CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ 1.1 Định nghĩa hẹp van ĐMC: Hẹp van ĐMC là tình trạng bệnh lý xảy ra khi có sự tắc nghẽn đường ra của thất trái tại van động mạch chủ (van mở không hoàn toàn) gây cản trở dòng máu chảy từ thất trái ra ĐMC [1].2 Dịch tễ học: Một số nghiên cứu dịch tễ hẹp van ĐMC ở người cao tuổi gần đây cho thấy hẹp van ĐMC vôi hóa ở người trên 65 tuổi chiếm 1% - 2% và ở người trên 75 tuổi chiếm đến 12,4% (KTC 95%: 6,6% - 18,2%) [16],[49], trong đó có 3,4% (KTC 95%: 1,1% - 5,7%) là hẹp khít van ĐMC [49]. Trong số những bệnh nhân hẹp khít van ĐMC, 75,6% (KTC 95%: 65,8% - 85,4%) có triệu chứng lâm sàng và có đến 40,5% (KTC 95%: 35,8% - 45,1%) trong số đó không được điều trị phẫu thuật. Tỷ lệ xơ cứng ĐMC không hẹp, được định nghĩa là sự dày lên bất thường hay sự vôi hóa của lá van ĐMC, có tỷ lệ tăng theo tuổi với khoảng 9% ở dân số tuổi trung bình là 54 đến 42% ở dân số tuổi trung bình là 81 [14],[16]. Tỷ lệ tiến triển từ xơ cứng ĐMC thành hẹp là 1,8% - 1,9% mỗi năm [14].
Với sự già hóa dân số, số lượng người hẹp van ĐMC được dự kiến sẽ tăng 2 lần đến 3 lần ở các nước phát triển trong thập kỷ tới [14],[16],[37].3 Nguyên nhân: Hẹp van ĐMC có 3 nguyên nhân chính: van ĐMC hai mảnh bẩm sinh kèm vôi hóa, vôi hóa trên lá van ĐMC bình thường và hậu thấp. Ở Hoa Kỳ, trên 933 bệnh nhân thay van ĐMC do hẹp, van ĐMC 2 mảnh chiếm hơn 50%, trong đó gần hai phần ba nhỏ hơn 70 tuổi và 40% lớn hơn 70 tuổi [57]. Vôi hóa (hay còn gọi là “thoái hóa” hay “lão hóa”) van ĐMC tác động lên van ĐMC hai mảnh bẩm sinh, hay lá van ba mảnh bình thường mà hiện nay là nguyên. 5 nhân phổ biến nhất của hẹp van ĐMC người cao tuổi, và là lý do thường gặp nhất cho phẫu thuật thay van ĐMC trên bệnh nhân hẹp van ĐMC [1],[52].
Xơ cứng van ĐMC, được xác định bởi siêu âm tim hay chụp vi tính cắt lớp, là giai đoạn ban đầu của bệnh vôi hóa van và ngay cả khi không có tắc nghẽn van tim hay bệnh tim mạch đã biết, đều có liên quan đến tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, tử vong do tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân [14],[51].1: Nguyên nhân hẹp van động mạch chủ: hình thái van ĐMC vôi hóa, van ĐMC 2 mảnh, van ĐMC hậu thấp.4 Mức độ hẹp van động mạch chủ [6]: Siêu âm tim đóng vai trò chính trong việc chẩn đoán mức độ nặng của hẹp van ĐMC. Trong thực hành lâm sàng, vận tốc tối đa qua van, chênh áp trung bình và diện tích van thường được sử dụng để phân loại mức độ nặng của hẹp van ĐMC. Trong các hướng dẫn hiện tại, phân loại mức độ nặng của hẹp van ĐMC được trình bày ở bảng 1. Chỉ cần 1 trong 3 tiêu chuẩn: diện tích van < 1,0 cm2, vận tốc tối đa qua van ≥ 4,0 m/s hay chênh áp trung bình ≥ 40 mmHg có thể coi là hẹp khít van ĐMC.
