Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, X-Quang và Kết Quả Điều Trị Gãy Đầu Dưới Hai Xương Cẳng Chân

Tài liệu nghiên cứu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng x quang và đánh giá kết quả điều trị gãy đầu dưới hai xương cẳng chân, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Trần Trọng Nhân
• Người hướng dẫn: TS. Phạm Hoàng Lai
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Chấn Thương Chỉnh Hình
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Gãy Đầu Dưới Hai Xương Cẳng Chân
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu và sinh cơ học cẳng chân
• 1.2. Phân loại gãy hai xương cẳng chân. Lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán gãy hai xương cẳng chân
• 1.3. Đặc điểm tổn thương trong gãy đầu dưới hai xương cẳng chân
• 1.4. Phương pháp điều trị gãy đầu dưới hai xương cẳng chân
• 1.5. Sơ lược tình hình nghiên cứu sử dụng nẹp vít khóa điều trị gãy đầu dưới hai xương cẳng chân
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung. Đặc điểm lâm sàng và X-quang
• 3.2. Đánh giá kết quả điều trị
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Gãy Đầu Dưới Hai Xương Cẳng Chân

Gãy đầu dưới hai xương cẳng chân là một trong những chấn thương phổ biến trong lĩnh vực chấn thương chỉnh hình. Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị của loại gãy này có ảnh hưởng lớn đến khả năng phục hồi chức năng của bệnh nhân. Nghiên cứu này nhằm mục đích phân tích các yếu tố liên quan đến gãy xương, từ đó đưa ra phương pháp điều trị hiệu quả nhất.

1.1. Đặc Điểm Lâm Sàng Của Gãy Đầu Dưới Hai Xương Cẳng Chân

Gãy đầu dưới hai xương cẳng chân thường đi kèm với các triệu chứng như đau, sưng, và biến dạng vùng cẳng chân. Các dấu hiệu này có thể được xác định qua thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm hình ảnh như X-quang.

1.2. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu Gãy Xương Cẳng Chân

Nghiên cứu về gãy đầu dưới hai xương cẳng chân không chỉ giúp hiểu rõ hơn về cơ chế chấn thương mà còn cung cấp thông tin quý giá cho việc phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả, giảm thiểu biến chứng.

II. Vấn Đề Và Thách Thức Trong Điều Trị Gãy Đầu Dưới Hai Xương Cẳng Chân

Điều trị gãy đầu dưới hai xương cẳng chân gặp nhiều thách thức do đặc điểm giải phẫu và sinh lý của vùng này. Các biến chứng như gãy hở, nhiễm trùng, và chậm liền xương thường xảy ra, ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

2.1. Các Biến Chứng Thường Gặp Sau Gãy Xương

Các biến chứng như gãy hở và nhiễm trùng là những vấn đề nghiêm trọng trong điều trị gãy đầu dưới hai xương cẳng chân. Những biến chứng này có thể dẫn đến việc phải phẫu thuật lại và kéo dài thời gian hồi phục.

2.2. Khó Khăn Trong Việc Chẩn Đoán Và Điều Trị

Việc chẩn đoán chính xác và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp là rất quan trọng. Các yếu tố như độ tuổi, tình trạng sức khỏe và mức độ tổn thương phần mềm đều ảnh hưởng đến quyết định điều trị.

III. Phương Pháp Điều Trị Gãy Đầu Dưới Hai Xương Cẳng Chân Hiệu Quả

Có nhiều phương pháp điều trị gãy đầu dưới hai xương cẳng chân, bao gồm phẫu thuật và điều trị bảo tồn. Mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng, cần được xem xét kỹ lưỡng trước khi áp dụng.

3.1. Phẫu Thuật Kết Hợp Xương Nẹp Khóa

Phẫu thuật kết hợp xương nẹp khóa là phương pháp phổ biến hiện nay, giúp cố định vững chắc ổ gãy và giảm thiểu biến chứng. Phương pháp này cho phép bệnh nhân phục hồi chức năng sớm hơn.

3.2. Điều Trị Bảo Tồn Bằng Bó Bột

Điều trị bảo tồn bằng bó bột có ưu điểm là không làm tổn thương mạch máu nuôi xương, nhưng lại có nhược điểm là thời gian bất động lâu và nguy cơ di lệch ổ gãy cao.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Điều Trị Gãy Đầu Dưới Hai Xương Cẳng Chân

Kết quả nghiên cứu cho thấy phương pháp phẫu thuật kết hợp xương nẹp khóa mang lại hiệu quả cao trong việc điều trị gãy đầu dưới hai xương cẳng chân. Tỷ lệ liền xương và phục hồi chức năng tốt hơn so với phương pháp bảo tồn.

