Luận án tiến sĩ thực trạng và hiệu quả can thiệp nâng cao năng lực chăm sóc trẻ sơ sinh ở bệnh viện huyện trạm y tế xã tỉnh đắk lắk

Luận án tiến sĩ phân tích thực trạng và hiệu quả can thiệp nâng cao năng lực chăm sóc trẻ sơ sinh tại bệnh viện huyện, trạm y tế xã tỉnh Đắk Lắk.

• Tác giả: Tạ Như Đính
• Người hướng dẫn: TS Ngô Văn Toàn
• Trường học: Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương
• Chuyên ngành: Vệ sinh xã hội học và tổ chức y tế
• Đề tài: Thực trạng và hiệu quả can thiệp nâng cao năng lực chăm sóc trẻ sơ sinh ở bệnh viện huyện, trạm y tế xã tỉnh Đắk Lắk, 2013-2016
• Loại tài liệu: Luận án tiến sỹ y học
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Một số khái niệm về sơ sinh và chăm sóc sơ sinh
• 1.2. Nội dung chăm sóc sơ sinh
• 1.3. Thực trạng chăm sóc sơ sinh tại trạm y tế xã và bệnh viện huyện
• 1.4. Chính sách và chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Việt Nam
• 1.5. Kiến thức và thực hành của cán bộ y tế về chăm sóc sơ sinh
• 1.6. Cơ sở hạ tầng cho chăm sóc trẻ sơ sinh tại trạm y tế xã và bệnh viện huyện
• 1.7. Dụng cụ/Trang thiết bị y tế/thuốc thiết yếu cho CSSS
• 1.8. Thực trạng chăm sóc sơ sinh
• 1.9. Kết quả hoạt động của một số mô hình can thiệp chăm sóc sơ sinh tại bệnh viện huyện và các trạm y tế xã
• 1.10. Chiến lược và hoạt động can thiệp chăm sóc sơ sinh
• 1.11. Hiệu quả hoạt động can thiệp chăm sóc sơ sinh tại tuyến y tế cơ sở
• 1.12. Một số đặc điểm chung của khu vực nghiên cứu
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu
• 2.5. Công cụ và kỹ thuật thu thập số liệu
• 2.6. Chỉ số nghiên cứu
• 2.7. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.8. Quy trình nghiên cứu
• 2.9. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.10. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Thực trạng chăm sóc sơ sinh tại bệnh viện huyện và trạm y tế xã thuộc 2 huyện tỉnh Đắk Lắk năm 2013
• 3.2. Kiến thức và thực hành của cán bộ y tế về chăm sóc sơ sinh
• 3.3. Cơ sở vật chất, trang thiết bị và thuốc thiết yếu chăm sóc sơ sinh
• 3.4. Các dịch vụ chăm sóc sơ sinh được cung cấp
• 3.5. Kết quả can thiệp tại bệnh viện huyện và trạm y tế xã tỉnh Đắk Lắk năm 2013-2016
• 3.6. Nâng cao kiến thức chăm sóc sơ sinh của cán bộ y tế
• 3.7. Nâng cao cơ sở vật chất, trang thiết bị và thuốc thiết yếu
• 3.8. Nâng cao dịch vụ CSSK trẻ sơ sinh
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Thực trạng chăm sóc sơ sinh tại bệnh viện huyện và trạm y tế xã thuộc 2 huyện tỉnh Đắk Lắk năm 2013
• 4.2. Kiến thức của cán bộ y tế về chăm sóc sơ sinh
• 4.3. Kiến thức về thực hành chăm sóc sơ sinh
• 4.4. Cơ sở vật chất, trang thiết bị và thuốc thiết yếu chăm sóc sơ sinh
• 4.5. Các dịch vụ chăm sóc sơ sinh được cung cấp
• 4.6. Kết quả can thiệp tại bệnh viện huyện và trạm y tế xã tỉnh Đắk Lắk năm 2013-2016
• 4.7. Nâng cao kiến thức và kiến thức về thực hành chăm sóc sơ sinh cho cán bộ y tế
• 4.8. Cải thiện cơ sở hạ tầng, trang thiết bị và thuốc thiết yếu cho CSSS
• 4.9. Kết quả nâng cao các hoạt động CSSS
• 4.10. Bàn luận về phương pháp nghiên cứu
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ XUẤT BẢN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Năng lực chăm sóc trẻ sơ sinh tại bệnh viện huyện và trạm y tế xã tỉnh Đắk Lắk

Nghiên cứu tập trung vào việc nâng cao năng lực chăm sóc trẻ sơ sinh tại các bệnh viện huyện và trạm y tế xã thuộc tỉnh Đắk Lắk. Thực trạng cho thấy, các cơ sở y tế này còn thiếu nhân lực, trang thiết bị và kiến thức chuyên môn về chăm sóc sức khỏe trẻ sơ sinh. Đặc biệt, tỷ lệ tử vong sơ sinh tại khu vực Tây Nguyên, trong đó có Đắk Lắk, vẫn cao hơn so với các vùng khác. Nghiên cứu nhấn mạnh sự cần thiết của việc cải thiện hệ thống y tế địa phương thông qua các biện pháp can thiệp cụ thể.

1.1. Thực trạng chăm sóc sơ sinh

Thực trạng chăm sóc sơ sinh tại các bệnh viện huyện và trạm y tế xã tỉnh Đắk Lắk giai đoạn 2013-2016 cho thấy nhiều hạn chế. Các cơ sở y tế thiếu nhân lực có chuyên môn, trang thiết bị y tế cơ bản và thuốc thiết yếu. Kiến thức và kỹ năng thực hành của cán bộ y tế về chăm sóc sơ sinh còn hạn chế, dẫn đến chất lượng dịch vụ không đáp ứng được nhu cầu thực tế. Điều này đặc biệt nghiêm trọng tại các vùng nông thôn và miền núi, nơi điều kiện tiếp cận y tế khó khăn.

1.2. Các biện pháp can thiệp

Nghiên cứu đề xuất các biện pháp can thiệp nhằm nâng cao chất lượng y tế tại các cơ sở y tế địa phương. Các biện pháp bao gồm đào tạo y tế cho cán bộ, cải thiện cơ sở hạ tầng và trang thiết bị y tế, cung cấp đầy đủ thuốc thiết yếu. Các hoạt động can thiệp đã được triển khai từ năm 2013 đến 2016, mang lại những kết quả tích cực trong việc nâng cao năng lực chăm sóc trẻ sơ sinh và giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh.

II. Hiệu quả của các biện pháp can thiệp

Các biện pháp can thiệp đã được đánh giá hiệu quả thông qua việc cải thiện kiến thức và kỹ năng của cán bộ y tế, nâng cấp cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế. Kết quả cho thấy, sau 3 năm triển khai, dịch vụ y tế tại các bệnh viện huyện và trạm y tế xã đã được cải thiện đáng kể. Tỷ lệ tử vong sơ sinh giảm, và chất lượng chăm sóc sức khỏe trẻ sơ sinh được nâng cao.

