Luận án tiến sỹ y học về nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da - ĐH Y Dược Huế

Nghiên cứu nguy cơ xuất huyết trong bệnh viện và sau xuất viện ở bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da bằng thang điểm NCDR CathPCI và CRUSADE.

• Tác giả: Nguyễn Hải Cường
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Cửu Lợi
• Trường học: Đại học Huế
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Nguy Cơ Xuất Huyết Trong Bệnh Viện Và Sau Xuất Viện Bằng Thang Điểm NCDR CathPCI Và CRUSADE Ở Bệnh Nhân Can Thiệp Động Mạch Vành Qua Da
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
• 1.1.1. Sinh lý bệnh học bệnh động mạch vành
• 1.1.2. Phân loại bệnh động mạch vành
• 1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
• 1.2.1. Điều trị nội khoa
• 1.2.1.1. Nhóm thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu
• 1.2.1.2. Nhóm thuốc chống đông
• 1.2.1.3. Nhóm thuốc tiêu huyết khối
• 2. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 3. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3.3. Xử lý số liệu
• 3.4. Đạo đức nghiên cứu
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đặc điểm chung
• 4.2. Biến cố xuất huyết và mối liên quan giữa xuất huyết với tử vong
• 4.3. Yếu tố nguy cơ liên quan xuất huyết và khả năng dự báo nguy cơ xuất huyết của thang điểm CRUSADE và NCDR Cathpci
• 4.4. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.5. Đặc điểm xuất huyết và mối liên quan của xuất huyết đến tử vong
• 4.6. Yếu tố nguy cơ liên quan xuất huyết và giá trị dự báo xuất huyết của thang điểm CRUSADE và NCDR Cathpci
• 5. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI VÀ HƯỚNG NGHIÊN CỨU TRONG TƯƠNG LAI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• 1. DANH MỤC BẢNG
• 2. DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• 3. DANH MỤC HÌNH ẢNH

Tóm tắt

I. Giới thiệu về nghiên cứu

Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân được can thiệp động mạch vành qua da. Xuất huyết là một trong những biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra trong và sau quá trình can thiệp, ảnh hưởng lớn đến tiên lượng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Việc nhận diện sớm nguy cơ xuất huyết là rất quan trọng để có thể áp dụng các biện pháp phòng ngừa hiệu quả. Nghiên cứu sử dụng hai thang điểm đánh giá nguy cơ là NCDR CathPCI và CRUSADE, nhằm xác định tỷ lệ xuất huyết và các yếu tố liên quan đến xuất huyết trong nhóm bệnh nhân này.

1.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu

Bệnh động mạch vành là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu. Xuất huyết sau can thiệp có thể dẫn đến tử vong và các biến chứng nghiêm trọng khác. Do đó, việc nghiên cứu và đánh giá nguy cơ xuất huyết là cần thiết để cải thiện kết quả điều trị. Nghiên cứu này không chỉ cung cấp thông tin về tỷ lệ xuất huyết mà còn giúp xác định các yếu tố nguy cơ, từ đó đưa ra các khuyến nghị trong việc quản lý bệnh nhân sau can thiệp.

II. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên một nhóm bệnh nhân được can thiệp động mạch vành qua da tại Bệnh viện Trung ương Huế. Các bệnh nhân được theo dõi trong thời gian nội viện và sau xuất viện để ghi nhận các biến cố xuất huyết. Thang điểm NCDR CathPCI và CRUSADE được sử dụng để đánh giá nguy cơ xuất huyết. Dữ liệu được thu thập và phân tích bằng các phương pháp thống kê phù hợp nhằm xác định mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ xuất huyết.

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh động mạch vành và chỉ định can thiệp động mạch vành qua da. Các bệnh nhân được lựa chọn dựa trên tiêu chí nhất định, bao gồm độ tuổi, tình trạng sức khỏe và các yếu tố nguy cơ khác. Việc lựa chọn đối tượng nghiên cứu phù hợp là rất quan trọng để đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của kết quả nghiên cứu.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ xuất huyết trong nhóm bệnh nhân được can thiệp là 3,8%. Xuất huyết chủ yếu xảy ra ngay sau can thiệp và có mối liên quan chặt chẽ với tỷ lệ tử vong. Cả hai thang điểm NCDR CathPCI và CRUSADE đều cho thấy khả năng dự báo tốt về nguy cơ xuất huyết và tử vong. Những phát hiện này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sử dụng các thang điểm này trong lâm sàng để cải thiện quản lý bệnh nhân.