4.1. Đánh Giá Kết Quả Liền Xương Sau Phẫu Thuật

Kết quả liền xương sau phẫu thuật kết hợp xương nẹp khóa cho thấy tỷ lệ thành công cao, với thời gian liền xương trung bình từ 12 đến 16 tuần.

4.2. Phục Hồi Chức Năng Sau Điều Trị

Phục hồi chức năng sau điều trị gãy đầu dưới hai xương cẳng chân cho thấy bệnh nhân có thể trở lại hoạt động bình thường trong thời gian ngắn, nhờ vào việc tập luyện sớm và phương pháp điều trị hiệu quả.

V. Kết Luận Và Tương Lai Của Nghiên Cứu Gãy Đầu Dưới Hai Xương Cẳng Chân

Nghiên cứu về gãy đầu dưới hai xương cẳng chân đã chỉ ra rằng việc áp dụng phương pháp phẫu thuật kết hợp xương nẹp khóa là cần thiết để đạt được kết quả điều trị tốt nhất. Tương lai cần tiếp tục nghiên cứu để cải thiện các phương pháp điều trị và giảm thiểu biến chứng.

5.1. Hướng Nghiên Cứu Trong Tương Lai

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị mới, cũng như tìm hiểu sâu hơn về cơ chế liền xương và phục hồi chức năng.

5.2. Tầm Quan Trọng Của Đào Tạo Chuyên Môn

Đào tạo chuyên môn cho các bác sĩ và nhân viên y tế là rất quan trọng để nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc bệnh nhân bị gãy đầu dưới hai xương cẳng chân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Gãy đầu dưới hai xương cẳng chân chiếm khoảng 10% đến 15% tổng số các ca gãy xương dài chi dưới tiếp nhận tại các trung tâm cấp cứu chấn thương chỉnh hình. Đây là khu vực giải phẫu có độ phức tạp cao do cấu trúc xương chày chuyển tiếp từ thân xương hình lăng trụ tam giác sang hành xương hình trụ xốp, nằm sát trần khớp cổ chân. Đặc biệt, mặt trước trong xương chày nằm ngay dưới da, hệ thống mô mềm che phủ mỏng manh và mạng lưới mạch máu nuôi dưỡng kém phong phú. Do đó, các phương pháp can thiệp truyền thống thường đối mặt với tỷ lệ biến chứng cao như hoại tử da, nhiễm trùng, chậm liền xương, hình thành khớp giả hoặc thoái hóa khớp cổ chân sớm.

Mục tiêu trọng tâm của nghiên cứu là khảo sát chi tiết đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X-quang và đánh giá toàn diện kết quả điều trị gãy đầu dưới hai xương cẳng chân bằng phẫu thuật kết hợp xương nẹp khóa. Đề tài được thực hiện trên 51 bệnh nhân tại Khoa Ngoại Chấn thương Chỉnh hình thuộc Bệnh viện Quân y 121 trong giai đoạn từ tháng 01 năm 2020 đến tháng 06 năm 2021.

Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc chuẩn hóa phác đồ can thiệp ngoại khoa ít xâm lấn. Kết quả chỉ ra tỷ lệ nắn chỉnh phục hồi giải phẫu đạt mức rất tốt và tốt lên đến 92,16%, tỷ lệ liền sẹo kỳ đầu đạt 92,16% và giúp người bệnh nhanh chóng phục hồi biên độ vận động cổ chân, hạn chế tối đa nguy cơ tàn phế.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu ứng dụng các hệ thống phân loại và nguyên lý sinh cơ học chuẩn mực quốc tế trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình:

