ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng suy tuần hoàn cấp gây giảm tưới máu các tạng, thúc đẩy phản ứng viêm hệ thống và rối loạn chuyển hoá kéo dài, đưa đến tình trạng suy đa tạng và tử vong [15], [57], [66]. Tỷ lệ tử vong của sốc nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn nặng còn cao, nằm trong nhóm nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước đang phát triển và là nhóm bệnh ngày càng tăng ở các nước phát triển. Tỷ lệ này thay đổi tuỳ theo điều kiện về kinh tế xã hội của từng nước, tại Mỹ và các nước phát triển tỷ lệ này khoảng từ 10% đến 50% [56]. Tại Việt Nam, tuy chưa có số liệu thống kê toàn quốc, nhưng tại một số bệnh viện tỷ lệ này là 60% ở người lớn và khoảng 70-80% cho trẻ em [15], [34].
Tại Bệnh viện Nhi Trung ương tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn khoảng từ 65% đến 80% [16], [38]. Ghi nhận triệu chứng sớm trên lâm sàng để có thái độ xử trí kịp thời theo triệu chứng vẫn là vấn đề tiên quyết nhằm giảm tỷ lệ tử vong trong sốc nhiễm khuẩn [2]. Trên thực tế lâm sàng, vấn đề quyết định thành công hay thất bại trong điều trị sốc nhiễm khuẩn là chẩn đoán bệnh sớm, đánh giá đúng mức độ nặng nhẹ và nhận biết kịp thời diễn biến bệnh để can thiệp. Có rất nhiều nghiên cứu về vấn đề này, người ta dựa vào rất nhiều yếu tố dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị,…để tiên lượng nặng.
Ngoài những đánh giá lâm sàng, các xét nghiệm như công thức bạch cầu, tốc độ lắng máu, CRP, procalcitonin, …. xét nghiệm lactate máu cũng giữ một vai trò rất quan trọng trong tiên lượng nặng sốc nhiễm khuẩn. Hiện nay trên thế giới nhiều nghiên cứu về vai trò của lactate máu trong theo dõi và tiên lượng bệnh sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em nhưng tại Việt Nam thì có rất ít và đa phần là được nghiên cứu trên người lớn. Riêng tại Cần Thơ thì chưa có đề tài nào dựa vào lactate máu để theo dõi và tiên lượng sốc nhiễm khuẩn ở 2 trẻ em.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị và giá trị tiên lƣợng của lactate máu trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em từ 2 tháng đến 15 tuổi tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ từ năm 2020 đến năm 2021”, với các mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sốc nhiễm khuẩn ở trẻ từ 2 tháng đến 15 tuổi tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2020-2021. Đánh giá kết quả điều trị và xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sốc nhiễm khuẩn ở trẻ từ 2 tháng đến 15 tuổi tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2020-2021. Xác định giá trị tiên lượng của lactate máu trong điều trị sốc nhiễm khuẩn ở trẻ từ 2 tháng đến 15 tuổi tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2020-2021.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cƣơng sốc nhiễm khuẩn 1. Định nghĩa Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là tình trạng suy tuần hoàn cấp gây giảm tưới máu các tạng, thúc đẩy phản ứng viêm hệ thống và rối loạn chuyển hoá kéo dài, đưa đến tình trạng suy đa tạng và tử vong [15], [57]. Tình hình mắc và tử vong do sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em trên thế giới và Việt Nam Nghiên cứu của Martha C Kutko và cộng sự tại khoa chăm sóc đặc biệt cho trẻ em được chẩn đoán SNK từ 1/1/1998 đến 31/12/1999 ghi nhận có 80 trẻ nhập viện điều trị SNK, trong đó tỷ lệ tử vong chung là 13,5% [50].
