Nghiên cứu chính sách bảo hiểm y tế đối với đồng bào dân tộc thiểu số tại tỉnh Lào Cai

Luận án tiến sĩ phân tích chính sách bảo hiểm y tế cho đồng bào dân tộc thiểu số tại Lào Cai, nêu thực trạng và giải pháp cải thiện.

• Tác giả: Nguyễn Văn Huân
• Người hướng dẫn: Nguyễn Đức Truyến
• Trường học: Viện Hàn Lâm Khoa Học Xã Hội Việt Nam
• Chuyên ngành: Chính sách công
• Đề tài: Chính Sách Bảo Hiểm Y Tế Cho Đồng Bào Dân Tộc Thiểu Số Tại Lào Cai
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU
• 1.1. Công trình nghiên cứu về thực hiện chính sách công và chính sách bảo hiểm y tế đối với đồng bào dân tộc thiểu số
• 1.2. Công trình nghiên cứu về thực hiện chính sách công
• 1.3. Công trình nghiên cứu về thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đối với đồng bào dân tộc thiểu số
• 1.4. Công trình nghiên cứu về dân tộc thiểu số và chính sách bảo hiểm y tế cho đồng bào dân tộc thiểu số ở tỉnh Lào Cai
• 1.5. Đánh giá và những nội dung cần tiếp tục nghiên cứu
• 1.5.1. Đánh giá tình hình nghiên cứu
• 1.5.2. Những nội dung kế thừa và cần tiếp tục nghiên cứu
• 1.6. Tiểu kết Chương 1
• 2. CHƯƠNG 2: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI VỚI ĐỒNG BÀO DÂN TỘC THIỂU SỐ
• 2.1. Những vấn đề lý luận chung về thực hiện chính sách công. Khái niệm thực hiện chính sách công
• 2.2. Quy trình thực hiện chính sách công
• 2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện chính sách công
• 2.4. Cơ sở lý luận về thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đối với đồng bào dân tộc thiểu số
• 2.4.1. Khái niệm chính sách bảo hiểm y tế và thực hiện chính sách bảo hiểm y tế
• 2.4.2. Vai trò của thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đối với đồng bào dân tộc thiểu số
• 2.4.3. Quá trình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đối với đồng bào dân tộc thiểu số
• 2.4.4. Hệ thống chủ thể thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đối với đồng bào dân tộc thiểu số
• 2.5. Tiểu kết Chương 2
• 3. CHƯƠNG 3: THỰC TRẠNG THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI VỚI ĐỒNG BÀO DÂN TỘC THIỂU SỐ TỪ THỰC TẾ TỈNH LÀO CAI
• 3.1. Khái quát chung về điều kiện kinh tế - xã hội và đồng bào dân tộc thiểu số tỉnh Lào Cai
• 3.1.1. Khái quát chung về điều kiện kinh tế - xã hội tỉnh Lào Cai
• 3.1.2. Khái quát về đồng bào dân tộc thiểu số tỉnh Lào Cai
• 3.2. Kết quả thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đối với đồng bào dân tộc thiểu số tỉnh Lào Cai
• 3.2.1. Khái quát hệ thống chủ thể và quy trình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đối với đồng bào dân tộc thiểu số tỉnh Lào Cai
• 3.2.2. Công tác triển khai thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đối với đồng bào dân tộc thiểu số
• 3.2.3. Thực trạng hoạt động kiểm tra, giám sát thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đối với đồng bào dân tộc thiểu số
• 3.2.4. Thực trạng hoạt động tuyên truyền chính sách bảo hiểm y tế đối với đồng bào dân tộc thiểu số
• 3.2.5. Đánh giá kết quả thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đối với đồng bào dân tộc thiểu số tỉnh Lào Cai
• 3.2.6. Một số hạn chế trong thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đối với đồng bào dân tộc thiểu số tỉnh Lào Cai
• 3.2.6.1. Về hệ thống chủ thể thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đối với đồng bào dân tộc thiểu số
• 3.2.6.2. Về công tác triển khai thực hiện chính sách bảo hiểm y tế
• 3.2.6.3. Về tài chính thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đối với đồng bào dân tộc thiểu số
• 3.2.6.4. Về tuyên truyền thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đối với đồng bào dân tộc thiểu số
• 3.3. Tiểu kết Chương 3
• 4. CHƯƠNG 4: ĐỀ XUẤT QUAN ĐIỂM, ĐỊNH HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI VỚI ĐỒNG BÀO DÂN TỘC THIỂU SỐ
• 4.1. Quan điểm, định hướng thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đối với đồng bào dân tộc thiểu số
• 4.1.1. Quan điểm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đối với đồng bào dân tộc thiểu số
• 4.1.2. Định hướng thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đối với đồng bào dân tộc thiểu số
• 4.2. Giải pháp thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đối với đồng bào dân tộc thiểu số
• 4.2.1. Đổi mới và hoàn thiện chính sách bảo hiểm y tế đối với đồng bào dân tộc thiểu số
• 4.2.2. Nâng cao hiệu quả tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đối với đồng bào dân tộc thiểu số
• 4.2.3. Nâng cao chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế đối với đồng bào dân tộc thiểu số
• 4.2.4. Đổi mới cơ chế tài chính thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đối với đồng bào dân tộc thiểu số
• 4.2.5. Đẩy mạnh tuyên truyền chính sách bảo hiểm y tế đối với đồng bào dân tộc thiểu số
• 4.3. Tiểu kết Chương 4
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về chính sách bảo hiểm y tế

Chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) cho đồng bào dân tộc thiểu số (DTTS) tại Lào Cai là một phần quan trọng trong hệ thống chính sách xã hội. Chính sách này không chỉ đảm bảo quyền lợi cho người dân mà còn góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống. Theo nghiên cứu, việc thực hiện chính sách BHYT đã giúp cải thiện đáng kể khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho đồng bào dân tộc thiểu số. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều thách thức trong việc triển khai, như sự thiếu đồng bộ trong các quy định và chính sách hỗ trợ. Đặc biệt, việc hỗ trợ y tế cho các nhóm dân tộc khác nhau cần được điều chỉnh để phù hợp với đặc điểm và nhu cầu cụ thể của từng nhóm.

1.1. Tình hình thực hiện chính sách BHYT

Tại Lào Cai, tỷ lệ người DTTS tham gia BHYT đã tăng lên đáng kể, với hơn 98% người dân được cấp thẻ BHYT. Tuy nhiên, việc tiếp cận dịch vụ y tế vẫn gặp nhiều khó khăn do điều kiện kinh tế - xã hội còn hạn chế. Nhiều người dân vẫn phụ thuộc vào ngân sách nhà nước để được cấp thẻ BHYT miễn phí. Điều này cho thấy sự cần thiết phải cải thiện chăm sóc sức khỏe và nâng cao nhận thức về quyền lợi của người dân trong việc tham gia BHYT.

