Luận án tiến sĩ về phẫu thuật thay van nhân tạo trong điều trị hẹp van động mạch chủ

• Tác giả: Phạm Mạnh Hùng
• Trường học: Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Nghiên Cứu Phẫu Thuật Thay Van Nhân Tạo Điều Trị Hẹp Van Động Mạch Chủ
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2012
• Địa điểm: Hà Nội

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đặc điểm mô học, giải phẫu, sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh hẹp chủ
• 1.1.1. Đặc điểm mô học van động mạch chủ
• 1.1.2. Giải phẫu ứng dụng ngoại khoa van động mạch chủ
• 1.1.3. Đặc điểm sinh lý bệnh hẹp van động mạch chủ
• 1.1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh hẹp van động mạch chủ
• 1.1.5. Triệu chứng, chẩn đoán bệnh hẹp van động mạch chủ
• 1.1.6. Lâm sàng
• 1.1.6.1. Triệu chứng cơ năng
• 1.1.6.2. Triệu chứng thực thể
• 1.1.7. Cận lâm sàng

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp van động mạch chủ là tình trạng van mở ra không hết, gây tắc nghẽn đường tống máu của thất trái. Đây là một trong những bệnh lý tim mạch phổ biến, với tần suất từ 2 - 7%. Tại Việt Nam, bệnh này chiếm khoảng 15% các bệnh lý tim mạch, trong đó thấp tim là nguyên nhân chủ yếu. Bệnh thường tiến triển âm thầm và khi xuất hiện triệu chứng, tiên lượng nặng với tỷ lệ tử vong trong 2 năm lên đến 50%. Theo tác giả Braunwald, thời gian sống trung bình của bệnh nhân hẹp van động mạch chủ khi có triệu chứng là dưới 5 năm. Nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật thay van động mạch chủ đã trải qua lịch sử hơn 50 năm và có nhiều phương pháp điều trị khác nhau. Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện sau phẫu thuật đã giảm đáng kể, từ 8,9% xuống còn 3,4%. Tuy nhiên, các nghiên cứu hiện tại chủ yếu tập trung vào kết quả sớm sau mổ, trong khi rất ít nghiên cứu về các thay đổi lâm sàng và cấu trúc thất trái theo thời gian.

1.1. Tình hình bệnh lý

Bệnh hẹp van động mạch chủ thường tiến triển âm thầm và có thể dẫn đến những biến chứng nghiêm trọng nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân hẹp van động mạch chủ có triệu chứng cơ năng tăng nhanh chóng nếu không được phẫu thuật. Nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ tử vong chung là 4% sau phẫu thuật thay van nhân tạo. Điều này cho thấy sự cần thiết của việc nghiên cứu sâu hơn về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân hẹp van động mạch chủ.

II. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Đặc điểm mô học và giải phẫu của van động mạch chủ có vai trò quan trọng trong việc hiểu rõ cơ chế bệnh lý của hẹp van động mạch chủ. Van động mạch chủ được cấu tạo từ nhiều thành phần, bao gồm vòng van, các lá van và xoang Valsalva. Sự phát triển của van trong thời kỳ phôi thai liên quan đến sự phát triển của đường ra thất trái. Các tổn thương thường gặp ở van động mạch chủ bao gồm dính mép van, xơ hóa và vôi hóa. Những tổn thương này có thể dẫn đến hẹp van và ảnh hưởng đến chức năng tim. Việc hiểu rõ về cấu trúc và chức năng của van động mạch chủ sẽ giúp các bác sĩ đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

2.1. Đặc điểm mô học

Van động mạch chủ có cấu trúc phức tạp, bao gồm ba lá van mỏng hình bán nguyệt. Sự phát triển của van bắt đầu từ giai đoạn phôi thai và liên quan đến sự hình thành của đường ra thất trái. Các lá van được cấu tạo từ các sợi xơ liên tục với lá trước của vách liên thất. Sự phát triển và tổn thương của van có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng, bao gồm hẹp van và suy tim. Việc nắm rõ các đặc điểm mô học này là cần thiết để chẩn đoán và điều trị hiệu quả bệnh hẹp van động mạch chủ.

III. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu này được thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 với mục tiêu đánh giá đặc điểm chẩn đoán và tổn thương giải phẫu bệnh của bệnh nhân hẹp van động mạch chủ được phẫu thuật thay van nhân tạo. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thu thập dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng và theo dõi kết quả sau phẫu thuật. Các chỉ số thất trái sẽ được đánh giá trước và sau phẫu thuật để xác định sự thay đổi và hiệu quả của phương pháp điều trị. Nghiên cứu này sẽ cung cấp thêm bằng chứng khoa học cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh hẹp van động mạch chủ.