Theo kết quả nghiên cứu của Trần Minh Điển từ 01/01/2005 đến 31/12/2007 tại Bệnh viện Nhi Trung ương có 102 bệnh nhi từ 1 tháng đến 15 tuổi nhập khoa Hồi sức cấp cứu với chẩn đoán SNK, tỷ lệ tử vong của SNK trong nghiên cứu là 65,7%, trong đó tử vong trước 24 giờ nhập viện là 40,3%, nhóm tuổi dưới 12 tháng khi mắc SNK có nguy cơ tử vong cao hơn so với trẻ lớn 4,32 lần, 95% CI từ 1,45 đến 12,82 [14]. Tỷ lệ tử vong của SNK và nhiễm khuẩn nặng (NKN) còn cao, nằm trong nhóm nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước đang phát triển và là nhóm bệnh ngày càng tăng ở các nước phát triển [43], [67]. Tỷ lệ này thay đổi tuỳ theo điều kiện về kinh tế xã hội của từng nước, tại Mỹ và các nước phát triển tỷ lệ này khoảng từ 10% đến 50%. Tại Việt Nam, tuy chưa có số liệu thống kê toàn quốc, nhưng tại một số bệnh viện tỷ lệ này là 60% ở người lớn và khoảng 70-80% cho trẻ em.
Tại Bệnh viện Nhi Trung ương tỷ lệ tử vong do SNK khoảng từ 65% đến 80% [15]. Sinh bệnh học sốc nhiễm khuẩn Bệnh nhân SNK có 2 giai đoạn đáp ứng miễn dịch. Ban đầu là phản ứng viêm 4 quá mạnh đối với nhiễm trùng, giai đoạn này hầu hết do vai trò của yếu tố hoại tử u TNF (Tumor Necrosis Factor), IL-1 (Interleukine-1), IL-12, IFN gamma (Interferon gamma) và IL-6. Cơ thể điều hoà các đáp ứng này bằng cách tạo ra các cytokine kháng viêm (IL-10), các chất ức chế hoà tan (soluble inhibitors) như các thụ thể TNF, thụ thể IL-1 type II, và IL-IRA (an inactive forme of IL-1).
Đây là biểu hiện của bệnh nhân ở giai đoạn ức chế miễn dịch. Kéo dài tình trạng giảm đáp ứng mạnh này làm tăng nguy cơ bội nhiễm vi khuẩn và tử vong. Dòng thác đáp ứng viêm hệ thống ban đầu do các sản phẩm khác nhau của vi khuẩn. Các sản phẩm này gồm: endotoxin, formyl peptides, exotoxins, proteases của vi khuẩn Gram âm, vi khuẩn Gram dương: độc tố hội chứng sốc nhiễm độc, ngoại độc tố gây sốt liên cầu A-SpeA, độc tố đường ruột, yếu tố tan máu, peptidoglycans, lipotechoic acid, và sản phẩm thành tế bào nấm.
Các sản phẩm trên gắn với các thụ thể nhạy cảm đại thực bào của vật chủ và các protein điều hoà hoạt động (Nuclear Factor Kappa B-NFĸB). Nội độc tố hoạt hoá các protein điều hoà bằng tương tác giữa các thụ thể nhạy cảm. Các thụ thể CD tổ hợp với LPS, phức hợp LPS gắn protein trên bề mặt tế bào và sau đó các TLR (Toll Like Receptors) truyền tín hiệu tới các tế bào khác. Các cytokine viêm gồm TNF, IL-1, IL-6, IL-12 và IFN-α.
Các cytokine này có thể trực tiếp ảnh hưởng đến chức năng các cơ quan hoặc chúng có thể ảnh hưởng gián tiếp qua các yếu tố trung gian thứ phát. Các yếu tố trung gian thứ phát bao gồm: Nitric Oxide (NO), thromboxane, leukotriene, yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (PAF) và các thành phần bổ thể. TNF và IL-1 là nguyên nhân giải phóng yếu tố mô (TF- tissue factor) từ tế bào nội mạc dẫn đến lắng đọng fibrin và gây đông máu trong mạch lan tỏa. Tích tụ các ảnh hưởng trên là các biểu hiện mất cân bằng, tình trạng viêm trội hơn kháng viêm, đông máu trội hơn là tiêu fibrin.
Kết quả gây ra là huyết khối vi mạch, giảm tưới máu, thiếu máu vùng, tổn thương mô. Hậu quả này dẫn tới nhiễm 5 khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng và tử vong [15]. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sốc nhiễm khuẩn 1. Đặc điểm lâm sàng của sốc nhiễm khuẩn 1.
