Luận văn CKII lâm sàng và điều trị sốt xuất huyết Dengue tại BV Đa khoa tỉnh Kiên Giang 2021-2022

Tài liệu nghiên cứu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh sốt xuất huyết dengue, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Nguyễn Văn Tại
• Người hướng dẫn: TS. Hà Văn Phúc
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Bệnh Sốt Xuất Huyết Dengue ở Người Lớn Tại Kiên Giang
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tổng quan về bệnh sốt xuất huyết Dengue
• 1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phân độ sốt xuất huyết Dengue
• 1.3. Xét nghiệm tìm kháng nguyên NS1 chẩn đoán bệnh sốt xuất huyết Dengue
• 1.4. Điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue
• 1.5. Các nghiên cứu có liên quan
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Vấn đề y đức
• 3. CHƯƠNG 3: ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phân độ sốt xuất huyết Dengue
• 3.2. Mức độ phù hợp và một số yếu tố liên quan của các xét nghiệm chẩn đoán bệnh sốt xuất huyết Dengue
• 3.3. Kết quả điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue
• 4. CHƯƠNG 4: ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phân độ sốt xuất huyết Dengue
• 4.2. Mức độ phù hợp và một số yếu tố liên quan của các xét nghiệm phát hiện kháng nguyên NS1
• 4.3. Kết quả điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue
• KẾT LUẬN
• KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1. Phiếu thu thập thông tin
• Phụ lục 2. Danh sách bệnh nhân

Tóm tắt

I. Tổng quan về bệnh sốt xuất huyết Dengue và tình hình tại Kiên Giang

Bệnh sốt xuất huyết Dengue là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do vi rút Dengue gây ra. Bệnh này có thể gây ra dịch lớn và có tỷ lệ tử vong cao nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Tại Kiên Giang, số ca mắc bệnh đã tăng mạnh trong những năm gần đây, đặc biệt là trong mùa mưa. Theo thống kê, từ đầu năm 2022, tỉnh Kiên Giang đã ghi nhận hàng ngàn ca mắc, cho thấy sự gia tăng đáng kể so với các năm trước. Việc hiểu rõ về tình hình dịch bệnh là rất quan trọng để có biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả.

1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh sốt xuất huyết Dengue

Bệnh nhân thường có triệu chứng sốt cao đột ngột, nhức đầu, đau cơ và xuất huyết dưới da. Các triệu chứng này có thể kéo dài từ 3 đến 7 ngày và có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng nếu không được điều trị kịp thời.

1.2. Tình hình dịch bệnh sốt xuất huyết Dengue tại Kiên Giang

Từ đầu năm 2022, Kiên Giang đã ghi nhận 1.401 ca sốt xuất huyết, tăng 3,3 lần so với cùng kỳ năm 2021. Sự gia tăng này cho thấy cần có các biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả hơn.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue

Một trong những thách thức lớn trong điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue là việc chẩn đoán muộn và thiếu các phương pháp điều trị đặc hiệu. Bệnh nhân thường nhập viện khi đã có triệu chứng nặng, gây khó khăn cho việc điều trị. Ngoài ra, việc thiếu hiểu biết về các triệu chứng và dấu hiệu cảnh báo cũng là một vấn đề lớn. Điều này dẫn đến việc nhiều bệnh nhân không được chăm sóc y tế kịp thời, làm tăng nguy cơ tử vong.

2.1. Những khó khăn trong việc chẩn đoán bệnh

Chẩn đoán bệnh sốt xuất huyết Dengue thường gặp khó khăn do triệu chứng không đặc hiệu và có thể nhầm lẫn với các bệnh khác. Việc phát hiện sớm các dấu hiệu cảnh báo là rất quan trọng để giảm thiểu biến chứng.

2.2. Thiếu phương pháp điều trị đặc hiệu

Hiện tại, chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu cho bệnh sốt xuất huyết Dengue. Việc điều trị chủ yếu tập trung vào việc giảm triệu chứng và hỗ trợ bệnh nhân, điều này làm tăng áp lực cho hệ thống y tế.

III. Phương pháp nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Nghiên cứu này được thực hiện nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thu thập dữ liệu từ bệnh nhân, phân tích các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị. Việc áp dụng các phương pháp này giúp xác định rõ hơn về tình trạng bệnh và hiệu quả điều trị.

3.1. Thiết kế nghiên cứu và đối tượng tham gia

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, với đối tượng là bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán mắc sốt xuất huyết Dengue tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang.

3.2. Các phương pháp thu thập dữ liệu

Dữ liệu được thu thập thông qua bảng hỏi và hồ sơ bệnh án. Các thông tin về triệu chứng lâm sàng, kết quả xét nghiệm và quá trình điều trị được ghi nhận chi tiết.

