Khảo sát các yếu tố dự đoán đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn trên bệnh nhân cao tuổi sau thay van độnh mạch chủ qua ống thông

Tài liệu nghiên cứu Khảo sát các yếu tố dự đoán đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn trên bệnh nhân cao tuổi sau thay van độnh, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Nguyễn Minh Châu
• Người hướng dẫn: GS. Võ Thành Nhân
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Lão Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Dự Đoán Đặt Máy Tạo Nhịp Vĩnh Viễn Cho Bệnh Nhân Cao Tuổi Sau Thay Van Động Mạch Chủ
• Loại tài liệu: luận văn tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
• 1.2. THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA ỐNG THÔNG
• 1.3. MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN
• 1.4. CÁC NGHIÊN CỨU ĐÃ THỰC HIỆN
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu
• 3.2. Tỷ lệ đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn sau TAVR
• 3.3. Đặc điểm liên quan đến đặt MTNVV
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu
• 4.2. Tỷ lệ đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn
• 4.3. Đặc điểm liên quan đến đặt MTNVV
• HẠN CHẾ ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu Dự Đoán Đặt Máy Tạo Nhịp Vĩnh Viễn

Hẹp van động mạch chủ (ĐMC) là bệnh van tim phổ biến ở người cao tuổi. Tỷ lệ bệnh ở người trên 75 tuổi là 12,4%, trong đó có 3,4% hẹp khít van ĐMC. Tình trạng già hóa dân số toàn cầu dự kiến sẽ làm tăng tỷ lệ mắc bệnh này lên hai đến ba lần trong những thập kỷ tới. Bệnh nhân hẹp khít van ĐMC có triệu chứng có tiên lượng xấu, với tỷ lệ tử vong là 50% trong vòng 2 năm nếu không được điều trị. Phẫu thuật thay van động mạch chủ (SAVR) là phương pháp điều trị chủ yếu trong hơn 50 năm qua. Tuy nhiên, vẫn có 5% - 10% nguy cơ biến chứng hậu phẫu và tỷ lệ tử vong lên đến 20% ở bệnh nhân cao tuổi. Do đó, thay van ĐMC qua ống thông (TAVR) nổi lên như một phương pháp mới hiệu quả và ít xâm lấn hơn.

1.1. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu Dự Đoán MTNVV Sau TAVR

Nghiên cứu này tập trung vào việc xác định các yếu tố dự đoán khả năng đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn (MTNVV) sau TAVR ở bệnh nhân cao tuổi. Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất cần đặt MTNVV là một trong những biến chứng lâm sàng quan trọng và thường gặp sau TAVR. Việc xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao cho biến chứng này là rất quan trọng cho lâm sàng, giúp cải thiện tiên lượng và giảm chi phí điều trị.

1.2. Mục Tiêu Cụ Thể Của Nghiên Cứu Về MTNVV Sau TAVR

Nghiên cứu này có các mục tiêu cụ thể sau: (1) Xác định tỷ lệ đặt MTNVV trên bệnh nhân cao tuổi tại thời điểm 30 ngày sau TAVR. (2) Xác định đặc điểm những bệnh nhân đặt MTNVV sau TAVR (bao gồm chỉ định đặt máy, thời gian đặt máy, loại máy tạo nhịp). (3) Xác định các yếu tố liên quan đến đặt MTNVV trên bệnh nhân cao tuổi sau TAVR, bao gồm đặc điểm cá nhân, siêu âm tim, điện tâm đồ, cắt lớp điện toán đa dãy tim và đặc điểm thủ thuật TAVR.

II. Thách Thức Tỷ Lệ Đặt Máy Tạo Nhịp Vĩnh Viễn Sau TAVR

Tỷ lệ đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn sau TAVR vẫn còn cao và gây ra những hậu quả đáng kể. Nguyên nhân được cho là sự gần nhau của hệ thống dẫn truyền nhĩ thất và hệ thống van ĐMC, cũng như áp lực cơ học lên nhánh trái và nút nhĩ thất gây blốc nhĩ thất cao độ. Một bài đánh giá hệ thống tổng hợp các nghiên cứu từ năm 2010 - 2017 cho thấy tỷ lệ đặt MTNVV sau TAVR của loại Corevalve thế hệ đầu là 16,3% - 37,7% và Corevalve thế hệ mới là 14,7% - 26,7%. Hậu quả của đặt MTNVV sau TAVR là làm tăng thời gian nằm viện và chi phí điều trị.

2.1. Ảnh Hưởng Của Đặt MTNVV Đến Chi Phí Điều Trị TAVR

Dữ liệu từ trung tâm cơ quan đăng ký FRANCE cho thấy đặt máy tạo nhịp làm tăng 36% chi phí cho TAVR. Đặt MTNVV, đặc biệt là ở thất phải, có thể làm giảm phân suất tống máu theo thời gian và dẫn đến giảm cung lượng tim do rối loạn đồng bộ liên thất. Nghiên cứu cho thấy đặt MTNVV sau TAVR làm tăng tỷ lệ tái nhập viện và tử vong.

2.2. Các Yếu Tố Nguy Cơ Tiềm Ẩn Của MTNVV Sau Thay Van Động Mạch Chủ

Việc xác định các yếu tố nguy cơ cao của đặt MTNVV sau TAVR là rất quan trọng. Các yếu tố này có thể bao gồm đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm điện tâm đồ trước thủ thuật, đặc điểm siêu âm tim trước thủ thuật, đặc điểm MDCT trước thủ thuật và đặc điểm thủ thuật. Nghiên cứu của Kaneko và cộng sự năm 2018 cho thấy trước thủ thuật có blốc nhánh phải, mức vôi hóa van ĐMC cao, tần số thất ≤ 70 lần/phút là những yếu tố dự đoán đặt MTNVV.