3.1. Phân tích yếu tố nguy cơ

Nghiên cứu đã xác định một số yếu tố nguy cơ liên quan đến xuất huyết, bao gồm tuổi tác, tình trạng huyết áp và tiền sử bệnh lý. Những yếu tố này có thể ảnh hưởng đến khả năng xuất huyết của bệnh nhân sau can thiệp. Việc nhận diện các yếu tố này giúp các bác sĩ có thể đưa ra các biện pháp phòng ngừa hiệu quả hơn, từ đó giảm thiểu nguy cơ xuất huyết cho bệnh nhân.

IV. Kết luận và khuyến nghị

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng xuất huyết là một biến chứng nghiêm trọng ở bệnh nhân được can thiệp động mạch vành qua da. Việc sử dụng thang điểm NCDR CathPCI và CRUSADE có thể giúp dự đoán nguy cơ xuất huyết và tử vong. Các bác sĩ cần chú ý đến các yếu tố nguy cơ để có thể áp dụng các biện pháp phòng ngừa hiệu quả. Nghiên cứu này mở ra hướng đi mới trong việc cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành.

4.1. Hướng nghiên cứu tiếp theo

Cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn và đa dạng hơn để xác thực các phát hiện của nghiên cứu này. Việc áp dụng các thang điểm dự báo nguy cơ xuất huyết trong các nhóm bệnh nhân khác nhau cũng cần được xem xét để nâng cao tính chính xác và hiệu quả trong quản lý bệnh nhân. Hướng nghiên cứu tiếp theo có thể tập trung vào việc phát triển các công cụ mới để đánh giá nguy cơ xuất huyết một cách toàn diện hơn.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh động mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên phạm vi toàn cầu. Theo thống kê năm 2017, có 34,9 triệu người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ tại 54 quốc gia châu Âu với 2,2 triệu ca tử vong ở nữ và 1,9 triệu ca tử vong ở nam. Tại Việt Nam, bệnh nhồi máu cơ tim có xu hướng gia tăng nhanh chóng và trở thành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Thủ thuật can thiệp động mạch vành qua da (PCI) đã giúp giảm tỷ lệ tử vong nội viện từ 5% vào năm 1980 xuống dưới 1% ở thời điểm hiện tại, đồng thời làm giảm các biến cố thiếu máu cục bộ cấp tính. Tuy nhiên, biến chứng xuất huyết trong và sau can thiệp vẫn là vấn đề nghiêm trọng, làm gia tăng tỷ lệ tử vong cả trong ngắn hạn lẫn dài hạn.

Việc sử dụng các thuốc chống huyết khối (kháng kết tập tiểu cầu kép, thuốc chống đông) nhằm ngăn ngừa huyết khối trong stent và thiếu máu cục bộ tái phát luôn đi kèm với nguy cơ xuất huyết. Thực tế lâm sàng đặt ra khoảng trống nghiên cứu về việc lựa chọn công cụ đánh giá, phân tầng nguy cơ xuất huyết thích hợp cho người bệnh tại Việt Nam, đặc biệt khi các thang điểm hiện có được xây dựng từ các quần thể bệnh nhân khác nhau và có sự không đồng nhất về biến số dự báo.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm hai nội dung chính:

1. Xác định tỷ lệ xuất huyết và ảnh hưởng của xuất huyết đến tiên lượng tử vong của nhóm đối tượng nghiên cứu.
2. Phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan xuất huyết và đánh giá khả năng dự báo nguy cơ xuất huyết của thang điểm NCDR CathPCI và CRUSADE trên nhóm đối tượng nghiên cứu.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán hội chứng động mạch vành cấp (nhồi máu cơ tim ST chênh lên, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, đau thắt ngực không ổn định) hoặc hội chứng động mạch vành mạn không đáp ứng với điều trị nội khoa tối ưu, có chỉ định và được can thiệp động mạch vành qua da, có chức năng đông máu bình thường và đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Phạm vi không gian: Khoa Cấp cứu - Tim mạch can thiệp tại Bệnh viện Trung ương Huế và Khoa Tim mạch tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lâm Đồng.
• Phạm vi thời gian: Thu thập số liệu từ tháng 01/2017 đến tháng 01/2020; tất cả bệnh nhân được theo dõi dọc trong 12 tháng kể từ thời điểm can thiệp động mạch vành qua da thành công.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn trong luận án hệ thống hóa các công trình nghiên cứu quốc tế và trong nước về nguy cơ xuất huyết cũng như giá trị ứng dụng của các mô hình dự báo ở bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da:

Tác giả và năm công bố	Đối tượng và cỡ mẫu	Phân độ xuất huyết sử dụng	Kết quả chính và giá trị dự báo
Ran Liu và cs. (2017) [90]	2.208 bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên PCI thì đầu tại Trung Quốc	BARC	Tỷ lệ xuất huyết nặng nội viện là 2,4%; thang điểm CRUSADE có AUC = 0,88 (95% CI: 0,84 - 0,92).
Sun Young Choi và cs. (2018) [43]	904 bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp PCI tại Hàn Quốc	BARC	Tỷ lệ xuất huyết nặng trong 30 ngày đầu là 12,6%; từ 30 ngày đến 1 năm là 7,2%. CRUSADE dự báo xuất huyết 30 ngày có AUC = 0,82 (95% CI: 0,79 - 0,84); từ 30 ngày đến 1 năm có AUC = 0,70 (95% CI: 0,70 - 0,73).
Tien Yu Chen và cs. (2019) [40]	1.651 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp can thiệp qua đường động mạch quay tại Đài Loan	TIMI	Tỷ lệ xuất huyết nghiêm trọng sau 30 ngày là 3,6%; thang điểm CRUSADE đạt AUC = 0,72 (95% CI: 0,66 - 0,77).
Mohamad và cs. (2017) [79]	2.426 bệnh nhân PCI tại Jordan	Tiêu chuẩn CRUSADE	Tỷ lệ xuất huyết nặng nội viện là 0,95%; xuất huyết nhẹ là 2,6%; sau 12 tháng theo dõi tỷ lệ xuất huyết nặng là 0,3% và nhẹ là 0,5%.
Dobies và cs. (2014) [51]	4.693 bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da tại Hoa Kỳ	NCDR CathPCI	Tỷ lệ xuất huyết nặng là 3,0%; khả năng phân biệt nguy cơ của thang điểm NCDR CathPCI ở mức thấp.
Michael J. Thibert và cs. (2019) [133]	1.494 bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên PCI thì đầu tại Canada	NCDR CathPCI	Tỷ lệ xuất huyết chung ghi nhận 13,9%; thang điểm NCDR CathPCI có khả năng phân biệt tốt nhưng dự báo nhóm nguy cơ cao thấp hơn thực tế.
Georg Wolff và cs. (2020) [148]	1.637 bệnh nhân PCI tại Đức	BARC	Tỷ lệ xuất huyết là 5,6%; thang điểm NCDR CathPCI phân biệt xuất huyết nặng tốt với AUC = 0,82 (95% CI: 0,78 - 0,86).
Đinh Quang Huy, Nguyễn Quang Tuấn (2013) [10]	314 bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh PCI tại Việt Nam	Tiêu chuẩn nghiên cứu	Tỷ lệ xuất huyết nặng nội viện là 9,1%; CRUSADE dự đoán xuất huyết nặng có AUC = 0,809 (95% CI: 0,715 - 0,902).
Hàn Nhất Linh, Phạm Gia Khải (2014) [11]	511 bệnh nhân PCI tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam	Tiêu chuẩn nghiên cứu	Tỷ lệ máu tụ đường vào động mạch trong 24 giờ là 1,6%; điểm Mayo Clinic Risk Score $\ge 7$ liên quan nguy cơ biến chứng.
Nguyễn Thị Thanh (2018) [15]	500 bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da	Tiêu chuẩn nghiên cứu	Biến cố xuất huyết nặng và trung bình sau 12 tháng là 5,0%; thang điểm CRUSADE có AUC = 0,7.
Phạm Như Hùng, Nguyễn Thị Thanh Loan (2021) [13]	304 bệnh nhân dùng DAPT sau đặt stent động mạch vành	Tiêu chuẩn nghiên cứu	Tỷ lệ xuất huyết chung cộng dồn sau 6 tháng là 37,5% (nặng/trung bình là 6,57%); CRUSADE dự báo xuất huyết sau đặt có AUC = 0,8479, sau 1 tháng AUC = 0,7034, sau 6 tháng AUC = 0,8801.
Thân Đức Tài Nhân và cs. (2022) [14]	235 bệnh nhân hội chứng vành cấp PCI tại Bệnh viện Bạch Mai	Tiêu chuẩn ARC-HBR	Tỷ lệ xuất huyết nội viện là 11,9%; tiêu chuẩn ARC-HBR có AUC = 0,701 (95% CI: 0,613 - 0,789).