IV. Kết quả nghiên cứu và đánh giá hiệu quả điều trị

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân hồi phục sau điều trị là cao, tuy nhiên vẫn còn một số trường hợp diễn biến nặng. Việc đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng cho thấy sự cần thiết phải cải thiện quy trình điều trị và chăm sóc bệnh nhân. Các yếu tố như thời gian nhập viện và mức độ nghiêm trọng của bệnh có ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị.

4.1. Tỷ lệ hồi phục và biến chứng

Tỷ lệ hồi phục sau điều trị đạt trên 90%, tuy nhiên vẫn có khoảng 10% bệnh nhân gặp biến chứng nặng, cần được theo dõi sát sao.

4.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Thời gian nhập viện sớm và việc phát hiện kịp thời các dấu hiệu cảnh báo có ảnh hưởng tích cực đến kết quả điều trị. Bệnh nhân nhập viện muộn thường có nguy cơ cao hơn về biến chứng.

V. Kết luận và hướng phát triển trong nghiên cứu bệnh sốt xuất huyết Dengue

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc hiểu rõ đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh sốt xuất huyết Dengue là rất quan trọng trong việc cải thiện quy trình điều trị. Cần có các biện pháp phòng ngừa hiệu quả hơn và nâng cao nhận thức cộng đồng về bệnh. Hướng phát triển trong tương lai nên tập trung vào việc nghiên cứu các phương pháp điều trị mới và cải thiện quy trình chẩn đoán.

5.1. Tầm quan trọng của việc nâng cao nhận thức cộng đồng

Nâng cao nhận thức về bệnh sốt xuất huyết Dengue trong cộng đồng có thể giúp giảm thiểu số ca mắc và tử vong. Các chiến dịch truyền thông cần được triển khai rộng rãi.

5.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Cần tiếp tục nghiên cứu để tìm ra các phương pháp điều trị hiệu quả hơn cho bệnh sốt xuất huyết Dengue, đồng thời cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị tại các cơ sở y tế.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm cấp tính do vi rút Dengue gây ra, lưu hành phổ biến tại hơn 100 quốc gia thuộc các khu vực nhiệt đới và cận nhiệt đới. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ mắc sốt xuất huyết toàn cầu đã gia tăng khoảng 30 lần trong suốt 5 thập kỷ qua, ước tính gây ra từ 50 đến 100 triệu ca nhiễm mỗi năm với hàng chục nghìn trường hợp diễn tiến nặng. Tại khu vực phía Nam Việt Nam, trong giai đoạn 2001 - 2010 đã ghi nhận 592.938 trường hợp mắc bệnh, trung bình mỗi năm có khoảng 66.608 ca với tỷ lệ mắc đạt 232 ca trên 100.000 dân, trong đó 82% số ca tập trung vào mùa mưa từ tháng 6 đến tháng 12. Tại tỉnh Kiên Giang, tính đến tháng 7 năm 2022 toàn tỉnh đã ghi nhận 1.401 ca mắc, tăng 3,3 lần so với cùng kỳ năm 2021, đặc biệt chỉ trong một tháng cao điểm từ ngày 15/6 đến 15/7/2022 đã ghi nhận 747 trường hợp với 41 ca chuyển nặng do người bệnh nhập viện muộn.

Nghiên cứu được triển khai nhằm giải quyết vấn đề chẩn đoán sớm, phân loại mức độ bệnh chính xác và tối ưu hóa điều trị sốt xuất huyết Dengue ở người lớn tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang trong giai đoạn từ tháng 5/2021 đến tháng 5/2022. Đề tài tập trung vào ba mục tiêu cụ thể: mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phân độ bệnh theo phác đồ Bộ Y tế năm 2019; xác định mức độ phù hợp giữa hai phương pháp xét nghiệm kháng nguyên NS1 nhanh và kỹ thuật ELISA kháng nguyên NS1; đồng thời đánh giá toàn diện kết quả điều trị nội trú. Công trình mang ý nghĩa thực tiễn lớn trong việc nâng cao năng lực kiểm soát ca bệnh nặng, giảm thiểu tỷ lệ biến chứng và duy trì tỷ lệ tử vong do sốt xuất huyết ở người lớn dưới mức 1% tại các cơ sở điều trị tuyến tỉnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng lý thuyết sinh bệnh học vi rút học và miễn dịch học sốt xuất huyết Dengue. Vi rút Dengue thuộc chi Flavivirus, họ Flaviviridae, sở hữu bộ gen ARN sợi đơn cực dương mã hóa cho 3 protein cấu trúc và 7 protein không cấu trúc, gồm 4 type huyết thanh là Dengue-1, Dengue-2, Dengue-3 và Dengue-4. Trong các protein không cấu trúc, kháng nguyên NS1 đóng vai trò then chốt như một enzym đặc hiệu xuất hiện sớm trong máu từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 5 của đợt sốt, hỗ trợ chẩn đoán căn nguyên trước khi cơ thể hình thành kháng thể dịch thể.

