MỞ ĐẦU Đột quỵ là một bệnh lý thần kinh thường gặp và gây nhiều gánh nặng đối với y tế, kinh tế cũng như xã hội. Trong vòng ba thập kỷ gần đây, đột quỵ luôn nằm trong nhóm năm nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế trên toàn cầu; ước tính đến năm 2019, thế giới có khoảng 100 triệu người mắc đột quỵ với gần 35% số này mang các di chứng thần kinh gây tàn phế kéo dài [40], [56], [122], [138]. Tại Việt Nam, các thống kê ghi nhận đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong và tàn phế hàng thứ nhất, với khoảng 200.000 ca mắc mới hàng năm, cho thấy tầm quan trọng đáng kể của bệnh lý này trong sức khỏe cộng đồng [9]. Đột quỵ chia làm hai thể bệnh lớn là nhồi máu não và xuất huyết não, trong đó nhồi máu não chiếm đa số hơn và cũng là thể bệnh có nhiều biện pháp điều trị hiệu quả hơn, nổi bật là các liệu pháp tái tưới máu cho bệnh nhân nhập viện sớm sau khởi bệnh.
Đáng chú ý, gánh nặng bệnh tật của nhồi máu não tập trung chủ yếu trên những bệnh nhân có tình trạng tổn thương do tắc các mạch máu lớn, với 3/5 số phụ thuộc và 9/10 số tử vong sau nhồi máu nằm trong nhóm bệnh nhân này [89]. Nỗ lực điều trị nhằm thay đổi kết cục của dân số nhồi máu do tắc động mạch lớn kéo dài trong nhiều thập kỷ qua và đã đạt được bước nhảy vọt to lớn với bằng chứng từ năm thử nghiệm lâm sàng năm 2015, cho thấy hiệu quả vượt trội của liệu pháp can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ trong việc tái thông mạch máu và cải thiện tiên lượng chức năng cũng như sống còn trên các bệnh nhân này [23], [29], [59], [68], [118]. Tuy hiệu quả cao, nhưng qua các dữ liệu ban đầu, liệu pháp can thiệp nội mạch chỉ cho phép cửa sổ thời gian điều trị đến 6 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng đột quỵ. Theo thống kê, chỉ khoảng 10% bệnh nhân nhồi máu não có thể được can thiệp trong cửa sổ này, bỏ mất một số lượng đáng kể bệnh nhân đột quỵ phát hiện lúc thức giấc hay xảy ra khi không có người chứng kiến [37], [136].
Song song đó, bên cạnh các hiểu biết ban đầu “thời gian là não”, một số nghiên cứu quan sát thấy rằng một nhóm bệnh nhân chọn lọc có hình ảnh học tưới máu não phù hợp có thể duy trì đáp ứng tốt với tái thông mạch máu lớn dù đã sau 6 giờ (“cửa sổ nhu. Theo đó, năm 2018, hai thử nghiệm DEFUSE 3 và DAWN trên dân số bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong hoặc não giữa có kiểu hình bất tương xứng thuận lợi, đã cho thấy hiệu quả vượt trội của can thiệp nội mạch với cửa sổ điều trị đến 16 giờ và 24 giờ từ khởi phát, tương ứng [15], [101]. Từ đó, chỉ định điều trị tái thông trong đột quỵ cấp được mở rộng đến 24 giờ, nhưng việc chọn lựa bệnh nhân vẫn được khuyến cáo tuân thủ khắt khe theo tiêu chuẩn chọn của một trong hai nghiên cứu này, với vai trò lớn của hình ảnh học tưới máu, gây khó khăn trong việc triển khai rộng rãi trên lâm sàng. Tại Việt Nam, việc điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn với liệu pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học đã được triển khai một thời gian và mở rộng đến nhiều trung tâm trên cả nước, nhưng hiện tại vẫn tập trung trên nhóm bệnh nhân nhập viện trong 6 giờ.