• Hệ thống phân loại AO/ASIF: Phân chia gãy đầu dưới xương chày thành ba nhóm chính gồm nhóm A (gãy ngoài khớp với các phân nhóm A1, A2, A3), nhóm B (gãy phạm khớp một phần) và nhóm C (gãy phạm khớp hoàn toàn gồm C1, C2, C3).
• Phân loại gãy hở theo Gustilo: Xác định mức độ tổn thương phần mềm từ độ 1 (vết rách da dưới 1 cm, tổn thương sạch gọn) đến độ 3 (vết thương rách rộng trên 10 cm, dập nát mô mềm hoặc kèm tổn thương mạch máu thần kinh).
• Sinh cơ học nẹp khóa (Locking Compression Plate - LCP): Nguyên lý cố định góc vững chắc tạo thành một khối thống nhất giữa thân nẹp và đầu vít khóa. Bản nẹp không cần nén ép sát màng xương, tạo khe hở sinh lý giúp bảo tồn hệ thống tuần hoàn màng xương (cung cấp 10% đến 30% lượng máu nuôi xương) và tuần hoàn ống tủy (cung cấp 50% đến 70% lượng máu nuôi xương), từ đó kích thích quá trình liền xương tự nhiên nhanh chóng.
• Hệ thống tiêu chí đánh giá giải phẫu Larson - Bostman và thang điểm phục hồi chức năng Johner - Wruhs: Xác định mức độ di lệch trục, biên độ gập duỗi khớp gối, khớp cổ chân và khả năng chịu lực chi thể.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp tiến cứu mô tả cắt ngang. Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức ước tính tỷ lệ trong quần thể với kích thước mẫu lý thuyết là 47,18 bệnh nhân. Trên thực tế, nghiên cứu đã thu thập và theo dõi hoàn chỉnh 51 bệnh nhân điều trị từ tháng 01 năm 2020 đến tháng 06 năm 2021.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được áp dụng cho tất cả các bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, được chẩn đoán gãy kín hoặc gãy hở độ 1 đến sớm thuộc các phân loại A, C1, C2 theo AO/ASIF và được phẫu thuật bằng nẹp khóa. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp có biến chứng chèn ép khoang, tổn thương mạch máu thần kinh chính, kèm gãy xương sên, xương gót hoặc có chống chỉ định phẫu thuật.

Dữ liệu thu thập từ bệnh án mẫu, phim X-quang chuẩn hai tư thế thẳng - nghiêng và các đợt tái khám định kỳ tại các mốc 1, 3, 6, 12 và 18 tháng. Toàn bộ số liệu được làm sạch và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 2016 cùng SPSS phiên bản 22.0. Các biến định tính được mô tả bằng tần số và tỷ lệ phần trăm, sử dụng kiểm định Chi-bình phương hoặc Fisher Exact Test; các biến định lượng được tính giá trị trung bình cùng độ lệch chuẩn, phân tích bằng T-test và ANOVA với độ tin cậy tương ứng mức ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 51 bệnh nhân mang lại các phát hiện dịch tễ học và lâm sàng nổi bật:

• Đặc điểm dịch tễ và nguyên nhân chấn thương: Độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 44,86 ± 15,16 tuổi (từ 16 đến 73 tuổi). Nhóm tuổi lao động từ 40 đến 59 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 41,18% (21 bệnh nhân), theo sau là nhóm từ 16 đến 39 tuổi chiếm 39,22% (20 bệnh nhân). Nam giới chiếm đa số với 66,67% (34 bệnh nhân), cao gấp đôi so với nữ giới chiếm 33,33% (17 bệnh nhân). Tai nạn giao thông là nguyên nhân chủ yếu chiếm 70,59% (36 ca), tai nạn sinh hoạt chiếm 19,61% (10 ca), tai nạn lao động chiếm 7,84% (4 ca) và tai nạn thể thao chiếm 1,96% (1 ca).
• Đặc điểm thương tổn lâm sàng và X-quang: Gãy kín chiếm 92,16% (47 ca) và gãy hở độ 1 đến sớm chiếm 7,84% (4 ca). Triệu chứng đau chói cố định xuất hiện ở 100% bệnh nhân, dấu hiệu ngắn chi ghi nhận ở 94,12% và biến dạng cẳng chân chiếm 76,47%. Trên phim X-quang, gãy ngoài khớp chiếm 88,24% (45 ca, trong đó thể A1 chiếm 45,1%, A2 chiếm 23,53% và A3 chiếm 17,65%); gãy phạm khớp chiếm 11,76% (6 ca thể C1 và 1 ca thể C2 chiếm 1,96%).
• Kết quả phẫu thuật và nắn chỉnh giải phẫu: Thời gian phẫu thuật trung bình là 78,33 ± 19,82 phút (ngắn nhất 45 phút, dài nhất 140 phút). Nhóm phẫu thuật từ 60 đến 120 phút chiếm 82,35% (42 ca). Lượng máu mất chỉ từ 100 đến 200 ml, không có bệnh nhân nào cần truyền máu. Đánh giá nắn chỉnh ổ gãy theo Larson và Bostman đạt rất tốt ở 76,47% (39 ca), tốt ở 15,69% (8 ca), trung bình ở 7,84% (4 ca) và không có trường hợp nào xếp loại kém.

