ĐẶT VẤN ĐỀ Vai trò của người điều dưỡng (ĐD) trong chăm sóc người bệnh (NB) đã thể hiện tầm quan trọng trong việc nâng cao chất lượng dịch vụ y tế thông qua việc chuẩn hóa các qui trình chăm sóc (1), góp phần nâng cao chất lượng điều trị trong đó có qui trình hút đờm (2,3). Hút đờm được tiến hành phổ biến tại các khoa Hồi Sức, Cấp Cứu, đặc biệt là những NB nặng, cấp cứu, có thể ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng điều trị. Nếu hút đờm kịp thời và đúng theo chuẩn năng lực đạt hiệu quả tốt làm sạch dịch tiết để khai thông đường hô hấp, duy trì sự thông khí; tạo thuận lợi cho sự lưu thông trao đổi khí và phòng tránh nhiễm khuẩn do ứ đọng đờm, góp phần nhanh hồi phục. Còn ngược lại, nếu hút không theo chuẩn năng lực có thể gây tai biến cho NB với 25% nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới và 3,3% NB bị tổn thương niêm mạc đường hô hấp (4).
Năng lực của ĐD về hút đờm rất quan trọng, quyết định đến hiệu quả chăm sóc NB. Do vậy, việc ĐD cập nhật kiến thức và nâng cao kỹ năng tay nghề về hút đờm là rất cần thiết. Nghiên cứu của Day cho thấy đa số ĐD không ý thức được những yêu cầu trong qui trình hút đờm và thực hành theo kinh nghiệm bản thân chứ không theo chuẩn năng lực nên dẫn đến không an toàn cho NB (6). Nghiên cứu của Trần Thị Thảo (2008) trên 19 ĐD tại khoa Hồi Sức đã ghi nhận ĐD chưa đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn là 59% và kỹ năng thao tác thực hành của ĐD không đạt là 10,6 % (5).
Trần Ngọc Trung cho thấy chỉ có 84,8% ĐD nắm vững các qui trình kỹ thuật (QTKT) chăm sóc (7). Trong mỗi công việc thực hành chăm sóc, thực hiện kỹ thuật chỉ là một bước trong QTKT gồm nhận định, lập kế hoạch, thực hiện kế hoạch và đánh giá. Việc nghiên cứu tỷ lệ ĐD tuân thủ qui trình hút đờm tại Việt Nam cũng rất ít. Nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc hút đờm của ĐD, giải pháp có hiệu quả và tác dụng bền vững là đào tạo liên tục.
Công tác đào tạo liên tục giúp nâng cao kiến thức đồng thời nâng cao chất lượng thực hành. Theo thống kê tại Anh, việc áp dụng chương trình đào tạo trong thực hiện QTKT cho NB đã mang lại hiệu quả kinh tế và giảm chi phí cho NB khoảng 5000 bảng Anh mỗi năm (8). Tác giả Day cũng chứng minh rằng chương trình tập huấn cho ĐD về qui trình hút đờm đã giúp cải thiện kiến thức và thực hành ngay lập tức (9). 2 Vai trò chăm sóc của ĐD đã được ghi nhận từ trước đến nay.
Tuy nhiên, đào tạo theo chuẩn năng lực ĐD Việt Nam chưa được chú trọng so với chỉ đào tạo kiến thức cơ bản và thực hành theo bảng kiểm. Các chương trình đào tạo ĐD hiện nay cũng chưa bắt kịp với sự thay đổi của ngành ĐD trên thế giới. Nghị quyết số 29/NQ- TW năm 2013 đã nhấn mạnh về sự cần thiết phải đổi mới căn bản và toàn diện giáo dục đào tạo, xây dựng các chương trình đào tạo dựa trên năng lực (10). Chương trình đào tạo dựa trên chuẩn năng lực ĐD là nền tảng cho chương trình giảng dạy và là giải pháp can thiệp hiệu quả.
