Luận án nghiên cứu nguy cơ xuất huyết trong bệnh viện và sau xuất viện bằng thang điểm ncdr cathpci và crusade ở bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da

Nghiên cứu nguy cơ xuất huyết trong bệnh viện và sau xuất viện ở bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da bằng thang điểm NCDR CathPCI và CRUSADE.

• Tác giả: Nguyễn Hải Cường
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Cửu Lợi
• Trường học: Đại học Huế
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Nguy Cơ Xuất Huyết Trong Bệnh Viện Và Sau Xuất Viện Bằng Thang Điểm NCDR CathPCI Và CRUSADE Ở Bệnh Nhân Can Thiệp Động Mạch Vành Qua Da
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
• 1.1.1. Sinh lý bệnh học bệnh động mạch vành
• 1.1.2. Phân loại bệnh động mạch vành
• 1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
• 1.2.1. Điều trị nội khoa
• 1.2.1.1. Nhóm thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu
• 1.2.1.2. Nhóm thuốc chống đông
• 1.2.1.3. Nhóm thuốc tiêu huyết khối
• 2. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 3. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3.3. Xử lý số liệu
• 3.4. Đạo đức nghiên cứu
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đặc điểm chung
• 4.2. Biến cố xuất huyết và mối liên quan giữa xuất huyết với tử vong
• 4.3. Yếu tố nguy cơ liên quan xuất huyết và khả năng dự báo nguy cơ xuất huyết của thang điểm CRUSADE và NCDR Cathpci
• 4.4. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.5. Đặc điểm xuất huyết và mối liên quan của xuất huyết đến tử vong
• 4.6. Yếu tố nguy cơ liên quan xuất huyết và giá trị dự báo xuất huyết của thang điểm CRUSADE và NCDR Cathpci
• 5. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI VÀ HƯỚNG NGHIÊN CỨU TRONG TƯƠNG LAI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• 1. DANH MỤC BẢNG
• 2. DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• 3. DANH MỤC HÌNH ẢNH

Tóm tắt

I. Giới thiệu về nghiên cứu

Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân được can thiệp động mạch vành qua da. Xuất huyết là một trong những biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra trong và sau quá trình can thiệp, ảnh hưởng lớn đến tiên lượng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Việc nhận diện sớm nguy cơ xuất huyết là rất quan trọng để có thể áp dụng các biện pháp phòng ngừa hiệu quả. Nghiên cứu sử dụng hai thang điểm đánh giá nguy cơ là NCDR CathPCI và CRUSADE, nhằm xác định tỷ lệ xuất huyết và các yếu tố liên quan đến xuất huyết trong nhóm bệnh nhân này.

1.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu

Bệnh động mạch vành là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu. Xuất huyết sau can thiệp có thể dẫn đến tử vong và các biến chứng nghiêm trọng khác. Do đó, việc nghiên cứu và đánh giá nguy cơ xuất huyết là cần thiết để cải thiện kết quả điều trị. Nghiên cứu này không chỉ cung cấp thông tin về tỷ lệ xuất huyết mà còn giúp xác định các yếu tố nguy cơ, từ đó đưa ra các khuyến nghị trong việc quản lý bệnh nhân sau can thiệp.

II. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên một nhóm bệnh nhân được can thiệp động mạch vành qua da tại Bệnh viện Trung ương Huế. Các bệnh nhân được theo dõi trong thời gian nội viện và sau xuất viện để ghi nhận các biến cố xuất huyết. Thang điểm NCDR CathPCI và CRUSADE được sử dụng để đánh giá nguy cơ xuất huyết. Dữ liệu được thu thập và phân tích bằng các phương pháp thống kê phù hợp nhằm xác định mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ xuất huyết.

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh động mạch vành và chỉ định can thiệp động mạch vành qua da. Các bệnh nhân được lựa chọn dựa trên tiêu chí nhất định, bao gồm độ tuổi, tình trạng sức khỏe và các yếu tố nguy cơ khác. Việc lựa chọn đối tượng nghiên cứu phù hợp là rất quan trọng để đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của kết quả nghiên cứu.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ xuất huyết trong nhóm bệnh nhân được can thiệp là 3,8%. Xuất huyết chủ yếu xảy ra ngay sau can thiệp và có mối liên quan chặt chẽ với tỷ lệ tử vong. Cả hai thang điểm NCDR CathPCI và CRUSADE đều cho thấy khả năng dự báo tốt về nguy cơ xuất huyết và tử vong. Những phát hiện này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sử dụng các thang điểm này trong lâm sàng để cải thiện quản lý bệnh nhân.