2.1. Cải thiện kiến thức và kỹ năng

Các chương trình đào tạo y tế đã giúp nâng cao kiến thức và kỹ năng thực hành của cán bộ y tế về chăm sóc sơ sinh. Các cán bộ y tế được đào tạo bài bản về các quy trình chăm sóc trẻ sơ sinh, từ việc hồi sức cơ bản đến xử lý các biến chứng phức tạp. Điều này đã góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế tại các cơ sở y tế địa phương.

2.2. Nâng cấp cơ sở hạ tầng và trang thiết bị

Các biện pháp can thiệp cũng tập trung vào việc nâng cấp cơ sở hạ tầng và trang thiết bị y tế. Các bệnh viện huyện và trạm y tế xã được trang bị đầy đủ các thiết bị y tế cần thiết cho chăm sóc sơ sinh, như máy thở, dụng cụ cấp cứu và thuốc thiết yếu. Điều này đã giúp các cơ sở y tế đáp ứng tốt hơn nhu cầu chăm sóc sức khỏe của trẻ sơ sinh.

III. Ý nghĩa và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu không chỉ cung cấp cái nhìn toàn diện về thực trạng chăm sóc sơ sinh tại tỉnh Đắk Lắk mà còn đề xuất các giải pháp thiết thực để nâng cao chất lượng y tế. Các kết quả nghiên cứu có thể được áp dụng rộng rãi tại các địa phương khác, đặc biệt là các vùng nông thôn và miền núi, nơi có điều kiện y tế còn nhiều hạn chế. Nghiên cứu cũng góp phần vào việc hoạch định chính sách y tế quốc gia, nhằm giảm thiểu tỷ lệ tử vong sơ sinh và nâng cao chất lượng hệ thống y tế địa phương.

3.1. Ứng dụng trong hoạch định chính sách

Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu quan trọng cho việc hoạch định chính sách y tế, đặc biệt là trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe trẻ sơ sinh. Các biện pháp can thiệp được đề xuất có thể được nhân rộng tại các tỉnh khác, góp phần cải thiện hệ thống y tế cơ sở trên toàn quốc.

3.2. Đóng góp cho cộng đồng

Nghiên cứu đã góp phần nâng cao nhận thức của cộng đồng về tầm quan trọng của chăm sóc sơ sinh. Các hoạt động truyền thông và giáo dục sức khỏe đã giúp người dân hiểu rõ hơn về các biện pháp chăm sóc trẻ sơ sinh, từ đó giảm thiểu các rủi ro về sức khỏe cho trẻ.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Thực trạng và hiệu quả can thiệp nâng cao năng lực chăm sóc trẻ sơ sinh ở bệnh viện huyện, trạm y tế xã tỉnh Đắk Lắk, 2013-2016" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Tạ Như Đính, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Ngô Văn Toàn và PGS.TS Nguyễn Anh Dũng. Công trình được bảo vệ năm 2017 tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương, thuộc chuyên ngành Vệ sinh xã hội học và tổ chức y tế (mã số: 62 72 01 64).

Tính cấp thiết của đề tài xuất phát từ gánh nặng tử vong trẻ sơ sinh trên phạm vi toàn cầu và tại Việt Nam. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), mỗi năm có khoảng 2,7 triệu trẻ sơ sinh tử vong trong 28 ngày đầu sau sinh, trong đó 96% tập trung tại các quốc gia đang phát triển. Tại Việt Nam, dù tỷ suất tử vong trẻ sơ sinh trên toàn quốc năm 2014 đã giảm xuống mức 12/1.000 trẻ đẻ sống, sự chênh lệch giữa các vùng miền vẫn rất lớn. Khu vực Tây Nguyên ghi nhận tỷ suất tử vong sơ sinh là 18,60/1.000 và tỉnh Đắk Lắk là 17,98/1.000. Nguyên nhân chính dẫn đến sự chênh lệch này là bất bình đẳng trong cung cấp dịch vụ chăm sóc sơ sinh (CSSS) tại tuyến y tế cơ sở. Báo cáo năm 2013 của Vụ Sức khỏe Bà mẹ và Trẻ em (Bộ Y tế) chỉ ra rằng khu vực Tây Nguyên chỉ có khoảng 1/3 bệnh viện huyện và khoảng 20% trạm y tế xã có đủ điều kiện cung cấp dịch vụ chăm sóc và cấp cứu sơ sinh do thiếu hụt cả về số lượng, chất lượng nhân lực, cơ sở hạ tầng, trang thiết bị và thuốc thiết yếu.

Khoảng trống nghiên cứu được xác định là: trước năm 2013, các can thiệp thí điểm của Bộ Y tế phối hợp với các tổ chức quốc tế (WHO, UNFPA, SCI) chỉ mới tập trung tại một số tỉnh miền núi phía Bắc và Duyên hải miền Trung; chưa có nghiên cứu can thiệp toàn diện nào về nâng cao năng lực chăm sóc sơ sinh được triển khai, đánh giá tại địa bàn Tây Nguyên.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án gồm hai nội dung chính:

1. Mô tả thực trạng cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, thuốc thiết yếu và kiến thức, kiến thức về thực hành chăm sóc sơ sinh của cán bộ y tế tại bệnh viện huyện và trạm y tế xã thuộc 2 huyện tỉnh Đắk Lắk năm 2013.
2. Đánh giá kết quả một số giải pháp can thiệp sau 3 năm (2014-2016) nhằm cải thiện cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, thuốc thiết yếu, nâng cao kiến thức, kiến thức về thực hành của cán bộ y tế tại các cơ sở y tế trên.

Phạm vi nghiên cứu được xác định cụ thể:

• Phạm vi không gian: Nghiên cứu thực hiện tại 2 bệnh viện huyện (Buôn Đôn, Cư Kuin), 2 trung tâm y tế huyện và toàn bộ 15 trạm y tế xã trực thuộc hai huyện này thuộc tỉnh Đắk Lắk.
• Phạm vi thời gian: Giai đoạn thu thập số liệu, triển khai can thiệp và đánh giá kết quả kéo dài từ năm 2013 đến năm 2016 (khảo sát ban đầu năm 2013, can thiệp giai đoạn 2014-2016, khảo sát đánh giá đầu ra năm 2016).
• Đối tượng nghiên cứu: Cán bộ y tế trực tiếp làm công tác chăm sóc, cấp cứu sơ sinh (bác sĩ sản/nhi, y sĩ sản nhi, nữ hộ sinh, điều dưỡng); cán bộ quản lý y tế (lãnh đạo bệnh viện, trưởng khoa sản/nhi, giám đốc trung tâm y tế, trưởng trạm y tế); cơ sở hạ tầng, trang thiết bị y tế và thuốc thiết yếu phục vụ CSSS.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng quan hệ thống các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế về các lĩnh vực liên quan:

Về quy định chuyên môn và chính sách y tế: Tác giả hệ thống hóa các văn bản pháp quy quan trọng của Bộ Y tế Việt Nam như Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2003 và 2009 (ban hành kèm theo Quyết định số 4620/QĐ-BYT ngày 25/11/2009), Quyết định số 5792/2003/QĐ-BYT phê duyệt Kế hoạch quốc gia về làm mẹ an toàn giai đoạn 2003–2010, Quyết định số 1142/QĐ-BYT ngày 18/4/2011 phê duyệt tài liệu Hướng dẫn tổ chức thực hiện đơn nguyên sơ sinh tại bệnh viện huyện và góc sơ sinh tại các tuyến y tế, và Quyết định số 4673/QĐ-BYT ngày 10/11/2014 phê duyệt tài liệu đào tạo Quy trình chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ. Theo quy định chuẩn, bệnh viện huyện phải thực hiện đủ 29 nhiệm vụ và trạm y tế xã phải thực hiện 20 nhiệm vụ về CSSS.