3.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân hẹp van động mạch chủ được phẫu thuật thay van nhân tạo. Các thông tin về triệu chứng lâm sàng, kết quả cận lâm sàng và các chỉ số thất trái sẽ được ghi nhận và phân tích. Mục tiêu là đánh giá hiệu quả của phẫu thuật và sự thay đổi của các chỉ số thất trái sau phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu sẽ được so sánh với các nghiên cứu trước đó để xác định tính khả thi và hiệu quả của phương pháp điều trị này.

Tổng quan nghiên cứu

Hẹp van động mạch chủ (HC) là bệnh lý van tim phổ biến, chiếm tỷ lệ từ 2 - 7% trong các bệnh van tim và khoảng 10% ở người cao tuổi tại các nước phát triển. Tại Việt Nam, HC chiếm khoảng 15% các bệnh lý tim mạch, trong đó thấp tim là nguyên nhân chủ yếu với tỷ lệ khoảng 35%. Bệnh tiến triển âm thầm, khi xuất hiện triệu chứng thì tiên lượng rất nặng với tỷ lệ tử vong trong 2 năm lên đến 50%. Theo báo cáo, thời gian sống trung bình của bệnh nhân HC có triệu chứng là dưới 5 năm nếu không được điều trị phẫu thuật. Phẫu thuật thay van động mạch chủ đã được áp dụng hơn 50 năm, với nhiều phương pháp như thay van cơ học, sinh học, phương pháp Ozaki và can thiệp qua da (TAVI). Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật đã giảm đáng kể, từ 8,9% xuống còn 3,4% theo Hội phẫu thuật Lồng ngực Hoa Kỳ. Tuy nhiên, các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào kết quả sớm sau mổ, còn thiếu các nghiên cứu theo dõi lâu dài về thay đổi giải phẫu bệnh và chức năng thất trái. Nghiên cứu này nhằm đánh giá đặc điểm chẩn đoán, tổn thương giải phẫu bệnh, kết quả phẫu thuật và sự thay đổi các chỉ số thất trái sau phẫu thuật thay van ĐMC tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong giai đoạn 2010-2020, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình về giải phẫu, sinh lý bệnh và giải phẫu bệnh của van động mạch chủ. Van ĐMC gồm bốn thành phần chính: vòng van, các lá van, xoang Valsalva và khúc nối xoang - ống, đảm bảo chức năng dòng máu một chiều và duy trì lưu lượng máu vào động mạch vành. Hẹp van ĐMC làm giảm diện tích mở van, gây tăng áp lực thất trái, dày cơ tim và suy tim. Các mức độ HC được phân loại dựa trên diện tích lỗ van, chênh áp qua van và vận tốc dòng máu. Ngoài ra, nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng, siêu âm tim, điện tâm đồ, chụp cắt lớp vi tính và mô bệnh học để đánh giá toàn diện bệnh lý. Khái niệm bất tương hợp van - bệnh nhân (PPM) cũng được xem xét, ảnh hưởng đến kết quả sau phẫu thuật.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, theo dõi dọc trong 48 tháng, không có nhóm đối chứng, thực hiện trên 67 bệnh nhân HC được phẫu thuật thay van ĐMC tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 05/2010 đến 05/2020. Mẫu chọn thuận tiện, bệnh nhân đủ tiêu chuẩn bao gồm chẩn đoán HC xác định, phẫu thuật thay van ĐMC bằng phương pháp kinh điển, có hồ sơ đầy đủ và đồng ý tham gia nghiên cứu. Loại trừ các trường hợp phẫu thuật tim phối hợp, hở van ĐMC vừa và nặng phối hợp hoặc thiếu dữ liệu. Thu thập số liệu tại các thời điểm trước mổ, trong mổ, hậu phẫu, theo dõi sớm và trung hạn. Phân tích số liệu sử dụng các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá chức năng thất trái qua siêu âm tim Doppler. Cỡ mẫu đảm bảo tính đại diện và độ tin cậy cho kết quả nghiên cứu.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm bệnh nhân và chẩn đoán HC: Tuổi trung bình bệnh nhân khoảng 60-70 tuổi, tỷ lệ nam giới chiếm đa số. Khoảng 35% bệnh nhân có tiền sử thấp tim, 15% có tăng huyết áp, 10% đái tháo đường và 20% có bệnh mạch vành phối hợp. Triệu chứng khó thở khi gắng sức xuất hiện ở 90% bệnh nhân, đau ngực 60%, ngất 35%. Phân loại mức độ HC qua siêu âm tim cho thấy 70% bệnh nhân HC nặng với diện tích lỗ van < 1 cm² và chênh áp trung bình qua van > 40 mmHg.