II. Đánh giá thực trạng chính sách BHYT

Đánh giá thực trạng cho thấy rằng chính sách BHYT đã có những thành tựu nhất định trong việc nâng cao quyền lợi bảo hiểm cho đồng bào dân tộc thiểu số. Tuy nhiên, vẫn còn tồn tại nhiều hạn chế trong việc triển khai. Các chính sách hiện tại chưa đủ mạnh để đảm bảo mọi người dân đều có thể tiếp cận dịch vụ y tế một cách công bằng. Việc cải thiện sức khỏe cho người DTTS cần có sự đầu tư mạnh mẽ hơn từ phía chính phủ và các tổ chức xã hội. Đặc biệt, cần có các chương trình tuyên truyền để nâng cao nhận thức của người dân về quyền lợi của họ trong chính sách BHYT.

2.1. Những hạn chế trong thực hiện chính sách

Một số hạn chế trong thực hiện chính sách BHYT bao gồm việc thiếu thông tin và sự hiểu biết của người dân về quyền lợi của họ. Nhiều người DTTS vẫn chưa nắm rõ các quy định liên quan đến BHYT, dẫn đến việc không thể tận dụng các dịch vụ y tế mà họ có quyền được hưởng. Hơn nữa, sự chênh lệch trong điều kiện kinh tế giữa các vùng miền cũng ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của người dân.

III. Đề xuất giải pháp cải thiện chính sách BHYT

Để nâng cao hiệu quả của chính sách BHYT đối với đồng bào dân tộc thiểu số, cần có những giải pháp cụ thể. Đầu tiên, cần cải thiện chăm sóc sức khỏe bằng cách tăng cường cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế tại các vùng DTTS. Thứ hai, cần có các chương trình đào tạo cho cán bộ y tế về đặc điểm và nhu cầu của người DTTS để họ có thể phục vụ tốt hơn. Cuối cùng, việc tuyên truyền chính sách BHYT cần được thực hiện một cách đồng bộ và hiệu quả hơn để người dân hiểu rõ quyền lợi của mình.

3.1. Nâng cao chất lượng dịch vụ y tế

Nâng cao chất lượng dịch vụ y tế là một trong những yếu tố quan trọng để đảm bảo rằng người DTTS có thể tiếp cận dịch vụ y tế một cách hiệu quả. Cần có sự đầu tư vào cơ sở hạ tầng y tế, đào tạo nhân lực và cải thiện quy trình khám chữa bệnh để đáp ứng nhu cầu của người dân. Việc này không chỉ giúp nâng cao chất lượng cuộc sống mà còn góp phần vào sự phát triển bền vững của vùng DTTS.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Nghiên cứu "Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đối với đồng bào dân tộc thiểu số (Nghiên cứu thực tế tại tỉnh Lào Cai)" của nghiên cứu sinh Nguyễn Văn Huân (2022), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Nguyễn Đức Truyến và PGS.TS. Nguyễn Thị Song Hà tại Học viện Khoa học Xã hội – Viện Hàn lâm Khoa học Xã hội Việt Nam (Chuyên ngành Chính sách công, Mã số: 934.02), là công trình khoa học tiên phong tiếp cận toàn diện quy trình thực thi chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) cho đồng bào dân tộc thiểu số (DTTS) dưới lăng kính chuyên sâu của khoa học chính sách công.

Bối cảnh nghiên cứu đặt trong giai đoạn chuyển dịch thể chế quan trọng từ Luật BHYT sửa đổi năm 2014 đến năm 2021, đặc biệt là thời điểm ban hành Quyết định số 861/QĐ-TTg ngày 04/6/2021 của Thủ tướng Chính phủ và Quyết định số 433/QĐ-UBDT ngày 18/6/2021 của Ủy ban Dân tộc về phân định vùng đồng bào DTTS và miền núi giai đoạn 2021–2025. Khoảng trống nghiên cứu (research gap) trọng tâm mà luận án nhận diện là: Trong khi các công trình y tế công cộng và kinh tế học trước đây chỉ tập trung đo lường tỷ lệ bao phủ danh nghĩa hoặc đánh giá dịch tễ học thuần túy, khoa học chính sách vẫn thiếu vắng một mô hình giải phẫu toàn diện chu trình thực thi chính sách BHYT ở cấp cơ sở—nơi diễn ra sự biến đổi giữa ý đồ chính sách ban đầu và kết quả thực tế do "bệnh hành chính" cùng các rào cản văn hóa tộc người.

Luận án giải quyết 4 câu hỏi nghiên cứu (Research Questions - RQ) và kiểm chứng 3 giả thuyết (Hypotheses - H):

• RQ1: Khung lý thuyết và quy trình chuẩn về thực hiện chính sách BHYT đối với đồng bào DTTS từ góc độ chính sách công bao gồm những cấu phần nào?
• RQ2: Thực trạng hệ thống chủ thể, khâu triển khai, thanh kiểm tra và truyền thông chính sách BHYT tại địa bàn miền núi biên giới tỉnh Lào Cai diễn ra như thế nào?
• RQ3: Đâu là những điểm nghẽn thể chế, tài chính và tập quán cản trở sự thụ hưởng dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) BHYT của đồng bào DTTS?
• RQ4: Cần xây dựng những giải pháp đồng bộ nào về cơ chế tài chính, tổ chức thực thi và thích ứng văn hóa giai đoạn đến năm 2025?
• H1: Tỷ lệ bao phủ BHYT cao tại vùng DTTS không đồng nghĩa với mức độ tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế thực chất nếu thiếu sự thích ứng về thủ tục và nhân lực văn hóa bản địa.
• H2: Sự phụ thuộc thụ động vào 100% ngân sách nhà nước (NSNN) tạo ra "cú sốc an sinh" nghiêm trọng khi có sự điều chỉnh phân định khu vực hành chính theo Quyết định 861/QĐ-TTg.
• H3: Năng lực phối hợp đa ngành giữa cơ quan BHXH, ngành Y tế, Ủy ban Dân tộc và chính quyền cơ sở quyết định trực tiếp hiệu lực của chính sách tại địa bàn vùng cao.

Khung lý thuyết của công trình tích hợp lý thuyết chu trình chính sách công, lý thuyết bộ máy hành chính cơ sở (Street-Level Bureaucracy) và lý thuyết bất bình đẳng ngang trong y tế. Đóng góp đột phá của nghiên cứu nằm ở việc lượng hóa thực chứng tác động chính sách: Đến hết 31/12/2020, tỉnh Lào Cai đạt trên 98% người DTTS có thẻ BHYT, nhưng khi thực hiện Quyết định 861/QĐ-TTg, toàn tỉnh có khoảng 136.574 người DTTS (chiếm 18,7% dân số toàn tỉnh) rơi vào diện cắt giảm hỗ trợ 100% mức đóng, bộc lộ điểm gãy an sinh sâu sắc. Phạm vi nghiên cứu bao quát toàn bộ 25 dân tộc tại Lào Cai (dân số 730.420 người, trong đó DTTS chiếm 66,2% với 483.654 người), khảo sát thực địa chuyên sâu tại 2 huyện Bát Xát (xã Y Tý) và Văn Bàn (xã Tân Thượng), phân tích dữ liệu giai đoạn 2014–2021 và tầm nhìn dự báo đến 2025.

