CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý vùng cẳng tay 1. Đặc điểm giải phẫu vùng cẳng tay 1. Xương quay Xương quay là một xương dài nằm phía ngoài cẳng tay gần như song song với xương trụ khi để ngửa, bắt chéo khi sấp cẳng tay.
Có hai đầu và một thân. Đầu trên xương quay hình ống tròn nhỏ có chỏm quay hình trụ. Thân xương quay cong ra ngoài có hình lăng trụ tam giác đầu tròn nhỏ, đầu dưới to có ba mặt ba bờ. Lòng tuỷ 1/3 dưới xương quay hẹp ở phía trên và rộng ở phía dưới.
Đầu dưới to bè sang hai bên [7, 49]. Mặt trong lõm hình tam giác có mặt khớp với xương trụ gọi là khuyết trụ của xương quay. Mặt ngoài và sau có các mào xương tạo thành rãnh cho các gân duỗi và dạng lướt qua để xuống bàn tay. Mặt trước có cơ sấp vuông bám.
Mặt dưới khớp với các xương cổ tay, có một gờ chia mặt dưới thành hai diện, diện ngoài hình tam giác tiếp xúc với xương thuyền, diện trong hình vuông tiếp xúc với xương bán nguyệt. Phía ngoài mặt dưới có mỏm trâm quay. Ba yếu tố quan trọng làm xương quay có thể quay cũng là các yếu tố khi điều trị gãy xương cần phải phục hồi là: - Thân cong ra ngoài hợp với đầu trên một góc mở khoảng 1600. - Màng gian cốt giằng với xương trụ đủ rộng.
- Trục quay đi từ mỏm trên lồi cầu đến ngón út. Mặt ngoài cong nên ít thích hợp với cố định nẹp vít hơn mặt trước và mặt sau. Giải phẫu xương quay và xương trụ A: tư thế ngửa B: tư thế sấp “Nguồn: Frank H. Xương trụ Xương trụ là một xương dài nằm phía trong cẳng tay có hai đầu.
Thân xương hình lăng trụ tam giác có ba mặt (trước, trong, sau), ba bờ (trước, sau, gian cốt). Đầu dưới là một chỏm xương trụ, có diện khớp vòng để khớp với khuyết trụ của xương quay. Mặt trong của đầu dưới có mỏm trâm trụ. Ở trên xương trụ cao hơn xương quay, ở dưới lại thấp hơn khoảng 1 cm, ngoài ra chỏm xương trụ với mỏm trâm trụ lồi ra nhiều ở phía sau hơn là mỏm trâm quay.
Nếu thấy hai mỏm ở ngang nhau và cùng ở trên cùng một mặt phẳng có thể nói xương quay đã gãy và bị ngắn lại. Thân xương trụ tương đối thẳng thích hợp cho việc đóng đinh nội tủy. Bờ sau nằm ngay sát dưới da theo suốt chiều dài xương nên bộc lộ dễ dàng qua vùng này. Khớp quay trụ dưới Là khớp liên kết đầu dưới của hai xương quay và xương trụ [31].
- Chỏm xương trụ có hai mặt khớp: Mặt ngoài trên chiếm 2/3 ngoài của chỏm tiếp với khuyết trụ của xương quay. - Đầu dưới xương quay: Mặt trong có khuyết trụ. - Đĩa khớp hay dây chằng tam giác: Là một tấm sụn sợi hình tam giác đỉnh bám vào mặt ngoài mỏm trâm trụ, nền bám vào bờ dưới khuyết trụ của xương quay. Bề dày chỗ giữa 2mm, bề dày ở đỉnh là 6mm vừa có tác dụng như một đĩa khớp đệm giữa xương trụ và xương nguyệt, xương tháp vừa là một dây chằng khỏe, chắc nối đầu dưới hai xương lại với nhau.
Giải phẫu khớp quay trụ dưới A. Nhìn trước sau DCQTDT: Dây chằng trụ quay dưới trước DCTQDS: Dây chằng trụ quay dưới sau “Nguồn: Kivanc I. Atesok, 2011 [15]” - Dây chằng quay trụ dưới trước: Là dây chằng cấu tạo mô sợi phía trước khớp quay trụ dưới là phần trải rộng của dây chằng tam giác. 6 - Dây chằng quay trụ dưới sau: Là dây chằng cấu tạo mô sợi phía sau khớp quay trụ sau, là phần trải rộng của dây chằng tam giác.
