Chương I - Chương II - Chương III Bài 2: CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SUY TIM 1. BỆNH HỌC CỦA SUY TIM 1. Đại cƣơng Tại châu âu trên 500 triệu dân, tần suất suy tim ước lượng từ 0,4-2% nghĩa là có từ 2 đến 10 triệu người bị suy tim. Tại Hoa Kỳ, con số ước lượng là 2 triệu người suy tim trong đó có 400.000 ca mới mỗi năm.
Tần suất chung là khoảng 1-3% dân số trên thế giới và trên 5 % nếu tuổi trên 75. Tại nước ta chưa có hệ thống chính xác, nhưng nếu dựa vào số dân 70 triệu người thì có đến 280.000 người suy tim cần điều trị. Suy tim là trạng thái bệnh lý, trong đó cơ tim mất khả năng cung cấp máu theo yêu cầu cơ thể, lúc đầu khi gắng sức rồi sau đó cả khi nghỉ ngơi. Quan niệm này đúng cho đa số trường hợp, nhưng chưa giải thích được những trường hợp suy tim có cùng lượng tim cao và cả trong giai đoạn đầu của suy tim mà cung lượng tim có bình thường.
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 1. Nguyên nhân của suy tim trái - Nhồi máu cơ tim. - Viêm cơ tim do nhiễm độc nhiễm trùng. - Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, cơn cuồng động nhĩ, rung nhĩ nhanh.
- Cơn nhịp nhanh kịch phát thất. - Bloc nhĩ thất. - Tăng huyết áp động mạch. - Hở, hẹp van động mạch chủ đơn thuần hay phối hợp.
- Hẹp eo động mạch chủ. - Tim bẩm sinh. Nguyên nhân của suy tim phải - Hẹp van hai lá là nguyên nhân thường gặp nhất. - Các bệnh phổi mạn tính như: hen phế quản, viêm phế quản mạn, lao xơ phổi, giản phế quản.
- Nhồi máu phổi gây tâm phế cấp. - Gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực. - Bệnh tim bẩm sinh như: tứ chứng Fallot, thông liên nhĩ, thông liên thất. 2 - Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, tổn thương van ba lá.
- Một số nguyên nhân ít gặp như u nhầy nhĩ trái … 1. Nguyên nhân của suy tim toàn bộ Ngoài 2 nguyên nhân trên của suy tim dẫn đến suy tim toàn bộ, còn gặp các nguyên nhân sau: - Các bệnh cơ tim giãn. - Suy tim toàn bộ do cường giáp trạng. - Thiếu vitamin B1 thiếu máu nặng.
Cơ chế bệnh sinh Chức năng huyết động ( cung lượng tim ) của tim phụ thuộc vào 4 yếu tố tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp cơ tim và nhịp tim. Sức co bóp Tiền gánh Cung lượng Hậu gánh tim Tần số tim - Tiền gánh: là độ kéo của các sợi cơ tim tâm trương, tiền gánh phụ thuộc vào lượng máu dần về thất và được thể hiện bằng thể tích áp lực máu trong tâm thất thì tâm trương. - Hậu gánh: là sức cản mà tim gặp trong quá trình co bóp tống máu, đứng hàng đầu là sức cản ngoại vi, hậu gánh tăng thì tốc độ các sợi cơ tim giảm, do đó thể tích tống máu trong thì tâm thu giảm. - Sức co bóp cơ tim: sức co bóp cơ tim làm tăng thể tích tống máu trong thì tâm thu, sức co bóp cơ tim chịu ảnh hưởng của thần kinh giao cảm trong cơ tim và lượng cathecholamin lưu hành trong máu.