Literature Review và Positioning

Tổng quan tài liệu của luận án được cấu trúc thành ba dòng nghiên cứu chính (Major Streams):

1. Dòng nghiên cứu thực hiện chính sách công: Luận án kế thừa các công trình nền tảng trong nước như Nguyễn Hữu Hải và Phạm Thu Lan (2002), Lê Chi Mai (2000), Hồ Ngọc Minh (1999), Đoàn Thu Hà và Nguyễn Ngọc Huyền (2000), Phạm Quý Thọ và Nguyễn Xuân Nhật (2014), Cao Quốc Hoàng và Nguyễn Đỗ Kiên (2017), Lê Văn Hòa (2016), Đào Trí Úc và Vũ Công Giao (2015). Dòng nghiên cứu này nhấn mạnh rằng thực thi là giai đoạn chuyển hóa mục tiêu thành hiện thực, trong đó chất lượng quản trị quyết định tính thành bại.
2. Dòng nghiên cứu chính sách BHYT và an sinh xã hội: Tiêu biểu là các công trình của Mai Ngọc Cường (2009, 2014), Lương Ngọc Khuê (2011), Vũ Hoàng Lan và cộng sự (2015), Đỗ Thị Hải Hà (2020), Hoàng Văn Minh (2020), Bùi Thị Mỹ Anh và cs. (2020), Lưu Thị Kim Oanh và cs. (2020). Nhóm tác giả khẳng định BHYT là trụ cột giảm nghèo bền vững nhưng cảnh báo nguy cơ bội chi và sử dụng quỹ không đồng đều.
3. Dòng nghiên cứu nhân học y tế và kinh tế phát triển vùng DTTS: Các công trình quốc tế và trong nước như Bob Baulch và N. Phuong (2007), Bob Baulch và cs. (2010), Yukio Ikemoto (2000), Đặng Hải Anh (2010), Nguyễn Văn Chiều và Trần Văn Kham (2017).

Luận án chỉ ra hai luồng quan điểm đối lập sâu sắc trong y văn:

• Trường phái bao cấp toàn diện (Universal Welfare State): Lập luận rằng người nghèo và đồng bào DTTS ở vùng đặc biệt khó khăn phải được NSNN đài thọ 100% vô điều kiện để bảo đảm quyền con người và công bằng xã hội (Đỗ Thị Hải Hà, 2020; Vũ Hoàng Lan, 2015).
• Trường phái chia sẻ trách nhiệm tài chính (Cost-Sharing & Co-payment): Lập luận từ góc nhìn kinh tế học y tế cho rằng việc bao cấp hoàn toàn tạo ra tâm lý ỷ lại, hiện tượng lạm dụng quỹ BHYT và không duy trì được tính bền vững tài khóa; cần áp dụng cơ chế đồng chi trả và mua bảo hiểm theo hộ gia đình có trợ giá (World Bank / Somanathan et al., 2014; Björn Ekman et al., 2008).

Vị trí của luận án được xác lập bằng việc bắc nhịp cầu giữa hai luồng quan điểm trên: Luận án không nhìn nhận BHYT thuần túy là khoản trợ cấp y tế thụ động, mà định vị nó như một "hợp đồng chính sách công thích ứng" đòi hỏi sự tương tác đa chủ thể.

So sánh với các nghiên cứu quốc tế, công trình đối thoại trực tiếp với:

• Mats Malqvist, Dinh Thi Phuong Hoa, Nguyen Thanh Liem, Anna Thorson, Sarah Thomsen (2013) trong nghiên cứu về bất bình đẳng ngang (horizontal inequality), làm sáng tỏ luận điểm của Malqvist rằng tỷ lệ bao phủ danh nghĩa không xóa bỏ được sự thiệt thòi của bệnh nhân DTTS khi tiếp cận các dịch vụ phẫu thuật và chăm sóc chuyên sâu.
• Castel (2011) tại Kon Tum về hiệu quả sử dụng dịch vụ y tế của người nghèo, củng cố nhận định rằng rào cản chi phí gián tiếp (đi lại, ăn ở, thủ tục chuyển tuyến) triệt tiêu quyền lợi BHYT của nhóm yếu thế.
• Christopher Ansell và cs. (2017) và Paola Abril Campos & Michael R. Reich (2019) về hoạch định chính sách có tính hợp tác và phân tích chính trị trong thực thi y tế, chứng minh rằng sự vắng mặt của cơ chế đối thoại văn hóa giữa cán bộ y tế và già làng, trưởng bản làm gia tăng "khoảng cách thực thi chính sách" (Policy-Implementation Gap) như cảnh báo của Bob Hudson và cs. (2019).

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng và làm sâu sắc thêm lý thuyết thực hiện chính sách công trong bối cảnh các cộng đồng dân tộc thiểu số miền núi—một địa hạt vốn có cấu trúc xã hội đa tầng và trình độ phát triển không đồng đều.

Công trình định nghĩa chuẩn xác: "Thực hiện chính sách công là quá trình chuyển hoá mục tiêu, nội dung của chính sách được hình thành trong quá trình hoạch định thành hiện thực", đồng thời kế thừa luận điểm của Nguyễn Hữu Hải (2002): "là toàn bộ quá trình chuyển hoá ý chí của chủ thể trong chính sách thành hiện thực với các đối tượng quản lý nhằm đạt được mục tiêu định hướng".

Luận án đóng góp vào lý thuyết quản trị công khi chỉ ra quy luật "biến cải chính sách": "Sự biến đổi của chính sách không bắt nguồn từ những cá nhân thực hiện... Những tác nhân gây ra sự biến đổi chủ yếu của chính sách đó là bộ máy chính quyền và hàng ngàn thói quen tác nghiệp mà người ta gọi nó là 'chế độ quan liêu' hay 'bệnh hành chính'".

Mô hình lý thuyết của luận án thiết lập 4 mệnh đề khoa học (Propositions):

• Mệnh đề 1 (P1): Hiệu quả thực hiện chính sách BHYT tỷ lệ thuận với mức độ tương thích giữa quy trình quản trị hành chính và đặc điểm nhân khẩu - văn hóa tộc người.
• Mệnh đề 2 (P2): Quá trình chuyển đổi từ bao cấp toàn phần sang hỗ trợ một phần mức đóng BHYT chỉ thành công khi có các cơ chế tài chính trung gian và lộ trình đệm an sinh.
• Mệnh đề 3 (P3): Năng lực của "công chức tuyến đầu" (nhân viên y tế xã/thôn bản, đại lý thu BHYT) quyết định việc chuyển hóa nhận thức và sự tin tưởng của người dân vào chính quyền.
• Mệnh đề 4 (P4): Hệ thống thanh tra, kiểm tra và duy trì chính sách đóng vai trò van điều tiết nhằm phát hiện sai lệch và tái cấu trúc chính sách kịp thời.

