ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp ảnh hưởng đến sức khoẻ của hơn 1 tỉ người trên toàn thế giới và là yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng nhất liên quan đến bệnh mạch vành, suy tim, bệnh mạch máu não, bệnh thận mạn tính và các bệnh động mạch ngoại vi (trong đó có bệnh động mạch chi dưới). Năm 2005 trong số 17,5 triệu người tử vong do các bệnh tim mạch thì tăng huyết áp là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong của 7,1 triệu người. Tại Việt nam theo điều tra năm 2008 tỉ lệ tăng huyết áp ở người lớn là 25,1 % [36]. THA là một trong những yếu tố nguy cơ chủ yếu của bệnh động mạch chi dưới [27].
Bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) cùng nằm trong bệnh cảnh xơ vữa động mạch nói chung và là yếu tố nguy cơ cao cho các tai biến về tim mạch. Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất của BĐMCD là cơn đau cách hồi, nhưng bệnh lý này thường không có triệu chứng ở đa số bệnh nhân. BĐMCD ước tính làm giảm chất lượng cuộc sống của 2 triệu người Mỹ có triệu chứng và hơn 1 triệu người không có triệu chứng khập khiễng đau cách hồi, ảnh hưởng đến 15% dân số Hoa Kỳ trên 70 tuổi [51], [53]. Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi dưới có nguy cơ bị biến cố tim mạch cao hơn từ 1,05 - 3,77 lần so với nhóm không bị bệnh [44].
Việc chẩn đoán BĐMNB sẽ giúp thầy thuốc có những biện pháp điều trị triệu chứng (giảm khập khiễng cách hồi), cải thiện chất lượng sống. Ngoài ra, quan trọng hơn là thiết lập các biện pháp ngăn ngừa bệnh lý và tử vong tim mạch trong tương lai. Tuy nhiên, cho đến nay, nhiều tài liệu trên thế giới đều thừa nhận việc cảnh giác bệnh lý này ở y giới còn rất thấp. Trong một nghiên cứu ở bệnh nhân BĐMNB cho thấy chỉ 49% bác sĩ có quan tâm đến bệnh lý này và trong một nghiên cứu khác chỉ 37% bác sĩ nội khoa có Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.vn 2 khai thác bệnh sử đau khập khiễng cách hồi ở bệnh nhân [11].
Vì vậy phát hiện sớm BĐMCD có ý nghĩa quan trọng. Ngày nay việc phát hiện sớm BĐMCD bằng cách sử dụng một kỹ thuật đơn giản không xâm lấn, được gọi là chỉ số HATT cổ chân - cánh tay (ABI). ABI được tính bằng cách chia huyết áp tâm thu ở cổ chân cho huyết áp tâm thu ở cánh tay để xác định tỷ lệ áp lực động mạch. So với chụp động mạch, một giá trị ABI ≤ 0,9 có độ nhạy 79 - 95% và độ đặc hiệu > 95% để phát hiện hẹp của ít nhất 50% lòng động mạch.
Hơn nữa, nó là một kỹ thuật, không tốn kém, chính xác, không yêu cầu nhân viên chuyên ngành. Bởi vì độ chính xác chẩn đoán và sự phổ biến của nó, ABI là phương pháp chọn lựa để chẩn đoán bệnh động mạch ngoại vi (PAD), mà ở hầu hết các bệnh nhân không biểu hiện bằng các triệu chứng và cần được sử dụng khi đánh giá những bệnh nhân có nguy cơ phát triển bệnh xơ vữa huyết khối [39]. Chỉ số ABI đã được chứng minh là một yếu tố dự báo mạnh các tai biến tim mạch ở bệnh nhân có BĐMCD ở quần thể người cao tuổi [69]. Bệnh lý này phổ biến trong phần đông dân số và ngày càng tăng ở Việt nam, là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng liên quan tới sự phát triển các bệnh tim mạch và mạch não[29].
Những dữ liệu về lợi ích của chỉ số ABI trong chẩn đoán BĐMCD và dự báo tổn thương cơ quan đích trên lâm sàng và tiền lâm sàng ở các đối tượng THA người cao tuổi ở Việt nam còn ít tác giả đề cập đến. Vì thế chúng tôi thực hiện đề tài: ″Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay (ABI) ở người cao tuổi tăng huyết áp tại bệnh viện A Thái Nguyên" với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay (ABI) ở người cao tuổi tăng huyết áp tại bệnh viện A Thái Nguyên. Phân tích mối liên quan giữa chỉ số ABI với một số yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch chi dưới ở người cao tuổi tăng huyết áp tại bệnh viện A Thái Nguyên.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.vn 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu hệ động mạch chi dƣới và cấu tạo thành động mạch bình thƣờng 1. Giải phẫu hệ động mạch chi dưới [5] - Động mạch chậu gốc bắt đầu từ chỗ chia đôi của động mạch chủ bụng, gồm động mạch chậu gốc trái và động mạch chậu gốc phải. Động mạch chậu gốc chia thành động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài.
Động mạch chậu trong đi xuống chia nhiều nhánh nhỏ và cấp máu cho vùng tiểu khung. Động mạch chậu ngoài đi xuống, khi đi tới ngang mức dây chằng bẹn thì đổi tên thành động mạch đùi chung. Động mạch đùi chung chia hai nhánh tận là động mạch đùi sâu và động mạch đùi nông. - Động mạch đùi sâu là nhánh động mạch chính của đùi, cung cấp máu cho hầu hết các cơ ở đùi bởi các nhánh: động mạch mũ đùi ngoài, động mạch mũ đùi trong và các động mạch xiên, phân nhánh tạo vòng nối ở vùng khớp háng và khớp gối.