Mô hình đáp ứng miễn dịch phân định rõ giữa sơ nhiễm và tái nhiễm. Trong sơ nhiễm, kháng thể IgM xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 và đạt đỉnh sau 2 tuần, trong khi IgG xuất hiện muộn ở nồng độ thấp. Ngược lại, ở trường hợp tái nhiễm với type huyết thanh khác, kháng thể IgG tăng sinh nhanh chóng với hiệu giá cao, kích hoạt hiện tượng tăng cường miễn dịch phụ thuộc kháng thể dẫn đến giải phóng các hóa chất trung gian, làm tăng tính thấm thành mạch và gây thoát huyết tương. Nghiên cứu áp dụng khung phân loại ba mức độ của Bộ Y tế năm 2019 bao gồm: Sốt xuất huyết Dengue cổ điển, Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo và Sốt xuất huyết Dengue nặng đặc trưng bởi tình trạng cô đặc máu, giảm tiểu cầu và suy tạng cấp.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế cắt ngang mô tả có phân tích. Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95% tương ứng hệ số Z bằng 1,96, sai số tuyệt đối cho phép d bằng 0,05 và tỷ lệ điều trị khỏi bệnh p bằng 96,58% lấy từ nghiên cứu của tác giả Đoàn Văn Quyền năm 2014. Kết quả tính toán cho thấy cỡ mẫu tối thiểu cần đạt là 51 bệnh nhân; trong thực tế triển khai, tác giả đã thu thập thành công 65 bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue người lớn điều trị nội trú từ tháng 5/2021 đến tháng 5/2022 tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được áp dụng cho đến khi thu thập đủ cỡ mẫu theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ nghiêm ngặt. Dữ liệu được thu thập trực tiếp qua bệnh án nghiên cứu chuẩn hóa, kết hợp hệ thống máy huyết học tự động CELL-DYN RUBY, máy sinh hóa OLYMPUS AU2700, máy đông máu STA Compact và máy siêu âm Aloka Prosound Alpha. Lý do lựa chọn hệ số Cohen's Kappa trong phân tích thống kê là nhằm đánh giá khách quan mức độ tương đồng giữa xét nghiệm Test nhanh NS1 và ELISA NS1 mà không bị ảnh hưởng bởi yếu tố ngẫu nhiên, kết hợp kiểm định Chi bình phương và kiểm định chính xác của Fisher ở mức ý nghĩa thống kê p nhỏ hơn 0,05 để tìm mối liên quan giữa các chỉ số cận lâm sàng với phân độ bệnh.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 65 bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue người lớn ghi nhận những phát hiện bệnh học rõ nét. Về triệu chứng lâm sàng, 100% bệnh nhân có biểu hiện sốt cao đột ngột từ 38,5 đến 39,5 độ C kéo dài trung bình từ 3 đến 7 ngày, kèm theo đau đầu chiếm 84,6%, đau mỏi cơ khớp chiếm 72,3% và dấu hiệu nghiệm pháp dây thắt dương tính chiếm trên 55%. Triệu chứng xuất huyết dưới da dạng chấm nốt chiếm 58,5%, xuất huyết niêm mạc như chảy máu chân răng và chảy máu cam chiếm 16,9%, trong khi xuất huyết tiêu hóa ghi nhận ở 4,6% các trường hợp nặng.

Về cận lâm sàng, tình trạng cô đặc máu biểu hiện rõ với chỉ số Hematocrit tăng trên 42% ghi nhận ở 47,7% bệnh nhân, cao điểm nhất vào ngày thứ 4 và ngày thứ 5 của bệnh. Số lượng tiểu cầu giảm dưới 100 G/L xuất hiện ở 81,5% số ca, trong đó mức giảm nặng dưới 50 G/L chiếm 36,9%. Tăng men gan AST và ALT chiếm trên 70,8% bệnh nhân, trong đó mức tăng gấp 2 đến 3 lần giới hạn bình thường chiếm 43,1% và tăng trên 10 lần chiếm 6,2%. Siêu âm bụng phát hiện dày thành túi mật ở 44,6% và tràn dịch màng bụng, màng phổi ở 27,7% số ca. Xét nghiệm kháng nguyên NS1 bằng test nhanh đạt tỷ lệ dương tính 87,7% trong 3 ngày đầu và giảm xuống 46,2% sau ngày thứ 5, có độ tương đồng cao với kỹ thuật ELISA NS1 thông qua hệ số Kappa đạt 0,78. Kết quả điều trị nội trú ghi nhận tỷ lệ hồi phục hoàn toàn đạt 96,9%, thời gian nằm viện trung bình là 5,8 ngày và không có trường hợp nào tử vong.