2. Đặc điểm giải phẫu bệnh: Qua mô bệnh học, 40% bệnh nhân HC do thấp tim với đặc điểm dày, dính mép van, xơ hóa và canxi hóa mức độ trung bình đến nặng. 60% còn lại do thoái hóa hoặc bẩm sinh, với mức độ canxi hóa cao (> 75%) và tăng sinh mạch tân tạo rõ rệt. Tế bào viêm thâm nhiễm mức độ trung bình đến nặng ở 50% mẫu bệnh phẩm.

3. Kết quả phẫu thuật và biến chứng: Tỷ lệ tử vong sớm sau mổ là 4%, phù hợp với các nghiên cứu trong nước và quốc tế. Biến chứng thần kinh xảy ra ở 3,5%, rối loạn nhịp trên thất chiếm 20-60%, suy thận cấp 1-2%. Tỷ lệ bất tương hợp van - bệnh nhân (PPM) khoảng 30%, trong đó PPM nặng chiếm 5%. PPM liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong và giảm cải thiện chức năng thất trái.

4. Thay đổi chức năng thất trái sau mổ: Phân suất tống máu thất trái (EF) tăng trung bình từ 45% trước mổ lên 58% sau mổ (p < 0,001). Khối lượng cơ thất trái (LVM) giảm từ 342 g xuống 286 g (p < 0,001). Các chỉ số kích thước thất trái như đường kính cuối tâm trương và tâm thu giảm đáng kể, biểu đồ so sánh trước và sau mổ cho thấy sự cải thiện rõ rệt về cấu trúc và chức năng thất trái.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân HC chủ yếu do thấp tim và thoái hóa phù hợp với đặc điểm dân số nghiên cứu. Tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ thấp nhờ kỹ thuật phẫu thuật hiện đại và chăm sóc hậu phẫu tốt. Sự cải thiện EF và giảm LVM chứng tỏ chức năng thất trái hồi phục sau khi loại bỏ áp lực tắc nghẽn. Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu quốc tế, khẳng định hiệu quả của phẫu thuật thay van ĐMC. PPM là yếu tố nguy cơ quan trọng ảnh hưởng đến kết quả lâu dài, do đó cần tính toán kỹ kích thước van phù hợp với bệnh nhân. Việc theo dõi lâu dài các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng giúp đánh giá hiệu quả điều trị và dự báo tiên lượng. Biểu đồ so sánh các chỉ số siêu âm tim trước và sau mổ sẽ minh họa rõ sự thay đổi tích cực về cấu trúc và chức năng thất trái.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường sàng lọc và chẩn đoán sớm HC: Áp dụng siêu âm tim Doppler rộng rãi tại các tuyến y tế cơ sở để phát hiện HC ở giai đoạn chưa có triệu chứng, giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng. Thời gian thực hiện: trong 1-2 năm, chủ thể: ngành y tế địa phương và bệnh viện tuyến tỉnh.

2. Lựa chọn kích thước van phù hợp để tránh PPM: Tính toán chỉ số diện tích lỗ van hiệu dụng (EOA) theo diện tích da cơ thể (BSA) trước phẫu thuật, ưu tiên sử dụng van có EOA tối thiểu > 0,85 cm²/m². Thời gian: áp dụng ngay trong quy trình phẫu thuật, chủ thể: bác sĩ phẫu thuật tim mạch.

3. Phát triển kỹ thuật phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫu: Đào tạo nâng cao kỹ năng phẫu thuật ít xâm lấn, sử dụng phương pháp Ozaki và TAVI cho bệnh nhân có chỉ định, đồng thời cải thiện chăm sóc hậu phẫu để giảm biến chứng. Thời gian: 3-5 năm, chủ thể: bệnh viện chuyên khoa và các trung tâm đào tạo.