- Phức hợp sụn sợi tam giác gồm 3 thành phần: Dây chằng sụn sợi tam giác, dây chằng quay trụ dưới trước, dây chằng quay trụ dưới sau góp phần vững chắc của khớp quay trụ dưới [41]. - Bao khớp: Bám vào bờ trước và bờ sau của dây chằng tam giác. Động tác chính của khớp quay trụ dưới là sấp ngửa bàn tay. Động tác này không thực hiện riêng rẽ mà phải phối hợp với khớp quay trụ trên.
Đầu trên xương quay xoay quanh chỏm con xương cánh tay thì đầu dưới xương quay lăn quanh chỏm xương trụ. Khớp quay trụ trên Khớp quay trụ trên và vùng tiếp xúc đầu trên xương quay và đầu trên xương trụ, được giữ bởi hai dây chằng. Dây chằng vòng quay bao quanh chỏm xương quay với hai đầu bám vào bờ trước và bờ sau của khuyết quay xương trụ, giữ cho chỏm xương quay áp vào khuyết quay xương trụ. Dây chằng vuông xuất phát từ cổ xương quay tới phần dưới khuyết quay xương trụ.
Màng gian cốt cẳng tay và thừng chéo là những cấu trúc có vai trò giữ khớp quay trụ gần. Màng gian cốt Là một màng xơ sợi bám giữa hai xương quay - trụ, phía trên đi từ 2cm dưới lồi củ nhị đầu, phía dưới kết thúc cách trên khớp quay cổ tay 4cm. Là một màng mỏng ở dưới bền chắc, ở trên nhờ các thớ sợi để trợ lực. Phía trong màng bám vào bờ ngoài xương trụ, phía ngoài bám vào bờ trong xương quay.
Màng này có xu hướng kéo hai xương lại gần nhau trong gãy xương cẳng tay. Khớp cổ tay Đầu dưới xương quay tiếp khớp với xương thuyền, xương nguyệt, xương tháp và được làm thành một lồi cầu. Đĩa khớp là dây chằng tam giác đóng vai 7 trò như một sụn xơ bổ sung cho xương trụ để tới được diện của khớp quay cổ tay đệm giữa đầu dưới xương trụ và xương tháp. Bao khớp: Dày ở trước, mỏng ở sau và rất chắc ở 2 bên.
Dây chằng gồm: Dây chằng bên cổ tay quay, bên cổ tay trụ, quay cổ tay gan tay, quay cổ tay mu tay. Động tác chính là gấp, duỗi ngoài ra khép dạng và một phần nhỏ sấp ngửa. Sự bao phủ phần mềm Cẳng tay là khu vực có 20 cơ vân bao bọc quanh xương quay và xương trụ [6]. - Cơ sấp tròn: Là cơ nằm ngoài cùng nhất của lớp nông nó có hai nguyên uỷ bám vào mỏm trên lồi cầu trong và mỏm vẹt xương trụ, bám tận vào giữa mặt ngoài xương quay, thần kinh giữa thường đi giữa của hai đầu của cơ này.
Cơ này có tác dụng sấp cẳng bàn tay. - Cơ cánh tay quay: Là cơ nông nhất của nhóm ngoài lớp nông, nguyên uỷ bám mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay, bám tận vào bờ ngoài mỏm trâm quay. Cơ có tác dụng gấp cẳng tay ngoài ra còn có tác dụng ngửa cẳng tay khi cẳng tay đang sấp. Cơ này che phủ phần trên động mạch quay và nhánh nông thần kinh quay.
- Cơ sấp vuông: Thuộc nhóm cơ sâu của cẳng tay nguyên uỷ từ phần trước xương trụ bám tận bờ dưới trước ngoài xương quay. Hoạt động sấp cẳng tay và bàn tay. Thần kinh chi phối là thần kinh gian cốt trước. - Cơ gấp dài ngón cái: Nguyên uỷ bám vào mặt trước xương quay và màng gian cốt và bám tận vào nền đốt xa ngón cái.
