ít hoặc chưa phát triển.
- Tư thế: thường nằm ở tư thế duỗi (càng non tháng càng duỗi). - Phản xạ: phản xạ sơ sinh yếu hoặc chưa có, trẻ thường li bì ít phản ứng. Đặc điểm cơ quan hô hấp. - Phổi chưa trưởng thành do thiếu chất hoạt động bề mặt (surfactant) nên các phế nang chưa trưởng thành, giãn nở kém.
- Thành ngực dễ bị biến dạng. - Cơ hô hấp yếu. - Nguy cơ dễ dẫn đến suy hô hấp, ngưng thở, bệnh phổi mãn và tử vong. Đặc điểm cơ quan tiêu hóa.
- Phản xạ bú, mút, nuốt chưa có hoặc yếu. - Hấp thu dưỡng chất kém và dễ bị tổn thương. - Gan chưa trưởng thành. - Nguy cơ hít sặc, trào ngược dạ dày - thực quản, liệt ruột cơ năng, viêm ruột hoại tử, vàng da kéo dài và nặng.
Đặc điểm hệ tuần hoàn. - Chưa hoàn chỉnh, các mạch máu mỏng dễ vỡ. - Có thể còn còn ống động mạch. - Chậm nhịp tim.
- Huyết áp không ổn định. Đặc điểm cơ quan thần kinh. - Cơ quan thần kinh chưa hoàn thiện dễ bị tổn thương gây di chứng nặng nề như co giật, xuất huyết não, nhuyễn não chất trắng. Đặc điểm cơ quan tiết niệu.
- Thận chưa trưởng thành. - Nguy cơ dễ bị ngộ độc, mất nước - rối loạn điện giải. Đặc điểm hệ miễn dịch. - Hệ miễn dịch còn rất yếu.
- Chưa nhận được kháng thể truyền từ mẹ. - Nguy cơ dễ nhiễm trùng: viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não và tử vong. Đặc điểm chuyển hóa. - Chuyển hóa kém dễ bị hạ đường huyết, hạ canxi huyết, suy thận.
- Thiếu máu - thường phải truyền máu. - Vàng da do tăng Bilirubin. Đặc điểm điều hòa thân nhiệt. - Khả năng dự trữ và điều hòa thân nhiệt chưa hoàn chỉnh nên dễ rối loạn thân nhiệt (thường là hạ thân nhiệt).
Nguy cơ thường gặp ở trẻ non tháng. Kết quả từ các nghiên cứu về sinh non báo cáo cho thấy có mối liên quan giữa cân nặng của trẻ non tháng với tỷ lệ mắc một số bệnh. Tỷ lệ mắc bệnh màng trong giảm dần theo cân nặng tăng dần của trẻ. 80% trẻ có cân nặng lúc sinh trong khoảng 501 - 750 gam mắc bệnh màng trong, tỷ lệ này giảm xuống còn 65% ở nhóm trẻ có cân nặng từ 751-1000 gam, 45% ở nhóm trẻ có cân nặng 1001-1250 gam và 25% khi cân nặng của trẻ từ 1251-1500 gam.
Cũng trong các báo cáo này tỷ lệ trẻ bị xuất huyết trong não thất nặng cũng thay đổi theo cân nặng sau sinh của trẻ: 25% khi cân nặng lúc sinh 501-750 gam, 12% ở nhóm trẻ có cân nặng lúc sinh là 751-1000 gam, 8% ở trẻ 1001-1250 gam, và 3% khi trẻ có cân nặng 1251-1500 gam. Nguy cơ nhiễm trùng huyết muộn là 24%, loạn sản phế quản phổi là 23%, xuất huyết trong não thất nặng là 11%, viêm ruột hoại tử là 7%, và thường phải nằm viện kéo dài (45-125 ngày) [4, 18]. Suy hô hấp. Suy hô hấp là bệnh lý thường gặp và nặng ở trẻ non tháng, đặc biệt trẻ đẻ rất non.
Bệnh đứng vị trí hàng đầu trong các bệnh lý tại khoa sơ sinh [2]. Các nguyên nhân gây suy hô hấp ở trẻ sinh non là: - Bệnh màng trong thường gặp ở trẻ non tháng < 28 tuần (60 - 80%); 32 - 36 tuần (15 - 30%) do thiếu chất surfactant [4], [15]. Thang Long University Library 6 - Chậm hấp thu dịch phế nang (chậm tiêu dịch phổi). - Trung tâm hô hấp điều hòa kém, phổi non, cơ hô hấp yếu, lồng ngực hẹp dễ bị biến dạng, thường hay bị ngừng thở, cơn ngừng thở kéo dài > 15 giây.
- Hậu quả là bệnh phổi mạn tính và xẹp phổi. Hạ nhiệt độ Trẻ bị mất nhiệt chủ yếu qua các nguyên nhân: đối lưu, dẫn truyền, bức xạ và bốc hơi [23]. Ở trẻ non tháng lớp mỡ cách nhiệt mỏng, dự trữ mỡ dưới da ít, trong khi diện tích da/trọng lượng cơ thể lớn làm gia tăng nguy cơ mất nhiệt sau đẻ. Do vậy trẻ tăng tiêu thụ năng lượng, oxy và glucose, gây nên toan chuyển hóa do giải phóng acid béo tự do và lactat [18].
Do hệ tiêu hoá của trẻ sinh non chưa trưởng thành nên trẻ hay có các vấn đề bất thường về tiêu hoá như: - Tiêu hóa kém và trớ: thường gặp ở trẻ dưới 34 tuần. - Hội chứng ứ đọng môn vị tá tràng: dịch ứ đọng ở dạ dày nhiều, hay gặp ở trẻ sơ sinh cân nặng dưới 1500 gam. - Chướng bụng là vấn đề hay gặp ở trẻ sinh non do nhu động ruột yếu, làm dịch, phân ứ đọng ở các quai ruột. - Hội chứng nút phân su.
