CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ 1. Dịch tễ học Trên toàn thế giới, UTVH có hơn 133.000 ca mắc mới và 80.000 ca tử vong, riêng Trung Quốc đã chiếm đến 40% trong số này.11 Ung thư biểu mô vòm họng biểu hiện sự phân bố chủng tộc và địa lý khác biệt, điều này phản ánh nguyên nhân đa yếu tố. UTVH lưu hành ở Trung Quốc, Châu Phi và một số nước ở Đông nam Á, rất hiếm gặp ở châu Âu, châu Mỹ, vùng chiếm tỉ lệ UTVH thấp là các nước ở Bắc Mỹ và châu Âu.
Theo ghi nhận của IARC- 2020 (International Agency for Research on Cancer- Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế) tỷ lệ mắc UTVH ở Việt nam là 8,1/100.000 dân ở nam giới, nữ giới là 2,8/100. Tỷ lệ mắc bệnh chung là 5,3/100.000 dân và tỉ lệ tử vong là 3,3/100. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng chiếm nhiều nhất là độ tuổi lao động từ 40-50 tuổi.1: Tỷ lệ mắc ung thư tại Việt Nam11 m 4 1. Các yếu tố nguy cơ Sự thay đổi về mặt địa lý của tỷ lệ mắc ung thư biểu mô vòm họng gợi ý một nguyên nhân đa yếu tố.
Ở các vùng lưu hành, nguy cơ dường như là do sự tương tác của một số yếu tố như yếu tố môi trường (ăn nhiều thực phẩm bảo quản và hút thuốc).12 Tỷ lệ mắc bệnh gia tăng ở những người trẻ tuổi ở các khu vực có nguy cơ cao và trung bình cho thấy rằng việc tiếp xúc với một tác nhân phổ biến sớm trong đời là một yếu tố quan trọng. Ở Hoa Kỳ và Châu Âu, ung thư biểu mô vòm họng thường liên quan đến việc sử dụng rượu và thuốc lá, đây là những yếu tố nguy cơ cổ điển đối với các khối u ở đầu và cổ khác.12 * Yếu tố môi trường: Nghề nghiệp tiếp xúc với khói bụi, môi trường kém thông khí, hóa chất và nhất là các hydrocacbon thơm là một trong những yếu tố nguy cơ cao mắc bệnh UTVH. Credit và Ho đã nêu lên mối liên quan giữa ăn nhiều cá muối và các loại thứ ăn được bảo quản bằng muối như dưa muối, trứng muối, các loại củ muối từ khi còn nhỏ sẽ dẫn tới tăng nguy cơ mắc UTVH. Rượu, thuốc lá cũng được xem như là các yếu tố nguy cơ gây mắc bệnh này.12 * Yếu tố sinh học: Vi rút Epstein-Barr là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất của UTVH đối với NB vùng dich tễ.
EBV là virút thuộc nhóm Herpes virút, được Epstein phát hiện lần đầu tiên vào năm 1964. EBV là virút DNA, được cấu tạo bởi 1 chuỗi xoắn kép polynucleotide có trọng lượng phân tử 108 daltons, mã hóa cho khoảng 100 acid amin khác nhau. EBV có thể gặp ở người khỏe mạnh bình thường (> 90% dân số), và chúng xuất hiện chủ yếu trong dịch tiết của niêm mạc vùng khẩu hầu. Mối liên quan giữa EBV và ung thư được đề cập lần đầu tiên vào năm 1964 khi Epstein nhận thấy có sự hiện diện của EBV trong các tế bào lymphô B của người bệnh bị u lympho Burkitt.
Người ta thấy trong bệnh Hodgkin có hơn 50% người bệnh được phát hiện có EBV trong tế bào Reed-Sternberg. Theo Epstein, vai trò gây bệnh của EBV đối với UTVH được nêu lên bởi Odd và cộng sự vào năm 1966. Odd nhận m 5 thấy nồng độ kháng thể kháng EBV trong huyết thanh tăng cao ở nhiều người bệnh UTVH. Tuy nhiên, chỉ vào khoảng những năm của thập niên 90, với sự tiến bộ của miễn dịch học và sinh học phân tử người ta mới có thể làm sáng tỏ mối liên quan này.