       ┌────────────────────────────────────────────────────────┐
       │     HỆ THỐNG CHỦ THỂ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BHYT          │
       │ (HĐND/UBND - Ngành Y tế - Cơ quan BHXH - DTTS)          │
       └───────────────────────────┬────────────────────────────┘
                                   │
                                   ▼
       ┌────────────────────────────────────────────────────────┐
       │   QUY TRÌNH THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BHYT 7 BƯỚC LIÊN HOÀN │
       │                                                        │
       │  [B1: Kế hoạch] ──► [B2: Tuyên truyền] ──► [B3: Phối hợp]│
       │         │                                         │    │
       │         ▼                                         ▼    │
       │  [B6: Kiểm tra] ◄── [B5: Điều chỉnh] ◄── [B4: Duy trì]  │
       │         │                                              │
       │         └──► [B7: Tổng kết & Đánh giá]                 │
       └───────────────────────────┬────────────────────────────┘
                                   │
                                   ▼
       ┌────────────────────────────────────────────────────────┐
       │           KẾT QUẢ VÀ TÁC ĐỘNG THỰC TIỄN                 │
       │  - Tỷ lệ bao phủ thực chất & Khả năng tiếp cận KCB     │
       │  - An sinh xã hội & Công bằng y tế vùng DTTS           │
       └────────────────────────────────────────────────────────┘

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp ba lý thuyết lớn:

1. Lý thuyết quy trình chính sách 7 bước: Xây dựng kế hoạch triển khai -> Phổ biến, tuyên truyền -> Phân công phối hợp thực hiện -> Duy trì chính sách -> Điều chỉnh chính sách -> Kiểm tra thực hiện -> Tổng kết thực hiện chính sách.
2. Lý thuyết mạng lưới chủ thể (Actor-Network Theory): Phân định rõ trách nhiệm, quyền hạn và tương tác giữa 5 nhóm chủ thể: Cơ quan lãnh đạo, chỉ đạo (HĐND, UBND các cấp); Cơ quan thường trực quản lý quỹ (Cơ quan BHXH); Cơ quan cung ứng dịch vụ y tế (Sở Y tế, Bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh/huyện, Trạm y tế xã); Tổ chức chính trị - xã hội cơ sở; Đối tượng thụ hưởng (Đồng bào DTTS).
3. Lý thuyết hợp tác công - tư và quản trị đa tầng (Collaborative Governance & PPP): Ứng dụng các nguyên tắc từ Zakharina et al. (2020) và Ansell et al. (2017) để mô hình hóa sự phối hợp liên ngành.

Điều kiện biên (Boundary conditions): Khung phân tích được giới hạn cho khu vực miền núi biên giới có tỷ lệ DTTS chiếm đa số, kinh tế - xã hội chậm phát triển, phụ thuộc trợ cấp từ ngân sách trung ương, và chịu ảnh hưởng trực tiếp bởi các quyết định phân định vùng địa bàn khó khăn.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Luận án xây dựng trên nền tảng phương pháp luận của chủ nghĩa duy vật biện chứng và chủ nghĩa duy vật lịch sử, kết hợp với trường phái hiện thực phê phán (critical realism) nhằm nhìn nhận chính sách công như một chỉnh thể vận động liên tục giữa cấu trúc thể chế thượng tầng và cơ sở hạ tầng kinh tế - xã hội.

Thiết kế nghiên cứu hỗn hợp (Mixed Methods Research) được triển khai theo quy trình đa tầng (Multi-level design):

• Cấp độ vĩ mô: Đánh giá hệ thống văn bản pháp luật, chủ trương của Đảng, Nhà nước và báo cáo thống kê toàn quốc/toàn tỉnh.
• Cấp độ trung mô: Đánh giá tổ chức bộ máy, cơ chế vận hành của cơ quan BHXH tỉnh Lào Cai, Sở Y tế và UBND các cấp.
• Cấp độ vi mô: Khảo sát trải nghiệm thực tế của người dân DTTS và nhân viên y tế tại các trạm y tế xã và thôn bản.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Luận án kết hợp chặt chẽ ba phương pháp thu thập dữ liệu chuyên sâu:

1. Phương pháp phân tích tài liệu thứ cấp: Khai thác số liệu niên giám thống kê, báo cáo tổng kết giai đoạn 2014–2021 của Tỉnh ủy, HĐND, UBND tỉnh Lào Cai, BHXH tỉnh Lào Cai, Sở Y tế Lào Cai; các đề tài nghiên cứu cấp quốc gia và báo cáo quốc tế của World Bank, UNICEF, UNDP, GTZ.
2. Phương pháp điền dã dân tộc học (Ethnographic fieldwork): Thu thập dữ liệu định tính thông qua quan sát tham dự và ghi chép điền dã trực tiếp tại 2 địa bàn đại diện:
   • Xã Y Tý, huyện Bát Xát: Đại diện cho vùng cao biên giới, địa hình hiểm trở, nơi tập trung đồng bào dân tộc Hà Nhì, Mông, Dao (thời gian điền dã: 4 ngày).
   • Xã Tân Thượng, huyện Văn Bàn: Đại diện cho vùng đồng bào DTTS nội địa, địa bàn chuyển tiếp với dân tộc Tày, Dao chiếm số đông (thời gian điền dã: 4 ngày).
3. Phương pháp điều tra bằng bảng hỏi (Survey): Thực hiện khảo sát chọn mẫu ngẫu nhiên - thuận tiện với 185 phiếu phát ra, thu về 181 phiếu hợp lệ (tỷ lệ phản hồi đạt 97,8%). Bộ công cụ khảo sát đo lường các khía cạnh: Tình trạng sức khỏe, thói quen lựa chọn nơi KCB, đánh giá thủ tục cấp thẻ, sự thuận tiện khi KCB BHYT, chất lượng dịch vụ y tế, gánh nặng đồng chi trả và mong đợi chính sách.

Tam giác hóa dữ liệu (Data Triangulation) được thực hiện bằng cách đối chiếu chéo giữa số liệu báo cáo hành chính của BHXH, biên bản phỏng vấn sâu điền dã dân tộc học và kết quả thống kê khảo sát xã hội học, bảo đảm giá trị cấu trúc (construct validity) và độ tin cậy nội tại.

Data và phân tích

Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu khảo sát (N = 181):

• Thành phần người trả lời: 141 người dân DTTS sinh sống tại địa bàn (77,9%) và 40 cán bộ, nhân viên y tế công tác tại vùng DTTS (22,1%).
• Cơ cấu giới tính: 90 nam (49,7%) và 91 nữ (50,3%), bảo đảm tính đại diện cân bằng giới.
• Độ tuổi: Dưới 30 tuổi: 42 người (23,2%); Từ 31 - 40 tuổi: 116 người (64,1%); Từ 41 - 50 tuổi: 17 người (9,4%); Từ 51 - 60 tuổi: 1 người (0,6%); Trên 60 tuổi: 5 người (2,7%).
• Cơ cấu dân tộc (10 nhóm dân tộc): Dân tộc Tày: 54 người (29,8%); Dân tộc Dao: 27 người (14,9%); Dân tộc Mông: 24 người (13,3%); Dân tộc Kinh: 20 người (11,0%); Dân tộc Nùng: 15 người (8,3%); Dân tộc Phù Lá: 12 người (6,6%); Dân tộc Thái: 9 người (5,0%); Dân tộc Hà Nhì: 8 người (4,4%); Dân tộc Giáy: 8 người (4,4%); Dân tộc Xá Phó: 4 người (2,2%).

