CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu xương đòn và cấu trúc liên quan 1. Xương đòn Xương đòn là một xương dài nằm ngang, nằm ở trên và trước ngực, từ xương ức đến xương vai, cong hình chữ S, vậy xương có 2 chỗ cong, ở trong cong lõm ra sau, ở ngoài cong lõm ra trước. Xương có 2 mặt, 2 bờ và 2 đầu.
* Mặt: Mặt trên phẳng ở 1/3 ngoài, và lồi ở hai phần ba trong; ở giữa nhẵn, hai đầu gồ ghề vì có cơ ức đòn chũm, cơ đen ta và cơ thang bám vào. Mặt dưới gồ ghề, nhìn từ trong ra ngoài: một diện gồ ghề và ở gần đầu trong để dây chằng sườn đòn bám. Một rãnh thẳng có cơ dưới đòn bám. Mặt dưới gồ ghề để dây chằng nón và thang bám.
* Bờ: Cũng như thân xương, cong hình chữ S. Bờ trước: dày, có cơ ngực to bám ở trong, cơ Delta bám ở ngoài. Bờ sau mỏng, có cơ ức đòn chũm bám ở trong và cơ thang bám ở ngoài. * Đầu: Đầu trong to hơn đầu ngoài nhiều, có 1 diện khớp hình vuông, tròn hay bầu dục tùy theo từng người, tiếp khớp với xương ức.
Ở phía sau đầu trong có bó đòn của cơ ức đòn chũm bám. Đầu ngoài: dẹt và mỏng, có 1 diện khớp tiếp khớp với mỏm cùng vai. * Ống tủy Cũng như các xương dài, xương đòn có ống tủy ở giữa và tổ chức xốp ở hai đầu. Giải phẫu xương đòn (Nguồn: Netter F.
Hệ thống cơ và dây chằng liên quan Xương đòn có hệ thống các cơ bám vào: - Cơ Delta: + Nguyên ủy bám vào mép dưới gai vai, bờ ngoài mỏm cùng vai và phần ba ngoài bờ trước xương đòn. Các thớ của gân này chụm hình chữ V, để dính vào các gồ ghề ở xương cánh tay (gân Delta). + Thực hiện động tác dạng cánh tay và giơ cánh tay lên trên, các thớ cơ trước và sau còn xoay xương cánh tay vào trong hay ra ngoài. 6 - Cơ ngực lớn: + Nguyên ủy bám vào 2/3 trong bờ trước xương đòn (bó đòn), xương ức (bó ức), sụn sườn 1, 2, 3, 4, 5, 6 và xương sườn 5, 6 (bó sụn sườn); cân của cơ thẳng bụng.
Bám tận vào mép ngoài của cơ nhị đầu, theo hình chữ U, bó đòn dính vào nét ngoài, bó ức trên vào nét cong và bó ức dưới vào nét cong chữ U. + Khi gãy xương đòn 1/3 giữa, đầu ngoài bị sức nặng của tay kéo di lệch xuống dưới, cơ ngực to kéo ra trước, cơ dưới đòn kéo vào trong. - Cơ dưới đòn: là một cơ hình thoi, bám ở sụn sườn và xương sườn thứ nhất và nằm trong rãnh ở mặt dưới xương đòn. Có vai trò như hạn chế tổn thương bó mạch thần kinh dưới đòn khi chấn thương hoặc phẫu thuật do nằm giữa xương đòn và bó mạch thần kinh - Cơ ức đòn chũm: + Nguyên ủy có hai đầu: đầu ức (đầu trong) bám vào mặt trên 1/3 trong xương đòn; đầu đòn (đầu ngoài) bám vào mặt trên 1/3 trong xương đòn.
Bám tận vào mặt ngoài mỏm chũm bởi 1 gân dày, chắc và vào ½ ngoài đường trên xương chẩm bởi 1 cân mỏng. + Khi gãy 1/3 giữa xương đòn đầu trong bị cơ ức đòn chũm kéo lên trên và ra sau. - Cơ ức móng: + Nguyên ủy bám vào mặt sau cán ức, mặt sau đầu trong xương đòn và dây chằng ức đòn sau. + Bám tận ở phần trong vào bờ dưới thân xương móng.
- Hệ thống dây chằng gồm có: + Đầu trong: dây chằng ức đòn trước, dây chằng ức đòn sau, dây chằng gian đòn, dây chằng sườn đòn. + Đầu ngoài có dây chằng quạ đòn bao gồm dây chằng thang bám phía ngoài, dây chằng nón bám phía trong11. Bó mạch thần kinh dưới đòn * Động mạch dưới đòn Động mạch dưới đòn phải xuất phát từ thân động mạch cánh tay đầu. Động mạch dưới đòn trái xuất phát từ quai động mạch chủ.