2.3. Tình Hình Nghiên Cứu Về MTNVV Sau TAVR Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, kỹ thuật TAVR mới bắt đầu triển khai và chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Nghiên cứu của Đinh Thị Thu năm 2018 trên 28 bệnh nhân TAVR cho thấy tỷ lệ đặt MTNVV sau thủ thuật là 7,41%. Nghiên cứu của tác giả Phạm Mạnh Hùng năm 2017 trên 13 bệnh nhân TAVR cho thấy tỷ lệ đặt MTNVV sau TAVR là 7,69%. Các nghiên cứu này có số lượng người tham gia còn hạn chế.

III. Phương Pháp Dự Đoán Đặt Máy Tạo Nhịp Vĩnh Viễn Hiệu Quả

Để dự đoán khả năng đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn sau TAVR, cần phân tích các yếu tố nguy cơ một cách toàn diện. Điều này bao gồm đánh giá kỹ lưỡng bệnh sử tim mạch, điện tâm đồ, siêu âm tim và các kết quả chụp cắt lớp vi tính. Các mô hình dự đoán có thể được phát triển dựa trên các yếu tố này để xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất. Việc sử dụng các mô hình này có thể giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị tốt hơn và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

3.1. Phân Tích Điện Tâm Đồ Trước Thủ Thuật Để Dự Đoán MTNVV

Điện tâm đồ trước thủ thuật có thể cung cấp thông tin quan trọng về hệ thống dẫn truyền tim. Các bất thường như blốc nhánh phải, blốc nhĩ thất độ I hoặc các rối loạn nhịp tim khác có thể là dấu hiệu của nguy cơ cao hơn cần đặt MTNVV sau TAVR. Việc theo dõi điện tâm đồ liên tục sau thủ thuật cũng rất quan trọng để phát hiện sớm các rối loạn dẫn truyền mới.

3.2. Đánh Giá Siêu Âm Tim Để Xác Định Nguy Cơ Đặt MTNVV

Siêu âm tim có thể giúp đánh giá chức năng tim và cấu trúc van động mạch chủ. Các yếu tố như kích thước buồng tim, độ dày thành tim và mức độ vôi hóa van có thể liên quan đến nguy cơ đặt MTNVV sau TAVR. Siêu âm tim cũng có thể giúp xác định các bệnh lý tim mạch đi kèm, chẳng hạn như suy tim hoặc bệnh van tim khác.

3.3. Sử Dụng MDCT Để Đánh Giá Cấu Trúc Tim Trước TAVR

Chụp cắt lớp điện toán đa dãy (MDCT) tim có thể cung cấp hình ảnh chi tiết về cấu trúc tim và van động mạch chủ. MDCT có thể giúp đánh giá mức độ vôi hóa van, kích thước vòng van và mối quan hệ giữa van động mạch chủ và hệ thống dẫn truyền tim. Thông tin này có thể giúp các bác sĩ lựa chọn loại van phù hợp và giảm thiểu nguy cơ biến chứng sau TAVR.

IV. Ứng Dụng Nghiên Cứu Cải Thiện Tiên Lượng Bệnh Nhân Sau TAVR

Kết quả nghiên cứu về các yếu tố dự đoán đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn sau TAVR có thể được sử dụng để cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân. Bằng cách xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao, các bác sĩ có thể thực hiện các biện pháp phòng ngừa và theo dõi chặt chẽ hơn. Điều này có thể giúp giảm tỷ lệ biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân sau TAVR. Ngoài ra, nghiên cứu này có thể cung cấp dữ liệu cho các nghiên cứu sau này về vấn đề này.

4.1. Theo Dõi Sát Sao Bệnh Nhân Có Nguy Cơ Cao Sau TAVR

Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ cao cần được theo dõi sát sao sau TAVR. Điều này có thể bao gồm theo dõi điện tâm đồ liên tục, kiểm tra chức năng tim thường xuyên và điều chỉnh thuốc khi cần thiết. Việc phát hiện sớm các rối loạn dẫn truyền hoặc các biến chứng khác có thể giúp ngăn ngừa các vấn đề nghiêm trọng hơn.

4.2. Lựa Chọn Phương Pháp Điều Trị Tối Ưu Dựa Trên Yếu Tố Nguy Cơ

Kết quả nghiên cứu có thể giúp các bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu cho từng bệnh nhân. Ví dụ, bệnh nhân có nguy cơ cao đặt MTNVV có thể được hưởng lợi từ việc sử dụng các loại van mới hơn hoặc các kỹ thuật cấy ghép van khác nhau. Việc cá nhân hóa điều trị dựa trên các yếu tố nguy cơ có thể giúp cải thiện kết quả cho bệnh nhân.

4.3. Tư Vấn Và Giáo Dục Sức Khỏe Cho Bệnh Nhân Về MTNVV

Bệnh nhân cần được tư vấn và giáo dục về nguy cơ đặt MTNVV sau TAVR. Điều này có thể giúp bệnh nhân hiểu rõ hơn về tình trạng của mình và tham gia tích cực hơn vào quá trình điều trị. Bệnh nhân cũng cần được hướng dẫn về cách chăm sóc máy tạo nhịp và các dấu hiệu cần báo cho bác sĩ.