3.1. Phân tích yếu tố nguy cơ

Nghiên cứu đã xác định một số yếu tố nguy cơ liên quan đến xuất huyết, bao gồm tuổi tác, tình trạng huyết áp và tiền sử bệnh lý. Những yếu tố này có thể ảnh hưởng đến khả năng xuất huyết của bệnh nhân sau can thiệp. Việc nhận diện các yếu tố này giúp các bác sĩ có thể đưa ra các biện pháp phòng ngừa hiệu quả hơn, từ đó giảm thiểu nguy cơ xuất huyết cho bệnh nhân.

IV. Kết luận và khuyến nghị

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng xuất huyết là một biến chứng nghiêm trọng ở bệnh nhân được can thiệp động mạch vành qua da. Việc sử dụng thang điểm NCDR CathPCI và CRUSADE có thể giúp dự đoán nguy cơ xuất huyết và tử vong. Các bác sĩ cần chú ý đến các yếu tố nguy cơ để có thể áp dụng các biện pháp phòng ngừa hiệu quả. Nghiên cứu này mở ra hướng đi mới trong việc cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành.

4.1. Hướng nghiên cứu tiếp theo

Cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn và đa dạng hơn để xác thực các phát hiện của nghiên cứu này. Việc áp dụng các thang điểm dự báo nguy cơ xuất huyết trong các nhóm bệnh nhân khác nhau cũng cần được xem xét để nâng cao tính chính xác và hiệu quả trong quản lý bệnh nhân. Hướng nghiên cứu tiếp theo có thể tập trung vào việc phát triển các công cụ mới để đánh giá nguy cơ xuất huyết một cách toàn diện hơn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ. TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Bệnh động mạch vành. Các phƣơng pháp điều trị bệnh động mạch vành.

Nguy cơ huyết khối và xuất huyết sau can thiệp động mạch vành qua da. Xuất huyết và yếu tố nguy cơ xuất huyết sau can thiệp mạch vành qua da. Dự báo xuất huyết bằng thang điểm nguy cơ. Các nghiên cứu liên quan đến đề tài.

Thách thức và hƣớng nghiên cứu trên lĩnh vực này. ĐỐI TƢỢNG PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tƣợng nghiên cứu. Phƣơng pháp nghiên cứu.

Xử lý số liệu. Đạo đức nghiên cứu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm chung.

Biến cố xuất huyết và mối liên quan giữa xuất huyết với tử vong. Yếu tố nguy cơ liên quan xuất huyết và khả năng dự báo nguy cơ xuất huyết của thang điểm CRUSADE và NCDR Cathpci. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu. Đặc điểm xuất huyết và mối liên quan của xuất huyết đến tử vong.

Yếu tố nguy cơ liên quan xuất huyết và giá trị dự báo xuất huyết của thang điểm CRUSADE và NCDR Cathpci. 125 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI VÀ HƢỚNG NGHIÊN CỨU TRONG TƢƠNG LAI. 128 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1. Phân độ xuất huyết.

Phân độ xuất huyết BARC 2011. Yếu tố nguy cơ liên quan đến xuất huyết sau PCI. Tóm tắt những bảng điểm dự báo nguy cơ xuất huyết thông dụng dành cho bệnh nhân đƣợc PCI. Tiêu chuẩn nguy cơ xuất huyết cao theo ARC-HBR.

Các góc chụp chọn lọc hệ thống động mạch vành. Phân loại tổn thƣơng động mạch vành theo ACC/AHA. Phân loại THA theo chỉ số huyết áp. Tiêu chuẩn Framingham trong chẩn đoán suy tim.

Phân độ suy tim theo NYHA. Thang điểm dự báo nguy cơ xuất huyết CRUSADE. Thang điểm dự báo nguy cơ xuất huyết NCDR CathPCI. Biến số nghiên cứu và phân loại biến số.

Đặc điểm chung ban đầu. Phân bố tuổi và BMI theo giới tính. Tiền sử nhồi máu cơ tim điều trị nội khoa và điều trị tái thông trên nhóm đối tƣợng nghiên cứu. Dấu hiệu sinh tồn.

Phân độ suy tim theo thang điểm NYHA. Tình trạng choáng tim và ngừng tim trong 24 giờ đầu. Các chỉ số cận lâm sàng. Tỷ lệ bệnh nhân suy thận và có chạy thận chu kỳ.

Đặc điểm phân bố chẩn đoán theo hội chứng động mạch vành. Đặc điểm điều trị can thiệp. Tổn thƣơng động mạch vành và phân bố theo chẩn đoán. Tình trạng can thiệp động mạch vành.