4. Theo dõi lâu dài chức năng thất trái và triệu chứng lâm sàng: Thiết lập chương trình theo dõi định kỳ bằng siêu âm tim và đánh giá chức năng tim để phát hiện sớm suy tim hoặc tái phát HC, từ đó điều chỉnh phác đồ điều trị kịp thời. Thời gian: liên tục sau mổ, chủ thể: bác sĩ tim mạch và bệnh nhân.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ tim mạch và phẫu thuật tim: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về đặc điểm bệnh lý, kỹ thuật phẫu thuật và kết quả điều trị HC, giúp nâng cao chất lượng chăm sóc và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

2. Nhà nghiên cứu y học và sinh học phân tử: Thông tin về mô bệnh học và cơ chế sinh lý bệnh HC hỗ trợ phát triển các nghiên cứu sâu hơn về nguyên nhân và phương pháp điều trị mới.

3. Sinh viên và học viên cao học chuyên ngành tim mạch: Luận văn là tài liệu tham khảo toàn diện về bệnh lý, chẩn đoán, điều trị và theo dõi HC, giúp nâng cao kiến thức chuyên môn và kỹ năng nghiên cứu.

4. Quản lý y tế và hoạch định chính sách: Dữ liệu về tỷ lệ mắc, kết quả điều trị và biến chứng hỗ trợ xây dựng chính sách y tế, phân bổ nguồn lực và phát triển chương trình phòng ngừa HC hiệu quả.

Câu hỏi thường gặp

1. Hẹp van động mạch chủ là gì và tại sao cần phẫu thuật thay van?
   Hẹp van ĐMC là tình trạng van không mở hết gây tắc nghẽn dòng máu từ thất trái ra động mạch chủ, dẫn đến tăng áp lực thất trái và suy tim. Phẫu thuật thay van giúp loại bỏ tắc nghẽn, cải thiện chức năng tim và kéo dài tuổi thọ.

2. Phương pháp chẩn đoán HC chính xác nhất hiện nay là gì?
   Siêu âm tim Doppler qua thành ngực là phương pháp chuẩn để đánh giá hình thái van, diện tích lỗ van và chênh áp qua van, giúp phân loại mức độ HC và hướng dẫn điều trị.

3. Bất tương hợp van - bệnh nhân (PPM) ảnh hưởng thế nào đến kết quả phẫu thuật?
   PPM xảy ra khi diện tích lỗ van nhân tạo quá nhỏ so với kích thước cơ thể, làm tăng chênh áp qua van, giảm cải thiện chức năng thất trái và tăng nguy cơ tử vong sau mổ.

4. Các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật thay van ĐMC là gì?
   Bao gồm tử vong sớm (khoảng 4%), biến chứng thần kinh (3,5%), rối loạn nhịp tim (20-60%), suy thận cấp (1-2%) và nhiễm khuẩn. Quản lý tốt hậu phẫu giúp giảm thiểu các biến chứng này.

5. Phương pháp mới như TAVI và Ozaki có ưu điểm gì so với phẫu thuật truyền thống?
   TAVI ít xâm lấn, phù hợp bệnh nhân nguy cơ cao, giảm thời gian nằm viện và tỷ lệ biến chứng. Phương pháp Ozaki sử dụng màng tim tự thân, phù hợp bệnh nhân trẻ, giảm nguy cơ đào thải và thoái hóa van.

Kết luận

• Hẹp van động mạch chủ là bệnh lý phổ biến, tiến triển nặng nếu không được điều trị kịp thời, với tỷ lệ tử vong cao khi có triệu chứng.
• Phẫu thuật thay van ĐMC là phương pháp điều trị hiệu quả, cải thiện rõ rệt chức năng thất trái và triệu chứng lâm sàng, giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng.
• Bất tương hợp van - bệnh nhân (PPM) là yếu tố nguy cơ quan trọng ảnh hưởng đến kết quả sau mổ, cần được tính toán kỹ trước phẫu thuật.
• Các phương pháp mới như TAVI và Ozaki mở ra hướng điều trị ít xâm lấn và phù hợp với nhiều nhóm bệnh nhân khác nhau.
• Nghiên cứu đề xuất tăng cường sàng lọc, lựa chọn van phù hợp, phát triển kỹ thuật phẫu thuật và theo dõi lâu dài để nâng cao hiệu quả điều trị HC.

Tiếp theo, cần triển khai các chương trình đào tạo chuyên sâu, mở rộng nghiên cứu đa trung tâm và áp dụng các kỹ thuật mới trong điều trị HC. Đề nghị các chuyên gia tim mạch, phẫu thuật tim và quản lý y tế phối hợp thực hiện để nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.