V. Kết Luận Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Về Dự Đoán MTNVV

Nghiên cứu về các yếu tố dự đoán đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn sau TAVR là một lĩnh vực quan trọng và đang phát triển. Các nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc phát triển các mô hình dự đoán chính xác hơn và đánh giá hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa. Ngoài ra, cần có thêm nghiên cứu về tác động lâu dài của MTNVV đối với chất lượng cuộc sống và tuổi thọ của bệnh nhân sau TAVR.

5.1. Phát Triển Các Mô Hình Dự Đoán MTNVV Chính Xác Hơn

Các mô hình dự đoán hiện tại vẫn còn nhiều hạn chế và cần được cải thiện. Các nghiên cứu trong tương lai cần sử dụng các phương pháp thống kê tiên tiến hơn và kết hợp nhiều yếu tố nguy cơ khác nhau để phát triển các mô hình dự đoán chính xác hơn. Việc sử dụng trí tuệ nhân tạo và học máy có thể giúp cải thiện độ chính xác của các mô hình này.

5.2. Đánh Giá Hiệu Quả Của Các Biện Pháp Phòng Ngừa MTNVV

Cần có thêm nghiên cứu về hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa đặt MTNVV sau TAVR. Các biện pháp này có thể bao gồm sử dụng các loại van mới hơn, kỹ thuật cấy ghép van khác nhau và điều trị thuốc. Việc đánh giá hiệu quả của các biện pháp này cần được thực hiện trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng.

5.3. Nghiên Cứu Tác Động Lâu Dài Của MTNVV Sau TAVR

Cần có thêm nghiên cứu về tác động lâu dài của MTNVV đối với chất lượng cuộc sống và tuổi thọ của bệnh nhân sau TAVR. Các nghiên cứu này cần theo dõi bệnh nhân trong thời gian dài và đánh giá các biến cố lâm sàng, chẳng hạn như suy tim, đột quỵ và tử vong. Thông tin này có thể giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị tốt hơn và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

VI. Hướng Dẫn Điều Trị Giảm Tỷ Lệ Đặt Máy Tạo Nhịp Sau TAVR

Để giảm tỷ lệ đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn sau TAVR, cần có một hướng dẫn điều trị toàn diện. Hướng dẫn này cần bao gồm các khuyến cáo về đánh giá bệnh nhân trước thủ thuật, lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu và theo dõi sau thủ thuật. Việc tuân thủ hướng dẫn này có thể giúp giảm tỷ lệ biến chứng và cải thiện kết quả cho bệnh nhân.

6.1. Đánh Giá Kỹ Lưỡng Bệnh Nhân Trước Thủ Thuật TAVR

Việc đánh giá kỹ lưỡng bệnh nhân trước thủ thuật TAVR là rất quan trọng để xác định các yếu tố nguy cơ và lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu. Đánh giá này cần bao gồm bệnh sử tim mạch, điện tâm đồ, siêu âm tim, MDCT tim và các xét nghiệm khác khi cần thiết. Kết quả đánh giá này cần được sử dụng để đưa ra quyết định điều trị tốt nhất cho bệnh nhân.

6.2. Lựa Chọn Phương Pháp Thay Van Động Mạch Chủ Tối Ưu

Việc lựa chọn phương pháp thay van động mạch chủ tối ưu cần dựa trên các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân và đặc điểm của van động mạch chủ. Các phương pháp thay van động mạch chủ bao gồm SAVR và TAVR. TAVR có thể là lựa chọn tốt hơn cho bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao hoặc có các bệnh lý đi kèm.

6.3. Theo Dõi Và Chăm Sóc Bệnh Nhân Sau Thủ Thuật TAVR

Việc theo dõi và chăm sóc bệnh nhân sau thủ thuật TAVR là rất quan trọng để phát hiện sớm các biến chứng và điều trị kịp thời. Theo dõi này cần bao gồm điện tâm đồ liên tục, kiểm tra chức năng tim thường xuyên và điều chỉnh thuốc khi cần thiết. Bệnh nhân cũng cần được hướng dẫn về cách chăm sóc bản thân và các dấu hiệu cần báo cho bác sĩ.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Hẹp van động mạch chủ là một trong những bệnh lý van tim thoái hóa phổ biến nhất ở quần thể người cao tuổi. Thống kê dịch tễ học ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm đối tượng từ 75 tuổi trở lên đạt khoảng 12,4%, trong đó có 3,4% tiến triển thành hẹp khít van động mạch chủ. Đối với những trường hợp hẹp khít có triệu chứng lâm sàng, tiên lượng bệnh diễn tiến đặc biệt nghiêm trọng với tỷ lệ tử vong lên tới 50% trong vòng 2 năm nếu không được can thiệp kịp thời. Mặc dù phẫu thuật thay van động mạch chủ truyền thống từng là tiêu chuẩn điều trị vàng, phương pháp này ghi nhận tỷ lệ biến chứng hậu phẫu từ 5% đến 10% và nguy cơ tử vong lên đến 20% ở người già có nhiều bệnh lý nền kết hợp. Khoảng 33% người bệnh cao tuổi bị từ chối phẫu thuật do thể trạng suy yếu hoặc rối loạn chức năng thất trái nặng.

Thay van động mạch chủ qua ống thông nổi lên như một cuộc cách mạng ít xâm lấn với tỷ lệ can thiệp thành công ban đầu đạt tới 92%. Tuy nhiên, sự xuất hiện của các rối loạn dẫn truyền nhĩ thất dẫn đến chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn vẫn là biến chứng phức tạp hàng đầu, dao động từ 14,7% đến 37,7% đối với dòng van tự bung. Biến chứng này không chỉ làm giảm đồng bộ thất trái mà còn làm tăng 36% tổng chi phí điều trị và kéo dài thời gian nằm viện.

Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park trong giai đoạn từ tháng 1 năm 2017 đến tháng 5 năm 2020 trên các bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên. Mục tiêu cốt lõi là xác định tỷ lệ biến cố đặt máy tạo nhịp trong vòng 30 ngày sau thủ thuật, phân tích đặc điểm lâm sàng và tìm ra các yếu tố dự đoán độc lập từ điện tâm đồ, siêu âm tim, cắt lớp vi tính đa dãy và thông số thủ thuật.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu xây dựng trên nền tảng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh van tim của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ cùng Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ, kết hợp với các tiêu chuẩn phân loại biến cố của Hiệp hội Nghiên cứu Hàn lâm Van tim lần 2. Cơ chế bệnh sinh của hẹp van động mạch chủ được xác định khi diện tích mở van dưới 1,0 cm2, vận tốc dòng chảy tối đa qua van từ 4,0 m/s trở lên hoặc chênh áp trung bình qua van đạt từ 40 mmHg.

Về mặt giải phẫu bệnh học và điện sinh lý, nút nhĩ thất nằm gọn trong tam giác Koch và tiếp nối trực tiếp với bó His xuyên qua vách màng để đi dọc theo bờ dưới vách liên thất. Khi can thiệp thay van qua ống thông, lực bung nở cơ học của khung kim loại nitinol tác động trực tiếp lên vùng đường ra thất trái và vách màng nhĩ thất. Hiện tượng chèn ép hoặc vi chấn thương này làm gián đoạn đường truyền tín hiệu điện thế qua nhánh trái, kích hoạt tình trạng blốc nhĩ thất độ cao. Nếu người bệnh đã có sẵn rối loạn dẫn truyền trước đó như blốc nhánh phải với thời gian phức bộ QRS kéo dài trên 120 ms hoặc khoảng PR trên 200 ms, hệ thống dẫn truyền nhĩ thất sẽ bị phong tỏa hoàn toàn.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu kết hợp hai giai đoạn: hồi cứu hồ sơ bệnh án từ tháng 1 năm 2017 đến tháng 12 năm 2019 và theo dõi tiến cứu từ tháng 1 năm 2020 đến tháng 5 năm 2020. Phương pháp lấy mẫu liên tục được áp dụng cho toàn bộ bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên được chẩn đoán hẹp khít van động mạch chủ có chỉ định can thiệp thủ thuật. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp đã cấy máy tạo nhịp trước đó, thủ thuật thất bại hoặc mất thông tin theo dõi sau 30 ngày.

Cỡ mẫu được thu thập đầy đủ dữ liệu đa chiều bao gồm: chỉ số nhân trắc học, điện tâm đồ 12 chuyển đạo, siêu âm tim Doppler qua thành ngực và chụp cắt lớp vi tính đa dãy được phân tích bằng phần mềm chuyên dụng 3mensio Structural Heart để định lượng thể tích vôi hóa van động mạch chủ theo đơn vị mm3 và thang điểm Agatston. Lý do lựa chọn phương pháp phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến là nhằm cô lập các yếu tố gây nhiễu, xác định chính xác tỷ số số chênh và khoảng tin cậy 95% của từng biến số hình thái học và điện sinh lý tác động đến biến cố cấy máy tạo nhịp.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi cần chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn tại thời điểm 30 ngày sau can thiệp nằm trong khoảng 12% đến 20%, tương đương với các báo cáo quốc tế về thế hệ van tự bung Evolut R. Tỷ lệ này cao hơn đáng kể so với mức 7,41% và 7,69% ghi nhận ở các báo cáo cỡ mẫu nhỏ ban đầu tại Việt Nam.

Thứ hai, thời điểm xuất hiện biến cố tập trung chủ yếu vào giai đoạn sớm với hơn 50% trường hợp phải đặt máy tạo nhịp trong vòng 3 ngày đầu tiên và hơn 90% số ca được xử trí dứt điểm trong 7 ngày hậu phẫu. Chỉ định chiếm ưu thế tuyệt đối là blốc nhĩ thất độ 3 hoặc blốc nhĩ thất cao độ, chiếm tỷ lệ từ 71,4% đến 83,3%. Loại thiết bị được cấy phổ biến nhất là máy tạo nhịp 2 buồng tim nhằm duy trì tính đồng bộ nhĩ thất.

Thứ ba, điện tâm đồ trước can thiệp ghi nhận blốc nhánh phải là yếu tố dự đoán độc lập có giá trị tiên lượng mạnh nhất, làm tăng nguy cơ phải đặt máy tạo nhịp từ 4,3 đến 16,5 lần so với nhóm không có bất thường này.

Thứ tư, trên hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy, mức độ vôi hóa vòng van và đường ra thất trái với thể tích vôi hóa từ 110 mm3 trở lên, kết hợp với tỷ lệ quá kích thước van trên 15% và độ sâu cấy van lấn sâu vào đường ra thất trái, là những yếu tố cấu trúc gia tăng tỷ lệ tổn thương cơ học nút nhĩ thất.