Thảo luận kết quả

Các dữ liệu nghiên cứu khi biểu diễn qua các bảng đối chiếu chéo và biểu đồ phân bố cho thấy nẹp khóa tạo sự vững chắc sinh học tối ưu, cho phép cố định vững chắc các mảnh gãy phức tạp nhiều tầng hoặc gãy thấu khớp mà không làm phá hủy nguồn cấp máu màng xương.

Thời gian chờ phẫu thuật trung bình từ 7 đến 14 ngày chiếm 50,98% (26 ca) là khoảng thời gian cần thiết để chăm sóc mô mềm giảm phù nề, tránh biến chứng hoại tử da rạch mổ. Thời gian nằm viện trung bình ghi nhận ở mức 18,78 ± 7,23 ngày, trong đó 74,51% bệnh nhân nằm viện trên 14 ngày để kết hợp điều trị giảm đau, kháng sinh và tập vật lý trị liệu phục hồi chức năng sớm.

Tỷ lệ liền sẹo kỳ đầu đạt 92,16% (47 ca), chỉ có 7,84% (4 ca) chậm liền vết mổ nông và đã lành hoàn toàn sau chăm sóc thay băng tại chỗ mà không cần mổ lại. So sánh với các nghiên cứu trong nước tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức ghi nhận tỷ lệ nắn chỉnh giải phẫu đạt rất tốt và tốt là 97,1%, kết quả 92,16% tại Bệnh viện Quân y 121 chứng minh tính hiệu quả, ổn định và an toàn vượt trội của kỹ thuật kết hợp xương nẹp khóa đầu dưới xương chày.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị gãy đầu dưới hai xương cẳng chân, các giải pháp cụ thể được đề xuất như sau:

• Chuẩn hóa quy trình theo dõi và chuẩn bị mô mềm trước mổ: Bác sĩ điều trị và điều dưỡng cần thực hiện bất động nẹp bột tạm thời, gác cao chi và dùng thuốc chống phù nề trong khoảng thời gian từ 7 đến 14 ngày trước phẫu thuật, giúp tỷ lệ sưng nề giảm về mức an toàn trước khi rạch da, hướng tới mục tiêu duy trì tỷ lệ biến chứng vết mổ dưới 5%.
• Ứng dụng nẹp khóa tạo hình giải phẫu mặt trước trong xương chày: Các cơ sở ngoại khoa cần ưu tiên sử dụng các loại nẹp khóa uốn sẵn phù hợp với đường cong sinh lý đầu dưới xương chày. Giải pháp này giúp rút ngắn thời gian mổ trung bình từ 78,33 phút xuống dưới 60 phút, giảm sang chấn mô mềm và hạn chế tối đa nguy cơ tổn thương mạch máu nuôi xương.
• Triển khai phác đồ phục hồi chức năng 4 giai đoạn ngay sau phẫu thuật: Khoa Chấn thương Chỉnh hình phối hợp cùng đơn vị Phục hồi chức năng hướng dẫn người bệnh tập vận động khớp cổ chân thụ động trong vòng 24 đến 48 giờ đầu, chuyển sang tập đi có nạng tỳ nén một phần sau 4 tuần, nhằm đạt tỷ lệ liền xương vững chắc 100% tại thời điểm 6 tháng sau mổ.
• Thiết lập quy trình tái khám định kỳ và tháo nẹp an toàn: Đội ngũ phẫu thuật viên duy trì lịch hẹn tái khám tại các mốc 1, 3, 6, 12 tháng và đánh giá can xương hoàn chỉnh trên phim X-quang để tiến hành phẫu thuật tháo bỏ nẹp vít khóa sau 18 tháng, phòng tránh hiện tượng cứng khớp hoặc cấn cộm mô mềm dưới da.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu cung cấp giá trị học thuật và thực tiễn chuyên sâu cho nhiều nhóm đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Chấn thương Chỉnh hình: Nắm vững kỹ thuật lựa chọn đường mổ trước trong, cách sắp xếp diện khớp trần chày, kỹ thuật bắt vít xốp điều trị doãn khớp chày mác chiếm 11,77% và cách xử trí kết hợp xương mác đồng thời chiếm 86,27%.
• Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và học viên chuyên khoa: Sử dụng công trình như một tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu tiến cứu, cách áp dụng các thang đo quốc tế như phân loại AO/ASIF, bảng điểm Larson - Bostman và Johner - Wruhs.
• Kỹ thuật viên vật lý trị liệu và điều dưỡng phục hồi chức năng: Tiếp cận quy trình vận động 4 giai đoạn cụ thể từ tập gồng cơ tại giường đến tập đi tự do, giúp xây dựng kế hoạch chăm sóc cá thể hóa cho bệnh nhân sau mổ kết hợp xương chi dưới.
• Lãnh đạo bệnh viện và nhà quản lý y tế: Tham khảo số liệu thực tế về thời gian nằm viện trung bình 18,78 ngày và tỷ lệ biến chứng thấp để xây dựng định mức kinh tế kỹ thuật và hoàn thiện phác đồ điều trị chuẩn tại các bệnh viện tuyến tỉnh và bệnh viện quân y.