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết: Phần lớn các nghiên cứu trong nước trước đây có cỡ mẫu còn hạn chế và chủ yếu khảo sát đơn lẻ một thang điểm hoặc chỉ theo dõi ngắn hạn trong thời gian nằm viện. Luận án thực hiện nghiên cứu chuyên sâu trên cỡ mẫu lớn ($n = 1.096$), kết hợp đánh giá đồng thời hai thang điểm NCDR CathPCI và CRUSADE, theo dõi liên tục trong thời gian nằm viện và mở rộng đến 12 tháng sau xuất viện trên cả hai nhóm bệnh cảnh hội chứng động mạch vành cấp và mạn.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Luận án dựa trên cơ sở sinh bệnh học của xơ vữa động mạch vành, quá trình nứt vỡ mảng xơ vữa hình thành huyết khối gây tắc nghẽn lòng mạch dẫn đến hội chứng động mạch vành cấp hoặc mạn. Quá trình can thiệp động mạch vành qua da đặt stent đòi hỏi phải sử dụng liệu pháp chống đông quanh thủ thuật (heparin không phân đoạn, enoxaparin, fondaparinux, bivalirudin) và liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT gồm aspirin kết hợp thuốc ức chế thụ thể P2Y12 như clopidogrel, ticagrelor, prasugrel). Điều này dẫn đến sự cân bằng phức tạp giữa giảm thiểu nguy cơ huyết khối tắc mạch và gia tăng nguy cơ xuất huyết.

Luận án áp dụng các thang điểm và phân độ chuyên khoa:

1. Thang điểm CRUSADE: Gồm 8 biến số định lượng và định tính: Hematocrit ban đầu (< 36%), độ thanh thải creatinin, nhịp tim, giới tính nữ, dấu hiệu suy tim sung huyết, huyết áp tâm thu (< 110 hoặc > 180 mmHg), bệnh mạch máu ngoại biên, tiền sử đái tháo đường. Điểm số dao động từ 1 đến 100 điểm, ngưỡng $\ge 50$ điểm được phân loại là nguy cơ xuất huyết cao.
2. Thang điểm NCDR CathPCI: Gồm 10 biến số lâm sàng và thủ thuật: Tuổi, chỉ số khối cơ thể (BMI), tiền sử PCI trước đó, bệnh thận mạn, choáng tim, ngừng tim trong vòng 24 giờ, giới tính nữ, nồng độ hemoglobin ban đầu, tình trạng can thiệp PCI, nhồi máu cơ tim ST chênh lên. Điểm số từ 0 đến 210 điểm.
3. Phân độ xuất huyết: Luận án áp dụng phân loại chuẩn của Hiệp hội Nghiên cứu Hàn lâm về Xuất huyết (BARC 2011) với các mức độ từ Độ 0 (không xuất huyết), Độ 1 và Độ 2 (xuất huyết nhẹ), Độ 3 (3a, 3b, 3c - xuất huyết nặng có tụt hemoglobin, truyền máu, xuất huyết nội sọ/nội nhãn), Độ 4 (liên quan phẫu thuật bắc cầu CABG) đến Độ 5 (5a, 5b - tử vong do xuất huyết). Ngoài ra, tác giả so sánh đối chiếu với phân độ của TIMI, GUSTO, ACUITY-HORIZONS và tiêu chuẩn ARC-HBR (gồm 14 tiêu chí chính và 6 tiêu chí phụ).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát, phân tích, tiến cứu có theo dõi dọc.
• Cỡ mẫu và chọn mẫu:
  • Cỡ mẫu tính theo công thức ước tính một tỷ lệ: $$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot \frac{p(1-p)}{d^2}$$ Với mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), sai số cho phép $d = 1,5%$, tính toán được cỡ mẫu tối thiểu là 811 bệnh nhân. Dự phòng 20% mất dấu theo dõi, cỡ mẫu dự kiến ban đầu là 911 bệnh nhân.
  • Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu toàn bộ thuận tiện theo trình tự thời gian tất cả bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ. Tổng số bệnh nhân thực tế được đưa vào nghiên cứu là 1.096 bệnh nhân.
• Nguồn tư liệu và quy trình thu thập thông tin qua 6 bước:
  • Bước 1: Sàng lọc và chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn.
  • Bước 2: Khai thác tiền sử, bệnh sử và thăm khám lâm sàng toàn diện.
  • Bước 3: Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản (công thức máu, men tim, creatinin, lipid máu, điện tâm đồ, siêu âm tim Doppler...).
  • Bước 4: Chẩn đoán thể bệnh, thực hiện can thiệp động mạch vành qua da và theo dõi nội viện.
  • Bước 5: Ghi nhận thông tin vào bệnh án nghiên cứu thống nhất; tính điểm nguy cơ xuất huyết theo thang điểm CRUSADE và NCDR CathPCI bằng phần mềm hỗ trợ; ghi nhận các biến cố xuất huyết và tử vong trong viện.
  • Bước 6: Theo dõi sau xuất viện tại các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng thông qua sổ theo dõi, khám trực tiếp định kỳ và liên lạc điện thoại khi có biến cố.
• Phương pháp xử lý số liệu: Số liệu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học; sử dụng phân tích hồi quy logistic đa biến để xác định các yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến xuất huyết và tử vong; phân tích đường cong sống còn tích lũy Kaplan-Meier; đánh giá giá trị dự báo của thang điểm qua diện tích dưới đường cong ROC (AUC).