Toàn bộ dữ liệu định lượng được làm sạch, mã hóa và xử lý bằng phần mềm chuyên dụng SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), sử dụng các kỹ thuật thống kê mô tả, phân tích tần số, bảng chéo (cross-tabulation) và so sánh trung bình để kiểm định các chỉ số đánh giá thủ tục hành chính, mức độ đồng chi trả và khó khăn rào cản dịch vụ.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Phát hiện 1: Nghịch lý giữa tỷ lệ bao phủ danh nghĩa và tính bền vững tài chính khi thay đổi thể chế. Giai đoạn 2015–2020, Lào Cai duy trì tỷ lệ cấp thẻ BHYT cho đồng bào DTTS đạt trên 98%. Tuy nhiên, nguồn tài chính mua thẻ phụ thuộc gần như 100% vào hỗ trợ từ NSNN (theo Quyết định 139/2002/QĐ-TTg và Luật BHYT). Khi Quyết định số 861/QĐ-TTg có hiệu lực năm 2021, việc phân định lại các xã khu vực I, II, III đã khiến 136.574 người DTTS tại Lào Cai mất quyền lợi được NSNN mua thẻ BHYT miễn phí. Số liệu thực tế cho thấy tỷ lệ tham gia BHYT tự nguyện của nhóm cận nghèo và nhóm vừa thoát khỏi vùng III giảm sút nghiêm trọng do mức thu nhập bình quân không đủ khả năng tự đóng BHYT hộ gia đình.

Phát hiện 2: Điểm nghẽn trong quy trình cấp thẻ và sai lệch thông tin hành chính. Quy trình rà soát, lập danh sách cấp thẻ BHYT tại cấp xã còn chậm trễ và phát sinh nhiều sai sót về họ tên, ngày tháng năm sinh, dân tộc. Tình trạng trẻ em dưới 6 tuổi không có giấy khai sinh dẫn đến không được cấp thẻ BHYT kịp thời diễn ra phổ biến tại các thôn bản vùng sâu; có sự chênh lệch lớn giữa số liệu theo dõi của ngành Y tế và ngành BHXH (điển hình năm 2011 chênh lệch giữa 81.911 và 81.650 trẻ; năm 2014 là 89.230 và 89.840 trẻ).

Phát hiện 3: Tồn tại "Khoảng cách sử dụng" (Utilization Gap) và rào cản tâm lý tộc người. Trích dẫn trực tiếp nhận định của Hoàng Văn Minh (2020) được luận án kiểm chứng: "mặc dù số người có thẻ BHYT hiện đã đạt tỷ lệ cao, nhưng vẫn còn thực trạng tỷ lệ đồng bào DTTS có sử dụng thẻ BHYT trên tổng số đồng bào DTTS tham gia BHYT không cao và không đồng đều ở các nhóm DTTS". Số liệu khảo sát 181 mẫu chỉ ra rằng: Khi ốm đau, 28,4% người dân vẫn tự chữa tại nhà hoặc tìm thầy mo/thuốc lá truyền thống trước khi đến trạm y tế. Nguyên nhân xuất phát từ sự tự ti, rào cản ngôn ngữ và việc thẻ BHYT phân biệt mã đối tượng người nghèo/DTTS gây mặc cảm tâm lý.

Phát hiện 4: Bất cập cơ sở hạ tầng trạm y tế xã và năng lực nhân viên y tế bản địa. Đến 01/10/2019, dù mạng lưới y tế cơ sở phủ khắp 100% xã nhưng số trạm y tế đạt chuẩn quốc gia về y tế còn thấp ở vùng sâu. Tỷ lệ bác sĩ/cán bộ y tế là người DTTS còn rất mỏng, thiếu hụt nghiêm trọng nhân viên y tế nữ tại các xã vùng cao khiến phụ nữ DTTS (đặc biệt là dân tộc Mông, Dao, Hà Nhì) e ngại đến khám thai và sinh con tại cơ sở y tế.

Phát hiện 5: Rào cản chi phí đồng chi trả và chi phí phụ trội. Theo Luật BHYT mới, mức đồng chi trả và các chi phí ngoài danh mục BHYT (thuốc kỹ thuật cao, dịch vụ xét nghiệm chuyên sâu, chi phí ăn ở, đi lại khi chuyển viện lên tuyến tỉnh/trung ương) là gánh nặng tài chính vượt quá khả năng tích lũy của hộ gia đình DTTS, biến chi phí y tế thành nguyên nhân gây tái nghèo.

Implications đa chiều

• Về lý thuyết: Luận án bổ sung cho lý thuyết chính sách công mô hình phân tích chu trình 7 bước tích hợp biến số văn hóa tộc người, khẳng định rằng chính sách công trong lĩnh vực an sinh không thể là những mô hình kỹ trị (technocratic) cứng nhắc mà phải mang tính thích ứng địa phương (local adaptability).
• Về phương pháp luận: Thiết lập quy trình mẫu kết hợp giữa khảo sát xã hội học quy mô nhỏ (SPSS) với điền dã dân tộc học chuyên sâu, cung cấp công cụ nghiên cứu thực chứng hữu hiệu cho các nghiên cứu chính sách tại vùng dân tộc miền núi.
• Về ứng dụng thực tiễn và chính sách:
  1. Đổi mới chính sách: Kiến nghị Chính phủ và Quốc hội xây dựng cơ chế hỗ trợ linh hoạt, phân kỳ lộ trình giảm mức đóng BHYT sau Quyết định 861 (hỗ trợ 70% - 50% - 30% mức đóng trong 3-5 năm đầu sau khi xã đạt chuẩn nông thôn mới hoặc chuyển sang khu vực I, II).
  2. Cải cách tổ chức thực thi: Đơn giản hóa thủ tục hành chính, liên thông cấp giấy khai sinh và thẻ BHYT điện tử cho trẻ sơ sinh; cấp thẻ BHYT căn cước công dân gắn chip để loại bỏ mã thẻ phân biệt giàu nghèo.
  3. Tài chính y tế: Thành lập Quỹ hỗ trợ KCB người nghèo cấp tỉnh từ nguồn kết dư quỹ BHYT và ngân sách địa phương để thanh toán chi phí đồng chi trả và tiền ăn, đi lại cho người DTTS chuyển tuyến.
  4. Truyền thông và nhân lực: Đào tạo cán bộ y tế thôn bản người DTTS (ưu tiên nữ giới); sản xuất tài liệu truyền thông BHYT song ngữ (tiếng Mông, Dao, Tày) thông qua hệ thống loa truyền thanh và mạng lưới già làng, trưởng bản.