Câu hỏi thường gặp

Phẫu thuật nẹp khóa có ưu điểm gì vượt trội so với phương pháp bó bột truyền thống? Phương pháp nẹp khóa giúp cố định vững chắc các mảnh gãy nhiều tầng và phục hồi mặt khớp chính xác, giảm thiểu nguy cơ di lệch thứ phát hoặc khớp giả so với bó bột. Kết quả nghiên cứu chứng minh 92,16% bệnh nhân đạt mức nắn chỉnh giải phẫu tốt và rất tốt, đồng thời người bệnh có thể tập vận động cổ chân sớm ngay sau mổ.

Khi nào người bệnh có thể bắt đầu tập đi lại tỳ nén chân sau mổ? Người bệnh được hướng dẫn tập vận động thụ động tại giường trong 3 đến 4 tuần đầu. Từ sau 4 tuần, khi hệ tuần hoàn xương phục hồi và ổ gãy ổn định, bệnh nhân bắt đầu tập đứng dậm chân và tỳ nén một phần trọng lượng cơ thể với hai nạng, sau 8 tuần có thể chuyển sang đi một nạng và tập đi tự do khi can xương vững chắc.

Tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng hoặc chậm liền vết mổ sau phẫu thuật là bao nhiêu? Nghiên cứu trên 51 ca phẫu thuật ghi nhận 92,16% vết mổ liền kỳ đầu và để lại sẹo tốt. Chỉ có 7,84% trường hợp chậm liền sẹo nông do đặc điểm da mỏng sát xương, tất cả đều hồi phục ổn định sau chăm sóc tại chỗ, không có trường hợp nào bị nhiễm khuẩn sâu hoặc viêm rò xương.

Trường hợp nào cần kết hợp xương mác khi điều trị gãy hai xương cẳng chân? Khi đường gãy xương mác nằm ở 1/3 dưới làm mất vững gọng chày mác hoặc ảnh hưởng trực tiếp đến sự cân bằng của khớp cổ chân, phẫu thuật viên sẽ kết hợp xương mác bằng nẹp nén ép hoặc xuyên đinh Kirschner. Trong nghiên cứu có 86,27% trường hợp được kết hợp xương mác đồng thời để phục hồi chiều dài giải phẫu và chống xoay cổ chân.

Sau thời gian bao lâu thì bệnh nhân có thể phẫu thuật tháo nẹp vít khóa? Sau mổ từ 12 đến 18 tháng, bệnh nhân được chụp X-quang kiểm tra định kỳ để đánh giá mức độ liền xương. Khi phim X-quang cho thấy can xương đã hình thành vững chắc, xóa mờ hoàn toàn khe gãy và chức năng vận động khớp cổ chân phục hồi hoàn toàn, bác sĩ sẽ chỉ định phẫu thuật tháo nẹp vít an toàn.

Kết luận

• Nghiên cứu khẳng định phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp khóa là giải pháp tối ưu cho gãy đầu dưới hai xương cẳng chân với tỷ lệ nắn chỉnh giải phẫu đạt rất tốt và tốt chiếm 92,16%.
• Đặc điểm dịch tễ ghi nhận độ tuổi trung bình 44,86 tuổi, tỷ lệ nam giới chiếm 66,67% và tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu chiếm 70,59%.
• Kỹ thuật mổ an toàn với thời gian phẫu thuật trung bình 78,33 phút, lượng máu mất thấp từ 100 đến 200 ml và không ghi nhận biến chứng gãy nẹp hay lỏng vít.
• Phác đồ chăm sóc phần mềm tiền phẫu từ 7 đến 14 ngày kết hợp tập vận động phục hồi chức năng 4 giai đoạn giúp 92,16% vết mổ liền kỳ đầu và bảo tồn biên độ khớp cổ chân.
• Đóng góp khoa học của luận văn là cơ sở thực tiễn vững chắc để triển khai thường quy kỹ thuật nẹp khóa tại các cơ sở chấn thương chỉnh hình trên toàn quốc.