Nội dung chính theo từng chương

Cấu trúc nội dung toàn văn luận án được triển khai qua 4 chương chính cùng phần mở đầu và kết luận:

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng hợp các cơ sở lý luận về bệnh động mạch vành, giải phẫu và sinh thái mảng xơ vữa. Phân tích chi tiết các phương pháp điều trị nội khoa, điều trị can thiệp động mạch vành qua da (kỹ thuật chọc mạch đùi, mạch quay theo Seldinger, nong bóng, đặt stent) và phẫu thuật bắc cầu chủ - vành. Phân tích cơ chế nguy cơ kép giữa huyết khối tắc mạch và biến chứng xuất huyết sau can thiệp; trình bày chi tiết các định nghĩa phân độ xuất huyết (TIMI, GUSTO, ACUITY-HORIZONS, CRUSADE, NCDR CathPCI, BARC 2011, ARC-HBR). Điểm luận chi tiết các chiến lược điều trị chống đông, chống kết tập tiểu cầu quanh thủ thuật và sau xuất viện (xuống thang ức chế P2Y12, rút ngắn thời gian DAPT, đơn trị liệu P2Y12). Đánh giá các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước cùng những thách thức hiện nay trong dự báo biến cố xuất huyết.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ cho 1.096 bệnh nhân nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lâm Đồng từ tháng 01/2017 đến tháng 01/2020. Mô tả cụ thể thiết kế nghiên cứu quan sát tiến cứu, công thức tính cỡ mẫu, quy trình 6 bước thực hiện từ tiếp nhận bệnh nhân, can thiệp, tính điểm CRUSADE và NCDR CathPCI đến theo dõi sau 1, 3, 6, 12 tháng. Liệt kê toàn bộ danh mục biến số nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương mạch vành theo ACC/AHA, phân loại tăng huyết áp, suy tim theo Framingham và NYHA. Trình bày các phương pháp phân tích thống kê và quy chuẩn đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nội dung chương trình bày toàn bộ kết quả phân tích số liệu của 1.096 đối tượng nghiên cứu:

• Đặc điểm chung: Phân bố tuổi, giới tính, BMI, tiền sử nhồi máu cơ tim, các bệnh kèm (tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh thận mạn, suy thận chu kỳ), dấu hiệu sinh tồn ban đầu, phân độ suy tim NYHA, tỷ lệ choáng tim và ngừng tim trong 24 giờ đầu. Phân bố các thể lâm sàng hội chứng động mạch vành cấp và mạn.
• Đặc điểm can thiệp và điều trị nội khoa: Đặc điểm tổn thương động mạch vành, số lượng nhánh tổn thương và được can thiệp, đường vào động mạch (động mạch quay và động mạch đùi), kích cỡ ống luồn (sheath), tỷ lệ sử dụng thiết bị hỗ trợ tuần hoàn, tình trạng sử dụng thuốc tiêu sợi huyết, Enoxaparin, chống ngưng tập tiểu cầu trước và sau can thiệp.
• Biến cố xuất huyết và tử vong: Xác định tỷ lệ xuất huyết chung trong quần thể nghiên cứu đạt 3,8%; xuất huyết phân bố chủ yếu ở thời điểm ngay sau can thiệp nội viện. Phân tích vị trí xuất huyết (tại vị trí chọc mạch, đường tiêu hóa, đường tiết niệu, xuất huyết nội sọ...) và phân loại mức độ theo CRUSADE, NCDR CathPCI và BARC.
• Mối liên quan giữa xuất huyết và tử vong: Tỷ lệ tử vong, thời điểm và nguyên nhân tử vong. Phân tích hồi quy logistic đa biến khẳng định mối liên quan giữa biến cố xuất huyết và nguy cơ tử vong. Phân tích sống còn tích lũy theo phương pháp Kaplan-Meier giữa nhóm có và không có biến cố xuất huyết.
• Yếu tố nguy cơ và giá trị dự báo của thang điểm: Mối liên quan giữa xuất huyết với nhân khẩu học, tiền sử bệnh, chẩn đoán thể lâm sàng, đặc điểm thủ thuật PCI và thuốc chống huyết khối. Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến chỉ ra các yếu tố nguy cơ độc lập gây xuất huyết. Đánh giá phân bố điểm và phân tầng nguy cơ của CRUSADE và NCDR CathPCI; diện tích dưới đường cong ROC (AUC) của từng thang điểm trong dự báo xuất huyết và tử vong ở toàn bộ quần thể, ở phân nhóm hội chứng động mạch vành cấp và phân nhóm hội chứng động mạch vành mạn.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích và lý giải sâu sắc các kết quả nghiên cứu:

• Đánh giá đặc điểm chung của quần thể nghiên cứu so với các báo cáo trong nước và quốc tế.
• Bàn luận về tỷ lệ xuất huyết 3,8%, phân tích nguyên nhân biến cố xuất huyết tập trung chủ yếu quanh thủ thuật nội viện; so sánh tỷ lệ này với các nghiên cứu của Ran Liu (2,4%), Mohamad (0,95%), Dobies (3,0%), Georg Wolff (5,6%), Đinh Quang Huy (9,1%), Nguyễn Thị Thanh (5,0%), Phạm Như Hùng (6,57%).
• Bàn luận về cơ chế tác động của biến cố xuất huyết đến tiên lượng tử vong ngắn hạn và dài hạn sau can thiệp.
• Đánh giá vai trò của các yếu tố nguy cơ (tuổi cao, giới tính nữ, suy thận, thể bệnh cấp tính, đường vào mạch máu, thuốc chống đông và DAPT).
• So sánh giá trị dự báo nguy cơ xuất huyết và biến cố tử vong của hai thang điểm CRUSADE và NCDR CathPCI, phân tích điểm mạnh, điểm yếu khi áp dụng trên các phân nhóm lâm sàng hội chứng động mạch vành cấp và hội chứng động mạch vành mạn tại Việt Nam.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về lý luận và khoa học

• Cung cấp dữ liệu thực chứng trên cỡ mẫu lớn ($n = 1.096$) tại Việt Nam về tỷ lệ biến chứng xuất huyết chung là 3,8% ở bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da.
• Xác định biến chứng xuất huyết chủ yếu xảy ra ngay sau khi can thiệp trong thời gian nằm viện, đồng thời làm sáng tỏ mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa biến cố xuất huyết và sự gia tăng tỷ lệ tử vong sau can thiệp qua mô hình hồi quy đa biến và phân tích sống còn.
• Kiểm định và xác nhận cả hai mô hình phân tầng nguy cơ NCDR CathPCI và CRUSADE đều có giá trị dự báo nguy cơ xuất huyết và biến cố tử vong sau can thiệp động mạch vành qua da trên quần thể bệnh nhân Việt Nam.

Đóng góp về mặt thực tiễn và kiến nghị

• Khuyến nghị ứng dụng thường quy các thang điểm phân tầng nguy cơ xuất huyết (CRUSADE và NCDR CathPCI) trước khi thực hiện thủ thuật can thiệp để sớm nhận diện nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao.
• Đề xuất chiến lược can thiệp và điều trị cá thể hóa: Ưu tiên tiếp cận qua đường động mạch quay nhằm giảm thiểu nguy cơ xuất huyết tại chỗ chọc mạch; cân nhắc tối ưu hóa liều lượng và thời gian sử dụng liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) cũng như thuốc chống đông ở bệnh nhân có điểm nguy cơ xuất huyết cao nhằm cân bằng giữa lợi ích ngăn ngừa huyết khối và nguy cơ chảy máu.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của luận án:

• Việc tồn tại nhiều hệ thống phân độ xuất huyết khác nhau trong y văn tạo ra rào cản trong việc so sánh tuyệt đối giữa các nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn ARC-HBR được công bố vào cuối năm 2019, sau thời điểm đề tài bắt đầu thu thập số liệu (tháng 01/2017), nên chưa được áp dụng để phân tầng và đối chiếu ngay từ đầu nghiên cứu.
• Các biến số trong hai thang điểm dự báo chủ yếu dựa trên các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm có sẵn trước thủ thuật, chưa tích hợp đầy đủ các yếu tố phát sinh trong quá trình can thiệp phức tạp hoặc biến động về sự tuân thủ điều trị thuốc chống huyết khối của người bệnh sau khi xuất viện.

