Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị sớm thai ở sẹo mổ cũ tại khoa phụ bệnh viện phụ sản cần thơ năm 2017 2019

Tài liệu nghiên cứu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị sớm thai ở sẹo mổ cũ tại khoa phụ, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên sâu

• Tác giả: Võ Thị Ánh Trinh
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Y Dược
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Thai Ở Sẹo Mổ Cũ Tại Bệnh Viện Phụ Sản Cần Thơ
• Loại tài liệu: Luận Văn Bác Sĩ Nội Trú
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN, LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Sơ lƣợc về giải phẫu và sinh lí sinh dục nữ
• 1.2. Định nghĩa và phân loại thai ở sẹo mổ lấy thai cũ
• 1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng thai ở sẹo mổ lấy thai cũ
• 1.4. Điều trị thai ở sẹo mổ lấy thai cũ
• 1.5. Tình hình nghiên cứu thai ở sẹo mổ lấy thai cũ trong và ngoài nƣớc
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.5. Phƣơng pháp nghiên cứu
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5.2. Phƣơng pháp chọn mẫu
• 2.5.3. Nội dung nghiên cứu
• 2.5.4. Phƣơng pháp thu thập và đánh giá số liệu
• 2.5.5. Sơ dồ nghiên cứu
• 2.5.6. Phƣơng pháp kiểm soát sai số
• 2.5.7. Phƣơng pháp xử lý và phân tích số liệu
• 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng thai ở sẹo mổ lấy thai cũ
• 3.3. Kết quả điều trị thai ở sẹo mổ lấy thai cũ
• 3.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị thai ở sẹo mổ lấy thai cũ
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thai ở sẹo mổ lấy thai cũ
• 4.3. Kết quả điều trị thai ở sẹo mổ lấy thai cũ
• 4.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị thai ở sẹo mổ lấy thai cũ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Thai Ở Sẹo Mổ Cũ

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị thai ở sẹo mổ cũ tại Bệnh viện Phụ sản Cần Thơ là một chủ đề quan trọng trong y học hiện đại. Thai ở sẹo mổ cũ (TOSMLTC) là một dạng hiếm của thai ngoài tử cung, có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Việc hiểu rõ về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tình trạng này sẽ giúp các bác sĩ có phương pháp điều trị hiệu quả hơn.

1.1. Đặc Điểm Lâm Sàng Của Thai Ở Sẹo Mổ Cũ

Thai ở sẹo mổ cũ thường có triệu chứng lâm sàng nghèo nàn. Hơn 50% bệnh nhân được phát hiện tình cờ khi thăm khám mà không có triệu chứng bất thường. Một số triệu chứng có thể bao gồm ra máu âm đạo và đau bụng dưới. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để tránh các biến chứng nghiêm trọng.

1.2. Tình Hình Nghiên Cứu Thai Ở Sẹo Mổ Cũ Tại Việt Nam

Tình hình nghiên cứu về thai ở sẹo mổ cũ tại Việt Nam đang ngày càng được quan tâm. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỉ lệ thai ở sẹo mổ cũ đang gia tăng, đặc biệt là tại các bệnh viện lớn như Bệnh viện Phụ sản Cần Thơ. Việc nghiên cứu này không chỉ giúp nâng cao nhận thức mà còn cải thiện quy trình điều trị.

II. Vấn Đề Và Thách Thức Trong Điều Trị Thai Ở Sẹo Mổ Cũ

Điều trị thai ở sẹo mổ cũ gặp nhiều thách thức do tính chất phức tạp của tình trạng này. Các biến chứng có thể xảy ra như vỡ tử cung, băng huyết, và cắt tử cung, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và khả năng sinh sản của bệnh nhân. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp là rất quan trọng.

2.1. Các Biến Chứng Thường Gặp Khi Điều Trị

Các biến chứng như vỡ tử cung và băng huyết là những vấn đề nghiêm trọng trong điều trị thai ở sẹo mổ cũ. Những biến chứng này có thể dẫn đến tình trạng khẩn cấp, yêu cầu can thiệp y tế ngay lập tức để bảo vệ tính mạng bệnh nhân.

