ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật thay khớp nhân tạo, trong đó có thay khớp háng được coi là một trong những thành tựu của y học trong thế kỷ XXI. Phẫu thuật thay khớp háng nhằm thay thế khớp háng bị hỏng do chấn thương hoặc do bệnh lý; giúp bệnh nhân phục hồi lại cơ bản chức năng của khớp háng, người già có thể tự di chuyển, hoặc dễ dàng di chuyển với sự trợ giúp, kéo dài tuổi thọ, người trẻ có thể di chuyển và phục hồi khả năng lao động để tái hòa nhập với cộng đồng. Thay thế những khớp háng đã mất chức năng bằng một khớp háng nhân tạo là một kỹ thuật chỉnh hình phổ biến hiện nay. Trên thế giới, ca thay khớp háng toàn phần bằng chất liệu thép không gỉ đầu tiên được thực hiện vào năm 1938 bởi Philip Wiles1 và được phát triển thay đổi vào đầu thập niên 60 khi John Charnley sử dụng xi măng để cố định khớp.2 Hàng năm, có hàng triệu khớp háng được thay thế giúp cải thiện đáng kể chức năng vận động khớp háng.
Ước tính tỉ lệ thành công của phẫu thuật thay khớp háng lần đầu là 95% sau 10 năm và 80% sau 25 năm.3 Sau khi thay khớp háng xuất hiện những thay đổi cấu trúc xương xung quanh khớp nhân tạo làm xuất hiện các ổ tiêu xương quanh chuôi khớp, ổ cối, hậu quả gây hiện tượng lỏng khớp háng. Bên cạnh kết quả thay khớp đạt được, khi thay khớp háng lần đầu có thể gặp một số tai biến, biến chứng do sai sót về kĩ thuật như vỡ xương đùi, khối mấu chuyển, doa thủng ổ cối, sai tư thế chuôi khớp và ổ cối nhân tạo, chênh lệch chiều dài hai chân, nhiễm khuẩn khớp háng…. Ngoài ra, bệnh nhân thay khớp háng nhân tạo có thể bị chấn thương sau phẫu thuật gây gãy xương quanh khớp hoặc gãy bộ phận khớp, trật khớp. Mặt khác, theo khuyến cáo của các hãng sản xuất, mỗi loại khớp đều có tuổi thọ nhất định phụ thuộc vào chất liệu, thiết kế, thế hệ khớp nên khớp háng nhân tạo không thể tồn tại vĩnh viễn.
Do vậy cần phải phát hiện các dấu hiệu giảm hoặc mất chức năng khớp háng nhân tạo để thay thế khớp 2 háng khác kịp thời giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Tùy vào mức độ tổn thương của các bộ phận khớp háng nhân tạo mà quyết định thay lại bộ phận hay toàn bộ khớp háng. Trên thế giới, phẫu thuật thay lại khớp háng nhân tạo được thực hiện từ nhiều năm với tỉ lệ khoảng 1,29%, tương ứng với 6,45% sau 5 năm và 12,9% sau 10 năm.4 Tại Việt nam, thay khớp háng nhân tạo tiến hành thường quy khoảng 15 năm trở lại đây. Theo sau sự phát triển của thay khớp háng nhân tạo, việc thay lại khớp háng là một xu thế tất yếu để phục hồi chức năng cho những khớp háng đã bị giảm hoặc mất chức năng.
Tuy nhiên, do phẫu thuật thay khớp háng tại Việt Nam được triển khai muộn hơn, số lượng ít hơn nên số lượng bệnh nhân phải thay lại khớp háng cũng ít hơn và muộn hơn. Do đặc thù của thay khớp háng là rất đa dạng về tổn thương, đồng thời phương pháp can thiệp đa dạng, không thuần nhất nên vấn đề này ít được báo cáo. Để tìm hiểu các dấu hiệu lâm sàng và Xquang liên quan đến hỏng khớp háng nhân tạo cũng như đánh giá kết quả điều trị việc thay lại khớp háng nhân tạo, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thay lại khớp háng” với hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và Xquang của bệnh nhân thay lại khớp háng.