Thảo luận kết quả

Mối liên quan mật thiết giữa blốc nhánh phải có sẵn và nhu cầu đặt máy tạo nhịp xuất phát từ cấu trúc giải phẫu học tim mạch. Khi nhánh phải đã mất chức năng dẫn truyền, hoạt động khử cực thất phụ thuộc hoàn toàn vào nhánh trái. Khung van tự bung khi áp sát vào vách liên thất sẽ gây phù nề hoặc đè ép bó nhánh trái, nhanh chóng dẫn đến hiện tượng mất dẫn truyền hoàn toàn qua nút nhĩ thất. Kết quả này tương đồng với phân tích gộp trên 11.210 bệnh nhân của Siontis ghi nhận nguy cơ tương đối của blốc nhánh phải là 2,89.

Bên cạnh đó, việc đo đạc thể tích vôi hóa van động mạch chủ trước thủ thuật đóng vai trò tiên quyết. Các khối canxi lớn khi bị khung kim loại ép chặt sẽ dịch chuyển và tì đè trực tiếp lên bó His. Về mặt trình bày trực quan, các dữ liệu này có thể được biểu diễn rõ nét thông qua biểu đồ đường cong đặc trưng hoạt động của bộ thu nhằm xác định điểm cắt tối ưu của thể tích vôi hóa và độ sâu cấy van. Đồng thời, một bảng tổng hợp đối chiếu đa biến biểu thị rõ tỷ số số chênh cùng khoảng tin cậy 95% sẽ giúp các bác sĩ lượng hóa chính xác từng mức độ nguy cơ lâm sàng.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Sàng lọc điện tâm đồ và phân tầng nguy cơ trước can thiệp: Bác sĩ tim mạch can thiệp và nội khoa cần tiến hành đo điện tâm đồ 12 chuyển đạo chuẩn trong vòng 24 đến 48 giờ trước thủ thuật để nhận diện hình thái blốc nhánh phải và blốc nhĩ thất độ 1. Mục tiêu là giảm 20% đến 30% các biến cố rối loạn nhịp bất ngờ thông qua việc lập kế hoạch chủ động đặt máy tạo nhịp tạm thời bảo vệ.

2. Tối ưu hóa lập kế hoạch giải phẫu bằng phần mềm dựng hình 3D: Đội ngũ chẩn đoán hình ảnh phối hợp cùng nhóm chuyên gia van tim cần phân tích chi tiết hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy trước thủ thuật 1 tuần. Đo lường chính xác chiều dài vách màng và kiểm soát thể tích vôi hóa dưới ngưỡng 110 mm3 giúp lựa chọn cỡ van chuẩn xác, hạn chế tỷ lệ quá kích thước van vượt quá 15% đến 20%.

3. Kiểm soát kỹ thuật thả van và độ sâu định vị: Kíp phẫu thuật tim mạch can thiệp cần tinh chỉnh kỹ thuật định vị khung van trong quá trình can thiệp, duy trì độ sâu thâm nhập vào buồng thất trái tối ưu ở mức từ 3 đến 5 mm. Giải pháp kỹ thuật này giúp giảm đến 50% áp lực tì đè trực tiếp lên đường đi của bó His tại vách liên thất.

4. Chuẩn hóa quy trình theo dõi điện học liên tục 7 ngày hậu phẫu: Khoa Hồi sức Tim mạch cần duy trì hệ thống theo dõi điện tâm đồ liên tục trong ít nhất 72 giờ đầu sau can thiệp và lưu dây tạo nhịp tạm thời đến ngày thứ 5 hoặc thứ 7 cho các ca có nguy cơ cao. Quy trình này giúp phát hiện sớm các cơn ngưng tim nguy hiểm, rút ngắn thời gian nằm viện từ 2 đến 3 ngày và tiết kiệm 36% chi phí phát sinh do biến chứng muộn.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ tim mạch can thiệp: Nắm bắt các mốc giải phẫu quan trọng trên cắt lớp vi tính và điều chỉnh kỹ thuật thả van tối ưu nhằm giảm thiểu tổn thương cơ học lên hệ thống dẫn truyền trong phòng can thiệp tim mạch.

• Bác sĩ Lão khoa và Tim mạch nội khoa: Ứng dụng mô hình phân tầng nguy cơ toàn diện trên người bệnh cao tuổi từ 60 tuổi trở lên có nhiều bệnh đồng mắc, từ đó xây dựng kế hoạch dùng thuốc chống đông và theo dõi nhịp tim cá thể hóa sau 30 ngày xuất viện.

• Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú và Nghiên cứu sinh Y khoa: Sử dụng công trình như một tài liệu tham khảo mẫu mực về phương pháp nghiên cứu kết hợp giữa kỹ thuật can thiệp tim mạch hiện đại và phân tích hình ảnh học 3D chuyên sâu.

• Nhà quản lý y tế và Cơ quan bảo hiểm: Khai thác dữ liệu thực chứng về tỷ lệ biến chứng và chi phí điều trị để xây dựng các phác đồ chuẩn hóa kỹ thuật can thiệp van qua ống thông, tối ưu hóa ngân sách y tế và phân bổ nguồn lực trang thiết bị tạo nhịp phù hợp.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao thủ thuật thay van qua ống thông lại có nguy cơ gây blốc nhĩ thất cao hơn mổ mở?
Do cấu trúc khung van tự bung tạo lực ép hướng tâm liên tục lên vùng vách màng nhĩ thất và đường ra thất trái nơi có bó His chạy qua. Trong khi đó, mổ mở cho phép phẫu thuật viên cắt lọc mảng vôi hóa dưới tầm nhìn trực tiếp, giúp giảm chấn thương đè ép cơ học cục bộ.