2.2. Khó Khăn Trong Việc Chẩn Đoán Sớm

Việc chẩn đoán sớm thai ở sẹo mổ cũ là một thách thức lớn. Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng rõ ràng, dẫn đến việc chẩn đoán muộn và làm tăng nguy cơ biến chứng. Sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại như siêu âm đầu dò âm đạo có thể giúp cải thiện tình hình này.

III. Phương Pháp Điều Trị Thai Ở Sẹo Mổ Cũ Hiệu Quả Nhất

Có nhiều phương pháp điều trị thai ở sẹo mổ cũ, bao gồm điều trị nội khoa và ngoại khoa. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi thai, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và vị trí của túi thai. Các phương pháp điều trị hiện nay đang được nghiên cứu và cải tiến để đạt hiệu quả cao nhất.

3.1. Điều Trị Nội Khoa Bằng Methotrexate

Methotrexate là một trong những phương pháp điều trị nội khoa phổ biến cho thai ở sẹo mổ cũ. Phương pháp này giúp hủy thai mà không cần phẫu thuật, giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân. Tuy nhiên, cần theo dõi chặt chẽ nồng độ βhCG để đánh giá hiệu quả điều trị.

3.2. Can Thiệp Ngoại Khoa Tối Thiểu

Can thiệp ngoại khoa tối thiểu như hút thai hoặc phẫu thuật nội soi là những lựa chọn quan trọng trong điều trị thai ở sẹo mổ cũ. Những phương pháp này giúp bảo tồn tử cung và khả năng sinh sản cho bệnh nhân, đồng thời giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Điều Trị Thai Ở Sẹo Mổ Cũ

Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng việc điều trị thai ở sẹo mổ cũ có thể đạt được hiệu quả cao nếu được thực hiện đúng cách. Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Cần Thơ đã chỉ ra rằng các phương pháp điều trị nội khoa và ngoại khoa đều có tỷ lệ thành công nhất định, nhưng cần có sự theo dõi và đánh giá liên tục.

4.1. Tỷ Lệ Thành Công Của Các Phương Pháp Điều Trị

Tỷ lệ thành công của điều trị nội khoa bằng Methotrexate đạt khoảng 80%, trong khi đó các phương pháp can thiệp ngoại khoa có tỷ lệ thành công cao hơn. Tuy nhiên, việc lựa chọn phương pháp điều trị cần dựa trên tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân.

4.2. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả Điều Trị

Nghiên cứu cho thấy một số yếu tố như tuổi thai, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và vị trí túi thai có ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị. Việc hiểu rõ các yếu tố này sẽ giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn.

V. Kết Luận Và Tương Lai Của Nghiên Cứu Thai Ở Sẹo Mổ Cũ

Nghiên cứu về thai ở sẹo mổ cũ tại Bệnh viện Phụ sản Cần Thơ đã cung cấp nhiều thông tin quý giá về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị. Tương lai của nghiên cứu này cần tiếp tục được mở rộng để cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị, nhằm giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhân.

5.1. Hướng Nghiên Cứu Trong Tương Lai

Hướng nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc phát triển các phương pháp điều trị mới và cải tiến quy trình chẩn đoán. Việc áp dụng công nghệ mới trong y học có thể giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân.

5.2. Tầm Quan Trọng Của Đào Tạo Y Tế

Đào tạo y tế cho các bác sĩ và nhân viên y tế về thai ở sẹo mổ cũ là rất quan trọng. Việc nâng cao nhận thức và kỹ năng sẽ giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân, đồng thời giảm thiểu biến chứng trong điều trị.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Thai ở sẹo mổ lấy thai cũ (TOSMLTC) là một dạng hiếm của thai ngoài tử cung. Thuật ngữ này mô tả các trƣờng hợp thai làm tổ và phát triển trong lớp cơ tử cung tại vị trí sẹo mổ lấy thai cũ trên tử cung. Thai ở sẹo mổ lấy thai cũ thƣờng gây biến chứng nặng nếu không đƣợc chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời nhƣ gây vỡ tử cung, băng huyết, cắt tử cung khi bệnh nhân còn trẻ, đe dọa tính mạng ngƣời bệnh [18], [17], [22], [49]. Năm 1978, trƣờng hợp thai ở sẹo mổ lấy thai cũ đầu tiên đƣợc mô tả với triệu chứng nhƣ là trƣờng hợp sẩy thai băng huyết [27].