Quý đồng nghiệp, nghiên cứu sinh và các bác sĩ quan tâm có thể ứng dụng trực tiếp các chỉ số lâm sàng, quy trình phẫu thuật và phác đồ phục hồi chức năng trong công trình này để nâng cao chất lượng điều trị cho người bệnh gãy xương chi dưới.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu và sinh cơ học cẳng chân Cẳng chân gồm hai xương: xương chày và xương mác chịu sức nặng của cơ thể, trong đó vai trò chịu lực chủ yếu là của xương chày, xương mác đóng vai trò tạo cân bằng lực cho cổ bàn chân, nếu mất xương mác sẽ làm cho cẳng chân bị lệch trục, hậu quả là thoái hóa cổ chân và khớp gối sớm. Trong điều trị gãy hai xương cẳng chân, mà đường gãy xương mác không ảnh hưởng tới khớp cổ chân, thì chỉ cần kết hợp xương chày. Khi xương chày lệch trục trên 10 độ thì diện khớp lân cận đoạn xương gãy chịu ảnh hưởng (khớp gối và khớp cổ chân), sức chịu lực ở các khớp này do vậy không đều, cử động các khớp bị cản trở dẫn đến viêm khớp, thoái hoá khớp, đi lại, lao động khó khăn.

Khi chấn thương nếu mặt khớp lệch 1mm thì khả năng chịu lực của khớp cổ chân giảm từ 20 % - 40%. Điều trị gãy hai xương cẳng chân nhất là với xương chày, cho dù với bất cứ một phương pháp nào cũng cần phải lấy lại được trục chuẩn của xương chày, để tránh các biến chứng về sau. Xương cẳng chân Cẳng chân có hai xương là xương chày và xương mác. Xương chày là xương dài, có hai đầu, ba mặt và ba bờ, tiếp khớp với xương đùi ở trên và xương sên ở dưới, là xương chịu lực chính của cẳng chân.

Sự cân bằng hai mặt khớp gối và cổ chân đóng vai trò quan trọng với cấu trúc của xương chày. Bình thường trục của xương với hai mặt phẳng qua khớp gối và cổ chân phải thẳng góc với nhau, như vậy lực toàn bộ cơ thể được phân bố đều trên mặt khớp gối và cổ chân. Nếu trục lệch, phân bố lực sẽ lệch, bên nào của khớp chịu lực nhiều sẽ quá tải và dẫn tới thoái hóa khớp sớm từng phần (Hình 1. Đầu trên xương chày tiếp khớp với lồi cầu xương đùi có sụn chêm nằm giữa, diện khớp nằm trên hai khối xương to gọi là lồi củ chày, ở phía sau hai 4 lồi củ cách xa nhau, còn ở phía trước phần không có diện khớp hình tam giác, có nhiều lỗ các mạch máu nuôi xương ra vào cấp máu cho đầu trên xương; ở dưới diện này, có một khối xương nữa lồi ra ở thấp hơn gọi là lồi củ trước xương chày là chỗ bám tận của gân bánh chè, ngay trên chỗ bám nằm ngoài khớp.

Vị trí cách đều giữa lồi củ trước xương chày và diện khớp với xương mác có một mấu gọi là củ Gerdy là chỗ bám của cơ chày trước và cơ căng cân đùi [7],[8]. Hai xương cẳng chân (Nguồn: Atlas giải phẫu người [18]) Đầu dưới xương chày nhỏ hơn đầu trên, tiếp khớp với xương sên tham gia tạo nên khớp cổ chân. Đầu xương bè ra ôm lấy xương sên, mặt dưới ở phía trước và phía sau có hai bờ rõ rệt. Bờ sau xuống thấp tạo một gờ gọi là mắt cá thứ ba, không cho xương sên lùi ra sau.