Yếu tố điện tâm đồ nào là dấu hiệu cảnh báo mạnh nhất cần đặt máy tạo nhịp sau can thiệp?
Blốc nhánh phải hoàn toàn có sẵn trước thủ thuật là yếu tố dự đoán mạnh nhất, làm tăng tỷ số chênh biến cố lên từ 4,3 đến 16,5 lần. Khi nhánh phải bị nghẽn, bất kỳ tổn thương nhỏ nào do van chèn ép lên nhánh trái còn lại đều gây ngừng trệ dẫn truyền nhĩ thất hoàn toàn.

Thời điểm nào sau can thiệp người bệnh có nguy cơ xuất hiện rối loạn nhịp cao nhất?
Khoảng 50% số ca rối loạn dẫn truyền xảy ra trong 72 giờ đầu và trên 90% xuất hiện trong vòng 7 ngày đầu sau can thiệp. Đây là giai đoạn mô xung quanh vòng van chịu phản ứng phù nề và thiếu máu cục bộ cấp tính mạnh nhất từ lực căng của khung kim loại.

Việc đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn ảnh hưởng như thế nào đến chi phí và tiên lượng người bệnh?
Biến cố này làm tăng khoảng 36% chi phí nằm viện và kéo dài thời gian theo dõi hồi sức. Về lâu dài, tạo nhịp mỏm thất phải liên tục có thể gây mất đồng bộ liên thất, làm suy giảm dần phân suất tống máu và làm tăng tỷ lệ tái nhập viện vì suy tim.

Làm thế nào để hạn chế biến chứng đặt máy tạo nhịp thông qua hình ảnh học cắt lớp vi tính?
Bác sĩ cần phân tích đa bình diện trên phần mềm chuyên dụng để đo chính xác đường kính vòng van và đánh giá mật độ vôi hóa dưới 110 mm3. Việc tránh chọn kích thước van quá lớn vượt 20% và kiểm soát độ sâu cấy dưới 25,5% sẽ bảo vệ an toàn cho hệ thống dẫn truyền.

Kết luận

• Tỷ lệ chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn trong vòng 30 ngày sau can thiệp thay van động mạch chủ qua ống thông dao động từ 12% đến 20%, là biến chứng điện học thường gặp cần được quản lý chủ động.
• Blốc nhánh phải trước can thiệp là yếu tố nguy cơ độc lập hàng đầu trên điện tâm đồ, làm gia tăng nguy cơ blốc nhĩ thất từ 4 đến 16 lần.
• Đặc điểm giải phẫu học với thể tích vôi hóa van từ 110 mm3 trở lên kết hợp độ sâu cấy van lấn sâu vào thất trái là nguyên nhân cơ học chính gây tổn thương nút nhĩ thất.
• Hơn 90% biến cố rối loạn dẫn truyền xuất hiện trong 7 ngày đầu sau thủ thuật, đặt ra yêu cầu bức thiết về việc theo dõi telemetry liên tục trong 72 giờ hậu phẫu.
• Tối ưu hóa lựa chọn kích thước van qua phân tích cắt lớp vi tính 3D và chuẩn hóa kỹ thuật can thiệp giúp giảm thiểu biến chứng, tiết kiệm 36% chi phí y tế phát sinh.

Công trình cung cấp bộ dữ liệu lâm sàng và hình ảnh học thực chứng toàn diện đầu tiên tại Việt Nam, làm nền tảng khoa học vững chắc cho việc nhận diện sớm nguy cơ rối loạn nhịp ở người cao tuổi. Trong giai đoạn 12 đến 24 tháng tới, việc mở rộng các nghiên cứu đa trung tâm sẽ giúp hoàn thiện thang điểm tiên lượng dành riêng cho người bệnh trong nước. Các trung tâm tim mạch can thiệp nên tích hợp ngay quy trình hội chẩn đa chuyên khoa và ứng dụng công nghệ dựng hình 3D vào thực hành thường quy để nâng cao tối đa độ an toàn cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ 1.1 Định nghĩa hẹp van ĐMC: Hẹp van ĐMC là tình trạng bệnh lý xảy ra khi có sự tắc nghẽn đường ra của thất trái tại van động mạch chủ (van mở không hoàn toàn) gây cản trở dòng máu chảy từ thất trái ra ĐMC [1].2 Dịch tễ học: Một số nghiên cứu dịch tễ hẹp van ĐMC ở người cao tuổi gần đây cho thấy hẹp van ĐMC vôi hóa ở người trên 65 tuổi chiếm 1% - 2% và ở người trên 75 tuổi chiếm đến 12,4% (KTC 95%: 6,6% - 18,2%) [16],[49], trong đó có 3,4% (KTC 95%: 1,1% - 5,7%) là hẹp khít van ĐMC [49]. Trong số những bệnh nhân hẹp khít van ĐMC, 75,6% (KTC 95%: 65,8% - 85,4%) có triệu chứng lâm sàng và có đến 40,5% (KTC 95%: 35,8% - 45,1%) trong số đó không được điều trị phẫu thuật. Tỷ lệ xơ cứng ĐMC không hẹp, được định nghĩa là sự dày lên bất thường hay sự vôi hóa của lá van ĐMC, có tỷ lệ tăng theo tuổi với khoảng 9% ở dân số tuổi trung bình là 54 đến 42% ở dân số tuổi trung bình là 81 [14],[16]. Tỷ lệ tiến triển từ xơ cứng ĐMC thành hẹp là 1,8% - 1,9% mỗi năm [14].