Tình trạng can thiệp và phân bố theo chẩn đoán. Đƣờng vào động mạch can thiệp. Số lƣợng mạch vành đƣợc can thiệp. Tỷ lệ sử dụng thiết bị hỗ trợ và kích cỡ ống luồn mạch máu theo thể bệnh lâm sàng và trình trạng choáng tim.

Đặc điểm điều trị nội khoa trƣớc và sau can thiệp xuất viện. Tình trạng điều trị tiêu sợi huyết và đặc điểm theo tình trạng can thiệp PCI, thể lâm sàng. Tình trạng sử dụng Enoxaparin. Tình trạng xuất huyết.

Vị trí và thời điểm xuất huyết. Phân độ của xuất huyết theo tiêu chuẩn CRUSADE, NCDR CathPCI và BARC. Tình trạng tử vong và nguyên nhân tử vong ở đối tƣợng nghiên cứu. Thời điểm tử vong.

Mối liên quan giữa biến cố xuất huyết và tử vong. Mối liên quan giữa xuất huyết đến tử vong ở đối tƣợng nghiên cứu qua mô hình hồi quy logistics đa biến. Giá trị của CRUSADE và NCDR CathPCI trong dự báo biến cố tử vong. Xác suất sống còn theo thời gian ở nhóm bệnh nhân có và không có biến cố xuất huyết.

Mối liên quan giữa xuất huyết với các đặc điểm nhân khẩu học. Mối liên quan giữa xuất huyết và hút thuốc lá, tiền sử bệnh kèm. Mối liên quan giữa xuất huyết và tiền sử nhồi máu cơ tim điều trị nội khoa và điều trị tái thông. Mối liên quan giữa biến cố xuất huyết và chẩn đoán lâm sàng.

Mối liên quan giữa xuất huyết và các đặc điểm thủ thuật PCI. Mối liên quan giữa xuất huyết và các thuốc chống huyết khối sử dụng trƣớc can thiệp. Mối liên quan giữa xuất huyết và các thuốc chống huyết khối sử dụng sau can thiệp. Mối liên quan giữa biến cố xuất huyết và yếu tố nguy cơ ở đối tƣợng nghiên cứu qua phân tích hồi quy logistic đa biến.

Mối liên quan giữa biến cố xuất huyết và điểm nguy cơ NCDR CathPCI cùng một số yếu tố khác ở đối tƣợng nghiên cứu. Điểm nguy cơ CRUSADE và NCDR CathPCI. Thang điểm CRUSADE và NCDR CathPCI theo giới tính, nhóm tuổi và thể lâm sàng. Giá trị của CRUSADE và NCDR CathPCI trong dự báo biến cố xuất huyết92 Bảng 3.

Giá trị của thang điểm CRUSADE và thang điểm NCDR CathPCI để dự báo xuất huyết ở bệnh nhân có hội chứng động mạch vành cấp. Giá trị dự báo xuất huyết của thang điểm CRUSADE và thang điểm NCDR CathPCI ở bệnh nhân có hội chứng động mạch vành mạn .94 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Hút thuốc lá và tiền sử bệnh %. Tỷ lệ suy tim.

Phân bố chẩn đoán thể lâm sàng trƣớc can thiệp. Các thuốc đƣợc điều trị trƣớc can thiệp. Tình trạng sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép ở các thể lâm sàng. Tình trạng sử dụng chống kháng tập tiểu cầu trƣớc can thiệp theo giới tính.

Các thuốc đƣợc điều trị sau can thiệp. Tình trạng sử dụng chống ngƣng tập tiểu cầu kép (DAPT) sau can thiệp theo giới tính. Giá trị của CRUSADE và NCDR CathPCI trong dự báo biến cố tử vong. Xác suất sống còn tích luỹ theo thời gian ở nhóm có và không có biến cố xuất huyết.

Tỷ lệ xuất huyết theo 5 nhóm nguy cơ của thang điểm CRUSADE 91 Biểu đồ 3. Tỷ lệ xuất huyết theo 3 nhóm nguy cơ của thang điểm NCDR- CathPCI. Đƣờng cong ROC của thang điểm CRUSADE và NCDR CathPCI trong dự báo xuất huyết. Đƣờng cong ROC của thang điểm CRUSADE và thang điểm NCDR CathPCI để dự báo xuất huyết ở hội chứng động mạch vành cấp.

Đƣờng cong ROC của thang điểm CRUSADE và thang điểm NCDR CathPCI để dự báo xuất huyết ở bệnh nhân có hội chứng động mạch vành mạn .60 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1. Diễn tiến xơ vữa và tiến triển mảng xơ vữa động mạch vành. Vị trí thích hợp tiếp cận động mạch đùi. Kỹ thuật chọc động mạch đùi.