Tuy vậy, nhu cầu mở rộng cửa sổ điều trị đến 24 giờ là lớn khi bên cạnh các bệnh nhân đột quỵ lúc thức giấc hay không người chứng kiến, vẫn có một số lượng bệnh nhân chuyển viện thời gian dài từ các cơ sở y tế địa phương, có thể đến bệnh viện có kỹ thuật can thiệp khi đã quá 6 giờ. Từ đó nảy sinh nhu cầu sử dụng các yếu tố sẵn có và đại trà hơn phương tiện hình ảnh học tưới máu, có thể giúp tiên lượng một bệnh nhân tắc mạch máu lớn là phù hợp hay không với can thiệp nội mạch trong cửa sổ sau 6 giờ, để xử trí hoặc chuyển viện thích hợp cho các bệnh nhân này. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Yếu tố tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não cấp đủ điều kiện can thiệp lấy huyết khối trong cửa sổ 6–24 giờ” với ba mục tiêu chính sau đây: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh học của bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn tuần hoàn trước điều trị trong cửa sổ 6–24 giờ.
So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học, kết cục của hai nhóm: thỏa tiêu chuẩn can thiệp và không thỏa tiêu chuẩn can thiệp trong cửa sổ 6– 24 giờ. Phân tích các yếu tố tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não cấp đủ điều kiện can thiệp lấy huyết khối trong cửa sổ 6–24 giờ. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về nhồi máu não và sinh lý bệnh học của nhồi máu não cấp 1.
Khái quát về đột quỵ và nhồi máu não Đột quỵ hay tai biến mạch máu não là một nhóm bệnh không đồng nhất, đặc trưng bởi sự tổn thương của não bộ gây ra do căn nguyên mạch máu, xảy ra cấp tính, có đặc điểm lâm sàng cốt lõi là sự xuất hiện đột ngột và tồn tại kéo dài của các khiếm khuyết thần kinh khu trú hơn là lan tỏa. Đột quỵ chia làm hai thể bệnh lớn là nhồi máu não, gây ra do sự sụt giảm hoặc gián đoạn dòng máu đến nuôi não, dẫn đến chết tế bào não – và xuất huyết não, xảy ra do sự đứt vỡ mạch máu trong sọ, làm cho máu tràn ra gây chèn ép tế bào và tăng áp lực nội sọ. Trong hai loại này, nhồi máu não chiếm đa số hơn, 80–87% tổng các bệnh đột quỵ, so với 12–15% của xuất huyết não [31], [138]. Một thể đặc biệt của nhồi máu não là cơn thoáng thiếu máu não, đặc trưng bởi triệu chứng thần kinh xuất hiện đột ngột và hồi phục hoàn toàn trong vòng 60 phút và không có hình ảnh tổn thương não trên MRI.
Đáng chú ý hơn, cho đến hiện tại, các biện pháp điều trị bệnh nhân xuất huyết não đa phần có tính gián tiếp và những tổn thương thần kinh gây ra do sự chèn ép của khối máu vào vùng mô não chức năng là không thể đảo nghịch, cho dù có làm phẫu thuật giải phóng khối máu tụ. Trong lúc đó, ở các bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp, đặc biệt trong vòng 24 giờ đầu, một phần các triệu chứng thần kinh gây ra là do các tế bào bị thiếu máu và mất chức năng điện học nhưng chưa chết hẳn, và do đó tái thông kịp thời dòng máu tưới đến các tế bào này sẽ giúp bệnh nhân nhồi máu não có cơ hội phục hồi các khiếm khuyết thần kinh đó, cải thiện khả năng hoạt động chức năng lâu dài. Đây chính là điều trị quan trọng nhất ở giai đoạn cấp của nhồi máu não và là một cấp cứu về mặt thực hành lâm sàng. Hiểu biết về cơ sở sinh lý bệnh học của nhồi máu não cấp là nền tảng không thể thiếu khi chỉ định biện pháp điều trị, đặc biệt là các liệu pháp tái tưới máu cho bệnh nhân.