Hướng nghiên cứu trong tương lai:

• Thực hiện các nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm quy mô lớn hơn nhằm so sánh, tích hợp các bộ tiêu chuẩn mới như ARC-HBR và thang điểm PRECISE-DAPT trong theo dõi dài hạn.
• Nghiên cứu mô hình đánh giá lặp lại nguy cơ xuất huyết theo từng mốc thời gian sau can thiệp để điều chỉnh phác đồ chống huyết khối động.
• So sánh hiệu quả lâm sàng giữa việc ra quyết định dựa trên công cụ phân tầng nguy cơ chuẩn hóa với đánh giá dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của bác sĩ điều trị.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo trong lĩnh vực Nội khoa và Tim mạch can thiệp:

• Bác sĩ tim mạch can thiệp và nội khoa tim mạch: Tham khảo quy trình đánh giá, phân tầng nguy cơ xuất huyết bằng thang điểm CRUSADE và NCDR CathPCI để xây dựng kế hoạch can thiệp an toàn và lựa chọn phác đồ thuốc chống huyết khối thích hợp.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học và giảng viên y khoa: Cung cấp phương pháp luận nghiên cứu quan sát tiến cứu, kỹ thuật thu thập và phân tích dữ liệu biến cố tim mạch, cùng tổng quan y văn toàn diện về các hệ thống phân độ xuất huyết quốc tế (BARC, TIMI, GUSTO, ARC-HBR).
• Các nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách lâm sàng: Dữ liệu về tỷ lệ xuất huyết và tử vong là cơ sở để xây dựng các hướng dẫn thực hành lâm sàng và phác đồ quản lý chất lượng điều trị can thiệp động mạch vành tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh và tuyến trung ương.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ biến chứng xuất huyết chung được ghi nhận trong luận án là bao nhiêu và biến chứng này thường xảy ra vào thời điểm nào?
Nghiên cứu trên 1.096 bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da ghi nhận tỷ lệ biến chứng xuất huyết chung là 3,8%. Biến chứng xuất huyết phân bố chủ yếu ở thời điểm ngay sau can thiệp trong thời gian nằm viện.

2. Thang điểm CRUSADE và NCDR CathPCI sử dụng những biến số nào để dự báo nguy cơ xuất huyết?

• Thang điểm CRUSADE sử dụng 8 biến số: Hematocrit ban đầu (< 36%), độ thanh thải creatinin, nhịp tim, giới tính nữ, suy tim sung huyết, huyết áp tâm thu (< 110 hoặc > 180 mmHg), bệnh mạch máu ngoại biên và đái tháo đường.
• Thang điểm NCDR CathPCI sử dụng 10 biến số: Tuổi, chỉ số khối cơ thể (BMI), tiền sử can thiệp PCI, bệnh thận mạn, choáng tim, ngừng tim trong 24 giờ đầu, giới tính nữ, nồng độ hemoglobin ban đầu, tình trạng can thiệp PCI và nhồi máu cơ tim ST chênh lên.

3. Phân độ xuất huyết BARC 2011 được phân chia theo các mức độ nào trong luận án?
Phân độ BARC 2011 phân chia từ Độ 0 đến Độ 5: Độ 0 (không xuất huyết); Độ 1 (xuất huyết không cần can thiệp y tế); Độ 2 (xuất huyết nhẹ/thấy rõ cần can thiệp không phẫu thuật hoặc nhập viện); Độ 3 (xuất huyết nặng gồm 3a: giảm Hb 3-5 g/dL hoặc truyền máu; 3b: giảm Hb $\ge 5$ g/dL, chèn ép tim hoặc cần phẫu thuật/thuốc co mạch; 3c: xuất huyết nội sọ/nội nhãn); Độ 4 (xuất huyết liên quan mổ bắc cầu CABG); Độ 5 (5a: nghi ngờ tử vong do xuất huyết; 5b: tử vong xác định do xuất huyết).

4. Nghiên cứu được tiến hành trên cỡ mẫu bao nhiêu, tại những cơ sở y tế nào và thời gian theo dõi ra sao?
Nghiên cứu được tiến hành trên 1.096 bệnh nhân mắc hội chứng động mạch vành cấp và mạn được can thiệp PCI tại Khoa Cấp cứu - Tim mạch can thiệp Bệnh viện Trung ương Huế và Khoa Tim mạch Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lâm Đồng từ tháng 01/2017 đến tháng 01/2020, theo dõi sau xuất viện tại các mốc 1, 3, 6 và 12 tháng.

5. Luận án ghi nhận mối liên quan giữa xuất huyết và tiên lượng tử vong như thế nào?
Phân tích hồi quy logistic đa biến và phân tích sống còn Kaplan-Meier trong luận án chứng minh biến cố xuất huyết có mối liên quan độc lập và làm gia tăng đáng kể nguy cơ tử vong ở bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành qua da.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Hải Cường đã xác định tỷ lệ biến chứng xuất huyết ở bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da là 3,8%, chủ yếu xuất hiện trong giai đoạn nội viện ngay sau can thiệp. Kết quả nghiên cứu khẳng định biến cố xuất huyết làm gia tăng có ý nghĩa nguy cơ tử vong của người bệnh, đồng thời chứng minh hai thang điểm CRUSADE và NCDR CathPCI đều có giá trị trong việc phân tầng dự báo nguy cơ xuất huyết và tử vong. Công trình cung cấp cơ sở thực tiễn quan trọng cho việc ứng dụng các công cụ lượng giá nguy cơ nhằm cá thể hóa chiến lược điều trị chống huyết khối và tối ưu hóa quy trình chăm sóc bệnh nhân can thiệp động mạch vành tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ. TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Bệnh động mạch vành. Các phƣơng pháp điều trị bệnh động mạch vành.