- Động mạch đùi nông chạy thẳng xuống ở mặt trước trong của đùi, nằm trong ống đùi (ống Hunter) cùng với thần kinh và tĩnh mạch đùi. Khi xuống tới lỗ gân khép thì đổi tên thành động mạch khoeo. - Động mạch khoeo chạy tiếp theo động mạch đùi nông kể từ vòng gân cơ khép đi xuống tới bờ dưới cơ khoeo thì chia làm hai ngành tận là động mạch chày trước và động mạch chày sau. Động mạch khoeo cho bảy nhánh bên và có nhiều vòng nối giữa những động mạch này và các nhánh động mạch từ động mạch chày trước chày sau tạo thành hai mạng mạch phong phú là mạng mạch khớp gối và mạng mạch bánh chè.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.vn 4 ĐMC bụng ĐM chậu gốc ĐM chậu trong ĐM đùi chung ĐM đùi nông ĐM đùi sâu ĐM khoeo ĐM chày trước ĐM mác ĐM chày sau ĐM mu chân Hình 1. Sơ đồ minh họa hệ động mạch chi dưới - Động mạch chày trước: Là một trong hai nhánh tận của động mạch khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước. Tiếp tục đi xuống theo đường định hướng từ hõm trước đầu trên xương mác tới giữa hai mắt cá rồi chui qua mạc giữa các gân duỗi, đổi tên thành động mạch mu chân. - Động mạch chày sau: Là nhánh tận chính của động mạch khoeo từ bờ dưới cơ khoeo.
Động mạch chia rất nhiều ngành bên cung cấp cho phần lớn các cơ vùng cẳng chân sau. Khi chạy xuống rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót, chia làm hai ngành tận là động mạch gan chân trong và động mạch gan chân ngoài. Các động mạch này tiếp nối với nhau tạo thành các cung gan chân nông và sâu, cung cấp máu cho toàn bộ bàn chân. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.
Cấu tạo thành động mạch bình thường [6] Thành động mạch bình thường gồm 3 lớp đồng tâm: từ ngoài vào trong là lớp áo ngoài, lớp áo giữa và trong cùng là lớp áo trong. Lớp áo ngoài là mô liên kết có nhiều sợi tạo keo và sợi chun chạy dọc theo động mạch. Lớp áo giữa là thành phần dày nhất của động mạch, áo giữa được cấu tạo bởi những sợi cơ trơn xếp theo hướng vòng quanh lòng mạch, xen kẽ giữa các tế bào cơ trơn là những lá chun và sợi chun, những sợi collagen và chất gian bào proteoglycan. Tỷ lệ giữa hai thành phần cơ và chun khác nhau tùy loại động mạch.
Các động mạch lớn còn có một màng ngăn chun ngoài mỏng ngăn cách lớp áo giữa và áo ngoài. Lớp áo trong gồm 3 lớp: - Màng ngăn chun trong là một màng ngăn cách áo trong và áo giữa. - Lớp dưới nội mạc được cấu tạo bởi mô liên kết thưa, rải rác có các tế bào cơ trơn. - Lớp nội mạc là mỏng nhất, tạo thành bởi những tế bào nội mạc lót bên trong lòng mạch, nhân tế bào lồi vào trong lòng mạch, bào tương mỏng.
◦ Lớp nội mạc bao gồm một lớp tế bào nội mạc liên kết chặt chẽ với nhau. Chúng có vai trò như một màng ngăn về mặt huyết động giữa thành động mạch và dòng máu tuần hoàn trong lòng mạch. Các nghiên cứu gần đây cho thấy, lớp tế bào nội mạc có vai trò lớn trong việc tạo trương lực mạch, sự bám dính của bạch cầu và ngăn cản sự hình thành huyết khối trong lòng mạch. Đại cƣơng về bệnh động mạch chi dƣới 1.
Khái niệm về bệnh động mạch ngoại biên Bệnh động mạch ngoại biên (Peripheral Vascular Disease - PAD) là thuật ngữ đề cập đến những bệnh của động mạch không phải là động mạch não và động mạch vành. Nó thường được giới hạn là những động mạch cấp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.vn 6 máu cho chi trên, chi dưới, dạ dày và thận [14]. Có ba loại rối loạn về tuần hoàn ở bệnh lý này, bao gồm: - Bệnh động mạch ngoại biên chức năng, không có các tổn thương về cấu trúc của mạch máu. Thường xuất hiện và mất đi trong thời gian ngắn liên quan đến sự co thắt của mạch máu, mà hội chứng Raynaud là một ví dụ.
Nó thường khởi phát sau nhiễm lạnh, stress tâm lý, làm việc với máy có độ rung lớn hoặc hút thuốc lá. - Bệnh động mạch ngoại biên tổ chức, được gây ra bởi sự thay đổi cấu trúc của mạch máu do quá trình viêm nhiễm và huỷ hoại tổ chức. Bệnh động mạch ngoại biên là một ví dụ, do mảng xơ vữa hình thành và phát triển làm hẹp dần lòng động mạch làm cản trở dòng máu bình thường. - Bệnh lý tắc động mạch ngoại biên, thường do cục huyết khối lớn từ tim đi gây tắc các động mạch.
Nếu tắc mạch chi dưới sẽ gây ra bệnh cảnh tắc động mạch cấp tính đòi hỏi phải điều trị ngoại khoa cấp cứu. Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính Bệnh động mạch chi dưới mạn tính có nguyên nhân phổ biến nhất là do mảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần lòng mạch hoặc tắc nghẽn hoàn toàn, do đó làm giảm tưới máu chi khi vận động hoặc khi nghỉ [31], [54]. Trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính, sự tổn thương nội mạc làm mảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần và cuối cùng là tắc hoàn toàn động mạch [35].