Bên ngoài có diện tiếp khớp với xương mác, được tăng cường nhờ hệ thống dây chằng chày mác dưới. Ngoài ra hai 5 xương chày và mác liên kết với nhau thành một khối là nhờ có màng liên cốt và các cơ ôm xung quanh thân xương. Khớp cổ chân (Nguồn: Rockwood and Green’s Fractures in Adults 8th edition[24]) Thân xương chày có hình lăng trụ tam giác, ống tủy tròn, tắc ở phía trên và phía dưới. Thân xương với cấu trúc vỏ dày chắc chắn, gãy khi có lực tác dụng ngang trực tiếp mạnh hoặc bị gãy gián tiếp kiểu xoắn vặn vào cổ chân hoặc gối.

Mặt trong phẳng ở hai đầu, lồi ở giữa, ở mặt này xương nằm ngay dưới da, không có cơ che phủ, đây là đặc điểm khác biệt của xương chày. Do nằm ngay dưới da nên khi gãy rất dễ bị gãy hở, làm cho việc điều trị gặp nhiều khó khăn, che phủ kín được xương khi phẫu thuật cũng không phải là đơn giản, nhất là gãy 1/3 dưới. Mặt ngoài lõm ở trên thành rãnh, có cơ chày trước bám; ở dưới lồi. Mặt này hơi xoắn và ngả ra phía trước, đây cũng là một đặc điểm gây khó khăn cho việc điều trị gãy xương, khi phẫu thuật viên chọn mổ kết hợp xương bằng đặt nẹp vít mặt ngoài, đặc biệt là với gãy đầu dưới xương chày.

6 Mặt sau, ở phần trên có một gờ chếch xuống dưới và vào trong, là chỗ bám của cơ dép. Dưới đường này có lỗ vào của mạch máu nuôi xương. Bờ trước hay mào chày, cong hình chữ S, sắc ở giữa, nhẵn và tròn ở hai đầu. Bờ trong tù ở trên, rất rõ ở dưới.

Bờ ngoài sắc, có màng liên cốt bám. Xương mác cũng là một xương dài, mảnh, nằm phía ngoài xương chày. Màng liên cốt dày căng từ xương chày qua xương mác và hai vách liên cơ trước và sau chia cẳng chân ra làm ba khu cơ: khu trước, khu sau, khu ngoài. Các khoang cẳng chân (Nguồn: Atlas giải phẫu người [18]) 1.

Cơ cẳng chân Các cơ khu cẳng chân trước và khu cẳng chân ngoài do cùng động mạch chày trước và dây thần kinh mác chung chi phối được danh pháp giải phẫu ghép chung thành một vùng cẳng chân trước. Vùng này có các cơ: cơ chày trước, cơ duỗi chung các ngón chân, cơ duỗi ngón chân cái, cơ mác dài, cơ mác ngắn. Trong đó các cơ mác dài và mác ngắn là 2 cơ gấp mu chân và nâng cạnh ngoài bàn chân do thần kinh mác nông chi phối. Các cơ còn lại có tác dụng duỗi bàn chân và các ngón chân do thần kinh mác sâu chi phối.

Các cơ khu cẳng chân trước (Nguồn: Atlas giải phẫu người [18]) Các cơ khu cẳng chân sau do động mạch chày sau và dây thần kinh chày chi phối, tạo thành khu cẳng chân sau. Ở khu này có hai cân: cân nông bọc quanh cẳng chân, cân sâu căng từ xương chày tới xương mác phân chia các cơ làm hai lớp: lớp nông và lớp sâu. Lớp sâu bao gồm: cơ chày sau, cơ gấp chung các ngón chân, cơ gấp ngón chân cái. Mạch máu và thần kinh ở khu sâu áp ngay vào cân sâu.

Lớp nông tạo nên bởi cơ dép và cơ gan chân.5) Các khối cơ phân bố quanh thân xương không đều, đặc biệt là xương chày. Phía sau có khối cơ chắc khỏe, phía trước trong không có cơ mà ngay dưới da là xương vì vậy khi gãy rất dễ bị lộ xương, gãy hở làm cho điều trị gặp nhiều khó khăn. Cấu tạo các khoang cẳng chân hẹp, thành khoang chắc vì vậy khi có tổn thương phần mềm, phù nề, chảy máu trong khoang dễ gây hội chứng chèn ép khoang. Bệnh nhân bị hội chứng khoang mà không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời thường dẫn tới tỉ lệ cắt cụt chi cao.