Sinh lý bệnh học của nhồi máu não cấp 1. Sự trao đổi chất và lưu lượng máu trong điều kiện bình thường Trong điều kiện sinh lý bình thường, tế bào não sử dụng oxy và đường glucose để sống và hoạt động chức năng. Bộ não là một cơ quan chuyển hóa rất tích cực; não cần khoảng 500 mL oxy và 75–100 mg glucose mỗi phút, tương đương với lượng máu nuôi là 20% cung lượng tim khi cơ thể ở trạng thái nghỉ ngơi [67], [132]. Không giống như các cơ quan khác của cơ thể, não sử dụng glucose làm nguồn duy nhất để chuyển hóa năng lượng.
Tế bào não chuyển hóa glucose tạo ra năng lượng dưới dạng adenosine triphosphate (ATP) – chất cần thiết để duy trì hoạt động sinh lý bình thường, tính toàn vẹn của màng tế bào và sự phân bố phù hợp của các ion nội bào (K+) và ngoại bào (Na+, Ca2+). Nhu cầu chuyển hóa tích cực này đòi hỏi cơ thể có sự cung cấp liên tục và đầy đủ dòng máu giàu oxy và glucose cho não. Một thông số để đo đạc lượng máu cung cấp cho não là lưu lượng tưới máu não (CBF), đo bằng thể tích máu tưới cho mỗi 100 g mô não mỗi phút, mức bình thường là 50 mL/100 g/phút [49]. Lưu lượng tưới máu não phụ thuộc vào huyết áp động mạch và áp lực nội sọ thông qua phương trình: áp lực tưới máu não (CPP) = huyết áp trung bình (MAP) – áp lực nội sọ (ICP).
Một hệ quả của phương trình này là khi áp lực nội sọ gia tăng như trong phù mô kẽ hay có khối choán chỗ (máu tụ, u, abcess,.) sẽ gây giảm áp lực tưới máu não; hoặc với một áp lực nội sọ không đổi, muốn gia tăng áp lực tưới máu não ta có các biện pháp gia tăng huyết áp động mạch. Trong một giới hạn nhất định, tuần hoàn não có cơ chế điều hòa để duy trì CBF không đổi bất kể sự dao động của MAP, cơ chế này gọi là cơ chế tự điều hòa của não (cerebral autoregulation) [67]. Bên cạnh đó, cũng có cơ chế để các vùng não (hoặc nhóm tế bào) có nhiều hoạt động điện và chuyển hóa được tưới nhiều máu hơn, gọi là cơ chế tự điều hòa tại chỗ (local autoregulation) [51]. Ngoài CBF, một thông số khác cũng dùng để đo đạc chuyển hóa của não là tỉ suất sử dụng oxy của não (CMRO2), bình thường là 3,5 mL/100 g/phút [49].
5 não có khả năng tăng trích xuất oxy từ máu nhằm duy trì CMRO2 bình thường dù CBF suy giảm trong một giới hạn nhất định (> 20–25 mL/100 g não/phút) [67]. Đây cũng là một cơ chế tự điều hòa và được ứng dụng trong nghiên cứu nhằm xác định vùng não ở mức thiếu máu đe dọa. Các rối loạn khi có tình trạng thiếu máu não cục bộ Khi lưu lượng máu đến một vùng sụt giảm quá khả năng tự điều hòa của não, các thay đổi bệnh học bắt đầu xảy ra và mức độ tổn thương tế bào phụ thuộc trước hết vào độ nặng của thiếu máu. Thí nghiệm trên động vật cung cấp các ước tính về ngưỡng tác động của thiếu máu cục bộ não (Hình 1.
Ở mức CBF khoảng 20 mL/100 g não/phút, hoạt động điện não bị ảnh hưởng; CMRO2 cũng bắt đầu giảm khi CBF giảm xuống dưới 20 mL/100 g não/phút.