Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm về sơ sinh và chăm sóc sơ sinh. Một số khái niệm về sơ sinh. Theo định nghĩa của TCYTTG, giai đoạn sơ sinh là khoảng thời gian từ khi trẻ được sinh ra sống cho đến 28 ngày sau khi sinh [116].
Thời kỳ sơ sinh được chia là 2 giai đoạn phụ thuộc vào khả năng thích nghi và tử vong sơ sinh: sơ sinh sớm từ khi sinh đến hết 6 ngày sau sinh; sơ sinh muộn là giai đoạn từ ngày thứ 7 đến 28 ngày sau sinh. Đặc điểm sinh lý trong giai đoạn sơ sinh chủ yếu là sự thích nghi của trẻ với cuộc sống bên ngoài tử cung. Ngay sau khi ra đời, trẻ bắt đầu thở bằng phổi, vòng tuần hoàn chính thức hoạt động, bú mẹ, hệ tiêu hoá bắt đầu làm việc, vàng da sinh lý, sụt cân sinh lý, rụng dây rốn. Trẻ sơ sinh khỏe mạnh được đánh giá thông qua các chỉ số như tuổi thai từ đủ 37 tuần đến hết 41 tuần; cân nặng khi sinh trên 2500 gram; khóc to, da hồng, nhịp thở đều, chỉ số Apgar từ 8 điểm trở lên ở phút thứ nhất, 9-10 điểm từ phút thứ 5; bú khỏe; không nôn, có phân và không dị tật bẩm sinh.
Giai đoạn sơ sinh là giai đoạn trẻ mới ra đời, rất dễ mắc các bệnh, đặc biệt là bệnh nhiễm trùng và tử vong. Các biện pháp chăm sóc sơ sinh trong giai đoạn này rất có giá trị nhằm nâng cao tình trạng sức khoẻ và giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh. Tử vong sơ sinh là tử vong của những trẻ sinh ra sống và chết trong vòng 28 ngày sau sinh, đặc biệt là tử vong sơ sinh sớm trong vòng 7 ngày sau khi sinh [74], [112], [116]. Nội dung chăm sóc sơ sinh.
Theo Hướng dẫn quốc gia về chăm sóc sức khoẻ sinh sản được ban hành năm 2009, nội dung chăm sóc sơ sinh cho các tuyến y tế bao gồm 29 nội dung, trong đó bệnh viện huyện cần phải thực hiện được 29 nội dung và trạm y tế xã cần thực hiện 20 nội dung (Phụ lục 1) [10]. Đây là những nội dung chăm sóc sơ sinh toàn diện từ khi bắt đầu sinh ra cho đến hết thời kỳ sơ sinh (hết 28 ngày sau khi sinh). Những nội dung CSSS chia ra làm 2 giai đoạn ngay sau sinh (bao gồm 8 nội dung CSSS) giai đoạn tiếp theo của sơ sinh (bao gồm 21 hoạt động CSSS sau đó). Luận án này tập trung chủ yếu vào chăm sóc sơ sinh ngay sau đẻ.
Chăm sóc sơ sinh ngay sau đẻ phải hết sức cẩn thận và nghiêm ngặt, các công việc phải thực hiện là làm thông và vệ sinh đường thở; lau khô, giữ ấm cho trẻ bằng phương pháp da kề da hoặc bằng tã lót, chăn; tiến hành chăm sóc rốn; đánh giá hiện trạng giới tính, phát hiện dị tật bẩm sinh, cân trẻ, đo chiều dài toàn thân; rửa mắt bằng nước vô khuẩn, nhỏ mắt bằng argirol 1%; tiêm bắp vitamin K1 (1mg liều duy nhất), nếu có điều kiện thì tiêm phòng viêm gan B và cho trẻ nằm cùng mẹ, bú mẹ càng sớm càng tốt trong vòng 1 giờ sau sinh [1]. Chăm sóc sơ sinh trong những ngày tiếp theo cũng hết sức quan trọng gồm quan sát hàng ngày về màu da, nhịp thở, tần số tim, thân nhiệt, tình trạng bú mẹ, tình trạng nhiễm trùng. Chăm sóc rốn phải được thực hiện ngay sau đẻ tới khi rốn rụng, lên sẹo khô, đảm bảo vô khuẩn trong và sau khi cắt, làm rốn. Tiếp tục theo dõi những bất thường ở rốn như hôi, rỉ máu, chậm rụng; loét quanh rốn; đã rụng nhưng còn lõi rốn, u rốn; chảy máu rốn khi rốn chưa rụng.