Mức độ tăng men gan ở bệnh nhân SXHD người lớn (n=65):
+------------------------------------------+------------+
| Phân loại mức độ tổn thương men gan       | Tỷ lệ (%)  |
+------------------------------------------+------------+
| Mức 0: Men gan trong giới hạn bình thường | 29,2%      |
| Mức 1: Tăng nhẹ (dưới 2 lần bình thường) | 27,7%      |
| Mức 2: Tăng cao (gấp 3 lần bình thường)  | 36,9%      |
| Mức 3: Viêm gan cấp (tăng trên 10 lần)   | 6,2%       |
+------------------------------------------+------------+

Thảo luận kết quả

Diễn biến động học của các chỉ số huyết học và sinh hóa trong nghiên cứu phản ánh chính xác cơ chế bệnh sinh của sốt xuất huyết ở người lớn. Dữ liệu Hematocrit và số lượng tiểu cầu có thể được trực quan hóa tối ưu thông qua biểu đồ đường biểu diễn sự thay đổi theo từng ngày bệnh, trong đó sự gia tăng Hematocrit tỷ lệ nghịch với sự sụt giảm tiểu cầu trong giai đoạn nguy hiểm từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 6. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Hảo năm 2013 và Lê Duy Cương năm 2020 khi chỉ ra rằng hiện tượng thoát huyết tương dẫn đến cô đặc máu đạt đỉnh điểm vào ngày 4 và ngày 5, đòi hỏi bác sĩ phải theo dõi sát thể tích tuần hoàn.

Biểu đồ mô tả diễn biến động học Hematocrit và Tiểu cầu theo ngày bệnh:
(Trục trái: Hematocrit % | Trục phải: Tiểu cầu G/L)

Hct (%)                                                Tiểu cầu (G/L)
 50 |                  * Hct đỉnh (Ngày 4-5: ~46%)        | 250
 45 |         *                                *          | 200
 40 | *                                            *      | 150
 35 |                                                     | 100
 30 |                                                     | 50 * TC đáy (<50 G/L)
    +-----------------------------------------------------+ 0
      Ngày 1   Ngày 2   Ngày 3   Ngày 4   Ngày 5   Ngày 6   Ngày 7

Tỷ lệ tổn thương men gan với AST tăng ưu thế hơn ALT phù hợp với nghiên cứu của tác giả Sombat Treeprasertsuk tại Thái Lan, giải thích do vi rút Dengue tấn công trực tiếp vào tế bào gan kết hợp với hiện tượng hoại tử tế bào cơ giải phóng AST vào hệ tuần hoàn. Về giá trị chẩn đoán, sự sụt giảm tỷ lệ dương tính của NS1 sau ngày thứ 5 hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu của tác giả Hà Văn Phúc năm 2009, bởi khi cơ thể bắt đầu sản sinh kháng thể IgM và IgG, các phức hợp miễn dịch kháng nguyên - kháng thể được hình thành làm trung hòa và giảm nồng độ NS1 tự do trong huyết thanh. Tỷ lệ điều trị khỏi 96,9% khẳng định tính hiệu quả vượt trội khi áp dụng kịp thời phác đồ bù dịch điện giải và dung dịch cao phân tử của Bộ Y tế năm 2019, giúp ngăn ngừa sốc kéo dài và suy đa tạng.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các kết quả nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng, tác giả đề xuất 4 nhóm giải pháp trọng tâm nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị sốt xuất huyết Dengue người lớn:

1. Chuẩn hóa quy trình chỉ định xét nghiệm chẩn đoán sớm tại khoa cấp cứu và khám bệnh: Ban Giám đốc và Hội đồng Chuyên môn Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang cần ban hành hướng dẫn bắt buộc chỉ định xét nghiệm test nhanh NS1 cho tất cả bệnh nhân có hội chứng sốt cấp tính trong 72 giờ đầu, kết hợp làm IgM từ ngày thứ 5, hướng tới mục tiêu nâng tỷ lệ chẩn đoán chính xác căn nguyên lên trên 95% ngay trong ngày đầu nhập viện, thực hiện ngay từ quý 1 năm 2023.
2. Thiết lập phác đồ theo dõi liên tục các chỉ số cảnh báo sớm: Các bác sĩ điều trị tại Khoa Nhiễm và Hồi sức tích cực cần đo Hematocrit và số lượng tiểu cầu định kỳ 12 đến 24 giờ một lần trong giai đoạn nguy hiểm từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7, kết hợp siêu âm bụng đo độ dày thành túi mật và kiểm tra dịch màng phổi nhằm phát hiện sớm hiện tượng thoát huyết tương, giảm tỷ lệ chuyển sang sốc nặng xuống dưới 3%.
3. Đào tạo và tập huấn chuyên sâu phác đồ truyền dịch chống sốc: Phòng Chỉ đạo tuyến phối hợp Khoa Nhiễm tổ chức các lớp tập huấn định kỳ 6 tháng một lần cho 100% bác sĩ và điều dưỡng tuyến huyện về phác đồ bù dịch điện giải Ringer Lactate, chỉ định sử dụng dung dịch cao phân tử và kiểm soát quá tải dịch ở người lớn có bệnh nền, hoàn thành trong giai đoạn 2023 - 2024.
4. Tăng cường hệ thống giám sát dịch tễ học và truyền thông cộng đồng: Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Kiên Giang phối hợp cùng y tế cơ sở đẩy mạnh chiến dịch diệt lăng quăng, phun hóa chất diệt muỗi Aedes aegypti trước mùa mưa từ tháng 4 đến tháng 6 hàng năm, nhằm giảm tỷ lệ mắc sốt xuất huyết trong cộng đồng ít nhất 25% mỗi năm.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn cung cấp nguồn tư liệu khoa học giá trị cao và là tài liệu tham khảo thiết thực cho 4 nhóm đối tượng chuyên môn:

• Bác sĩ chuyên khoa Truyền nhiễm và Hồi sức cấp cứu: Tài liệu cung cấp cơ sở dữ liệu lâm sàng chi tiết, phác đồ chuẩn độ dịch truyền và cách xử trí biến chứng xuất huyết tiêu hóa hoặc viêm gan cấp ở bệnh nhân sốt xuất huyết người lớn trong thực tế điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh.
• Bác sĩ và cử nhân Xét nghiệm y học: Cung cấp bằng chứng thực nghiệm về độ nhạy, độ đặc hiệu và mức độ tương đồng giữa test nhanh sắc ký miễn dịch và kỹ thuật ELISA trong phát hiện kháng nguyên NS1, giúp lựa chọn sinh phẩm và tối ưu hóa thời gian trả kết quả.
• Cán bộ quản lý y tế và Y tế dự phòng: Tài liệu hỗ trợ các nhà hoạch định chính sách nắm bắt bức tranh dịch tễ học, đặc điểm ca bệnh và nhu cầu trang thiết bị y tế theo mùa dịch tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long để xây dựng kế hoạch ứng phó chủ động.
• Học viên sau đại học và sinh viên ngành Y - Dược: Đóng vai trò là tài liệu tham khảo mẫu mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng, kỹ thuật thu thập xử lý số liệu y sinh học và phương pháp đánh giá hiệu quả can thiệp điều trị.

Câu hỏi thường gặp

Xét nghiệm kháng nguyên NS1 có ý nghĩa như thế nào trong chẩn đoán sốt xuất huyết?

Kháng nguyên NS1 xuất hiện trong máu ngay từ ngày đầu tiên khởi sốt và duy trì nồng độ cao trong 3 đến 5 ngày đầu. Thực hiện xét nghiệm NS1 sớm giúp xác định chính xác căn nguyên nhiễm vi rút Dengue trước khi cơ thể hình thành kháng thể, hỗ trợ phân loại và điều trị kịp thời cho người bệnh.

Tại sao bệnh nhân sốt xuất huyết cần theo dõi sát chỉ số Hematocrit và tiểu cầu?

Hematocrit phản ánh mức độ cô đặc máu do thoát huyết tương qua thành mạch, còn số lượng tiểu cầu sụt giảm nhanh báo hiệu nguy cơ xuất huyết. Việc theo dõi liên tục hai chỉ số này trong giai đoạn từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 giúp bác sĩ quyết định chính xác thời điểm và tốc độ truyền dịch bù thể tích tuần hoàn.

Điểm khác biệt chính giữa sốt xuất huyết ở người lớn và trẻ em là gì?

Ở người lớn mắc sốt xuất huyết Dengue, tỷ lệ tổn thương tế bào gan biểu hiện qua tăng men gan AST, ALT và các biến chứng xuất huyết niêm mạc, xuất huyết đường tiêu hóa thường ghi nhận với tần suất cao hơn, trong khi trẻ em thường có xu hướng dễ vào sốc thoát huyết tương nhanh và nặng hơn.

Phương pháp test nhanh NS1 và kỹ thuật ELISA NS1 có mức độ tương đồng ra sao?

Kết quả nghiên cứu cho thấy hai phương pháp có mức độ phù hợp cao với hệ số Cohen's Kappa đạt 0,78. Test nhanh sắc ký miễn dịch có ưu điểm cho kết quả trong vòng 30 phút, phù hợp sàng lọc cấp cứu, trong khi kỹ thuật ELISA có độ đặc hiệu cao, thích hợp khẳng định chẩn đoán tại phòng xét nghiệm chuẩn.

Khi nào bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue người lớn đủ tiêu chuẩn xuất viện an toàn?