Về các công trình nghiên cứu trên thế giới: Các nghiên cứu tại các quốc gia phát triển (Hoa Kỳ, Anh, Thụy Điển, Na Uy, Phần Lan, Pháp) cho thấy tỷ lệ cán bộ y tế có kiến thức và kỹ năng CSSS chuẩn mực đạt từ 90% đến 100%, tỷ suất tử vong sơ sinh giảm xuống 2-3‰. Ngược lại, tại các quốc gia đang phát triển ở châu Phi và Nam Á (như Băng La Đét), tỷ lệ cán bộ trực tiếp làm công tác CSSS có kỹ năng đạt chuẩn chỉ dao động từ 10% đến 50% (ở tuyến xã chỉ đạt 5-20%, tuyến huyện/tỉnh đạt 20-60%). Các sáng kiến Làm mẹ an toàn từ năm 1987 và hội nghị quốc tế tại Tunisia (2000), Geneva (2000) nhấn mạnh việc chuẩn hóa năng lực chăm sóc y tế trong khi sinh là yếu tố quyết định giảm tử vong sơ sinh.

Về các nghiên cứu tại Việt Nam:

• Nghiên cứu của các tác giả trong nước khảo sát 60 cán bộ y tế tại 3 bệnh viện huyện và 60 cán bộ y tế tại 32 xã cho thấy chỉ 50% liệt kê được nội dung CSSS, chỉ 20% cán bộ huyện kể được các nội dung như chăm sóc mắt, cân trẻ, tiêm vitamin K1, tiêm vắc xin.
• Nghiên cứu năm 2011 trên 714 cán bộ y tế xã (trưởng trạm, nữ hộ sinh, y sĩ sản nhi) tại 360 xã thuộc 12 tỉnh chỉ ra tỷ lệ hiểu biết về tiêm vitamin K1 liều duy nhất chỉ đạt 11,9% và rửa mắt bằng Argyrol chỉ đạt 22,7%.
• Nghiên cứu năm 2015 tại 4 bệnh viện đa khoa huyện và 98 trạm y tế xã tỉnh Thanh Hóa cho thấy tỷ lệ cán bộ xã nắm được dấu hiệu nguy hiểm sơ sinh dao động từ 50,9% đến 88,7%, tỷ lệ thực hiện đủ 8 nội dung CSSS dao động từ 28,5% đến 86,9%.
• Khảo sát của Quỹ Dân số Liên hiệp quốc (UNFPA) giai đoạn 2006-2010 tại 7 tỉnh dự án (Phú Thọ, Bến Tre, Kon Tum, Hà Giang, Tiền Giang, Hòa Bình, Ninh Thuận) ghi nhận điểm kiến thức trung bình chỉ đạt 68,6/100, tỷ lệ hiểu biết về 8 nguy cơ của trẻ non tháng chỉ đạt 7,4%.
• Đánh giá mô hình của Tổ chức Cứu trợ Trẻ em (SCI) tại Yên Bái và Cà Mau (2012-2016) cho thấy sau can thiệp đào tạo kết hợp trang bị phương tiện, tỷ lệ cán bộ có kiến thức dưới trung bình tại Yên Bái giảm từ 39,3% xuống 8,9%, tại Cà Mau giảm từ 22,4% xuống 3,7%.

Vị trí của luận án: Luận án giải quyết khoảng trống thực tiễn tại vùng Tây Nguyên, nơi có tỷ lệ đồng bào dân tộc thiểu số cao, điều kiện giao thông cách trở, tỷ lệ sinh tại nhà còn tồn tại (năm 2013 tại Buôn Đôn là 7,4%, Cư Kuin là 1,2%), đồng thời là công trình đầu tiên tại Đắk Lắk thực hiện đánh giá can thiệp kết hợp đồng bộ giữa đào tạo nhân lực, bổ sung trang thiết bị, thuốc thiết yếu và tăng cường công tác giám sát chuyên môn tuyến cơ sở.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm sử dụng

Nghiên cứu vận dụng định nghĩa chuyên môn của WHO: giai đoạn sơ sinh là thời gian từ khi trẻ sinh ra sống đến hết 28 ngày sau sinh, chia thành sơ sinh sớm (0–6 ngày) và sơ sinh muộn (7–28 ngày). Tiêu chuẩn trẻ sơ sinh khỏe mạnh gồm: tuổi thai 37–41 tuần, cân nặng khi sinh trên 2.500g, khóc to, da hồng, nhịp thở đều, chỉ số Apgar từ 8 điểm trở lên ở phút thứ nhất và 9–10 điểm ở phút thứ năm, bú khỏe, không dị tật bẩm sinh.

Khung can thiệp và chỉ số đánh giá dựa trên 8 nội dung chăm sóc sơ sinh thiết yếu ngay sau đẻ (lau khô/kích thích, theo dõi thở/màu da, hồi sức khi cần, ủ ấm, chăm sóc rốn, bú mẹ sớm trong 1 giờ đầu, chăm sóc mắt, tiêm vitamin K1 và vắc xin viêm gan B); 5 tình trạng bệnh lý sơ sinh thường gặp (ngạt sơ sinh, hạ thân nhiệt, đẻ non, nhẹ cân, chuyển tuyến an toàn); danh mục 13 trang thiết bị thiết yếu tuyến xã; danh mục trang thiết bị đơn nguyên sơ sinh tuyến huyện; danh mục 12 nhóm thuốc thiết yếu cho sơ sinh.

Thiết kế và quy trình nghiên cứu

Luận án áp dụng thiết kế nghiên cứu can thiệp không đối chứng, so sánh trước và sau can thiệp (Before - After Study), kết hợp phương pháp định lượng và định tính:

• Giai đoạn 1 (2013): Nghiên cứu mô tả cắt ngang ban đầu (đánh giá đầu vào) về thực trạng kiến thức, thực hành giả định của cán bộ y tế, cơ sở hạ tầng, trang thiết bị và thuốc thiết yếu.
• Giai đoạn can thiệp (2014–2016): Triển khai các giải pháp đào tạo chuyên môn theo phương pháp cầm tay chỉ việc/chuyển giao kỹ thuật tại chỗ, nâng cấp cơ sở vật chất (thành lập/củng cố góc sơ sinh tại trạm y tế và đơn nguyên sơ sinh tại bệnh viện huyện), bổ sung trang thiết bị y tế và thuốc thiết yếu, tăng cường giám sát hỗ trợ chuyên môn định kỳ từ tuyến huyện xuống xã.
• Giai đoạn 2 (2016): Nghiên cứu đánh giá đầu ra sau 3 năm can thiệp, sử dụng cùng bộ công cụ để so sánh sự biến đổi của các chỉ số.

Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu

• Địa bàn: Chọn chủ đích tỉnh Đắk Lắk và chọn 2 huyện Buôn Đôn, Cư Kuin (đại diện cho các huyện có năng lực CSSS ở mức trung bình của tỉnh, có cam kết cao của chính quyền địa phương).
• Mẫu định lượng cán bộ y tế: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu so sánh hai tỷ lệ với độ tin cậy 95% ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), lực mẫu 80% ($Z_{1-\beta} = 0,84$), tỷ lệ ước tính trước can thiệp $p_1 = 20%$, tỷ lệ kỳ vọng sau can thiệp $p_2 = 40%$. Cỡ mẫu lý thuyết tính toán là 82 cán bộ. Trên thực tế, nghiên cứu chọn toàn bộ cán bộ làm công tác CSSS:
  • Khảo sát đầu vào năm 2013: 152 cán bộ y tế (gồm 16 bác sĩ, 33 nữ hộ sinh/y sĩ sản nhi/điều dưỡng tại 2 bệnh viện huyện; 103 cán bộ y tế tại 15 trạm y tế xã).
  • Khảo sát đầu ra năm 2016: 146 cán bộ y tế (giảm 6 điều dưỡng trạm y tế xã do nghỉ hưu hoặc vắng mặt khi đi công tác).
• Mẫu kiểm kê: Kiểm kê toàn bộ cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, thuốc thiết yếu tại khoa Sản, khoa Nhi của 2 bệnh viện huyện và 15 trạm y tế xã.
• Mẫu nghiên cứu định tính: Phỏng vấn sâu lãnh đạo và cán bộ chuyên môn ở cả 2 thời điểm trước và sau can thiệp, gồm: 2 Phó Giám đốc bệnh viện huyện phụ trách sản nhi, 4 Trưởng khoa Sản/Nhi, 4 Trưởng trạm y tế, 4 cán bộ y tế bệnh viện huyện (2 bác sĩ sản, 2 bác sĩ nhi), 8 cán bộ trạm y tế xã (2 bác sĩ, 4 nữ hộ sinh trung học, 2 y sĩ sản nhi).

Công cụ thu thập và tiêu chuẩn đánh giá dữ liệu

1. Bộ câu hỏi phỏng vấn cấu trúc: Phỏng vấn trực tiếp cán bộ y tế về kiến thức lý thuyết và thực hành giả định thông qua các tình huống lâm sàng (case-study). Thang điểm đánh giá: Dưới trung bình (trả lời đúng <40% tổng số câu), Trung bình (đúng 41–60%), Khá (đúng >60%).
2. Bảng kiểm kiểm kê: Bảng kiểm quan sát trực tiếp cơ sở hạ tầng, danh mục 13 trang thiết bị thiết yếu, danh mục 12 nhóm thuốc thiết yếu theo chuẩn của Bộ Y tế.
3. Hướng dẫn phỏng vấn sâu: Thu thập thông tin định tính về thuận lợi, khó khăn, rào cản quản lý và cung ứng dịch vụ.
4. Bảng thu thập số liệu thứ cấp: Trích xuất báo cáo thống kê hoạt động khám chữa bệnh, điều trị, cấp cứu sơ sinh tại khoa sản, khoa nhi và trạm y tế.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tập trung trình bày các khái niệm sinh lý, bệnh lý sơ sinh; các mốc phân kỳ thời gian sơ sinh và các tiêu chuẩn sơ sinh khỏe mạnh; phân tích chi tiết 29 nhiệm vụ chăm sóc sơ sinh tuyến huyện và 20 nhiệm vụ tuyến xã theo Hướng dẫn Quốc gia năm 2009. Tác giả tổng thuật toàn diện các chính sách y tế của Việt Nam từ năm 2000 đến 2014 liên quan đến chăm sóc sức khỏe sinh sản, sức khỏe bà mẹ và trẻ em.

Chương tổng quan cũng tổng hợp bức tranh thực trạng về sự thiếu hụt trang thiết bị chăm sóc sơ sinh tại các bệnh viện huyện trên toàn quốc dựa trên số liệu điều tra của Bộ Y tế, được tổng hợp trong các bảng sau:

Bảng: Trang thiết bị chăm sóc sơ sinh tại các bệnh viện huyện trên toàn quốc (Nguồn: Bộ Y tế)

Trang thiết bị chăm sóc sơ sinh	Số BV hiện có (n)	Tỷ lệ %	Tổng số TB hiện có	TB trung bình/BV
Máy hút nhớt cho trẻ sơ sinh	535	89,9	721	1,21
Bộ thở oxy (bình, van giảm áp, bộ làm ẩm)	425	71,4	680	1,14
Bộ hồi sức sơ sinh (đủ theo chuẩn)	408	68,6	472	0,79
Đèn sưởi sơ sinh	405	68,1	520	0,87
Máy tạo oxy	315	52,9	415	0,70
Lồng ấp sơ sinh	305	51,3	409	0,69
Đèn điều trị vàng da	244	41,0	309	0,52
Dụng cụ đo chiều dài sơ sinh	241	40,5	283	0,48
Giường hồi sức sơ sinh	197	33,1	256	0,43
Máy thở áp lực dương liên tục (CPAP)	83	13,9	101	0,17
Đèn hồng ngoại điều trị	56	9,4	82	0,14
Máy theo dõi chức năng sống trẻ sơ sinh	29	4,9	35	0,06
Máy đo pH máu	16	2,7	17	0,03

Bảng: Danh mục trang thiết bị của đội cấp cứu lưu động tại các bệnh viện huyện (Nguồn: Bộ Y tế)

Trang thiết bị	Số BV hiện có (SL)	Tỷ lệ %	Tổng số TB hiện có	TB trung bình/BV
Bơm/kim tiêm	432	72,6	6545	11,00
Dịch truyền + Dây truyền huyết thanh	418	70,3	2641	4,44
Túi đựng thuốc cấp cứu lưu động	388	65,2	467	0,78
Bộ làm rốn trẻ sơ sinh	356	59,8	466	0,78
Vali đựng dụng cụ cấp cứu lưu động	341	57,3	410	0,69
Bộ hồi sức sơ sinh	277	46,6	297	0,50
Túi ôxy và bộ dụng cụ thở ôxy	260	43,7	350	0,59
Bộ đặt nội khí quản trẻ em	178	29,9	183	0,31

Bên cạnh đó, chương 1 mô tả đặc điểm địa lý, nhân khẩu học và hệ thống y tế tỉnh Đắk Lắk (15 đơn vị cấp huyện, 184 xã/phường/thị trấn, dân số gần 1,8 triệu người, mật độ 135 người/km²), huyện Buôn Đôn (diện tích 1.412 km², dân số 61.000 người, 7 xã) và huyện Cư Kuin (diện tích 288,3 km², dân số 110.000 người, 8 xã, khoảng 20 dân tộc).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết khung phương pháp luận của nghiên cứu can thiệp trước - sau không đối chứng. Tác giả mô tả chi tiết quy trình chọn mẫu, công thức tính toán cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng cán bộ y tế ($n_1=152$, $n_2=146$), tiêu chuẩn chọn mẫu định tính cho 22 cuộc phỏng vấn sâu lãnh đạo và nhân viên y tế trực tiếp.