Tuyến xã cần chuyển tuyến khi rốn có những biểu hiện hôi, chảy nước vàng, sưng đỏ, có mủ; có u hạt nhỏ, rỉ máu, rốn không sạch, trẻ sốt. Ngoài ra, vấn đề chăm sóc da; giữ ấm; giữ sạch sẽ toàn thân, khuyến khích cho bú sớm 6 và nuôi con bằng sữa mẹ là những nội dung mà người cán bộ y tế cần tư vấn đầy đủ cho bà mẹ và người chăm sóc trẻ. Những hiện tượng sinh lý chủ yếu là vàng da, sụt cân sinh lý; các biến động về thân nhiệt; biến động sinh lý là những hiện tượng bình thường xảy ra trong thời kỳ sơ sinh. Tóm lại, chăm sóc trẻ trong giai đoạn sơ sinh là rất quan trọng, quyết định tình trạng sức khoẻ và sự phát triển cả về tinh thần và thể lực sau này của trẻ.
Vai trò chăm sóc sơ sinh là trách nhiệm của cả gia đình và xã hội, trong đó y tế đóng góp một phần hết sức quan trọng. Vai trò của trạm y tế xã và bệnh viện huyện là rất quan trọng. Đặc biệt là vai trò của hệ thống y tế cơ sở tại các vùng núi, vùng khó khăn như miền núi phía Bắc cũng như vùng Tây Nguyên là rất quan trọng do khả năng tiếp cận đến các cơ sở y tế khó khăn, nhân lực y tế có hạn, trang thiết bị hạn chế. Việc nghiên cứu thực trạng cung cấp dịch vụ cho trẻ sơ sinh và các biện pháp cải thiện là rất cần thiết.
Thực trạng chăm sóc sơ sinh tại trạm y tế xã và bệnh viện huyện. Chính sách và chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Việt Nam. Trong những thập kỷ gần đây xuất phát từ nhu cầu thực tế về chăm sóc sức khoẻ sinh sản, Bộ Y tế đã ban hành nhiều chính sách nhằm cải thiện tình trạng sức khoẻ bà mẹ và trẻ sơ sinh. Đặc biệt là từ năm 2000 trở lại đây, Bộ Y tế đã ban hành một số chính sách, hướng dẫn quốc gia và các quyết định rất quan trọng.
Hướng dẫn Quốc gia về CSSKSS năm 2009 được ban hành theo Quyết định số 4620/QĐ-BYT ngày 25/11/2009 [10] với những qui định chung giống như Hướng dẫn QGCSSKSS năm 2003 [17]. Quyết định số 1142/QĐ-BYT ngày 18/4/2011 của Bộ Y tế (2011) phê duyệt tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn tổ chức thực hiện đơn nguyên sơ sinh tại bệnh viện huyện và góc sơ sinh tại các tuyến y tế” và “Quyết định 4673/QĐ-BYT ngày 10 tháng 11 năm 2014 về việc Phê duyệt tài liệu đào tạo 7 “Quy trình chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ" [1], [6] quy định nội dung chăm sóc sơ sinh tại trạm y tế xã bao gồm: - Thực hiện CSSS ngay sau đẻ và trong giai đoạn sơ sinh. - Chăm sóc sơ sinh từ 2.000g không có suy hô hấp, bú được. - Hồi sức sơ sinh cơ bản - Hỗ trợ bà mẹ cho con bú sớm trong vòng một giờ sau đẻ và bú mẹ hoàn toàn.
- Phát hiện các dấu hiệu bệnh lý trẻ sơ sinh cần chuyển tuyến, thực hiện chuyển tuyến an toàn và xử trí ban đầu trước khi chuyển. - Xử trí các vấn đề thông thường ở trẻ sơ sinh theo Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản. - Hướng dẫn bà mẹ giữ ấm cho trẻ bằng phương pháp da kề da hoặc Căng-gu-ru. - Hướng dẫn và hỗ trợ nhân viên y tế thôn bản/cô đỡ thôn bản theo dõi trẻ sơ sinh tại nhà.