Xuất phát từ những yêu cầu cấp thiết về chương trình đào tạo do đó “Chuẩn năng lực cơ bản của điều dưỡng Việt Nam” , Luật khám bệnh, chữa bệnh và thông tư số 22/2013/TT-BYT về đào tạo liên tục ban hành đã đặt ra yêu cầu cần xây dựng tài liệu các chương trình đào tạo liên tục theo chuẩn năng lực ĐD với loại hình đào tạo phù hợp với thực tế tại Việt Nam đòi hỏi phải có những chương trình đào tạo về các giải pháp can thiệp (11,12,13). Trên thế giới, có nhiều chương trình đào tạo chăm sóc dựa trên các chuẩn năng lực đã được phát triển (14,15), đáp ứng sự mong đợi về đào tạo thực tế của ĐD tại các bệnh viện. Tuy nhiên, ở Việt Nam cho đến nay chưa có chuẩn năng lực hút đờm dành cho ĐD được xây dựng, làm cơ sở cho việc xây dựng chương trình đào tạo dựa vào năng lực theo xu hướng quốc tế nhưng phù hợp với chuẩn năng lực cơ bản của ĐD Việt Nam. Để phát triển chương trình đào tạo hút đờm dựa vào năng lực có hiệu quả, đáp ứng nhu cầu thực tế thì việc xây dựng khung năng lực cho các QTKT chăm sóc, đặc biệt là qui trình hút đờm là hết sức quan trọng.
Bệnh viện Nhân dân 115 là BV đa khoa tuyến cuối của TP.HCM với 1600 giường, số lượng NB khám chữa bệnh luôn trong tình trạng quá tải, như năm 2018 là 116% (16). Trung bình mỗi ngày các ĐD thực hiện cho khoảng 140 NB hút đờm với 626 lần. Tuy nhiên, do một số nguyên nhân nên kiến thức và thực hành hút đờm của ĐD còn hạn chế vì thế chưa thực hiện QT hút đờm theo chuẩn năng lực. Một số nguyên nhân chính như: chưa xây dựng được chuẩn năng lực hút đờm cho ĐD, chưa có chương trình đào tạo qui trình hút đờm theo chuẩn năng lực ĐD.
Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi nhận thấy năng lực của ĐD cho hút đờm cần phải được ưu tiên giải quyết, vì thế chúng tôi thực hiện NC: “Xây dựng và đánh giá kết quả chương trình 3 đào tạo qui trình hút đờm theo chuẩn năng lực cho điều dưỡng tại Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2017 – 2018”. Nghiên cứu mang tính cấp thiết, ý nghĩa khoa học và thực tiễn, sẽ góp phần cải thiện thực hành hút đờm của ĐD không những tại BVND 115 mà còn cho cả các cơ sở y tế khác khi chương trình được ban hành và áp dụng rộng rãi. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xây dựng chuẩn năng lực hút đờm cho điều dưỡng Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2017.
Xây dựng và triển khai chương trình đào tạo qui trình hút đờm theo chuẩn năng lực cho điều dưỡng Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2018. Đánh giá kết quả chương trình đào tạo qui trình hút đờm theo chuẩn năng lực cho Điều dưỡng Bệnh viện Nhân dân 115 sau 6 tháng đào tạo năm 2019.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan hút đờm 1.Định nghĩa hút đờm Kỹ thuật (KT) hút đờm là một trong những KT cơ bản trong chăm sóc người bệnh (CSNB), đặc biệt trong hồi sức cấp cứu những NB nặng, bệnh cấp cứu. Hút đờm là dùng một ống thông đưa vào đường hô hấp NB nhằm mục đích hút sạch dịch xuất tiết để thông đường hô hấp (17).