EBV có mặt trong cả 3 typ tế bào UTVH: ung thư biểu mô tế bào gai sừng hóa, không sừng hóa và kém biệt hóa. Tuy nhiên, số phiên bản DNA của EBV đo được ở ung thư biểu mô tế bào gai sừng hóa thấp hơn rất nhiều so với loại không sừng hóa và kém biệt hóa. Người bệnh có loại mô học không sừng hóa và kém biệt hóa tỷ lệ dương tính lên tới 97-100%.13 Mặt khác, người ta cũng nhận thấy sự gia tăng nồng độ kháng thể kháng thành phần kháng nguyên vỏ của EBV (Viral Capsid Antigen -VCA) và thành phần DNAse của EBV được xem là yếu tố dự báo nguy cơ mắc bệnh UTVH. Nghiên cứu của Chien và CS14 cho thấy nếu có sự gia tăng của 02 loại kháng thể này thì khả năng dự báo nguy cơ mắc bệnh UTVH có thể tăng gấp 32,8 lần (p = 95%).
Nhiều yếu tố có thể gây kích hoạt EBV, như các tác nhân sinh ung trong môi trường, khói thuốc lá hoặc tình trạng suy giảm miễn dịch. Vai trò của EBV vẫn còn đang được nghiên cứu vì mặc dù có đến hơn 90% dân số trên thế giới nhiễm EBV nhưng UTVH chỉ xuất hiện với tần suất cao ở một số vùng nhất định.13 * Yếu tố di truyền Sự phát triển của ung thư biểu mô vòm họng phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tính nhạy cảm di truyền, yếu tố môi trường và nhiễm trùng như nhiễm vi rút Epstein-Barr. Một số nghiên cứu về di truyền học gần đây cho thấy tỷ lệ mắc UTVH ở những người mà trong gia đình họ có người mắc bệnh này thì cao hơn bình thường. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng một số kháng nguyên bạch cầu người (HLA) làm giảm hiệu quả trong việc kích hoạt đáp ứng miễn dịch vật chủ với nhiễm virus EBV.
m 6 Nghiên cứu tại vùng có dịch tễ mắc bệnh cao ở Nam Trung Quốc chỉ ra các thành phần HLA-A2, HLA-B46, HLA- B17 và HLA-B18 làm tăng nguy cơ mắc UTVH, trong khi HLA-A11, HLA- B13 và HLA-B27 làm giảm nguy có mắc bệnh. Sơ lược về giải phẫu 1. Giải phẫu vòm mũi họng Hình 1.2: Thiết đồ đứng dọc qua vòm mũi họng 16 - Vòm họng là một khoang mở nằm ngay dưới nền sọ, phía sau hốc mũi. Chiều rộng có kích thước 4-5,5 cm, chiều trước sau 2,5-3,5 cm và chiều cao là 4 cm.
- Phía trước vòm họng thông với hốc mũi qua cửa mũi sau. Liên quan phía trước với hốc mũi, hố mắt, xoang hàm và xoang sàng. Khối u tại đây thường gây ngạt tắc mũi, chảy máu mũi, nếu bệnh ở giai đoạn muộn sẽ gây xâm lấn xoang hàm, hốc mắt, xoang sàng. - Thành sau nằm ngang với mức của hai đốt sống cổ đầu tiên và liên tiếp với nóc vòm, vùng này có một đám nang kín tổ chức bạch huyết gọi là tuyến hạnh nhân hầu nằm dưới niêm mạc.
Giai đoạn sớm khi u xuất hiện ở đây khó phát hiện vì không có triệu chứng, người bệnh thường được phát hiện khi đi khám với triệu chứng chảy máu mũi, đau đầu khi u lớn gây chén ép. m 7 - Thành trên hay nóc vòm hơi cong úp xuống tương đương với thân xương chẩm và mỏm nền xương bướm. Các triệu chứng sớm khi u xuất hiện tại đây cũng chỉ là chảy máu mũi, ngạt mũi. Khi bệnh ở giai đoạn muộn thì khối u có thể xâm lấn nền sọ gây tổn thương các dây thần kinh sọ não, các triệu chứng là đau đầu, liệt thần kinh sọ… - Thành bên có lỗ vòi Eustachian thông với tai giữa, xung quanh có nhiều mô bạch huyết gọi là hạnh nhân vòi, phía sau là hố Rosenmuller, nơi hay xuất hiện các khối u vòm họng.