Chương này cũng chuẩn hóa các công cụ thu thập dữ liệu (bộ câu hỏi phỏng vấn cấu trúc, bảng kiểm kiểm kê CSHT, trang thiết bị, danh mục 12 nhóm thuốc thiết yếu), định nghĩa chi tiết các chỉ số đo lường kiến thức lý thuyết, kỹ năng thực hành tình huống lâm sàng giả định, các tiêu chí đánh giá phân loại thang điểm (<40%: dưới trung bình; 41-60%: trung bình; >60%: khá). Đồng thời, chương 2 nêu rõ quy trình xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê y học, các biện pháp kiểm soát sai số và quy trình chấp thuận đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương kết quả được cấu trúc thành hai phần lớn:

1. Thực trạng chăm sóc sơ sinh tại 2 bệnh viện huyện và 15 trạm y tế xã năm 2013 (trước can thiệp):

• Kiến thức và thực hành giả định của cán bộ y tế: Kiến thức chung về CSSS ở mức khá chiếm tỷ lệ thấp. Tỷ lệ cán bộ y tế nắm vững định nghĩa trẻ non tháng, trẻ nhẹ cân và xử trí ngạt sơ sinh còn nhiều hạn chế. Cán bộ y tế tuyến xã có điểm kiến thức và thực hành thấp hơn đáng kể so với tuyến huyện. Các kỹ năng thực hành thường bị bỏ sót hoặc làm sai bao gồm: chăm sóc mắt, tiêm vitamin K1 liều duy nhất, ủ ấm và đánh giá tình trạng sơ sinh ban đầu.
• Thực trạng cơ sở hạ tầng, trang thiết bị và thuốc: Cơ sở hạ tầng phục vụ CSSS chưa đồng bộ; các bệnh viện huyện thiếu đơn nguyên sơ sinh hoàn chỉnh, trạm y tế xã thiếu góc sơ sinh đạt chuẩn. Trang thiết bị thiết yếu thiếu về số lượng và chủng loại; máy hút nhớt, bộ hồi sức sơ sinh, lồng ấp, đèn chiếu vàng da, máy đo chức năng sống đều không đủ 1 bộ/đơn vị. Danh mục thuốc thiết yếu cho sơ sinh bị thiếu hụt nghiêm trọng, đặc biệt là các nhóm thuốc cấp cứu, an thần và hạ áp.
• Cung cấp dịch vụ CSSS: Tỷ lệ trạm y tế xã cung cấp đầy đủ 8 nội dung chăm sóc ngay sau sinh còn thấp; khả năng xử trí cấp cứu và chuyển tuyến an toàn cho trẻ sơ sinh bệnh lý tại tuyến xã và huyện còn hạn chế.

2. Kết quả can thiệp nâng cao năng lực chăm sóc sơ sinh giai đoạn 2013–2016:

• Cải thiện kiến thức và thực hành của cán bộ y tế: Tỷ lệ cán bộ y tế đạt điểm kiến thức khá về CSSS chung, kiến thức về xử trí ngạt, phát hiện trẻ nhẹ cân/non tháng và các biến chứng sơ sinh tăng lên rõ rệt ở cả bệnh viện huyện và trạm y tế xã so với năm 2013; tỷ lệ cán bộ xếp loại dưới trung bình giảm mạnh.
• Cải thiện cơ sở vật chất, trang thiết bị và thuốc thiết yếu: 100% bệnh viện huyện củng cố/thành lập đơn nguyên sơ sinh và 100% trạm y tế xã kiện toàn góc sơ sinh. Số lượng trang thiết bị thiết yếu (bộ hồi sức sơ sinh, máy hút nhớt, đèn sưởi, nhiệt kế...) và danh mục thuốc thiết yếu cho sơ sinh đạt chuẩn tăng lên đáng kể ở cả tuyến xã và tuyến huyện năm 2016.
• Nâng cao dịch vụ chăm sóc trẻ sơ sinh: Tỷ lệ các trạm y tế xã thực hiện đầy đủ 8 nội dung chăm sóc ngay sau sinh tăng lên; các dịch vụ cấp cứu sơ sinh cơ bản, hỗ trợ hô hấp bằng bóp bóng Ambu, chăm sóc da kề da (Kangaroo) và điều trị sơ sinh tại bệnh viện huyện được mở rộng và duy trì ổn định.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích, so sánh các kết quả đạt được của luận án với các nghiên cứu trong nước và quốc tế:

• So sánh thực trạng năm 2013 với các nghiên cứu của Bộ Y tế, UNFPA và SCI tại các tỉnh miền núi phía Bắc (Yên Bái, Hà Giang), miền Trung (Thanh Hóa, Ninh Thuận) và Tây Nguyên (Kon Tum): Luận án khẳng định Đắk Lắk có thực trạng tương đồng về sự thiếu hụt trang thiết bị, nhân lực và kiến thức thực hành ở giai đoạn ban đầu.
• Bàn luận về hiệu quả can thiệp: Việc áp dụng mô hình đào tạo dựa trên năng lực, đào tạo tại chỗ "cầm tay chỉ việc", kết hợp với việc bổ sung trực tiếp trang thiết bị, thuốc thiết yếu và duy trì giám sát hỗ trợ chuyên môn định kỳ từ tuyến huyện xuống xã là hoàn toàn phù hợp với bối cảnh tuyến y tế cơ sở vùng Tây Nguyên. Kết quả cải thiện điểm kiến thức và danh mục trang thiết bị tại Buôn Đôn và Cư Kuin tương đương với thành công của mô hình SCI tại Yên Bái, Cà Mau và dự án UNFPA tại Phú Thọ, Bến Tre.
• Bàn luận về phương pháp nghiên cứu: Tác giả thảo luận về tính giá trị và độ tin cậy của phương pháp đánh giá thực hành giả định qua phỏng vấn tình huống lâm sàng (case-study) trong điều kiện nguồn lực hạn chế, đồng thời phân tích những ưu điểm và hạn chế khách quan của thiết kế nghiên cứu can thiệp không có nhóm đối chứng.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và thực tiễn

• Cung cấp cơ sở dữ liệu khoa học toàn diện, có hệ thống đầu tiên về thực trạng cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, thuốc thiết yếu và năng lực thực hành CSSS của đội ngũ cán bộ y tế tại tuyến huyện và xã của tỉnh Đắk Lắk (đại diện cho khu vực Tây Nguyên).
• Minh chứng bằng thực nghiệm hiệu quả của gói can thiệp can thiệp đồng bộ: kết hợp giữa đào tạo nâng cao năng lực chuyên môn (đào tạo thực hành, chuyển giao kỹ thuật) với đầu tư kiện toàn góc sơ sinh/đơn nguyên sơ sinh, cung ứng trang thiết bị, thuốc thiết yếu và tăng cường công tác giám sát hỗ trợ kỹ thuật liên tục từ tuyến trên cho tuyến dưới.
• Khẳng định mô hình can thiệp có tính khả thi cao, phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội và năng lực của hệ thống y tế cơ sở tại các địa bàn miền núi, vùng sâu, vùng xa có đông đồng bào dân tộc thiểu số sinh sống.