Từ đó đến 2001 có 19 trƣờng hợp thai ở sẹo mổ lấy thai cũ đƣợc báo cáo trong y văn [14] và tỉ lệ này ngày càng tăng. Bệnh viện Từ Dũ năm 2010 báo cáo 183 trƣờng hợp, năm 2011 có 297 trƣờng hợp và 9 tháng đầu năm 2012 có 289 trƣờng hợp [7]. Tỉ lệ thai ở sẹo mổ lấy thai cũ đang có xu hƣớng ngày càng gia tăng trong những năm gần đây, lí do có thể do tỉ lệ mổ lấy thai tăng và kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh ngày càng phát triển nên góp phần chẩn đoán nhiều trƣờng hợp thai ở sẹo mổ lấy thai cũ. Về phƣơng pháp điều trị thai ở sẹo mổ lấy thai cũ, theo y văn trên thế giới có nhiều phƣơng pháp điều trị nhƣng chƣa thống nhất hƣớng xử trí chung.

Theo một phân tích gộp 30 công trình nghiên cứu của Timor-Tritsh năm 2014, thực hiện trên 715 trƣờng hợp, đã phân tích đƣợc 31 phƣơng pháp điều trị khác nhau cho các trƣờng hợp thai ở sẹo mổ lấy thai cũ [38]. Việc lựa chọn phƣơng pháp điều trị chủ yếu dựa vào tuổi thai, toàn trạng ngƣời bệnh, vị trí túi thai. Có nhiều phƣơng thức điều trị nhƣng chủ yếu gồm 3 nhóm chính: điều trị nội khoa hoặc điều trị ngoại khoa hoặc phối hợp điều trị nội và ngoại khoa [1]. Khuynh hƣớng hiện nay là điều trị bảo tồn bằng nội khoa và 2 can thiệp ngoại khoa tối thiểu nhƣ hút thai, phẫu thuật nội soi lấy khối thai bảo tồn tử cung.

nhằm kết thúc thai kỳ sớm nhờ đó tránh phải phẫu thuật lớn có nguy cơ cắt tử cung và duy trì khả năng sinh sản cho ngƣời phụ nữ. Tuy nhiên, việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn, các phƣơng pháp điều trị bảo tồn có tỉ lệ thất bại cao. Khi điều trị nếu chảy máu nhiều đa số các trƣờng hợp phải cắt tử cung và truyền máu ảnh hƣởng đến sức khỏe và khả năng sinh sản của ngƣời bệnh [35], [36], [39]. Bệnh viện Phụ Sản Thành phố Cần Thơ là bệnh viện chuyên khoa của Đồng bằng sông Cửu Long, chẩn đoán và điều trị cho nhiều trƣờng hợp thai ở sẹo mổ lấy thai cũ.

Nghiên cứu của Đỗ Thị Minh Nguyệt [8] tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ về điều trị thai ở sẹo mổ lấy thai cũ bƣớc đầu có thành công nhƣng chỉ đánh giá 1 số khía cạnh về bệnh lý này. Từ thực tiễn lâm sàng cho thấy số lƣợng thai ở sẹo mổ lấy thai cũ ngày càng tăng, bệnh có tỉ lệ biến chứng cao, chƣa có thống nhất điều trị và đánh giá đúng thực trạng nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thai ở sẹo mổ cũ tại khoa Phụ, Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ năm 2017- 2019” với 3 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai ở sẹo mổ lấy thai cũ tại khoa Phụ, Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ năm 2017- 2019. Mô tả kết quả điều trị thai ở sẹo mổ lấy thai cũ bằng tiêm Methotrexate tại chỗ và đặt Foley phối hợp hút thai tại khoa Phụ, Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ năm 2017- 2019.

Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị thai ở sẹo mổ lấy thai cũ bằng tiêm Methotrexate tại chỗ và đặt Foley phối hợp hút thai tại khoa Phụ, Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ năm 2017- 2019. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lƣợc về giải phẫu và sinh lí sinh dục nữ 1. Sơ lƣợc về giải phẫu cơ quan sinh dục nữ 1.

Tử cung Tử cung là 1 ống cơ rỗng, dài 6 - 7cm, rộng 4cm ở phụ nữ chƣa sinh đẻ và dài 7 - 8cm, rộng 5cm ở phụ nữ đã sinh đẻ. Đƣợc chia làm 3 đoạn: thân tử cung, eo tử cung và cổ tử cung. Thân tử cung: dài 4cm, rộng 4,5cm lúc chƣa đẻ. Đoạn 3/4 trên phình to ra, có phần trên tƣơng ứng với đáy tử cung, giới hạn bởi hai bên là sừng tử cung, ở đó có dây chằng tròn và dây chằng tử cung buồng trứng dính vào.

Eo tử cung: dài 0,5cm, là chỗ thắt giữa thân và cổ tử cung. Cổ tử cung: là đoạn 1/4 dƣới đi từ eo tử cung đến lỗ ngoài tử cung. Hƣớng: 2/3 số trƣờng hợp có tử cung ngã trƣớc hay gập sau. Thân tử cung hợp với cổ tử cung thành một góc 120º, thân tử cung ngã trƣớc tạo với âm đạo một góc 90º.

Ngoài ra thân tử cung còn thay đổi về hƣớng, tùy từng ngƣời, tùy theo tình trạng của bàng quang, trực tràng. Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị, dài 13-15cm, cong queo, lúc đầu động mạch chạy ở thành bên chậu hông, rồi chạy ngang tới eo tử cung, sau cùng quặt lên trên chạy dọc theo bờ ngoài tử cung để chạy ngang dƣới vòi tử cung tiếp nối với động mạch buồng trứng [9]. Buồng trứng Buồng trứng có hình hạt đậu dẹt, kích thƣớc khoảng 1x2x3cm. Có hai buồng trứng, một bên phải và một bên trái, áp sát vào thành bên chậu hông, phía 4 sau dây chằng rộng.

Buồng trứng treo lơ lửng trong ổ phúc mạc nhờ hệ thống dây chằng: mạc treo buồng trứng, dây chằng treo buồng trứng, dây chằng riêng buồng trứng, dây chằng vòi – buồng trứng. Động mạch nuôi buồng trứng gồm động mạch buồng trứng và nhánh buồng trứng của động mạch tử cung. Tĩnh mạch đi theo động mạch tạo thành đám rối tĩnh mạch hình dây leo ở gần rốn buồng trứng [9].1 Tử cung và các phần phụ (Nguồn: Atlas giải phẫu ngƣời, 2013 [6]) 1. Vòi tử cung Vòi tử cung còn gọi là vòi trứng hay vòi Fallope là hai ống dài khoảng hơn 10cm chạy ngang từ buồng trứng đến góc bên tử cung, nằm giữa là hai bờ tự do của dây chằng rộng.

Vòi tử cung đƣợc chia làm 4 đoạn: - Phễu vòi: Loe ra nhƣ hình cái phễu có lỗ bụng ở vòi tử cung, qua đây vòi tử cung thông với ổ phúc mạc đề nhận trứng ở buồng trứng nhận vào vòi. - Bóng vòi: Là phần phình ra to nhất và dài nhất của vòi tử cung. 5 - Eo vòi: Là đoạn hẹp nhất của vòi, tiếp theo bóng vòi đến đính vào góc bên tử cung. Trong trƣờng hợp thai ở vòi tử cung trứng thƣờng hay tắc và làm chỗ ở vị trí này.