Nguy cơ huyết khối và xuất huyết sau can thiệp động mạch vành qua da. Xuất huyết và yếu tố nguy cơ xuất huyết sau can thiệp mạch vành qua da. Dự báo xuất huyết bằng thang điểm nguy cơ. Các nghiên cứu liên quan đến đề tài.

Thách thức và hƣớng nghiên cứu trên lĩnh vực này. ĐỐI TƢỢNG PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tƣợng nghiên cứu. Phƣơng pháp nghiên cứu.

Xử lý số liệu. Đạo đức nghiên cứu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm chung.

Biến cố xuất huyết và mối liên quan giữa xuất huyết với tử vong. Yếu tố nguy cơ liên quan xuất huyết và khả năng dự báo nguy cơ xuất huyết của thang điểm CRUSADE và NCDR Cathpci. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu. Đặc điểm xuất huyết và mối liên quan của xuất huyết đến tử vong.

Yếu tố nguy cơ liên quan xuất huyết và giá trị dự báo xuất huyết của thang điểm CRUSADE và NCDR Cathpci. 125 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI VÀ HƢỚNG NGHIÊN CỨU TRONG TƢƠNG LAI. 128 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1. Phân độ xuất huyết.

Phân độ xuất huyết BARC 2011. Yếu tố nguy cơ liên quan đến xuất huyết sau PCI. Tóm tắt những bảng điểm dự báo nguy cơ xuất huyết thông dụng dành cho bệnh nhân đƣợc PCI. Tiêu chuẩn nguy cơ xuất huyết cao theo ARC-HBR.

Các góc chụp chọn lọc hệ thống động mạch vành. Phân loại tổn thƣơng động mạch vành theo ACC/AHA. Phân loại THA theo chỉ số huyết áp. Tiêu chuẩn Framingham trong chẩn đoán suy tim.

Phân độ suy tim theo NYHA. Thang điểm dự báo nguy cơ xuất huyết CRUSADE. Thang điểm dự báo nguy cơ xuất huyết NCDR CathPCI. Biến số nghiên cứu và phân loại biến số.

Đặc điểm chung ban đầu. Phân bố tuổi và BMI theo giới tính. Tiền sử nhồi máu cơ tim điều trị nội khoa và điều trị tái thông trên nhóm đối tƣợng nghiên cứu. Dấu hiệu sinh tồn.

Phân độ suy tim theo thang điểm NYHA. Tình trạng choáng tim và ngừng tim trong 24 giờ đầu. Các chỉ số cận lâm sàng. Tỷ lệ bệnh nhân suy thận và có chạy thận chu kỳ.

Đặc điểm phân bố chẩn đoán theo hội chứng động mạch vành. Đặc điểm điều trị can thiệp. Tổn thƣơng động mạch vành và phân bố theo chẩn đoán. Tình trạng can thiệp động mạch vành.

Tình trạng can thiệp và phân bố theo chẩn đoán. Đƣờng vào động mạch can thiệp. Số lƣợng mạch vành đƣợc can thiệp. Tỷ lệ sử dụng thiết bị hỗ trợ và kích cỡ ống luồn mạch máu theo thể bệnh lâm sàng và trình trạng choáng tim.

Đặc điểm điều trị nội khoa trƣớc và sau can thiệp xuất viện. Tình trạng điều trị tiêu sợi huyết và đặc điểm theo tình trạng can thiệp PCI, thể lâm sàng. Tình trạng sử dụng Enoxaparin. Tình trạng xuất huyết.

Vị trí và thời điểm xuất huyết. Phân độ của xuất huyết theo tiêu chuẩn CRUSADE, NCDR CathPCI và BARC. Tình trạng tử vong và nguyên nhân tử vong ở đối tƣợng nghiên cứu. Thời điểm tử vong.

Mối liên quan giữa biến cố xuất huyết và tử vong. Mối liên quan giữa xuất huyết đến tử vong ở đối tƣợng nghiên cứu qua mô hình hồi quy logistics đa biến. Giá trị của CRUSADE và NCDR CathPCI trong dự báo biến cố tử vong .