Limitations và Future Research

Luận án thẳng thắn thừa nhận 3 hạn chế chính:

1. Giới hạn mẫu khảo sát định lượng: Quy mô khảo sát 181 phiếu tập trung tại 2 huyện Bát Xát và Văn Bàn tuy bảo đảm tính chuyên sâu nhưng chưa bao quát hết được toàn bộ 9 đơn vị hành chính cấp huyện/thị xã/thành phố của tỉnh Lào Cai.
2. Thiết kế cắt ngang (Cross-sectional design): Dữ liệu khảo sát phản ánh hiện trạng tại một thời điểm, chưa thực hiện được các phân tích chuỗi thời gian (time-series) dài hạn để đo lường đầy đủ cú sốc chính sách hậu Quyết định 861/QĐ-TTg từ năm 2021 đến 2025.
3. Công cụ phân tích định lượng: Luận án dừng lại ở các phân tích thống kê mô tả và so sánh tần số trên SPSS, chưa áp dụng các mô hình kinh tế lượng phức tạp (như Difference-in-Differences - DiD hay Propensity Score Matching - PSM) để đánh giá tác động nhân quả thuần túy của chính sách.

Chương trình nghiên cứu tương lai (Future Research Agenda):

• Mở rộng nghiên cứu so sánh liên tỉnh giữa các tỉnh trung du miền núi phía Bắc (Lào Cai, Yên Bái, Hà Giang, Điện Biên, Lai Châu).
• Ứng dụng mô hình kinh tế lượng đánh giá tác động kinh tế hộ gia đình trước và sau khi mất hỗ trợ BHYT theo Quyết định 861.
• Nghiên cứu cơ chế tích hợp y học cổ truyền dân tộc vào danh mục thanh toán BHYT cơ sở.

Tác động và ảnh hưởng

• Học thuật: Cung cấp hệ thống tài liệu tham khảo chuẩn mực cho các chương trình đào tạo tiến sĩ, thạc sĩ chuyên ngành Chính sách công, Quản lý công, Xã hội học và Y tế công cộng tại Việt Nam; dự kiến đóng góp 15-20 trích dẫn học thuật trong các công trình liên quan đến an sinh vùng DTTS.
• Chính sách: Luận án trực tiếp cung cấp luận cứ thực tiễn cho Tỉnh ủy, HĐND, UBND tỉnh Lào Cai trong việc ban hành Nghị quyết hỗ trợ kinh phí mua thẻ BHYT cho người DTTS trên địa bàn sau Quyết định 861; gợi ý chính sách cho Ủy ban Dân tộc và Bộ Y tế sửa đổi Luật BHYT.
• Xã hội: Thúc đẩy bình đẳng tiếp cận y tế, giảm thiểu chi phí y tế thảm họa cho hơn 480.000 người DTTS tại Lào Cai và mở rộng ra hàng triệu đồng bào DTTS trên toàn quốc.
• Quốc tế: Cung cấp một trường hợp nghiên cứu điển hình (case study) của Việt Nam cho các tổ chức quốc tế (WHO, World Bank, ADB) trong việc thực hiện mục tiêu Bao phủ Chăm sóc Sức khỏe Toàn dân (UHC - Universal Health Coverage) tại các quốc gia đang phát triển có đa dạng sắc tộc.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và Giới học thuật: Tiếp cận khung phân tích 7 bước và mô hình tích hợp nhân học - chính sách công để phát triển các đề tài luận án chuyên sâu.
• Các nhà hoạch định chính sách (Bộ Y tế, BHXH Việt Nam, Ủy ban Dân tộc): Nhận diện rõ tác động phụ của các chính sách phân vùng kinh tế đối với an sinh xã hội để thiết kế chính sách đệm phù hợp.
• Chính quyền và Cơ quan thực thi cấp tỉnh/huyện: Có cẩm nang quy trình triển khai phối hợp liên ngành, chuẩn hóa công tác rà soát, cấp thẻ và thanh kiểm tra BHYT.
• Cơ sở y tế và Đội ngũ y bác sĩ vùng cao: Hiểu rõ rào cản tâm lý tộc người để cải thiện thái độ phục vụ và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế tuyến cơ sở.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì? Đó là việc mở rộng Lý thuyết quy trình chính sách công (Public Policy Process Theory) bằng cách giải mã hiện tượng "biến cải chính sách" và "bệnh hành chính" trong môi trường đặc thù của vùng đồng bào DTTS, xây dựng khung tích hợp giữa chu trình thực thi 7 bước với ma trận 5 nhóm chủ thể quản trị thích ứng.

2. Điểm đổi mới về phương pháp nghiên cứu so với các công trình trước đây? So sánh với nghiên cứu của Hà Văn Như (2017) (chỉ khảo sát 1 dân tộc Mông tại 3 xã chọn chủ đích) và Trần Thị Giáng Hương và cs. (2016) (thuần túy dùng số liệu thứ cấp), luận án của Nguyễn Văn Huân đã kết hợp tam giác hóa dữ liệu: Điền dã dân tộc học tại 2 xã điển hình (Y Tý, Tân Thượng), phân tích hồ sơ quản lý hành chính của tỉnh Lào Cai và khảo sát xã hội học N=181 bao quát 10 nhóm dân tộc khác nhau, xử lý qua phần mềm SPSS.

3. Phát hiện bất ngờ nhất (Surprising Finding) từ dữ liệu thực tế? Mặc dù tỷ lệ bao phủ danh nghĩa đạt trên 98% (2020), nhưng khi bãi bỏ trợ cấp 100% theo Quyết định 861/QĐ-TTg, có tới 136.574 người DTTS tại Lào Cai lập tức rơi khỏi lưới an sinh BHYT. Đồng thời, dữ liệu chỉ ra 28,4% người DTTS khi có thẻ BHYT vẫn trì hoãn sử dụng do rào cản mặc cảm tâm lý và mã thẻ phân biệt đối tượng hộ nghèo.

4. Luận án có cung cấp giao thức tái lập (Replication Protocol) không? Có. Luận án trình bày chi tiết bảng hỏi khảo sát, quy trình chọn mẫu ngẫu nhiên - thuận tiện, tiêu chí chọn địa bàn điền dã (vùng biên giới vs. vùng nội địa), và hệ thống 7 bước đánh giá thực thi chính sách, cho phép các nhà nghiên cứu khác áp dụng tái lập chính xác tại các tỉnh miền núi khác như Điện Biên, Lai Châu, Cao Bằng.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm (10-Year Research Agenda) được phác thảo như thế nào? Chương trình nghiên cứu hướng tới: (i) Xây dựng cơ sở dữ liệu số liên thông theo dõi vòng đời sức khỏe đồng bào DTTS; (ii) Đánh giá mô hình BHYT kết hợp bảo hiểm vi mô (Micro-insurance) cho hộ gia đình cận nghèo DTTS; (iii) Nghiên cứu tích hợp y học cổ truyền bản địa vào hệ sinh thái chi trả BHYT toàn diện đến năm 2035.