- Viêm ruột hoại tử: thường có biến chứng nặng và có thể dẫn đến tử vong. Tỷ lệ xuất hiện các biểu hiện này là 5 - 7% tại khoa sơ sinh, bệnh gặp ở trẻ non tháng nhiều gấp 100 lần trẻ đủ tháng [17]. Trẻ sinh non dễ có nguy cơ nhiễm khuẩn do hệ miễn dịch chưa phát triển đầy đủ, kháng thể thụ động do mẹ truyền sang còn ít. Có thể gặp nhiễm khuẩn từ mẹ truyền sang con hoặc đặc biệt hay gặp là nhiễm khuẩn tại bệnh viện.
Nhiễm khuẩn có thể khu trú (viêm phổi, nhiễm khuẩn da) hoặc nhiễm khuẩn huyết. Da niêm mạc rộng, mỏng, kém tính kháng khuẩn dễ bị xâm nhập. Chịu nhiều thủ thuật xâm lấn như đặt nội khí quản, đặt catherter tĩnh mạch rốn, đặt sonde dạ dày, tiêm truyền, lấy máu xét nghiệm. 7 Bạch cầu chức năng còn kém.
Bổ thể và các Globulin miễn dịch kém. Biến chứng thần kinh. Thường gặp là xuất huyết não - màng não và nhuyễn não, có thể kết hợp hoặc riêng rẽ. Xuất huyết não thường gặp trong 3 ngày đầu, có thể gặp chảy máu trước sinh.
Tỷ lệ xuất huyết não càng cao ở những đứa trẻ càng non: 60% xuất huyết não gặp ở trẻ dưới 28 tuần. Trẻ non tháng dễ bị thiếu máu não đây cũng là một trong những nguyên nhân gây hoại tử não chất trắng. Tỉ lệ hoại tử não chất trắng là 12 - 15% ở trẻ dưới 1500 gam, 8% ở trẻ lớn hơn 34 tuần [17]. Thiếu máu, xuất huyết.
Thiếu máu khi nồng độ Hb < 13g/dl ở trẻ > 28 tuần tuổi và < 12 g/dl ở trẻ < 28 tuần tuổi [17]. Thiếu máu ở trẻ sơ sinh non tháng do các nguyên nhân sau: + Mất máu giai đoạn bào thai, xuất huyết tan máu do hội chứng truyền máu gặp ở song thai. + Thiếu nguyên liệu tổng hợp hồng cầu: sắt, protein. + Tủy chưa trưởng thành.
+ Các nguyên nhân từ các biến chứng như xuất huyết não - màng não, nhuyễn não chất trắng. Rối loạn chuyển hóa. - Hạ đường máu: do tăng tiêu thụ để đảm bảo thân nhiệt, duy trì hô hấp, dự trữ glycogen kém. Chương trình “Chăm sóc ổn định trẻ sơ sinh bệnh trước chuyển/ sau hồi sức” (chương trình S.E) khuyến cáo nên giữ cho lượng đường máu ổn định ở mức 2,8 - 6,1 mmol/l [23].
- Hạ natri máu: nhỏ hơn 130mmol/l do các ống lượn chưa trưởng thành, mất Na, thiếu hormon và/hoặc không tác dụng với ống lượn. Mất nước vào khoảng gian bào, do vậy cần hạn chế lượng dịch đưa vào. - Hạ calci máu: calci toàn phần nhỏ hơn 2,2mmol/l, hoặc calci ion nhỏ hơn 1,1mmol/l, do hoạt động của calcitonin, tăng phospho máu, thiếu vitamin D và Caxi của mẹ trong quá trình mang thai. Trong trường hợp có kèm theo hạ magie, cần bổ sung kịp thời.
Thang Long University Library 8 1. Các vấn đề về tim mạch. Nhìn chung, các thống kê tại các nước phát triển cho thấy tần suất tồn tại ống động mạch khoảng 12% ở thời điểm tuổi thai từ 34 - 37 tuần, 45% ở trẻ có cân nặng dưới 1750 gam và khoảng 80% ở trẻ có cân nặng lúc sinh dưới 1000 gam hay 27 tuần tuổi thai [8]. Trẻ non tháng thì cơ của động mạch chưa trưởng thành, khó co lại sau khi sinh, do vậy ống động mạch ở trẻ đẻ non tồn tại lâu hơn nhiều so với trẻ đủ tháng.
Bệnh võng mạc ở trẻ đẻ non. Các yếu tố nguy cơ của bệnh võng mạc ở trẻ đẻ non: trẻ đẻ non, nhẹ cân, sử dụng oxy nồng độ cao, kéo dài, nhiễm trùng, dinh dưỡng kém, chậm tăng cân. Chăm sóc nuôi dưỡng trẻ non tháng. Nuôi dưỡng tĩnh mạch.
Những trẻ được chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch: + Trẻ có cân nặng < 1500 gam trẻ cần được nuôi dưỡng tĩnh mạch để đảm bảo nhu cầu năng lượng. + Trẻ ≥ 1500 gam cần nuôi dưỡng tĩnh mạch khi không thể ăn qua đường miệng đủ 130 ml/kg/ngày sau 3 ngày. + Những trẻ dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa (hở thành bụng, thoát vị rốn, teo thực quản, teo ruột non, ruột xoay bất toàn, tắc ruột phân su, thoát vị hoành…).