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn xuất viện khi hết sốt liên tục ít nhất 2 ngày mà không cần dùng thuốc hạ sốt, toàn trạng tỉnh táo, ăn uống ngon miệng, mạch và huyết áp hoàn toàn ổn định, chỉ số Hematocrit trở về mức bình thường và số lượng tiểu cầu phục hồi vững chắc trên mức 50 G/L.

Kết luận

• Đề tài đã mô tả toàn diện bức tranh bệnh học sốt xuất huyết Dengue ở người lớn với 100% bệnh nhân sốt cao, 81,5% có giảm tiểu cầu và 47,7% xuất hiện tình trạng cô đặc máu rõ rệt.
• Xác lập bằng chứng khoa học về độ tương đồng cao giữa xét nghiệm Test nhanh NS1 và kỹ thuật ELISA NS1 với hệ số Kappa đạt 0,78, khẳng định giá trị sàng lọc sớm trong 3 ngày đầu của bệnh.
• Đánh giá hiệu quả điều trị nội trú đạt tỷ lệ hồi phục 96,9% theo phác đồ chuẩn của Bộ Y tế năm 2019, thời gian nằm viện trung bình 5,8 ngày và không ghi nhận ca tử vong.
• Cung cấp cơ sở thực tiễn vững chắc cho công tác quản lý ca bệnh, kiểm soát dịch tễ và nâng cao năng lực chuyên môn cho các bệnh viện khu vực Đồng bằng sông Cửu Long giai đoạn 2023 - 2025.
• Các y bác sĩ và nhà nghiên cứu y học có thể khai thác, vận dụng ngay những phát hiện của luận văn này vào quy trình thực hành lâm sàng hàng ngày để nâng cao chất lượng điều trị và an toàn cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về bệnh sốt xuất huyết Dengue 1. Tình hình bệnh sốt xuất huyết Dengue Hiện nay bệnh SXHD xuất hiện hơn 100 quốc gia ở châu Phi, châu Mỹ, Đông Địa Trung Hải, Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương. Trong năm 2012, một đợt bùng phát dịch bệnh SXHD xảy ra trên quần đảo Madeiracuar, Bồ Đào Nha với hơn 2.000 ca mắc và các trường hợp bệnh ngoại lai xâm nhập cũng đã được phát hiện tại 10 quốc gia khác ở Châu Âu ngoài Bồ Đào Nha [84].

Tại Việt Nam, SXHD được mô tả lần đầu ở miền Bắc vào năm 1958 tại Bệnh Viện Bạch Mai. Từ những năm 1963-1995, Việt Nam có 1.808 ca SXHD và tử vong 14.133 trường hợp. Bệnh sốt Dengue và SXHD xuất hiện ở nước ta với tỷ lệ mắc và tỷ lệ chết ngày càng cao. Đầu tiên là vi rút Dengue type 2, sau đó đến vi rút Dengue type 1, rồi đến type 3 và type 4.

Ở miền Nam, trậndịch đầu tiên được ghi nhận xảy ra từ tháng 4 đến tháng 6 năm 1960 tại huyện Cái Bè, tỉnh Tiền Giang với 60 ca mắc [10]. Từ những năm 1975 đến 1987 có 119.426 trường hợp SXHD được thông báo [4], [14], [24], [49]. Giai đoạn 2001- 2010, tổng cộng 592.938 ca SXHD đã được báo cáo từ 19 tỉnh phía nam của Việt Nam, trung bình là 66.608 trường hợp mỗi năm (khoảng 22.311 trường hợp). Kết quả này tương ứng với tỷ lệ trung bình hàng năm là 232 trường hợp trên 100.000 dân (khoảng năm 78-288 ca/ 100.

Hầu hết các trường hợp đã được báo cáo trong mùa mưa từ tháng 6-12 chiếm khoảng 82% (hàng năm từ 74%-92%) [18], [23], [29], [31], [36]. Vi rút gây bệnh, Vector truyền bệnh và đáp ứng miễn dịch bệnh sốt xuất huyết Dengue 1. Vi rút gây bệnh sốt xuất huyết Dengue Vi rút Dengue gây bệnh SXHD thuộc họ Flaviviridae, giống Flavi vi rút. Vi rút Dengue được cấu tạo bởi một ARN sợi đơn cực dương, khoảng 11.000 nucleotide, nằm trong lõi capsid hình khối hai mươi mặt, đường kính 30 nm, bên ngoài là vỏ lipo-protein tạo thành khối cầu (đường kính 50 nm).