Quy trình chọc động mạch quay. Minh họa một trƣờng hợp trong nhóm nghiên cứu can thiệp NMCT ST chênh lên do tắc cấp động mạch vành phải. Yếu tố cơ chế bệnh học liên quan đến xuất huyết và tử vong. Hệ thống chụp mạch vành số hóa, thiết bị và thuốc cấp cứu trong phòng can thiệp tại Bệnh viện đa khoa Lâm Đồng.

Tính cấp thiết của đề tài Bệnh động mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên phạm vi toàn cầu. Nên bổ sung dịch tễ toàn cầu và Hoa Kỳ ngắn gọn. Năm 2017, có 34,9 triệu ngƣời mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ ở 54 nƣớc châu Âu với 2,2 triệu ngƣời tử vong ở nữ và 1,9 triệu ngƣời tử vong ở nam [135]. Tại Việt Nam, bệnh nhồi máu cơ tim có xu hƣớng gia tăng rất nhanh trong những năm gần đây và trở thành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nƣớc ta [2],[12].

Bệnh động mạch vành xảy ra do sự hình thành và tiến triển của mảng xơ vữa. Các biến cố tắc nghẽn cấp động mạch vành và hoại tử cơ tim xảy ra do nứt vỡ mảng xơ vữa, hoạt hóa tiểu cầu và hình thành huyết khối [149]. Ngày nay, sự hiểu biết sâu về cơ chế sinh bệnh học của bệnh động mạch vành đã giúp các nhà khoa học đƣa ra một chiến lƣợc điều trị chống huyết khối bao gồm aspirin, thuốc ức chế P2Y12 và heparin trọng lƣợng phân tử thấp đã góp phần làm giảm nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim và thiếu máu cục bộ tái phát [54]. Tuy nhiên vấn đề sử dụng thuốc nhƣ thế nào, liều lƣợng bao nhiêu, thời gian kéo dài bao lâu vẫn là vấn đề còn tranh cãi, chƣa thống nhất giữa các khuyến cáo.

Hiện nay, để giảm thiểu nguy cơ xuất huyết, chiến lƣợc sử dụng thuốc chống huyết khối đã đƣợc các khuyến cáo quan tâm hơn đến cân bằng giữ nguy cơ và lợi ích. Can thiệp mạch vành qua da (PCI) đã trở nên an toàn hơn với tỷ lệ tử vong nội viện giảm từ 5% năm 1980 xuống còn < 1% hiện tại [27], cũng nhƣ giảm các biến cố thiếu máu cục bộ và biến cố tim mạch chính khác. Tuy vậy, xuất huyết vẫn là một trong những biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra [59],[73],[79],[107]. Xuất huyết có thể xảy ra sớm trong hoặc ngay sau PCI hoặc xảy ra muộn sau xuất viện, giai đoạn sử dụng thuốc chống huyết khối đề dự phòng biến chứng thứ phát.

Xuất huyết trong và sau can thiệp mạch vành qua da dù mức độ nhƣ thế nào cũng gây ra biến cố bất lợi đáng kể và làm gia tăng tỷ lệ tử vong ngắn hạn và dài hạn [42],[87],[102],[130],[142]. Thực tế đó đặt ra câu hỏi là làm thế nào nhận diện sớm nguy cơ xuất huyết sớm để có chiến lƣợc sử dụng 2 thuốc, chiến lƣợc can thiệp và dự phòng cho bệnh nhân sau can thiệp mà vẫn tối ƣu hóa liệu pháp điều trị đích [39],[123]. Hiện nay, có nhiều thang điểm phân tầng nguy cơ xuất huyết trƣớc và sau PCI phổ biến nhƣ thang điểm CRUSADE [45], thang điểm ACTION [93], thang điểm NCDR-CathPCI [114] đánh giá nguy cơ xuất huyết nội viện, thang điểm ACUITY‑ HORIZONS [96] đánh giá nguy cơ xuất huyết sau PCI đến 30 ngày đầu, thang điểm PRECISE-DAPT [48] đánh giá nguy cơ xuất huyết sau xuất viện có dùng kháng kết tập tiểu cầu kép và gần đây nhất là tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ xuất huyết cao ARC-HBR [139]. Tuy nhiên, mỗi thang điểm đại diện cho một nhóm đối tƣợng khác nhau, yếu tố dự báo không đồng nhất, dự báo nguy cơ xuất huyết hƣớng tới một mục đích khác nhau, vì vậy tạo ra nhiều tranh luận về tính phù hợp và khả năng ứng dụng của bảng điểm dự báo nguy cơ xuất huyết trên lâm sàng [35].

Các khuyến cáo đề nghị cần đánh giá cẩn thận nguy cơ xuất huyết trên bệnh nhân đƣợc PCI [28].