Đề xuất và kiến nghị

• Đối với Sở Y tế tỉnh Đắk Lắk và các cấp quản lý: Cần nhân rộng mô hình can thiệp nâng cao năng lực CSSS ra các huyện còn lại trong tỉnh; duy trì kế hoạch đào tạo cập nhật định kỳ cho cán bộ y tế sản nhi tuyến huyện và xã; bố trí kinh phí bảo dưỡng trang thiết bị và đảm bảo cung ứng đủ danh mục 12 nhóm thuốc thiết yếu cho CSSS.
• Đối với các bệnh viện huyện: Duy trì hoạt động hiệu quả của đơn nguyên sơ sinh; tăng cường phối hợp chuyên môn giữa khoa Sản và khoa Nhi; duy trì đội cấp cứu lưu động và hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật thường xuyên cho các trạm y tế xã.
• Đối với trạm y tế xã: Đảm bảo thực hiện đầy đủ 8 nội dung chăm sóc sơ sinh thiết yếu ngay sau đẻ; tuân thủ quy trình chuyển tuyến an toàn đối với các trường hợp sơ sinh non tháng, nhẹ cân hoặc có dấu hiệu nguy hiểm.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu can thiệp không có nhóm đối chứng, do đó việc loại trừ hoàn toàn các yếu tố ngoại cảnh (như các chính sách đầu tư y tế song song của địa phương) trong việc cải thiện các chỉ số đầu ra còn gặp khó khăn.
• Đánh giá kỹ năng thực hành của cán bộ y tế chủ yếu thực hiện thông qua bài tập tình huống lâm sàng giả định (case-study) và phỏng vấn cấu trúc, chưa thể quan sát trực tiếp 100% thao tác lâm sàng thực tế trên bệnh nhân do giới hạn về nguồn lực và tính chất đột xuất của các ca cấp cứu sơ sinh tại cơ sở.
• Cỡ mẫu khảo sát cán bộ y tế sau can thiệp năm 2016 bị mất dấu 6 điều dưỡng tuyến xã do nghỉ hưu và vắng mặt vì công tác.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Thiết kế các nghiên cứu can thiệp có nhóm đối chứng ngẫu nhiên trên quy mô liên tỉnh tại khu vực Tây Nguyên.
• Triển khai phương pháp quan sát trực tiếp bảng kiểm kỹ năng thực hành lâm sàng của cán bộ y tế trong quá trình đỡ đẻ và cấp cứu sơ sinh tại phòng đẻ.
• Mở rộng đánh giá dài hạn về tác động của mô hình can thiệp đối với tỷ suất tử vong sơ sinh, tỷ suất chết chu sinh và tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em tại cộng đồng sau 5–10 năm can thiệp.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn cao cho nhiều đối tượng trong hệ sinh thái y tế công cộng và thực hành lâm sàng:

• Đối với nhà quản lý y tế và người làm chính sách: Cung cấp bằng chứng thực tiễn phục vụ việc xây dựng kế hoạch phân bổ nguồn lực, đầu tư cơ sở vật chất, phân tuyến kỹ thuật và danh mục trang thiết bị, thuốc thiết yếu cho trạm y tế xã và bệnh viện huyện tại vùng khó khăn.
• Đối với giảng viên, nghiên cứu sinh và học viên sau đại học chuyên ngành Vệ sinh xã hội học & Tổ chức y tế, Y tế công cộng: Luận án là tài liệu tham khảo điển hình về phương pháp thiết kế nghiên cứu can thiệp sức khỏe cộng đồng, kỹ thuật xây dựng công cụ kiểm kê cơ sở y tế và phương pháp phối hợp nghiên cứu định lượng - định tính.
• Đối với bác sĩ, nữ hộ sinh, y sĩ sản nhi tuyến cơ sở: Luận án hệ thống hóa chi tiết các quy trình chuẩn về 8 nội dung chăm sóc sơ sinh ngay sau sinh, phác đồ xử trí ngạt sơ sinh, chăm sóc hạ thân nhiệt, kỹ thuật chăm sóc da kề da (Kangaroo) và quy trình chuyển tuyến an toàn.

Câu hỏi thường gặp

1. Phạm vi địa bàn và đối tượng nghiên cứu cụ thể của luận án là gì?

Nghiên cứu được tiến hành tại 2 bệnh viện huyện (khoa Sản, khoa Nhi của BVH Buôn Đôn và BVH Cư Kuin), 2 trung tâm y tế huyện và toàn bộ 15 trạm y tế xã trực thuộc 2 huyện này thuộc tỉnh Đắk Lắk. Đối tượng nghiên cứu gồm cán bộ y tế trực tiếp làm công tác CSSS (152 người năm 2013, 146 người năm 2016), cán bộ quản lý y tế (22 cuộc phỏng vấn sâu) và cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, thuốc thiết yếu tại các cơ sở y tế này.

2. Tám nội dung chăm sóc sơ sinh thiết yếu ngay sau đẻ được luận án sử dụng gồm những gì?

Tám nội dung chuẩn theo Hướng dẫn Quốc gia gồm: (1) Lau khô và kích thích trẻ; (2) Theo dõi nhịp thở và màu sắc da; (3) Hồi sức sơ sinh (khi cần thiết); (4) Ủ ấm cho trẻ; (5) Chăm sóc rốn; (6) Cho trẻ bú mẹ sớm trong vòng 1 giờ đầu sau sinh; (7) Chăm sóc mắt; (8) Tiêm bắp Vitamin K1 (liều duy nhất 1mg) và tiêm vắc xin phòng viêm gan B.

3. Phương pháp đánh giá thực hành chăm sóc sơ sinh của cán bộ y tế trong luận án được thực hiện như thế nào?

Do khó khăn về nguồn lực và tính chất ca bệnh, nghiên cứu thực hiện đánh giá thực hành giả định thông qua phỏng vấn bài tập tình huống lâm sàng (case-study) bằng bộ câu hỏi cấu trúc được chuẩn hóa dựa trên công cụ của WHO, UNFPA và Hướng dẫn Quốc gia 2009 của Bộ Y tế, không thực hiện quan sát thao tác lâm sàng trực tiếp trên người bệnh. Điểm số được chia thành 3 mức: dưới trung bình (<40%), trung bình (41–60%) và khá (>60%).