Đánh giá kết quả phẫu thuật thay lại khớp háng. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Cấu tạo khớp háng nhân tạo Khớp háng nhân tạo toàn phần cấu tạo bởi 3 thành phần: ổ cối, chỏm khớp và chuôi khớp nhân tạo, khớp được gắn vào xương chậu và xương đùi bằng xi măng hoặc không xi măng. Hình ảnh khớp háng nhân tạo Nguồn: orthoinfo.
Ổ cối nhân tạo (Cup) Ổ cối nhân tạo là bộ phận gắn với ổ cối của khớp háng tạo nên ổ cối khớp mới, gồm hai loại là: - Ổ cối không xi măng: ổ cối có hai mặt, mặt ngoài được phủ bởi lớp hydroxyapatit giúp kích thích quá trình phát triển xương lên bề mặt khớp háng nhân tạo, được cố định vững vào ổ cối bởi ren hoặc vít. Mặt trong trơn nhẵn được lót bởi lót Polyethylen cao phân tử hoặc titan hoặc ceramic, mặt trong tiếp xúc với chỏm khớp, tùy loại mà có hay không có gờ chống trật. - Ổ cối có xi măng: ổ cối có hai mặt, mặt ngoài có các rãnh hoặc chân đế để tăng độ bám vào xi măng, mặt trong trơn nhẵn tiếp xúc với chỏm khớp, được cấu tạo bởi Polyethylen cao phân tử với gờ chống trật. Tư thế ổ cối nhân tạo: ổ cối được đặt theo góc sinh lý nghiêng 45 độ theo phương nằm ngang và chếch ra trước 20 độ so với trục dọc cơ thể, góc này giúp khớp háng vận động thuận lợi và chống trật.
Chỏm khớp háng nhân tạo Chỏm khớp là bộ phận gắn vào chuôi khớp và tiếp xúc với ổ cối. Chỏm khớp có hai loại là chỏm liền cổ và chỏm rời. Chỏm rời có nhiều ưu điểm hơn do dễ thay đổi về cỡ chỏm cũng như chiều dài cổ chỏm khi cần. Chất liệu: Chỏm có thể làm bằng hợp kim Cobalt-chrome, Titan hay chỏm gốm (ceramic).
Chỏm kim loại có hệ số ma sát cao, chỏm ceramic có độ ma sát thấp nhưng độ giòn cao nên dễ vỡ. Đường kính chỏm: Chỏm có nhiều đường kính khác nhau: 22mm, 28mm, 32mm, 36mm. Chỏm nhỏ hấp thu lực tốt hơn, ma sát nhỏ hơn nên ít mòn hơn. Tuy nhiên, biên độ vận động của chỏm đường kính nhỏ thấp hơn dễ bị trật khớp.
Chuôi khớp háng nhân tạo Chuôi khớp là bộ phận gắn liền với chỏm khớp và được cố định vào ống tủy của xương đùi. Chuôi khớp gồm hai loại là chuôi có xi măng và chuôi không xi măng. Chuôi khớp có xi măng: Chất liệu: chuôi có thể làm bằng các chất liệu như Titan, Cobalt-chrome. Hình dạng: - Loại chuôi cong như thiết kế của Charnley, hay chuôi thẳng của Zimmer.
Mỗi loại chuôi thiết kế theo lý thuyết chịu lực khác nhau. Tuy nhiên, để chịu lực tốt chuôi khớp phải được gắn vững chắc vào ống tủy xương đùi bằng xi măng, giúp chuyển tải lực tốt từ chuôi khớp xuống thân xương đùi. - Loại chuôi có cựa và không có cựa: Loại chuôi có cựa có tác dụng tỳ vào phần còn lại của cổ xương đùi làm tăng mức độ chịu lực của chuôi đồng thời ngăn ngừa hiện tượng lún của chuôi khớp vào ống tủy xương đùi. Loại chuôi không có cựa không có tác dụng này.
Bề mặt chuôi: Bề mặt chuôi có thể trơn nhẵn hoặc xù xì, có rãnh hoặc không. Với xi măng thế hệ thứ hai thì chuôi khớp thường có bề mặt trơn nhẵn. Theo Charnley thì bề mặt chuôi khớp không nhất thiết phải trơn bóng mới có thể làm gia tăng tính ổn định và không bị lún. Bề mặt của chuôi khớp của Charnley chỉ mức độ mịn, hơi thô ráp nhưng không quá gồ ghề.