- Tần số tim: tần số tim tăng sẽ tăng cung lượng tim, tần số tim chịu ảnh hưởng của thần kinh giao cảm trong tim và lượng cathecholamin lưu hành trong máu. Trong suy tim, cung lượng tim giảm, nên trong giai đoạn đầu sẽ có tác dụng bù trừ: - Máu ứ lại tâm thất làm các sợi cơ tim bị kéo dài ra, tâm thất giãn, sức tống máu mạnh hơn nhưng đồng thời cũng tăng thể tích cuối tâm trương. - Dày thất do tăng đường kính các tế bào, tăng số lượng ti lạp thể ,tăng số đơn vị co cơ mới đánh dấu gia đoạn bắt đầu sự giảm sút chức năng co bóp cơ tim. Khi các cơ chế bù trừ bị vượt qua, suy tim trở nên mất bù và các triệu chứng lâm sàng sẽ xuất hiện.
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của suy tim 1. Suy trái tim 1. Triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng cơ năng: có 2 triệu chứng chính: khó thở là triệu chứng thường gặp nhất. Lúc đầu khó thở khi gắng sức , về sau khó thở từng cơn, có khi khó thở đột 3 ngột, khó thở tăng dần.
Ho hay xảy ra vào ban đêm khi bệnh nhân gắng sức, đôi khi đờm có lẫn máu. - Triệu chứng thực thể: + Khám tim: nhìn thấy mỏm tim lệch về phía bên trái, nghe được các triệu chứng có thể phát hiện được nguyên nhân của suy tim trái. Ngoài ra còn nghe được một tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm tim. Đó là dấu hiệu của hở van hai lá cơ năng.
+ Khám phổi: nghe được ran ẩm ở cả hai đáy phổi. Trong trường hợp cơn hen tim có thể nghe được nhiều ran rít, ran ẩm cả hai đáy phổi dâng lên đỉnh phổi. + Huyết áp: huyết áp tối đa bình thường hay giảm, huyết áp tối thiểu bình thường. Triệu chứng cận lâm sàng - X quang tim phổi ( phim thẳng ): tim to, nhất là các buồng tim bên trái, nhĩ trái lớn hơn trong hở hai lá, thất trái giãn biểu hiện cung dưới trái phồng và dày ra, phổi mờ nhất là vùng rốn phổi.
- Điện tâm đồ: có thể gánh tâm trương hoặc tâm thu thất trái. Trục trái, dày thất trái. - Siêu âm tim: kích thích buồng tim trái giãn to, siêu âm còn cho biết được sự co bóp của vách tim cũng như đánh giá chính xác được chức năng của thất trái. - Thăm dò huyết động: có điều kiện thông tim chụp mạch, đánh giá chính xác mức độ năng nhẹ của một số bệnh van tim.
Suy tim phải 1. Triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng cơ năng: + Khó thở nhiều hay ít tuỳ theo mức độ suy tim, khó thở thường xuyên nhưng không có cơn khó thở kịch phát như suy tim trái. + Xanh tím nhiều hay ít tuỳ theo nguyên nhân và mức độ của suy tim phải. - Triệu chứng thực thể: chủ yếu là ứ máu ngoại biên, thể hiện: + Gan to đều, bờ tù, mặt nhẵn, ấn đau tức, khi điều trị tích cực bằng trợ tim và lợi tiểu gan sẽ nhỏ lại, hết điều trị gan to ra gọi là “đàn xếp”, cuối cùng vì ứ máu lâu ngày gan thu nhỏ lại được gọi là xơ gan tim.
Gan có đặc điểm là bờ sắc, mật độ chắc. + Tĩnh mạch cổ nổi to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)ở tư thế 450. + Áp lực tĩnh mạch trung ương và áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng cao. + Phù mềm lúc đầu ở hai chi dưới về sau suy tim thường phù toàn thân có thể kèm theo cổ trướng, tràn dịch màng phổi.
+ Tiểu ít lượng nước tiểu 200-300ml trong 24 giờ. + Khám tim: nghe được nhịp tim nhanh, có khi có tiếng ngựa phi phải, có thể nghe được tiếng thổi tâm thu ở van ba lá do hở ba lá cơ năng do giãn buồng thất phải. + Huyết áp động mạch tối đa bình thường, huyết áp tối thiểu tăng.Triệu chứng cận lâm sàng - X quang tim phổi: phổi mờ, cung dưới phải giãn, mỏm tim hếch lên do thất phải giãn. Trên phim nghiêng trái mất khoảng sáng sau xương ức.