4. Gói can thiệp giai đoạn 2014-2016 trong luận án gồm những nội dung cốt lõi nào?

Gói can thiệp bao gồm: (1) Đào tạo nâng cao kiến thức và kỹ năng thực hành cho cán bộ y tế theo hình thức cầm tay chỉ việc, chuyển giao kỹ thuật tại chỗ; (2) Cải tạo cơ sở vật chất, thành lập/kiện toàn đơn nguyên sơ sinh tại 2 bệnh viện huyện và góc sơ sinh tại 15 trạm y tế xã; (3) Bổ sung trang thiết bị y tế thiết yếu và danh mục 12 nhóm thuốc thiết yếu cho sơ sinh; (4) Tăng cường hoạt động giám sát hỗ trợ chuyên môn định kỳ từ tuyến huyện xuống tuyến xã.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Tạ Như Đính là công trình nghiên cứu can thiệp có hệ thống về thực trạng và giải pháp nâng cao năng lực chăm sóc trẻ sơ sinh tại tuyến y tế cơ sở tỉnh Đắk Lắk giai đoạn 2013-2016. Kết quả nghiên cứu đã phản ánh chính xác bức tranh thiếu hụt về nhân lực, trang thiết bị và thuốc thiết yếu trước can thiệp, đồng thời chứng minh tính hiệu quả rõ rệt của mô hình can thiệp đồng bộ kết hợp giữa đào tạo thực hành tại chỗ, kiện toàn cơ sở vật chất và tăng cường giám sát chuyên môn. Công trình cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn vững chắc cho công tác quản lý, hoạch định chính sách y tế nhằm giảm tử vong sơ sinh tại vùng Tây Nguyên và các địa bàn khó khăn trên cả nước.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm về sơ sinh và chăm sóc sơ sinh. Một số khái niệm về sơ sinh. Theo định nghĩa của TCYTTG, giai đoạn sơ sinh là khoảng thời gian từ khi trẻ được sinh ra sống cho đến 28 ngày sau khi sinh [116].

Thời kỳ sơ sinh được chia là 2 giai đoạn phụ thuộc vào khả năng thích nghi và tử vong sơ sinh: sơ sinh sớm từ khi sinh đến hết 6 ngày sau sinh; sơ sinh muộn là giai đoạn từ ngày thứ 7 đến 28 ngày sau sinh. Đặc điểm sinh lý trong giai đoạn sơ sinh chủ yếu là sự thích nghi của trẻ với cuộc sống bên ngoài tử cung. Ngay sau khi ra đời, trẻ bắt đầu thở bằng phổi, vòng tuần hoàn chính thức hoạt động, bú mẹ, hệ tiêu hoá bắt đầu làm việc, vàng da sinh lý, sụt cân sinh lý, rụng dây rốn. Trẻ sơ sinh khỏe mạnh được đánh giá thông qua các chỉ số như tuổi thai từ đủ 37 tuần đến hết 41 tuần; cân nặng khi sinh trên 2500 gram; khóc to, da hồng, nhịp thở đều, chỉ số Apgar từ 8 điểm trở lên ở phút thứ nhất, 9-10 điểm từ phút thứ 5; bú khỏe; không nôn, có phân và không dị tật bẩm sinh.

Giai đoạn sơ sinh là giai đoạn trẻ mới ra đời, rất dễ mắc các bệnh, đặc biệt là bệnh nhiễm trùng và tử vong. Các biện pháp chăm sóc sơ sinh trong giai đoạn này rất có giá trị nhằm nâng cao tình trạng sức khoẻ và giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh. Tử vong sơ sinh là tử vong của những trẻ sinh ra sống và chết trong vòng 28 ngày sau sinh, đặc biệt là tử vong sơ sinh sớm trong vòng 7 ngày sau khi sinh [74], [112], [116]. Nội dung chăm sóc sơ sinh.

Theo Hướng dẫn quốc gia về chăm sóc sức khoẻ sinh sản được ban hành năm 2009, nội dung chăm sóc sơ sinh cho các tuyến y tế bao gồm 29 nội dung, trong đó bệnh viện huyện cần phải thực hiện được 29 nội dung và trạm y tế xã cần thực hiện 20 nội dung (Phụ lục 1) [10]. Đây là những nội dung chăm sóc sơ sinh toàn diện từ khi bắt đầu sinh ra cho đến hết thời kỳ sơ sinh (hết 28 ngày sau khi sinh). Những nội dung CSSS chia ra làm 2 giai đoạn ngay sau sinh (bao gồm 8 nội dung CSSS) giai đoạn tiếp theo của sơ sinh (bao gồm 21 hoạt động CSSS sau đó). Luận án này tập trung chủ yếu vào chăm sóc sơ sinh ngay sau đẻ.

Chăm sóc sơ sinh ngay sau đẻ phải hết sức cẩn thận và nghiêm ngặt, các công việc phải thực hiện là làm thông và vệ sinh đường thở; lau khô, giữ ấm cho trẻ bằng phương pháp da kề da hoặc bằng tã lót, chăn; tiến hành chăm sóc rốn; đánh giá hiện trạng giới tính, phát hiện dị tật bẩm sinh, cân trẻ, đo chiều dài toàn thân; rửa mắt bằng nước vô khuẩn, nhỏ mắt bằng argirol 1%; tiêm bắp vitamin K1 (1mg liều duy nhất), nếu có điều kiện thì tiêm phòng viêm gan B và cho trẻ nằm cùng mẹ, bú mẹ càng sớm càng tốt trong vòng 1 giờ sau sinh [1]. Chăm sóc sơ sinh trong những ngày tiếp theo cũng hết sức quan trọng gồm quan sát hàng ngày về màu da, nhịp thở, tần số tim, thân nhiệt, tình trạng bú mẹ, tình trạng nhiễm trùng. Chăm sóc rốn phải được thực hiện ngay sau đẻ tới khi rốn rụng, lên sẹo khô, đảm bảo vô khuẩn trong và sau khi cắt, làm rốn. Tiếp tục theo dõi những bất thường ở rốn như hôi, rỉ máu, chậm rụng; loét quanh rốn; đã rụng nhưng còn lõi rốn, u rốn; chảy máu rốn khi rốn chưa rụng.

Tuyến xã cần chuyển tuyến khi rốn có những biểu hiện hôi, chảy nước vàng, sưng đỏ, có mủ; có u hạt nhỏ, rỉ máu, rốn không sạch, trẻ sốt. Ngoài ra, vấn đề chăm sóc da; giữ ấm; giữ sạch sẽ toàn thân, khuyến khích cho bú sớm 6 và nuôi con bằng sữa mẹ là những nội dung mà người cán bộ y tế cần tư vấn đầy đủ cho bà mẹ và người chăm sóc trẻ. Những hiện tượng sinh lý chủ yếu là vàng da, sụt cân sinh lý; các biến động về thân nhiệt; biến động sinh lý là những hiện tượng bình thường xảy ra trong thời kỳ sơ sinh. Tóm lại, chăm sóc trẻ trong giai đoạn sơ sinh là rất quan trọng, quyết định tình trạng sức khoẻ và sự phát triển cả về tinh thần và thể lực sau này của trẻ.