Chỉ số diện tích van được đề xuất cho bệnh nhân có diện tích cơ thể nhỏ hay lớn bất thường. Tăng huyết áp cũng làm thay đổi vận tốc tối đa hay chênh áp trung bình cho nên lý tưởng nhất là nên đánh giá hẹp van ĐMC khi huyết áp bình thường. Bởi vì vận tốc và chênh áp phụ thuộc vào tốc độ dòng chảy, một số bệnh nhân có lưu lượng dòng. 6 chảy qua van thấp có thể bị hẹp khít van ĐMC chỉ có diện tích van nhỏ mà không có vận tốc qua van hay chênh áp trung bình cao.
Vì vậy, khi không có sự phù hợp giữa các tiêu chuẩn thì cần phải kết hợp các tiêu chuẩn này với các xét nghiệm hình ảnh khác trước khi có kết luận cuối cùng.1: Đánh giá mức độ hẹp van ĐMC “Nguồn: Baumgartner, 2017” [6] Xơ cứng ĐMC Nhẹ Trung bình Nặng Vận tốc tối đa (m/s) ≤ 2,5 2,6 - 2,9 3,0 - 4,0 ≥ 4,0 Chênh áp trung bình (mmHg) < 20 20 - 40 ≥ 40 Diện tích van (cm2) > 1,5 1,0 - 1,5 < 1,0 Chỉ số diện tích van (cm2/m2) > 0,85 0,6 – 0,85 < 0,6 Tỷ lệ vận tốc > 0,5 0,25 – 0,5 < 0,25 1.5 Giai đoạn hẹp van động mạch chủ [46]: Điều trị hẹp van ĐMC phụ thuộc vào chẩn đoán chính xác nguyên nhân và giai đoạn của tiến trình bệnh. Các giai đoạn bệnh từ có nguy cơ (giai đoạn A) hay tiến triển (giai đoạn B) đến hẹp khít van ĐMC không triệu chứng (giai đoạn C) và giai đoạn nặng có triệu chứng (giai đoạn D). Một số bệnh nhân có lưu lượng dòng chảy qua van thấp do rối loạn chức năng thất trái với phân suất tống máu thất trái thấp hay do thất trái phì đại nhỏ với thể tích nhát bóp thấp. Những loại hẹp khít van ĐMC này đặt ra một thách thức cho chẩn đoán và quản lý khác với những bệnh nhân có chênh áp trung bình và vận tốc tối đa cao.
Những nhóm có dòng chảy thấp này bao gồm giai đoạn D2 (với LVEF thấp), giai đoạn D3 (với LVEF bình thường). Các giai đoạn của hẹp khít van ĐMC được trình bày ở bảng 1.2: Giai đoạn của hẹp khít van ĐMC “Nguồn: Nishimura, 2014” [47] Huyết động qua van Hậu quả huyết động Triệu chứng C1: Hẹp khít ĐMC không triệu chứng Vmax ≥ 4 m/s hoặc ∆P ≥ 40 Rối loạn chức năng tâm Không mmHg trương thất trái Test gắng sức để xác AVA ≤ 1,0 cm2 (hay Phì đại thất trái nhẹ nhận tình trạng triệu AVAi ≤ 0.6 cm2/m2) LVEF bình thường chứng Hẹp rất nặng ĐMC với Vmax ≥ 5 m/s hay ∆P ≥ 60 mmHg C2: Hẹp khít ĐMC không triệu chứng có rối loạn chức năng thất trái Vmax ≥ 4 m/s hoặc ∆P ≥ 40 LVEF < 50% Không mmHg AVA ≤ 1,0 cm2 (hay AVAi ≤ 0.6 cm2/m2) D1: Hẹp khít ĐMC có triệu chứng chênh áp cao Vmax ≥ 4 m/s hoặc ∆P ≥ 40 Rối loạn chức năng tâm Khó thở gắng sức hay mmHg trương thất trái giảm khả năng gắng sức AVA ≤ 1,0 cm2 (hay Phì đại thất trái Đau ngực gắng sức AVAi ≤ 0.6 cm2/m2) Có thể tăng áp phổi Ngất hay tiền ngất khi nhưng có thể lớn hơn nếu gắng sức kèm hở van ĐMC D2: Hẹp khít ĐMC có triệu chứng dòng chảy thấp/chênh áp thấp, giảm LVEF AVA ≤ 1,0 cm2 với Vmax Rối loạn chức năng tâm Suy tim khi nghỉ < 4 m/s hay ∆P ≥ trương thất trái Đau ngực 40 mmHg Phì đại thất trái Ngất hay tiền ngất Siêu âm