Cơ này có tác dụng gấp ngón cái và thần kinh giữa chi phối. - Cơ gấp cổ tay quay: Nguyên ủy bám vào mỏm trên lồi cầu trong xương cánh tay và bám tận vào nền xương đốt bàn thứ 2. Cơ có tác dụng gấp cổ tay và khuỷu, dạng bàn tay. Cơ được vận động bởi thần kinh giữa.
8 - Cơ dạng dài ngón cái: Nguyên uỷ từ mặt lưng xương trụ và màng liên xương. Bám tận bờ ngoài đáy đốt gần. Hoạt động là dạng ngón cái và bàn tay. Thần kinh chi phối là nhánh sau thần kinh quay.
- Cơ duỗi dài ngón cái: Nguyên uỷ từ bờ ngoài mặt lưng của xương trụ, bám tận đáy đốt xa ngón cái. Hoạt động duỗi đầu xa ngón cái. Thần kinh chi phối là nhánh liên xương của thần kinh quay. Thiết đồ cắt ngang đoạn giữa cẳng tay “Nguồn: Gray’s Atlas of Anatomy, Richard Drake, 2015 [46]” 1.
Sinh lý sấp ngửa cẳng tay 1. Sấp ngửa với cánh tay di động Xương quay quay riêng nhưng vẫn kết hợp với tất cả các chuyển động của xương trụ bởi dây chằng tam giác. Nhờ sự quay của xương cánh tay dẫn đến sự xoay của xương trụ nên biên độ sấp ngửa tăng lên rất nhiều có thể đạt 9 2300, trong đó khớp vai có thể tham gia tới 900. Cuối cùng bản thân xương bả vai trong những động tác sấp cũng thêm vào 400 làm cho biên độ sấp ngửa có thể đạt tới 2700.
Sấp ngửa với xương cánh tay cố định Xương quay quay quanh xương trụ nhờ hai độ cong: Sấp (3/4 dưới) và ngửa (1/4 trên) của thân xương và nhờ hai khớp trụ trên và dưới những cử động này ở trên và dưới có khác nhau. Khi sấp hoàn toàn xương quay bắt chéo thành hình chữ X trên thân xương trụ. Lồi củ nhị đầu chạy trong hố dưới hõm sigma hai xương cẳng tay áp vào nhau ở mặt trước của chúng. Trục xoay không ở chính giữa mà theo một đường đi từ tâm mỏm trâm quay đến mỏm trâm trụ hay từ mỏm trên lồi cầu tới ngón út.
Biên độ của động tác sấp ngửa là 1400 - 1890. Trong đó động tác sấp có giá trị hơn ngửa. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương 1. Chấn thương trực tiếp Do bị vật khác đánh vào cẳng tay.
Với tác động của chấn thương và lực co rút của các cơ ở cẳng tay sẽ gây ra gãy xương quay xảy ra trước và trật khớp quay trụ dưới xảy ra sau. Đặc điểm ổ gãy thường là gãy ngang và khớp quay trụ dưới bán trật, đa phần ổ gãy vững. Chấn thương gián tiếp Ngã, cánh tay dạng, khuỷu duỗi, cẳng tay sấp tối đa, bàn tay chạm đất gây gãy 1/3 dưới xương quay và trật khớp quay trụ dưới đứt phức hợp sụn sợi tam giác và đầu dưới xương trụ trật ra sau [26]. Với tác động của chấn thương này lực co rút các cơ, gãy xương xảy ra trước và trật khớp quay trụ dưới xảy ra sau.
Hình thức gãy thường là gãy chéo, gãy xoắn, gãy có mảnh rời. Tổn thương giải phẫu bệnh trong gãy Galeazzi 1. Tổn thương xương quay Các di lệch xương gãy: - Di lệch chồng. - Di lệch sang hai bên.
- Di lệch gập góc: Ra trước, sau hoặc sang bên. - Di lệch xoắn theo trục làm hạn chế động tác sấp ngửa. Trong đa số các trường hợp gãy xương quay ta thấy đường gãy thường là chỗ nối của 1/3 giữa và 1/3 dưới, ở bờ trên cơ sấp vuông vì đó là chỗ yếu nhất. Đoạn trên có các cơ ngửa đồng thời có cả cơ sấp tròn kéo sấp lại, đoạn dưới có cơ sấp vuông kéo sấp vào trong do đó có khuynh hướng lệch trục và ra trước.