Protein vỏ E Protein lõi C ARN sợi đơn, cực NS1-NS2A/2B-NS3-NS4A/4B-NS5 Hình 1. Cấu trúc của vi rút Dengue *Nguồn: Anne Tuiskunen Back (2013) [44] Các protein cấu trúc lõi C, tiền màng prM và vỏ E của virion được mã hóa từ đầu 5’ của bộ gen vi rút. Có 7 protein không cấu trúc (ký hiệu là NS) là: NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5. Glycoprotein vỏ có liên quan tới hoạt tính ngưng kết hồng cầu và hoạt tính trung hòa vi rút để tạo ra kháng thể.

Protein lõi C có thể chiết tách sau khi hòa tan lớp vỏ và chất tẩy ion. Protein không cấu trúc NS1 vừa là enzym vừa là kháng nguyên đặc hiệu cho vi rút Dengue, trong 6 khi các protein không cấu trúc khác (NS2A-NS2B, NS3, NS4A-NS4B và NS5) cũng có vai trò như một men nhưng không có tính kháng nguyên [12], [80]. Có 4 type huyết thanh là: Dengue-1, Dengue-2, Dengue-3, Dengue-4. Nếu nhiễm một trong 4 type này sẽ tạo được miễn dịch suốt đời đối với type huyết thanh đó, nhưng không gây miễn dịch bảo vệ chéo cho các type khác mặc dù 4 type có sự tương đồng về mặt kháng nguyên [12], [46], [50].

Nhiễm vi rút Dengue thông thường xảy ra ở bệnh nhân SXHD trước khi khởi sốt và có các triệu chứng, đạt đỉnh cao vào 2-3 ngày sau khi khởi bệnh, hoặc 2- 3 ngày trước khi hạ sốt. Chẩn đoán xác định bệnh SXHD cấp tính có thể căn cứ vào việc phân lập vi rút hoặc bằng cách phát hiện bộ gen vi rút hoặc kháng nguyên. Thời gian thực hiện các xét nghiệm nói trên kéo dài hàng giờ đến hàng tuần. Vi rút không thể phân lập trong máu khi hạ sốt.

Do đó, việc chẩn đoán bệnh SXHD dựa trên phân lập vi rút là rất khó khăn khi đã hạ sốt [35], [47], [48], [82]. Vector truyền bệnh Vi rút Dengue lây truyền từ người này qua người khác do muỗi Aedes Agypti, thuộc phân giống Stegomyia. Vector truyền bệnh chính của bệnh SXHD là muỗi Aedes Agypti, các vector phụ truyền bệnh là Aedes Albopictus, Aedes polynesiensis, Aedes Scutellaris và Aedes Niveus [12], [63]. Đáp ứng miễn dịch của bệnh sốt xuất huyết Dengue Bao gồm đáp ứng bẩm sinh và mắc phải.

Các đáp ứng này ảnh hưởng lênsự nhân lên của vi rút và mức độ nặng của bệnh, từ nhiễm trùng không triệu chứng đến thoát huyết tương và xuất huyết đe dọa tử vong [25], [62]. Đáp ứng kháng thể khi nhiễm vi rút Dengue bao gồm kháng thể IgM và IgG kháng các protein vỏ vi rút. Đáp ứng miễn dịch thay đổi tùy thuộc vào tình trạng sơ hay tái nhiễm bệnh [27]. Vì thế việc chẩn đoán huyết thanh học bệnh SXHD cũng tùy thuộc vào giai đoạn bệnh.

7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 14 (ngày) Phát hiện IgG Phát hiện vi rút Không triệu chứng Phát hiện IgM Hình 1. Thời điểm phát hiện vi rút Dengue và các kháng thể IgM, IgG *Nguồn: Dongmei Hu (2011) [51]. - Sơ nhiễm là bị nhiễm vi rút Dengue lần đầu tiên, đáp ứng miễn dịch xảy ra theo kiểu sơ nhiễm. Về mặt huyết thanh học, sơ nhiễm vi rút Dengue dẫn đến việc phát hiện kháng thể IgM sớm từ ngày thứ 3 của sốt, đạt 80% vào ngày thứ 5, đạt 99% sau ngày 10, tăng cao nhất trong vòng 2 tuần và tồn tại 2-3 tháng sau đó [19], [65].

Chú thích: Đường biểu diễn nồng độ vi rút trong máu Đường biểu diễn nhiệt độ Đường biểu diễn kháng thể IgM Đường biểu diễn kháng thể IgG Hình 1. Mô hình đáp ứng kháng thể trong sơ nhiễm bệnh sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue *Nguồn: Cameron. 8 - Ngược lại, trong tái nhiễm (là người đã nhiễm trước đó với vi rút Dengue hoặc Flavivi rút khác) kháng thể xuất hiện muộn, nhưng gia tăng cực kỳ nhanh chóng và kháng thể phản ứng rộng rãi với nhiều Flavivi rút [28]. Tái nhiễm vi rút Dengue tiêu biểu với sự gia tăng nhanh chóng kháng thể IgG và tăng vừa phải kháng thể IgM [19], [66].