dobutamin: AVA LVEF < 50% ≤ 1.0 cm2 với Vmax ≥ 4 m/s. 8 D3: Hẹp khít ĐMC có triệu chứng chênh áp thấp với LVEF bình thường hoặc dòng chảy thấp AVA ≤ 1,0 cm2 với Vmax Tăng độ dày tương đối Suy tim khi nghỉ < 4 m/s hay ∆P ≥ thất trái Đau ngực 40 mmHg Buồng thất trái nhỏ với Ngất hay tiền ngất AVAi ≤ 0.6 cm2/m2 và thể giảm thế tích nhát bóp tích nhát bóp < 35 ml/m2 Hạn chế để đầy tâm Đo lúc bệnh nhân có huyết trương áp bình thường LVEF > 50% 1.6 Điều trị hẹp van ĐMC: 1.1 Điều trị nội khoa [1],[52]: Điều trị nội khoa được chứng minh là không làm ảnh hưởng đến diễn tiến của bệnh. Hơn nữa, các nghiên cứu quan sát và ngẫu nhiên có đối chứng đều chứng minh một cách thuyết phục rằng thay van ĐMC ưu thế hơn so với điều trị nội khoa ở bệnh nhân hẹp khít van ĐMC.
Nguy cơ đột tử tăng đáng kể một khi đã có triệu chứng. Đối với bệnh nhân không triệu chứng bất kỳ giai đoạn nào, đánh giá và điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch được khuyến cáo theo các hướng dẫn hiện hành. Tăng huyết áp (THA) đi kèm ở phần lớn bệnh nhân hẹp ĐMC. Trước đây người ta không muốn điều trị THA vì lo ngại rằng dãn mạch sẽ không bù được việc tăng thể tích nhát bóp dẫn đến giảm cung lượng tim.
Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã chứng minh rằng dãn mạch sẽ xảy ra cùng với tăng thể tích nhát bóp kể cả khi hẹp khít ĐMC. THA làm tăng tải lên thất trái và làm tăng sự phì đại thất trái. Mặc dù điều trị THA có thể không làm giảm các biến cố liên quan đến hẹp ĐMC, tuy nhiên THA cần được điều trị vì các biến cố liên quan giữa THA và biến cố tim mạch và tử vong. Rung nhĩ và cuồng nhĩ có thể gặp ở một phần ba bệnh nhân cao tuổi hẹp ĐMC.
Rung nhĩ có thể làm tăng tần số thất gây ra cơn đau thắt ngực. Mất sự đổ đầy thất của nhĩ có thể gây giảm cung lượng tim dẫn đến tụt huyết áp. Nếu điều này xảy ra, rung nhĩ nên được điều trị kịp thời bằng cách phục hồi nhịp tim. 9 Đối với bệnh nhân suy tim và quá tải thể tích tuần hoàn, lợi tiểu có thể làm giảm sung huyết và giảm bớt triệu chứng.
Bệnh nhân suy tim mất bù nhận được lợi ích từ điều trị nội khoa như cầu nối trước khi thay van. Nitroprusside được sử dụng trong đơn vị chăm sóc tích cực để giảm tải tim trái, giảm sung huyết và cải thiện dòng chảy. Tương tự, ức chế phosphodiestease - 5 đã được chứng minh là cải thiện huyết động phổi và toàn thân do giảm tải cho cả hai thất. Những loại thuốc này có thể cải thiện tình trạng huyết động, cho phép thay van ĐMC được thực hiện an toàn hơn.2 Điều trị can thiệp: Hướng dẫn của ACC/AHA 2017 về chỉ định thay van ĐMC thể hiện trong sơ đồ 1.
Hẹp van ĐMC nặng có triệu chứng (Gđ D) Nguy cơ phẫu Nguy cơ phẫu Nguy cơ phẫu Nguy cơ không thuật thấp thuật trung bình thuật cao thể phẫu thuật SAVR SAVR TAVR SAVR hoặc TAVR (Mức I) (Mức I) (Mức IIa) TAVR (Mức I) (Mức I) Sơ đồ 1.1: Lựa chọn giữa TAVR và SAVR ở bệnh nhân hẹp khít van ĐMC có triệu chứng “Nguồn: Nishimura, 2017” [46] .