Đặc điểm lâm sàng sớm của sốc nhiễm khuẩn - Thay đổi về nhiệt độ: sốt hoặc hạ nhiệt độ. Sốt có thể kèm theo rét run. Biểu hiện hạ nhiệt độ thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, trẻ suy dinh dưỡng nặng hay các trẻ mắc các bệnh suy giảm miễn dịch. Sốt cao trên 41oC cần chú ý đến nhiễm khuẩn màng não [15].
- Nhịp tim nhanh và thở nhanh: cung lượng tim tăng ở giai đoạn này gọi là giai đoạn tăng động (hyperdynamic phase), là cơ chế bù trừ của cơ thể để duy trì cung cấp oxy, và phù hợp với nhu cầu tăng chuyển hoá (phụ lục 2). - Thay đổi tri giác theo từng mức độ: lo lắng, thờ ơ, lú lẫn, kích thích, li bì… - Các tổn thương da xuất hiện các dạng ban khác nhau như: đốm xuất huyết, bầm máu, hồng ban, ban lan toả [15]. Đặc điểm lâm sàng trong sốc nhiễm khuẩn - Cung lượng tim giảm do đáp ứng với hậu quả của các cytokine, gây huyết áp giảm, tuy nhiên ở trẻ em huyết áp thường giảm muộn hơn. Trẻ em thường có hiện tượng giảm tưới máu để duy trì huyết áp trong giới hạn bình thường.
- Biểu hiện suy tim gặp cùng với nhip tim nhanh là ứ đọng tuần hoàn: phù, gan to, tiểu ít…Trẻ có thể tím tái, suy hô hấp [65]. - Dấu hiệu tri giác có thể nặng hơn, li bì hoặc hôn mê, kể cả khi không có viêm màng não. - Cung lượng nước tiểu giảm, hoặc có thể vô niệu. - Bệnh nhân có dấu hiệu vàng da tăng bilirubine trực tiếp.
- Các triệu chứng của ban hoại tử cấp… - Chênh lệch nhiệt độ ngoại biên và trung tâm cao, làm cho đầu chi lạnh, vân tím chi. Tình trạng tri giác trì trệ hơn. 6 - Có thể tìm thấy bằng chứng của các vị trí nhiễm khuẩn và các triệu chứng lâm sàng đặc hiệu như: viêm màng não, viêm phổi, viêm mô mềm: da, cơ, viêm mủ khớp, nhiễm khuẩn ổ bụng, viêm đài bể thận [15]. Kết quả nghiên cứu của Trần Minh Điển ghi nhận các dấu hiệu lâm sàng khi vào viện của bệnh nhân như: bị giảm tri giác (98%) hoặc huyết áp giảm (24,5%), huyết áp không đo được (47,6%), chi lạnh (64,7%), thiểu vô niệu (82,2%)… [14].
Đặc điểm cận lâm sàng của sốc nhiễm khuẩn Bạch cầu máu ngoại biên: thường tăng lên khi nguyên nhân SNK là vi khuẩn (VK), nhưng có thể bình thường hoặc thấp. Có tình trạng tăng các bạch cầu dạng chưa biệt hoá: bands, myelocytes, promyelocytes. Đƣờng máu: tăng do phản ứng với các stress, hoặc giảm do dự trữ glycogen bị cạn kiệt. Tình trạng giảm đường máu hay gặp ở trẻ nhỏ, trẻ suy dinh dưỡng.
Đường máu tăng là yếu tố nguy cơ tử vong trong các bệnh nhân hồi sức chung. Khí máu: biểu hiện toan chuyển hoá, nồng độ bicarbonate giảm, có thể PaO2 giảm, PaCO2 tăng. Lactate: máu tăng tỷ lệ thuận với tiến triển của SNK. Lactate máu bình thường < 2mmol/l, được tạo bởi cơ (25%), da (25%), não (20%), ruột (10%), hồng cầu (20%).
Được chuyển hóa bởi gan (60%) và thận (30%). Trong sốc nhiễm trùng (SNT), tăng lactate máu do: - Giảm tưới máu mô, giảm oxy cho mô. - Tăng tạo pyruvat do tăng ly giải đường, tăng sinh đường từ acid amin; do tạo pyruvat quá mức sử dụng của ty lạp thể. - Giảm thải lactate.