Kết luận

1. Luận án đã hệ thống hóa và phát triển hoàn chỉnh khung lý luận về thực hiện chính sách BHYT đối với đồng bào DTTS từ góc độ chính sách công, định danh rõ quy trình 7 bước liên hoàn và hệ thống chủ thể thực thi.
2. Phân tích thực chứng bức tranh thực hiện chính sách BHYT tại Lào Cai giai đoạn 2014–2021, làm nổi bật thành tựu bao phủ trên 98% gắn liền với việc chỉ ra nguy cơ đứt gãy an sinh khi 136.574 người DTTS mất hỗ trợ đóng BHYT theo Quyết định 861/QĐ-TTg.
3. Chỉ rõ các điểm nghẽn mang tính cấu trúc: Thủ tục cấp thẻ chậm, sai sót dữ liệu nhân khẩu, rào cản ngôn ngữ, tâm lý tự ti tộc người và gánh nặng chi phí đồng chi trả KCB.
4. Đề xuất hệ thống 5 nhóm giải pháp đồng bộ: Đổi mới chính sách mức đóng; nâng cao năng lực tổ chức thực thi; nâng cấp chất lượng y tế trạm xã; thiết lập cơ chế tài chính bổ trợ; và đổi mới truyền thông song ngữ.
5. Mở ra ba hướng nghiên cứu học thuật mới: Chính sách công an sinh xã hội thích ứng văn hóa; Quản trị rủi ro tài khóa y tế trong bối cảnh phân loại địa bàn; và Chuyển đổi số trong quản lý thẻ BHYT cho các cộng đồng dân tộc thiểu số tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: Tổng quan tình hình nghiên cứu; Chương 2: Những vấn đề lý luận về thực hiện chính sách BHYT đối với đồng bào DTTS; Chương 3: Thực trạng thực hiện chính sách BHYT đối với đồng bào DTTS từ thực tế tỉnh Lào Cai; Chương 4: Đề xuất quan điểm, định hướng và giải pháp thực hiện chính sách BHYT đối với đồng bào DTTS. 8 luan an Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU 1. Công trình nghiên cứu về thực hiện chính sách công và chính sách bảo hiểm y tế đối với đồng bào dân tộc thiểu số 1. Công trình nghiên cứu về thực hiện chính sách công Trong những năm gần đây các vấn đề chính sách công và thực hiện chính sách công là những nội dung đã thu hút đƣợc rất nhiều sự chú ý của cả những học giả và các nhà quản lý.

Các nội dung liên quan đến thực hiện chính sách công đƣợc trình bày ở nhiều tài liệu của Đảng, Nhà nƣớc, sách báo chuyên ngành, các hội thảo và trên các phƣơng tiện thông tin đại chúng. Từ Đại hội toàn quốc lần thứ VI (1986), Đảng Cộng sản Việt Nam đã xác định rất rõ vai trò và những định hƣớng trong việc hoạch định và thực hiện chính sách công. Trong đó đặc biệt nhấn mạnh đến việc xác định nội dung của chính sách phải theo kịp với những thay đổi của điều kiện KT-XH đất nƣớc, phải phản ánh nhu cầu và lợi ích chính đáng của nhân dân. Nghị quyết Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ VI đã xác định: "Xây dựng hệ thống chính sách phù hợp với những yêu cầu phát triển của đất nước là nhiệm vụ quan trọng hàng đầu của Nhà nước.

Vì thế, đẩy nhanh việc hoạch định chính sách để tạo đà thúc đẩy KT-XH phát triển phải được ưu tiên hàng đầu” [31; tr. Đến các Đại hội tiếp theo, Đảng ta tiếp tục làm rõ thêm nhiều vấn đề lý luận và thực tiễn về hệ thống chính sách công trong mỗi giai đoạn phát triển. Qua đó, nhận thức về hoạch định và thực hiện chính sách công của các cơ quan nhà nƣớc ngày càng đầy đủ, hoàn thiện và phù hợp với tình hình phát triển KT-XH của đất nƣớc. Hệ thống chính sách, pháp luật của Nhà nứơc ngày càng hoàn thiện và đồng bộ hơn.

Trong những năm gần đây, các công trình nghiên cứu về thực hiện chính sách công ngày càng xuất hiện nhiều hơn và có sự bàn luận sâu hơn. Từ góc độ 9 luan an của khoa học chính sách công, trong công trình “Hoạch định và phân tích chính sách công” (NXB Thống kê, 2002) do tác giả Nguyễn Hữu Hải và Phạm Thu Lan biên soạn và công trình "Những vấn đề cơ bản về chính sách và quy trình chính sách” (NXB Đại học Quốc gia thành phố Hồ Chí Minh, 2000) của tác giả Lê Chi Mai đã trình bày đƣợc một cách khái quát những vấn đề cơ bản nhƣ: Khái niệm, vai trò của chính sách công trong đời sống xã hội, quá trình hoạch định chính sách, những nhân tố ảnh hưởng đến công tác tổ chức thực hiện, quản trị chính sách, v. Những nội dung này đã định hƣớng cho luận án trong việc xây dựng hệ khái khái niệm, vai trò, quy trình thực hiện chính sách BHYT đối với đồng bào DTTS. Tác giả Hồ Ngọc Minh đã trình bày một cách khái quát về những công cụ phân tích chính sách công trong công trình “Khoa học chính sách công” (NXB CTQG, 1999).

Trong đó tác giả đã làm rõ các quá trình chính sách, chỉ ra những yếu tố làm thay đổi mục tiêu của chính sách khi áp dụng vào thực tế. Vì thế, tác giả đã nhấn mạnh cần phải có quá trình quản lý chính sách công song song với quá trình thực hiện chính sách trong thực tế. Tác giả Đoàn Thu Hà, Nguyễn Ngọc Huyền trong công trình "Giáo trình Chính sách KT-XH" (NXB Khoa học kỹ thuật, 2000) đã trình bày tổng quan về chính sách KT-XH với tƣ cách là một chính sách công nhƣ: Tính tất yếu, các công cụ quản lý KT-XH, khái niệm chính sách công, hệ thống và cấu trúc của chính sách công, hoạch định chính sách, tổ chức thực hiện chính sách, phân tích và điều chỉnh chính sách, v. Đặc biệt, trong phần tổ chức thực hiện chính sách, công trình đã đƣa ra quan niệm khá đầy đủ về vấn đề thực hiện chính sách KT-XH, các yếu tố ảnh hƣởng đến việc thực hiện chính sách KT-XH, quy trình và phƣơng thức thực hiện chính sách, v.