Vai trò chăm sóc sơ sinh là trách nhiệm của cả gia đình và xã hội, trong đó y tế đóng góp một phần hết sức quan trọng. Vai trò của trạm y tế xã và bệnh viện huyện là rất quan trọng. Đặc biệt là vai trò của hệ thống y tế cơ sở tại các vùng núi, vùng khó khăn như miền núi phía Bắc cũng như vùng Tây Nguyên là rất quan trọng do khả năng tiếp cận đến các cơ sở y tế khó khăn, nhân lực y tế có hạn, trang thiết bị hạn chế. Việc nghiên cứu thực trạng cung cấp dịch vụ cho trẻ sơ sinh và các biện pháp cải thiện là rất cần thiết.

Thực trạng chăm sóc sơ sinh tại trạm y tế xã và bệnh viện huyện. Chính sách và chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Việt Nam. Trong những thập kỷ gần đây xuất phát từ nhu cầu thực tế về chăm sóc sức khoẻ sinh sản, Bộ Y tế đã ban hành nhiều chính sách nhằm cải thiện tình trạng sức khoẻ bà mẹ và trẻ sơ sinh. Đặc biệt là từ năm 2000 trở lại đây, Bộ Y tế đã ban hành một số chính sách, hướng dẫn quốc gia và các quyết định rất quan trọng.

Hướng dẫn Quốc gia về CSSKSS năm 2009 được ban hành theo Quyết định số 4620/QĐ-BYT ngày 25/11/2009 [10] với những qui định chung giống như Hướng dẫn QGCSSKSS năm 2003 [17]. Quyết định số 1142/QĐ-BYT ngày 18/4/2011 của Bộ Y tế (2011) phê duyệt tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn tổ chức thực hiện đơn nguyên sơ sinh tại bệnh viện huyện và góc sơ sinh tại các tuyến y tế” và “Quyết định 4673/QĐ-BYT ngày 10 tháng 11 năm 2014 về việc Phê duyệt tài liệu đào tạo 7 “Quy trình chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ" [1], [6] quy định nội dung chăm sóc sơ sinh tại trạm y tế xã bao gồm: - Thực hiện CSSS ngay sau đẻ và trong giai đoạn sơ sinh. - Chăm sóc sơ sinh từ 2.000g không có suy hô hấp, bú được. - Hồi sức sơ sinh cơ bản - Hỗ trợ bà mẹ cho con bú sớm trong vòng một giờ sau đẻ và bú mẹ hoàn toàn.

- Phát hiện các dấu hiệu bệnh lý trẻ sơ sinh cần chuyển tuyến, thực hiện chuyển tuyến an toàn và xử trí ban đầu trước khi chuyển. - Xử trí các vấn đề thông thường ở trẻ sơ sinh theo Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản. - Hướng dẫn bà mẹ giữ ấm cho trẻ bằng phương pháp da kề da hoặc Căng-gu-ru. - Hướng dẫn và hỗ trợ nhân viên y tế thôn bản/cô đỡ thôn bản theo dõi trẻ sơ sinh tại nhà.

Để thực hành chăm sóc sơ sinh đúng cán bộ y tế cần có khả năng thực hiện 8 nội dung chăm sóc sơ sinh ngay sau sinh như: + Lau khô và kích thích trẻ + Theo dõi nhịp thở và màu sắc da của trẻ + Hồi sức (khi cần thiết) + Ủ ấm cho trẻ + Chăm sóc rốn + Cho trẻ bú mẹ + Chăm sóc mắt + Tiêm Vitamin K1, tiêm phòng viêm gan B sơ sinh 8 Theo những quyết định này, ngoài những nội dung đã quy định trên tại trạm y tế xã, nội dung chăm sóc sơ sinh tại bệnh viện đa khoa tuyến huyện còn thêm một số nhiệm vụ sau [1], [6]: - Thực hiện chăm sóc sơ sinh ngay sau đẻ và trong giai đoạn sơ sinh. - Hồi sức sơ sinh cơ bản và nâng cao, gồm 29 thực hành. - Điều trị các bệnh lý sơ sinh theo Hướng dẫn Quốc gia. - Tổ chức chuyển tuyến an toàn cho sơ sinh.

- Hướng dẫn và hỗ trợ tuyến xã về chuyên môn kỹ thuật chăm sóc và cấp cứu sơ sinh. Kiến thức và thực hành của cán bộ y tế về chăm sóc sơ sinh. Chất lượng của dịch vụ chăm sóc sơ sinh phụ thuộc nhiều vào kiến thức và kỹ năng thực hành CSSS của cán bộ y tế, sự sẵn có của cơ sở hạ tầng, trang thiết bị và thuốc thiết yếu cho CSSS. Đã có tình trạng nhiều trạm y tế có đủ các trang thiết bị và thuốc thiết yếu cho CSSS nhưng lại thiếu các CBYT có kiến thức và kỹ năng thực hành và ngược lại cuối cùng không cung cấp đủ các dịch vụ CSSS.

Các nghiên cứu về kiến thức, thực hành chăm sóc sơ sinh đã được thực hiện nhiều ở các nước phát triển và gần như các CBYT đã có đủ kiến thức và kỹ năng để cung cấp các dịch vụ CSSS. Các nghiên cứu ở các nước phát triển như Mỹ, Anh, Thuỵ Điển, Na Uy, Phần Lan, Pháp và các quốc gia khác cho thấy kiến thức và kỹ năng của các cán bộ y tế rất chuẩn mực, do vậy tỷ suất tử vong cũng như mắc bệnh của trẻ sơ sinh giảm rất thấp. Tỷ lệ cán bộ trực tiếp làm công tác CSSS có kiến thức và kỹ năng tốt trong CSSS rất cao, chiếm từ 90-100%. Tại các quốc gia trên tỷ suất tử vong của trẻ sơ sinh giảm xuống chỉ từ 2-3 trẻ/1000 trẻ đẻ sống.

Ngược lại, tại các nước đang phát triển ở Châu Á, châu Phi các nghiên cứu cho thấy kiến thức và kỹ năng CSSS của cán bộ y tế vẫn còn hạn chế [82], [83], [111], [104]. Tỷ lệ cán bộ trực tiếp làm công tác CSSS có kỹ năng trong CSSS ở các tuyến dao động trong 9 khoảng từ 10-50% [111], [104]. Trong đó thấp nhất là ở tuyến xã/phường dao động trong khoảng 5-20%, ở tuyến cao hơn như huyện và tỉnh, tỷ lệ cán bộ y tế trực tiếp làm công tác CSSS dao động trong khoảng từ 20-60% [111], [104]. Tại Việt Nam, một nghiên cứu trên 60 cán bộ y tế ở 3 bệnh viện huyện, 60 cán bộ y tế ở 32 xã cho thấy chỉ có 50% cán bộ y tế liệt kê được những nội dung về chăm sóc sơ sinh.

Đặc biệt, chỉ có 20% cán bộ y tế huyện kể được các nội dung CSSS như chăm sóc mắt, cân trẻ, tiêm Vitamin K1, tiêm phòng lao và viêm gan [39]. Điều này chứng tỏ là kiến thức về CSSS của cán bộ y tế tại bệnh viện huyện và trạm y tế xã là rất hạn chế không thể cung cấp được các dịch vụ CSSS có chất lượng.