Với sự già hóa dân số, số lượng người hẹp van ĐMC được dự kiến sẽ tăng 2 lần đến 3 lần ở các nước phát triển trong thập kỷ tới [14],[16],[37].3 Nguyên nhân: Hẹp van ĐMC có 3 nguyên nhân chính: van ĐMC hai mảnh bẩm sinh kèm vôi hóa, vôi hóa trên lá van ĐMC bình thường và hậu thấp. Ở Hoa Kỳ, trên 933 bệnh nhân thay van ĐMC do hẹp, van ĐMC 2 mảnh chiếm hơn 50%, trong đó gần hai phần ba nhỏ hơn 70 tuổi và 40% lớn hơn 70 tuổi [57]. Vôi hóa (hay còn gọi là “thoái hóa” hay “lão hóa”) van ĐMC tác động lên van ĐMC hai mảnh bẩm sinh, hay lá van ba mảnh bình thường mà hiện nay là nguyên. 5 nhân phổ biến nhất của hẹp van ĐMC người cao tuổi, và là lý do thường gặp nhất cho phẫu thuật thay van ĐMC trên bệnh nhân hẹp van ĐMC [1],[52].

Xơ cứng van ĐMC, được xác định bởi siêu âm tim hay chụp vi tính cắt lớp, là giai đoạn ban đầu của bệnh vôi hóa van và ngay cả khi không có tắc nghẽn van tim hay bệnh tim mạch đã biết, đều có liên quan đến tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, tử vong do tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân [14],[51].1: Nguyên nhân hẹp van động mạch chủ: hình thái van ĐMC vôi hóa, van ĐMC 2 mảnh, van ĐMC hậu thấp.4 Mức độ hẹp van động mạch chủ [6]: Siêu âm tim đóng vai trò chính trong việc chẩn đoán mức độ nặng của hẹp van ĐMC. Trong thực hành lâm sàng, vận tốc tối đa qua van, chênh áp trung bình và diện tích van thường được sử dụng để phân loại mức độ nặng của hẹp van ĐMC. Trong các hướng dẫn hiện tại, phân loại mức độ nặng của hẹp van ĐMC được trình bày ở bảng 1. Chỉ cần 1 trong 3 tiêu chuẩn: diện tích van < 1,0 cm2, vận tốc tối đa qua van ≥ 4,0 m/s hay chênh áp trung bình ≥ 40 mmHg có thể coi là hẹp khít van ĐMC.

Chỉ số diện tích van được đề xuất cho bệnh nhân có diện tích cơ thể nhỏ hay lớn bất thường. Tăng huyết áp cũng làm thay đổi vận tốc tối đa hay chênh áp trung bình cho nên lý tưởng nhất là nên đánh giá hẹp van ĐMC khi huyết áp bình thường. Bởi vì vận tốc và chênh áp phụ thuộc vào tốc độ dòng chảy, một số bệnh nhân có lưu lượng dòng. 6 chảy qua van thấp có thể bị hẹp khít van ĐMC chỉ có diện tích van nhỏ mà không có vận tốc qua van hay chênh áp trung bình cao.

Vì vậy, khi không có sự phù hợp giữa các tiêu chuẩn thì cần phải kết hợp các tiêu chuẩn này với các xét nghiệm hình ảnh khác trước khi có kết luận cuối cùng.1: Đánh giá mức độ hẹp van ĐMC “Nguồn: Baumgartner, 2017” [6] Xơ cứng ĐMC Nhẹ Trung bình Nặng Vận tốc tối đa (m/s) ≤ 2,5 2,6 - 2,9 3,0 - 4,0 ≥ 4,0 Chênh áp trung bình (mmHg) < 20 20 - 40 ≥ 40 Diện tích van (cm2) > 1,5 1,0 - 1,5 < 1,0 Chỉ số diện tích van (cm2/m2) > 0,85 0,6 – 0,85 < 0,6 Tỷ lệ vận tốc > 0,5 0,25 – 0,5 < 0,25 1.5 Giai đoạn hẹp van động mạch chủ [46]: Điều trị hẹp van ĐMC phụ thuộc vào chẩn đoán chính xác nguyên nhân và giai đoạn của tiến trình bệnh. Các giai đoạn bệnh từ có nguy cơ (giai đoạn A) hay tiến triển (giai đoạn B) đến hẹp khít van ĐMC không triệu chứng (giai đoạn C) và giai đoạn nặng có triệu chứng (giai đoạn D). Một số bệnh nhân có lưu lượng dòng chảy qua van thấp do rối loạn chức năng thất trái với phân suất tống máu thất trái thấp hay do thất trái phì đại nhỏ với thể tích nhát bóp thấp. Những loại hẹp khít van ĐMC này đặt ra một thách thức cho chẩn đoán và quản lý khác với những bệnh nhân có chênh áp trung bình và vận tốc tối đa cao.