- Phần tử cung: đoạn này nằm trong thành tử cung dài khoảng 1cm và thông vào buồng tử cung bởi lỗ tử cung của vòi [9]. Sinh lý quá trình thụ tinh Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực là tinh trùng với một tế bào cái là noãn bào để tạo thành một tế bào có khả năng phát triển rất nhanh gọi là trứng [2]. Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi tử cung, trứng di chuyển vào buồng tử cung mất 4 – 6 ngày. Ở phần eo, trứng di chuyển chậm hơn phần bóng vòi TC.

Khi vào đến buồng tử cung, trứng ở trạng thái tự do từ 2 -3 ngày để đạt mức phát triển cần thiết và cũng để niêm mạc tử cung chuẩn bị thích hợp cho trứng làm tổ. Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6-8 sau khi thụ tinh. Nơi làm tổ thƣờng là vùng đáy tử cung, thƣờng mặt sau nhiều hơn mặt trƣớc. Các bƣớc làm tổ bao gồm: dính, bám rễ, qua lớp biểu mô và nằm sâu trong lớp đệm.

Cụ thể: - Ngày thứ 6 đến 8: phôi nang dính vào niêm mạc tử cung. Các chân giả xuất phát từ các tế bào nuôi bám vào biểu mô gọi là hiện tƣợng bám rễ. Một số liên bào bị tiêu hủy, phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô. - Ngày thứ 9-10 phôi thai đã qua lớp biểu mô trụ nhƣng chƣa nằm sâu trong lớp đệm, bề mặt chƣa đƣợc biểu mô phủ kín.

- Ngày 11-12 phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm nhƣng chỗ nó chui qua biểu mô cũng chƣa đƣợc che kín. 6 Ngày thứ 13-14 phôi nằm sâu trong niêm mạc và thƣờng đã đƣợc biểu mô phủ kín, trung sản mạc đƣợc biệt hóa thành 2 lớp tế bào và hình thành những gai nhau đầu tiên [2].2 Quá trình tách hợp tử và hình thành phôi nang (Nguồn: Williams Obstetrics, 2014 [18]) 1. Định nghĩa và phân loại thai ở sẹo mổ lấy thai cũ 1. Định nghĩa thai ở sẹo mổ lấy thai cũ Thai ở sẹo mổ lấy thai cũ là một dạng đặc biệt của thai ngoài tử cung có thể gọi chính xác là tình trạng thai ngoài tử cung bám ở sẹo mổ lấy thai cũ, túi thai đƣợc bao quanh hoàn toàn bởi lớp cơ và mô xơ của vết sẹo, hoàn toàn tách biệt với khoang nội mạc tử cung.3 Vị trí của thai ngoài tử cung (Nguồn: Williams Obstetrics, 2014 [18]) 1.

Phân loại thai ở sẹo mổ lấy thai cũ Vial và cộng sự [39] đề xuất chia TOSMLTC thành 2 hình thái: - Hình thái thứ nhất: gai nhau xâm nhập vào phía trƣớc sẹo mổ có xu hƣớng phát triển về phía eo - cổ tử cung hoặc hƣớng lên trên buồng tử cung. Dạng này thai có thể phát triển sống đƣợc nhƣng nguy cơ trở thành nhau cài răng lƣợc hoặc gây chảy máu ồ ạt nơi nhau bám đe dọa tính mạng thai phụ rất cao. - Hình thái thứ hai: gai nhau thâm nhập sâu vào trong sẹo mổ và có xu hƣớng phát triển vào bàng quang, trong ổ bụng. Dạng này tiến triển dẫn tới vỡ tử cung.

Sinh lý bệnh thai ở sẹo mổ lấy thai cũ Cơ chế xuất hiện TOSMLTC chƣa đƣợc giải thích rõ ràng. Có nhiều giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của TOSMLTC, giả thuyết đƣợc chấp nhận nhiều nhất là do tổn thƣơng thực thể ở cơ tử cung trong MLT, bóc nhân xơ, nạo 8 phá thai, đặt dụng cụ tử cung… tạo nên một khoảng trống hoặc đƣờng hầm thông thƣơng buồng TC và cơ TC, phôi đến đóng vào cơ tử cung qua vị trí trên [47]. Theo Regnard cho thấy sau phẫu thuật mổ lấy thai 60% sẹo có các khe hở.