Khối u tại đây gây hiện tượng ù tai từ rất sớm nên nhiều người bệnh có thể được phát hiện từ sớm khi bệnh xuất hiện tại đây. Bệnh tiến triển gây tổn thương tai cùng bên như chảy dịch, chảy máu tai, điếc… - Thành dưới hở được tạo bởi mặt trên của khẩu cái mềm, trải rộng từ bờ sau của xương vòm miệng đến bờ tự do của khẩu cái mềm. Dẫn lưu bạch huyết của vòm Hình 1.3: Dẫn lưu bạch huyết của vùng đầu cổ và 6 nhóm hạch.17 Những hiểu biết về giải phẫu của hệ hạch cổ đã góp phần quan trọng trong việc điều trị các bệnh ung thư vùng đầu mặt cổ. Từ vòm họng, dẫn lưu bạch huyết sẽ đổ về 3 nhóm hạch bạch huyết chính: chuỗi hạch sau hầu, chuỗi m 8 hạch bạch huyết tĩnh mạch cảnh và chuỗi hạch cổ sau hay còn gọi là nhóm hạch gai.
Dẫn lưu bạch huyết của vòm họng đặc biệt liên quan đến biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân UTVH, hệ thống thu thập bạch huyết ban đầu là một mạng lưới mao mạch trong màng niêm mạc, được kết nối với một mạng lưới tương tự trong niêm mạc mũi, cuốn mũi và sàn sau, từ đó dẫn tới hạch nhóm 1 là hạch sau hầu, gọi tắt là hạch Rouvière. Các hạch sau hầu dẫn đến các hạch cảnh trong, hạch cổ gồm các chuỗi: dưới cằm, dưới hàm, cổ trước, cổ bên. Có khoảng 200 hạch chạy song song với tĩnh mạch cảnh, thần kinh giao cảm và động mạch cảnh chia thành 5 nhóm bao gồm dưới cằm, dưới hàm, dãy cảnh, nhóm gai và thượng đòn. Đặc biệt là nhóm hạch nằm giữa cơ nhị thân và thân giáp lưỡi mặt, ở đây có hạch Kuttner được coi là một hạch chính.
Các mạng lưới bạch huyết vùng sau họng, vùng vòm mũi họng, amidan, dưới cằm, dưới hàm đều đổ về dãy cảnh trong. Nhóm gai tiếp nhận bạch mạch của các hạch dưới cơ nhị thân, hạch chẩm đổ vào dãy cổ ngang. Nhóm hạch thượng đòn cũng liên quan đến dẫn lưu bạch huyết của các khối u vùng đầu mặt cổ. Do mạng lưới hệ bạch huyết phong phú nên di căn hạch trong UTVH rất sớm đặc biệt là đối với thể ung thư biểu mô không biệt hóa.
Có tới 90% người bệnh có di căn hạch tại thời điểm chẩn đoán trong đó có 60-80% trường hợp hạch to, khoảng 40-50% trường hợp có di căn hạch cổ cả hai bên. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán ung thư vòm họng 1. Triệu chứng lâm sàng UTVH giai đoạn sớm thường không có triệu chứng. Các triệu chứng ban đầu thường không rõ ràng và dễ nhầm lẫn với các bệnh khác.
Thời gian trung bình từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến lúc được chẩn đoán bệnh khoảng 5-8 tháng.12 Triệu chứng lâm sàng thể hiện 3 nhóm như nổi hạch cổ, triệu chứng của u nguyên phát và các triệu chứng di căn xa. Khối u nguyên phát gây các triệu chứng mũi, tai, thần kinh, mắt và đau đầu. m 9 - Hạch cổ: Theo đa số các tác giả, hạch là triệu chứng thường gặp ở giai đoạn toàn phát nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy hạch thường là triệu chứng đầu tiên của bệnh, ban đầu hạch nhỏ không đau dễ bị bỏ qua, có thể ở một bên hoặc hai bên cổ. Trong thời kỳ toàn phát, hạch là triệu chứng thường gặp nhất ở các thể, chiếm tới 90%.