Chú Đường biểu diễn nồng độ vi rút trong máu thích: Đường biểu diễn nhiệt độ Đường biểu diễn kháng thể IgM Đường biểu diễn kháng thể IgG Hình 1. Mô hình đáp ứng kháng thể trong tái nhiễm bệnh sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue *Nguồn: Cameron. Do các kháng thể tăng tương đối chậm nên kết quả huyết thanh học có thể âm tính trong giai đoạn sớm của bệnh. Chính vì vậy bệnh phẩm cần được thu thập ít nhất 7 ngày sau khi khởi triệu chứng.

9 Tóm lại, đáp ứng miễn dịch trong sơ nhiễm vi rút Dengue đặc trưng bởi kháng thể IgM xuất hiện sớm tăng cao, còn kháng thể IgG xuất hiện muộn ở mức độ thấp và tăng dần. Trong tái nhiễm thì ngược lại, kháng thể IgG xuất hiện sớm, tăng cao nhanh và tồn tại suốt đời, còn kháng thể IgM xuất hiện muộn ở mức độ thấp, đôi khi xét nghiệm không tìm thấy kháng thể IgM (âm tính giả) [12], [20], [81]. Đường biểu diễn nồng độ vi rút và kháng nguyên Chú NS1 Dengue Đường biểu diễn kháng thể IgG thích Đường biểu diễn kháng thể IgM Hình 1. Tổng hợp nhiễm vi rút và đáp ứng miễn dịch của bệnh sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue Nguồn: Sing-Sin Sam (2013) [71].

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phân độ sốt xuất huyết Dengue 1. Đặc điểm lâm sàng sốt xuất huyết Dengue Sau một thời gian ủ bệnh 3-7 ngày, các triệu chứng bắt đầu khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục [2], [7], [26]. * Giai đoạn sốt - Lâm sàng + Sốt cao đột ngột, liên tục. + Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.

+ Da xung huyết. + Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt. + Nghiệm pháp dây thắt dương tính. + Thường có chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảymáu mũi.

- Cận lâm sàng + Hematocrit (Hct) bình thường. + Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm dần (nhưng còn trên 100×103u/L). + Số lượng bạch cầu thường giảm. * Giai đoạn nguy hiểm: Thường vào ngày thứ 3-7 của bệnh - Lâm sàng + Người bệnh có thể còn sốt hoặc đã giảm sốt.

+ Có thể có các biểu hiện sau: Đau bụng nhiều: đau bụng nhiều và liên tục hoặc tăng cảm giác đau nhấtlà ở vùng gan. Vật vã, lừ đừ, li bì. Gan to > 2cm dưới bờ sườn, có thể đau. 11 - Biểu hiện thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch (thường kéo dài 24-48 giờ).

+ Tràn dịch màng phổi, mô kẽ (có thể gây suy hô hấp), màng bụng, phù nề mi mắt. + Nếu thoát huyết tương nhiều sẽ dẫn đến sốc với các biểu hiện vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹp (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20mmHg hoặc tụt huyết áp, không đo được huyết áp, mạch không bắt được, da lạnh, nổi vân tím (sốc nặng), tiểu ít. + Xuất huyết dưới da: nốt xuất huyết (XH) rải rác hoặc chấm xuất huyết thường ở mặt trước hai cẳng chân và mặt trong hai cánh tay, bụng, đùi, mạn sườn hoặc mảng bầm tím. + Xuất huyết niêm mạc như chảy máu chân răng, chảy máu mũi, nôn ra máu, tiêu phân đen hoặc máu, xuất huyết âm đạo hoặc tiểu máu.

+ Xuất huyết nặng: chảy máu mũi nặng, xuất huyết âm đạo nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng (phổi, não, gan, lách, thận), thường kèm theo tình trạng sốc, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng. - Một số trường hợp nặng có thể có biểu hiện suy tạng như tổn thương gan nặng/suy gan, thận, tim, phổi, não. Những biểu hiện nặng này có thể xảy ra ở người bệnh có hoặc không có sốc do thoát huyết tương. + Tổn thương gan nặng/suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1.

+ Tổn thương/suy thận cấp. + Rối loạn tri giác (sốt xuất huyết Dengue thể não). + Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác. - Cận lâm sàng + Cô đặc máu khi Hematocrit tăng > 20% so với giá trị ban đầu của người bệnh hoặc so với giá trị trung bình của dân số ở cùng lứa tuổi.

12 + Số lượng tiểu cầu giảm (<100×103u/L). + Men AST, ALT thường tăng. + Trường hợp nặng có thể có rối loạn đông máu. + Siêu âm/X quang có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi.

Giai đoạn hồi phục: thường vào ngày thứ 7-10 của bệnh - Lâm sàng: người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu nhiều.