Hút đờm bao gồm 2 đường hút là hút mũi họng hoặc miệng họng (đường hô hấp trên) và hút khí quản (đường hô hấp dưới). Hút đường hô hấp dưới cần được thực hiện với một trình độ và tay nghề cao hơn, vì thế kỹ thuật này chỉ được tiến hành trong những tình huống đặc biệt và phải do ĐD chuyên khoa hoặc ĐD có kinh nghiệm tiến hành. Tất cả các trường hợp hút đờm đều phải áp dụng nguyên tắc vô khuẩn để không đưa vi sinh vật vào trong thanh quản, khí quản và phế quản nhằm tránh gây nhiễm khuẩn đường hô hấp (17,18). Nhằm hạn chế việc hút liên tục làm tăng khoảng chết sẵn có trong miệng hầu và khí quản, việc này dẫn tới hậu quả làm gia tăng tình trạng thiếu oxy cho NB thì thời gian hút đờm trung bình cho một trường hợp thường là 11,9 ± 6,9 phút và qua nội khí quản là 8,0 ± 4,2 phút (19).
Mục đích hút đờm Làm sạch dịch tiết để khai thông đường hô hấp, duy trì sự thông thoáng; tạo sự thuận lợi cho sự lưu thông trao đổi khí; lấy đờm để xét nghiệm, chẩn đoán; phòng tránh nhiễm khuẩn do ứ đọng đờm (4). Trường hợp áp dụng hút đờm NB có nhiều đờm dãi không tự khạc ra được; NB hôn mê, co giật, tăng tiết; NB hít phải chất nôn; NB mở khí quản, đặt nội khí quản; lấy bệnh phẩm xét nghiệm; trước khi rút nội khí quản (20). Phân loại hút đờm (18) 1. Phân loại theo vị trí hút: gồm 2 loại Hút đường hô hấp trên 5 Kỹ thuật được áp dụng trong trường hợp NB có khả năng ho tốt nhưng không có khả năng khạc nhổ đờm hay khả năng nuốt.
Do đó, kỹ thuật này được thực hiện sau khi NB ho. Không cần phải hút nữa khi lượng dịch tiết trong đường hô hấp, phổi giảm, NB bớt mệt, có khả năng khạc và nuốt. Hút đường hô hấp dưới Kỹ thuật được tiến hành qua ống nội khí quản hay canun mở khí quản, trong những trường hợp này đường kính của ống hút không nên lớn hơn một nửa đường kính trong của đường thở nhân tạo. Trong khi đưa ống hút xuống sâu phía dưới đường hô hấp không được dùng áp lực hút và áp lực hút phù hợp trong khoảng 120 đến 180 mm Hg nhằm đảm bảo hút dịch tiết xong không làm tổn thương niêm mạc đường hô hấp.
Khi rút ống hút ra không được rút liên tục mà cần phải xoay ống hút để hút được hết dịch tiết dính ở các cạnh của ống nội khí quản. Phân loại theo cách thức hút: hút mở và hút kín. Kỹ thuật hút mở là kỹ thuật hút có sử dụng ống hút vô khuẩn và ống hút này được mở ra tại thời điểm hút, ĐD phải mang găng vô khuẩn khi tiến hành KT. Kỹ thuật hút kín liên quan đến việc sử dụng ống hút đa năng.
Hút kín được áp dụng cho NB cần có sự thông khí cơ học để hỗ trợ cho hệ thống hô hấp là do khi thực hiện kỹ thuật này cho phép cung cấp oxy liên tục trong khi hút dịch và làm giảm nguy cơ gây nên bão hòa oxy thấp (18). Tầm quan trọng của hút đờm đối với công tác chăm sóc sức khỏe Hút đờm nhằm mục đích làm thông thoáng đường hô hấp và hạn chế nhiễm khuẩn vì vai trò của thông khí rất quan trọng trong quá trình hô hấp, NB trong tình trạng bình thường có khả năng ho khạc để tống hết đờm giúp đường hô hấp được thông và đảm bảo oxy được cung cấp đầy đủ cho cơ thể. Khi NB không có khả năng ho, khạc, đường thở bị tắc nghẽn gây ứ đọng cản trở thông khí, làm tăng khả năng viêm nhiễm và chính tình trạng này lại làm nặng thêm sự tắc nghẽn và giảm khả năng cung cấp khí oxy cho cơ thể (21).