Các cơ khu cẳng chân sau (Nguồn: Atlas giải phẫu người [18]) Trong cấu trúc mạch máu, bó mạch chày trước đi từ sau ra trước chui qua lỗ màng liên cốt. Khi áp lực khoang tăng, các cơ phù nề ở khu sau sẽ đẩy động mạch chày trước ép chặt vào màng liên cốt, gây thiếu máu cho khu trước ngoài. Điều này giải thích tại sao trong hội chứng chèn ép khoang cẳng chân, các cơ khu trước ngoài bị hoại tử sớm do thiếu máu, cho dù áp lực ở khu trước ngoài thấp hơn nhiều so với khu sau. Cấp máu cho cẳng chân Cấp máu chính cho cẳng chân là động mạch chày trước và động mạch chày sau với các nhánh bên và ngành cùng của nó, cộng với các nhánh của vòng nối quanh bánh chè và quanh khớp gối, từ động mạch khoeo và động mạch đùi đi xuống, cũng như vòng nối quanh cổ chân đi lên.

Các động mạch này hoặc trực tiếp, hoặc gián tiếp cấp máu cho các cơ, xương, thần kinh và cho mạch máu nuôi cẳng chân. Ba hệ thống cấp máu nuôi xương chày: hệ thống mạch máu nuôi xương 9 trực tiếp, hệ mạch ở hành xương và hệ mạch của màng xương. Động mạch nuôi xương chày tách ra từ động mạch chày sau ngay dưới nguyên ủy một chút, chui vào tủy xương, qua lỗ nuôi xương ở mặt sau 1/3 trên xương chày, ngay dưới chỗ bám của cơ dép vào xương; sau khi chui qua lớp vỏ, động mạch vào trong tủy xương chia các nhánh cấp máu cho tủy xương và 2/3 lớp trong vỏ thân xương. Hệ thống này cung cấp khoảng 50% -70% lượng máu nuôi xương.

Hệ thống mạch hành xương và đầu xương cung cấp 20% - 40% tổng lượng máu nuôi xương. Hệ thống mạch hành xương được mang tới bởi hệ thống mạch máu nuôi các cơ bám trực tiếp vào xương, cung cấp khoảng 10% - 30% lượng máu nuôi xương. Ba hệ thống này nối tiếp với nhau rất phong phú, bù trừ và hỗ trợ lẫn nhau trong trường hợp một trong các hệ thống bị ảnh hưởng. Hệ thống tĩnh mạch bao gồm tĩnh mạch của tủy xương nhận máu của phần lớn hệ thống máu trong, đi ra qua lỗ nuôi xương và nhập vào hệ thống tĩnh mạch của màng xương.

Có sự thông thương giữa hệ mạch vào và hệ mạch ra của xương qua vòng huyết quản mao mạch ở trong tủy xương hoặc qua những động mạch nhỏ ở hệ thống Havers không có giường mao mạch. Một khi có sự tắc nghẽn lưu thông máu sẽ làm giảm hoặc mất quá trình liền xương. Tuần hoàn của xương chịu ảnh hưởng bởi hoạt động co giãn của cơ và nồng độ oxy trong máu. Khi cơ không hoạt động máu đọng lại, tuần hoàn xương ngừng trệ, khi thiếu oxy, tuần hoàn xương chậm lại đều làm ngừng sự thành lập chất căn bản liên kết và quá trình liền xương bị ảnh hưởng.

Dinh dưỡng vùng cẳng chân nói chung kém, cả vùng chỉ có một động mạch khoeo cung cấp máu với các nhánh nuôi nghèo nàn. Tuần hoàn tĩnh mạch thì dễ bị ứ trệ hơn những nơi khác, đây là những yếu tố dẫn đến việc khó liền xương và việc xuất hiện những rối loạn dinh dưỡng ở vùng cẳng chân. Đặc biệt là càng xuống dưới, 10 xương chỉ được bao quanh bởi gân và da, do đó ổ gãy càng ở thấp thì càng khó liền xương và tình trạng rối loạn dinh dưỡng càng nặng hơn [7],[8]. Đặc điểm giải phẫu đầu dưới của hai xương cẳng chân Theo khái niệm của Muller đầu dưới của xương chày bao gồm hai phần: phần trên có cấu trúc hình lăng trụ tam giác, vỏ xương dày vững chắc là phần cuối của ống tủy.

Phần thứ hai là khối xương xốp có hình trụ tương đối tròn còn gọi là hành xương, phần này có đặc điểm là không có ống tủy, vỏ xương mỏng, cấu trúc xốp dễ xẹp lún.