Bề mặt quá gồ ghề, có rãnh có thể dẫn tới tăng nguy cơ gãy của xi măng dẫn tới hỏng khớp háng sớm.2 Cổ chuôi: Cổ của chuôi là yếu tố quan trọng. Malik cho rằng cổ chuôi nhỏ làm gia tăng biên độ vận động của khớp nhưng lại chịu lực uốn và bẻ kém. Cổ 5 của chuôi to chịu lực tốt hơn nhưng lại giảm biên độ vận động, đồng thời dễ có hiện tượng chạm vào rìa ổ cối dẫn tới nguy cơ lỏng khớp sớm.5 Chuôi khớp không xi măng: Chuôi khớp háng không xi măng có nhiều thiết kế khác nhau, các chuôi đều phải có thiết kế đạt được sự ổn định về mặt cơ học, sự phát triển bề mặt xương và thời gian tồn tại lâu. Các chuôi có nhiều kiểu dáng khác nhau, có thể tháo rời từng bộ phận chuôi hoặc không.
Các kiểu chuôi thiết kế hình thể chính như sau:1,8,9 - Kiểu chuôi thẳng hình trụ (straight cylindrical stem): là kiểu dáng đầu tiên nhưng cho tới nay vẫn đạt kết quả tốt. Sự ổn định của khớp có được nhờ nguyên tắc phải doa nén ống tủy xương đùi cho vừa chặt với chuôi trụ dài, đảm bảo chuôi được giữ chặt. - Kiểu chuôi giải phẫu (anatomic stem): Kiểu chuôi này được thiết kế phù hợp với lòng ống tủy phía đầu trên xương đùi. Chuôi có dạng hơi bẻ cong, bất đối xứng nhằm đạt được bề mặt tiếp xúc tối đa.
Chuôi này tạo sự cố định cơ học tốt nhất tại vùng đầu trên xương đùi. Loại chuôi này sẽ chịu lực tác dụng theo trục, lực bẻ, lực xoay một cách tối ưu. - Kiểu chuôi hình nêm (tapered stem) được thiết kế cố định đầu gần, đạt được cố định cơ học nhờ cấu trúc nêm chặt ở vùng đầu xương, có viền cổ nên cản sự lún và nêm xuống tiếp tục của chuôi. - Kiểu chuôi kép (press-fit): Kiểu chuôi này dựa vào nguyên lý tạo lực tỳ ép bề mặt lên xương để cố định và nhờ sự giãn nở tương đối của xương.
Loại này không cần phải chuẩn bị kỹ phần xương đùi hoàn toàn vừa khít như kiểu chuôi hình trụ. Loại chuôi có thiết kế cố định đầu gần và loe rộng ra phía ngoài mặt tiếp xúc ở đầu xương đùi lớn hơn, lực tác dụng dàn đều ra cả trong và ngoài xương, tạo ra kiểu cố định mới. - Các loại chuôi ít phổ biến hơn như Mayo, Metha, Proxima, Nanos là các loại chuôi ngắn được thiết kế với quan điểm bảo tồn cổ tối đa vùng cổ và đầu trên xương đùi, các loại này cũng khác nhau về hình dạng, vật liệu và mức độ bảo tồn xương đùi. Thay đổi quanh khớp háng nhân tạo 1.
Thay đổi cơ học quanh khớp háng nhân tạo 1. Thay đổi quanh chuôi khớp háng nhân tạo Xương đùi chịu các lực tỳ nén, bẻ, xoắn vặn nhờ cấu trúc các bè xương. Sau khi khớp háng nhân tạo được thay thế, phần xương đùi sẽ chịu tải khác 6 với ban đầu do các bè xương chịu lực và thay đổi cơ chế chịu tải. Lực tác dụng nén không đi qua tâm chỏm qua các bè xương thẳng và vùng calcar như khi còn cổ chỏm xương đùi mà truyền qua tâm chỏm mới, qua chuôi khớp ra xung quanh.
Tùy theo cấu trúc chuôi khớp và hình thể đầu trên xương đùi, cấu trúc xương xung quanh chuôi sẽ thay đổi do lực tác dụng từ chuôi khớp ra phần vỏ xương liền kề.