Những nhóm có dòng chảy thấp này bao gồm giai đoạn D2 (với LVEF thấp), giai đoạn D3 (với LVEF bình thường). Các giai đoạn của hẹp khít van ĐMC được trình bày ở bảng 1.2: Giai đoạn của hẹp khít van ĐMC “Nguồn: Nishimura, 2014” [47] Huyết động qua van Hậu quả huyết động Triệu chứng C1: Hẹp khít ĐMC không triệu chứng  Vmax ≥ 4 m/s hoặc ∆P ≥ 40  Rối loạn chức năng tâm  Không mmHg trương thất trái  Test gắng sức để xác  AVA ≤ 1,0 cm2 (hay  Phì đại thất trái nhẹ nhận tình trạng triệu AVAi ≤ 0.6 cm2/m2)  LVEF bình thường chứng  Hẹp rất nặng ĐMC với Vmax ≥ 5 m/s hay ∆P ≥ 60 mmHg C2: Hẹp khít ĐMC không triệu chứng có rối loạn chức năng thất trái  Vmax ≥ 4 m/s hoặc ∆P ≥ 40 LVEF < 50%  Không mmHg  AVA ≤ 1,0 cm2 (hay AVAi ≤ 0.6 cm2/m2) D1: Hẹp khít ĐMC có triệu chứng chênh áp cao  Vmax ≥ 4 m/s hoặc ∆P ≥ 40  Rối loạn chức năng tâm  Khó thở gắng sức hay mmHg trương thất trái giảm khả năng gắng sức  AVA ≤ 1,0 cm2 (hay  Phì đại thất trái  Đau ngực gắng sức AVAi ≤ 0.6 cm2/m2)  Có thể tăng áp phổi  Ngất hay tiền ngất khi nhưng có thể lớn hơn nếu gắng sức kèm hở van ĐMC D2: Hẹp khít ĐMC có triệu chứng dòng chảy thấp/chênh áp thấp, giảm LVEF  AVA ≤ 1,0 cm2 với Vmax  Rối loạn chức năng tâm  Suy tim khi nghỉ < 4 m/s hay ∆P ≥ trương thất trái  Đau ngực 40 mmHg  Phì đại thất trái  Ngất hay tiền ngất  Siêu âm dobutamin: AVA  LVEF < 50% ≤ 1.0 cm2 với Vmax ≥ 4 m/s. 8 D3: Hẹp khít ĐMC có triệu chứng chênh áp thấp với LVEF bình thường hoặc dòng chảy thấp  AVA ≤ 1,0 cm2 với Vmax  Tăng độ dày tương đối  Suy tim khi nghỉ < 4 m/s hay ∆P ≥ thất trái  Đau ngực 40 mmHg  Buồng thất trái nhỏ với  Ngất hay tiền ngất  AVAi ≤ 0.6 cm2/m2 và thể giảm thế tích nhát bóp tích nhát bóp < 35 ml/m2  Hạn chế để đầy tâm  Đo lúc bệnh nhân có huyết trương áp bình thường  LVEF > 50% 1.6 Điều trị hẹp van ĐMC: 1.1 Điều trị nội khoa [1],[52]: Điều trị nội khoa được chứng minh là không làm ảnh hưởng đến diễn tiến của bệnh. Hơn nữa, các nghiên cứu quan sát và ngẫu nhiên có đối chứng đều chứng minh một cách thuyết phục rằng thay van ĐMC ưu thế hơn so với điều trị nội khoa ở bệnh nhân hẹp khít van ĐMC.

Nguy cơ đột tử tăng đáng kể một khi đã có triệu chứng. Đối với bệnh nhân không triệu chứng bất kỳ giai đoạn nào, đánh giá và điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch được khuyến cáo theo các hướng dẫn hiện hành. Tăng huyết áp (THA) đi kèm ở phần lớn bệnh nhân hẹp ĐMC. Trước đây người ta không muốn điều trị THA vì lo ngại rằng dãn mạch sẽ không bù được việc tăng thể tích nhát bóp dẫn đến giảm cung lượng tim.

Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã chứng minh rằng dãn mạch sẽ xảy ra cùng với tăng thể tích nhát bóp kể cả khi hẹp khít ĐMC. THA làm tăng tải lên thất trái và làm tăng sự phì đại thất trái. Mặc dù điều trị THA có thể không làm giảm các biến cố liên quan đến hẹp ĐMC, tuy nhiên THA cần được điều trị vì các biến cố liên quan giữa THA và biến cố tim mạch và tử vong. Rung nhĩ và cuồng nhĩ có thể gặp ở một phần ba bệnh nhân cao tuổi hẹp ĐMC.

Rung nhĩ có thể làm tăng tần số thất gây ra cơn đau thắt ngực. Mất sự đổ đầy thất của nhĩ có thể gây giảm cung lượng tim dẫn đến tụt huyết áp. Nếu điều này xảy ra, rung nhĩ nên được điều trị kịp thời bằng cách phục hồi nhịp tim. 9 Đối với bệnh nhân suy tim và quá tải thể tích tuần hoàn, lợi tiểu có thể làm giảm sung huyết và giảm bớt triệu chứng.

Bệnh nhân suy tim mất bù nhận được lợi ích từ điều trị nội khoa như cầu nối trước khi thay van. Nitroprusside được sử dụng trong đơn vị chăm sóc tích cực để giảm tải tim trái, giảm sung huyết và cải thiện dòng chảy. Tương tự, ức chế phosphodiestease - 5 đã được chứng minh là cải thiện huyết động phổi và toàn thân do giảm tải cho cả hai thất. Những loại thuốc này có thể cải thiện tình trạng huyết động, cho phép thay van ĐMC được thực hiện an toàn hơn.2 Điều trị can thiệp: Hướng dẫn của ACC/AHA 2017 về chỉ định thay van ĐMC thể hiện trong sơ đồ 1.

Hẹp van ĐMC nặng có triệu chứng (Gđ D) Nguy cơ phẫu Nguy cơ phẫu Nguy cơ phẫu Nguy cơ không thuật thấp thuật trung bình thuật cao thể phẫu thuật SAVR SAVR TAVR SAVR hoặc TAVR (Mức I) (Mức I) (Mức IIa) TAVR (Mức I) (Mức I) Sơ đồ 1.1: Lựa chọn giữa TAVR và SAVR ở bệnh nhân hẹp khít van ĐMC có triệu chứng “Nguồn: Nishimura, 2017” [46] .