- Điện tâm đồ: trục phải, dày thất phải. 4 - Siêu âm tim: chủ yếu thất phải giãn to, trong nhiều trường hợp thấy tăng áp động mạch chủ. - Thăm dò huyết động: áp lực cuối kỳ tâm trương thất phải tăng, áp lực động mạch chủ thường tăng. Suy tim toàn bộ Biểu hiện các triệu chứng, như: - Bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù toàn thân.
- Tĩnh mạch cổ nổi to. - Áp lực tĩnh mạch tăng cao. - Gan to nhiều. - Thường có cổ chướng, tràn dịch màng phổi.
- Huyết áp tối đa giảm, huyết áp tối thiểu tăng. - Tim to toàn bộ trên phim chụp X quang tim phổi. - Điện tâm đồ: có thể biểu hiện dày cả hai thất. Phân độ suy tim 1.
Theo Hội Tim Mạch Neu York Thông dụng hiện nay, được chia làm 4 độ: - Độ 1: bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng nào, hoạt động thể lực vẫn bình thường. - Độ 2: các triệu chứng cơ năng xuất hiện khi gắng sức, hạn chế hoạt động thể lực. - Độ 3: các triệu chứng cơ năng xuất hiện ngay cả khi gắng sức nhẹ, làm hạn chế hoạt động thể lực. - Độ 4: các triệu chứng cơ năng xuất hiện thường xuyên kể cả khi nghỉ ngơi.
Phân độ suy tim mạn theo Trần Đỗ Trinh và Vũ Đình Hải - Suy tim độ 1: khó thở khi gắng sức, ho ra máu, không phù, gan không to. - Suy tim độ 2: khó thở khi đi lại, khi đi phải ngừng lại để thở, phù nhẹ, gan chưa lớn hoặc chỉ dưới 2 cm dưới bờ sườn. Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) ở tư thế 45o. - Suy tim độ 3: khó thở nặng hơn, phù toàn, gan > 3 cm dưới sườn, mềm, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) ở tư thế 45o điều trị gan nhỏ lại hoàn toàn.
- Suy tim độ 4: khó thở thường xuyên, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở, gan > 3 cm dưới bờ sườn, mật độ chắc, bờ sắc, điều trị không đáp ứng hoặc nhỏ lại ít. Điều trị - Nghỉ ngơi là quan trọng, trong trường hợp suy tim nặng phải cho bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường. - Không được để bệnh nhân gắng sức lên cầu thang, mang vật nặng … - Tăng cường sự co bóp cơ tim bằng các thuốc: digitalis ( digoxin) có tác dụng tăng sức co bóp cơ tim và làm chậm nhịp tim do đó làm tăng cung lượng tim. Dgitalis cho vừa đủ và thêm kali để tránh ngộ độc.
Khi điều trị digital cần lưu ý dấu chứng ngộ độc digitalnhư: + Bệnh nhân nôn mửa, đau bụng, mờ mắt, nhìn đôi, đại tiện phân lỏng. + Ngoại tâm thu thất nhịp đôi hay ác tính. 5 + Hoặc nhịp tim tăng vọt lên ( trong khi đang dùng digital ) hoặc chậm lại với bloc nhĩ thất, hoặc nhịp bộ nối. - Hạn chế ứ máu tuần hoàn bằng các thuốc lợi tiểu: có nhiều loại lợi tiểu nhưng trong suy tim thường dùng 3 loại: hydrochorothiazid, furosemid, aldacton.
Khi dùng thuốc lợi tiểu phải cho bệnh nhân uống kali vì thuốc lợi tiểu làm mất kali. - Hạn chế nước uống, lượng nước đưa vào căn cứ vào lượng nước tiểu hàng ngày. - Chế độ ăn nhạt muối, suy tim độ I, độ II lượng muối ăn dưới 2g/ ngày, độ III và độ IV lượng muối ăn dưới 0,5,g/ ngày.