Để thực hành chăm sóc sơ sinh đúng cán bộ y tế cần có khả năng thực hiện 8 nội dung chăm sóc sơ sinh ngay sau sinh như: + Lau khô và kích thích trẻ + Theo dõi nhịp thở và màu sắc da của trẻ + Hồi sức (khi cần thiết) + Ủ ấm cho trẻ + Chăm sóc rốn + Cho trẻ bú mẹ + Chăm sóc mắt + Tiêm Vitamin K1, tiêm phòng viêm gan B sơ sinh 8 Theo những quyết định này, ngoài những nội dung đã quy định trên tại trạm y tế xã, nội dung chăm sóc sơ sinh tại bệnh viện đa khoa tuyến huyện còn thêm một số nhiệm vụ sau [1], [6]: - Thực hiện chăm sóc sơ sinh ngay sau đẻ và trong giai đoạn sơ sinh. - Hồi sức sơ sinh cơ bản và nâng cao, gồm 29 thực hành. - Điều trị các bệnh lý sơ sinh theo Hướng dẫn Quốc gia. - Tổ chức chuyển tuyến an toàn cho sơ sinh.
- Hướng dẫn và hỗ trợ tuyến xã về chuyên môn kỹ thuật chăm sóc và cấp cứu sơ sinh. Kiến thức và thực hành của cán bộ y tế về chăm sóc sơ sinh. Chất lượng của dịch vụ chăm sóc sơ sinh phụ thuộc nhiều vào kiến thức và kỹ năng thực hành CSSS của cán bộ y tế, sự sẵn có của cơ sở hạ tầng, trang thiết bị và thuốc thiết yếu cho CSSS. Đã có tình trạng nhiều trạm y tế có đủ các trang thiết bị và thuốc thiết yếu cho CSSS nhưng lại thiếu các CBYT có kiến thức và kỹ năng thực hành và ngược lại cuối cùng không cung cấp đủ các dịch vụ CSSS.
Các nghiên cứu về kiến thức, thực hành chăm sóc sơ sinh đã được thực hiện nhiều ở các nước phát triển và gần như các CBYT đã có đủ kiến thức và kỹ năng để cung cấp các dịch vụ CSSS. Các nghiên cứu ở các nước phát triển như Mỹ, Anh, Thuỵ Điển, Na Uy, Phần Lan, Pháp và các quốc gia khác cho thấy kiến thức và kỹ năng của các cán bộ y tế rất chuẩn mực, do vậy tỷ suất tử vong cũng như mắc bệnh của trẻ sơ sinh giảm rất thấp. Tỷ lệ cán bộ trực tiếp làm công tác CSSS có kiến thức và kỹ năng tốt trong CSSS rất cao, chiếm từ 90-100%. Tại các quốc gia trên tỷ suất tử vong của trẻ sơ sinh giảm xuống chỉ từ 2-3 trẻ/1000 trẻ đẻ sống.
Ngược lại, tại các nước đang phát triển ở Châu Á, châu Phi các nghiên cứu cho thấy kiến thức và kỹ năng CSSS của cán bộ y tế vẫn còn hạn chế [82], [83], [111], [104]. Tỷ lệ cán bộ trực tiếp làm công tác CSSS có kỹ năng trong CSSS ở các tuyến dao động trong 9 khoảng từ 10-50% [111], [104]. Trong đó thấp nhất là ở tuyến xã/phường dao động trong khoảng 5-20%, ở tuyến cao hơn như huyện và tỉnh, tỷ lệ cán bộ y tế trực tiếp làm công tác CSSS dao động trong khoảng từ 20-60% [111], [104]. Tại Việt Nam, một nghiên cứu trên 60 cán bộ y tế ở 3 bệnh viện huyện, 60 cán bộ y tế ở 32 xã cho thấy chỉ có 50% cán bộ y tế liệt kê được những nội dung về chăm sóc sơ sinh.
Đặc biệt, chỉ có 20% cán bộ y tế huyện kể được các nội dung CSSS như chăm sóc mắt, cân trẻ, tiêm Vitamin K1, tiêm phòng lao và viêm gan [39]. Điều này chứng tỏ là kiến thức về CSSS của cán bộ y tế tại bệnh viện huyện và trạm y tế xã là rất hạn chế không thể cung cấp được các dịch vụ CSSS có chất lượng.