Công trình "Nghiên cứu và đào tạo chính sách công tại Việt Nam" (Viện Ngân hàng Phát triển Châu Á, 2005) do các tác giả Toru Hashimoto, S.Hell và Sang - Woo Nam biên soạn đã chỉ ra nhiều vấn đề trong việc nghiên 10 luan an cứu và thực hiện chính sách công ở Việt Nam. Đồng thời, công trình cũng chỉ ra kinh nghiệm của Hàn Quốc trong công tác đào tạo, thực hiện chính sách công và hàm ý chính sách cho Việt Nam. Công trình "Chính sách công" (NXB Thông tin và Truyền thông, 2014) của tác giả Phạm Quý Thọ, Nguyễn Xuân Nhật đã trực tiếp bàn luận đến những nội dung cơ bản nhất của thực hiện chính sách công nhƣ: Khái quát về thực hiện chính sách công, quy trình và biện pháp thực hiện chính sách công, vấn đề thực hiện chính sách chủ động và sáng tạo, các nhân tố ảnh hưởng đến hiệu quả thực hiện chính sách công, v. Công trình "Chính sách công: Lý luận và thực tiễn" (NXB Tƣ pháp, 2017), tác giả Cao Quốc Hoàng, Nguyễn Đỗ Kiên đã chỉ ra các hình thức thực hiện chính sách ở địa phƣơng; các bƣớc tiến hàng thực hiện chính sách ở địa phƣơng, cấp cơ sở; các yếu tố ảnh hƣởng đến thực hiện chính sách công và ý nghĩa của việc thực hiện hiệu quả chính sách công.

Cùng tiếp cận về thực hiện chính sách công còn có công trình "Đại cương về phân tích chính sách công" (NXB CTQG, 2016) của tác giả Nguyễn Hữu Hải, Lê Văn Hòa. Trong đó, tác giả đã trình bày vai trò của phân tích chính sách đối với việc hoàn thiện và nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách công. Theo các tác giả, để hiểu đƣợc quá trình thực hiện chính sách công đòi hỏi các nhà phân tích chính sách cần phải biết và sử dụng các phƣơng pháp phân tích, đặc biệt là phƣơng pháp phân tích chi phí - lợi ích. Tác giả Lê Văn Hòa trong công trình "Giám sát và đánh giá chính sách công" (NXB CTQG, 2016) lại tập trung làm rõ hơn những chiều cạnh của đánh giá thực hiện chính sách công nhƣ: Khái niệm, bản chất, vai trò, các yêu cầu của đánh giá, giám sát thực hiện chính sách công; các loại và cấp độ giám sát, nguyên tắc giám sát thực hiện chính sách công, v.

Có cùng tiếp cận nhƣ trên, trong công trình "Vận động chính sách công: Lý luận và thực tiễn" (NXB Lao động, 2015), tác giả Đào Trí Úc, Vũ 11 luan an Công Giao (chủ biên) đã làm rõ nhiều nội dung có liên quan đến thực hiện chính sách công nhƣ: Lịch sử vận động chính sách công, khía cạnh tích cực và tiêu cực của vận động chính sách công đến việc thực hiện chính sách trong thực tế, pháp luật về vận động chính sách công ở Việt Nam cũng như ở một số nước trên thế giới, v. Ngoài ra, các nghiên cứu về thực hiện chính sách công còn đƣợc xem xét ở từng chính sách cụ thể nhƣ: chính sách kinh tế, chính sách xã hội, chính sách môi trƣờng và hoạt động công cộng khác do nhà nƣớc thực hiện, v. Tiêu biểu trong hƣớng tiếp cận này là các công trình: "Đổi mới chính sách xã hội: Luận cứ và giải pháp” (NXB CTQG, 1997) của Đỗ Xuân Nam; "Xây dựng và hoàn thiện hệ thống chính sách ASXH của Việt Nam” (NXB CTQG, 2009) của Mai Ngọc Cƣờng; "Tăng trưởng kinh tế và chính sách xã hội ở Việt Nam trong quá trình chuyển đổi từ 1991 đến nay: Kinh nghiệm các nước ASEAN” (NXB Lao động, 2001) của Lê Đăng Doanh; Bùi Thế Cƣờng có công trình “Phúc lợi Châu Á - Thái Bình Dƣơng, phúc lợi doanh nghiệp” (NXB Khoa học xã hội, 2002), v. Trong quá trình phát triển của Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về thực hiện chính sách công.

Chẳng hạn, Ngân hàng thế giới với Báo cáo năm 1998 và 2000 đã đề cập đến 2 vấn đề: 1) Nhà nước trong một thế giới đang chuyển đổi; 2) Việt Nam tiến vào thế kỉ XXI - Các trụ cột của sự phát triển; tác giả Bruno Palier có công trình: Chính sách xã hội và quá trình toàn cầu hoá (NXB CTQG, 2003); Grzegorz W. Kolodko có công trình “Toàn cầu hoá và tương lai của các nước đang chuyển đổi” (NXB CTQG, 2006); v. Nhìn chung, các nghiên cứu này mới chỉ dừng lại ở việc đánh giá thực trạng, chƣa có nhiều khái quát về mặt lý luận để làm kim chỉ nam cho hành động thực tiễn về thực hiện chính sách công cho trƣờng hợp của Việt Nam. Khi nghiên cứu về chính sách công và thực hiện chính sách công, công trình "Chính sách công của Hoa Kỳ” (NXB Thống kê, 2001) do tác giả Lê 12 luan an Vinh Danh dịch đã có một góc nhìn mới mẻ về hệ thống chính sách công của Hoa Kỳ và những vấn đề liên quan đến thực hiện chính sách công.

Qua thực tiễn quá trình hoạch định chính sách công của Hoa Kỳ, cũng có thể rút ra những bài học và tri thức cho thực hiện ý chính sách công ở Việt Nam nói chung và thực hiện chính sách BHYT đối với đồng bào DTTS nói riêng. Nghiên cứu về thực hiện chính sách công cũng là một chủ đề đƣợc nhiều học giả nƣớc ngoài đề cập đến. Trong công trình “Khi nào thì sự hợp tác thúc đẩy thực hiện chính sách công?” (When Does Cooperation Improve Public Policy Implementation?), tác giả Martin Lundin (2007) đã chỉ ra rằng hợp tác giữa các tổ chức là một chiến lƣợc hợp lý để cải thiện việc thực hiện chính sách - nhƣng chỉ trong một số trƣờng hợp nhất định. Các phát hiện cho thấy những ngƣời ra quyết định trong khu vực công không chỉ nhấn mạnh đến tầm quan trọng của hợp tác mà nên phản ánh sự cần thiết của việc hợp tác càng nhiều càng tốt trong các ranh giới của tổ chức.

Nhiều vấn đề công cộng có thể đƣợc giải quyết khá hiệu quả ngay cả khi không có sự hợp tác rộng rãi. Công trình “Tăng cường thực hiện chính sách thông qua hoạch định chính sách có tính hợp tác” (Improving policy implementation through collaborative policymaking), tác giả Ansell, Christopher và cộng sự (2017) đã lật lại một vấn đề kinh điển đó là sự thất bại trong thực hiện chính sách công.