Động mạch dưới đòn tới điểm giữa và dưới xương đòn đổi tên thành động mạch nách. Có hai vòng nối với động mạch nách - Vòng mạch quanh vai: do sự tiếp nối giữa các ngành của động mạch dưới đòn (ngành trên vai và ngành vai sau) với động mạch nách (ngành cùng vai ngực và ngành vai dưới). Vì có vòng động mạch này, nên tuần hoàn được tái lập khi ta thắt động mạch nách trên ngành vai dưới. - Vòng ngực: gồm có nhánh ngực (của mạch cùng vai ngực) và mạch vú ngoài nối với các mạch liên sườn trên và mạch vú trong của mạch dưới đòn.
* Tĩnh mạch dưới đòn Tĩnh mạch nách đi phía trong động mạch, nhưng khi tới gần xương đòn thì chạy nằm ở phía trước và đổi tên thành tĩnh mạch dưới đòn. Tĩnh mạch dưới đòn ít di động và nằm cách xương đòn bởi cơ dưới đòn là một cơ nhỏ, Trong cấp cứu khi ta chọc tĩnh mạch dưới đòn để truyền dịch hoặc đo áp lực tĩnh mạch trung tâm dễ dàng, cũng vì vậy nên nó dễ bị tổn thương khi gãy xương đòn hoặc trong phẫu thuật. Tĩnh mạch nách do hai tĩnh mạch cánh tay tạo nên, nhiều khi có một tĩnh mạch nữa từ cánh tay lên chạy ngoài động mạch, rồi bắt chéo chạy vào tĩnh mạch nách. Ngoài ra tĩnh mạch nách còn nhận các tĩnh mạch chạy theo các ngành của động mạch.
Hai tĩnh mạch ở hai hệ thống nông: tĩnh mạch nền, tĩnh mạch đầu chạy vào tĩnh mạch nách gần xương đòn, trong rãnh delta ngực11. Bó mạch thần kinh dưới đòn (Nguồn: Frank H. Đám rối thần kinh cánh tay Xuất phát từ vùng trước bên cổ đến vùng nách và ở đây chia thành các ngành cùng. Đám rối được cấu tạo bởi ngành trước của 4 dây sống cổ cuối và dậy ngực 1.
Dây sống cổ 5 nối với dây sống cổ 4, dây cổ 6 tạo thành thân nhất trên. Dây cổ 7, một mình tạo thành thân nhất giữa Dây sống cổ 8 với dây ngực 1 thành thân nhất dưới. 9 Mỗi thân nhất lại chia thành ngành trước và ngành sau. Các ngành sau hợp thành bó sau hay thân nhĩ sau.
Ngành trước của thân trên và giữa hợp thành bó ngoài hay thân nhị ngoài. Ngành trước của thân nhất dưới, một mình nó tạo thành bó trong hay thân nhĩ trước trong. Khi qua nách đám rối đã tụ thành các bó hay thân nhĩ. Có 3 bó: bó trong, bó ngoài và bó sau.
Ở đỉnh nách các bó này ở sau ngoài động mạch nách. Các ngành cùng của đám rối thần kinh cánh tay tách ra ở các bó. Thân nhì trước ngoài tách ra hai nhánh cùng, rẽ ngoài dây giữa và dây cơ bì Ở phía trên, ngay dưới xương đòn, dây cơ ngực to tách ra từ thân nhì trước ngoài, khi tới nách bắt chéo ngang động mạch nách là mốc tìm động mạch nách Thân nhì tách ra 4 nhánh: + Rễ trong dây giữa: rễ trong và rễ ngoài nối tiếp nhau ở trước động mạch và tạo thành dây giữa. + Dây trụ ở phía trong động mạch + Dây bì cẳng tay ở phía ngoài tĩnh mạch.
+ Dây bì cánh tay ở phía trong tĩnh mạch Thân nhì sau tách ra 2 nhánh: + Dây mũ qua khoang 4 cạnh Velpeau ra sau vai. + Dây quay qua khe cánh tay tam đầu ra sau cánh tay. Đám rối thần kinh cánh tay còn tách ra các nhánh cho các cơ của khu nách: cơ ngực to, cơ ngực bé, cơ dưới vai, cơ lưng to, cơ tròn to và cơ răng to. 10 Bó mạch dưới đòn và đám rối thần kinh cánh tay có liên quan chặt chẽ với nhau, nhất là ở lối ra của thành ngực.
Khi chấn thương gãy xương đòn thì có thể bị tổn thương cùng một lúc hoặc tổn thương riêng biệt 11. Đám rối thần kinh cánh tay có thể bị tổn thương muộn, do phình mạch dưới đòn chèn ép, hoặc do liền xương gây dính. Triệu chứng âm thầm sau chấn thương, vì thế cần theo dõi, chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời để phòng ngừa tổn thương đám rối thần kinh cánh tay12-14. Khớp vai - Diện khớp: + Chỏm xương cánh tay là 1/3 một hình cầu ngửa lên trên ra sau vào trong, chỏm dính vào đầu xương bởi cổ giải phẫu theo một góc nghiêng 1300.
+ Ổ chảo xương vai, là một hõm khớp hình nón, phình ở dưới, nằm ở góc ngoài xương vai, cao 35 mm, rộng 25 mm, rất nông và bé đối với chỏm, ở vành quanh hõm về phía trên và trong có một chỗ lõm gọi là khuyết ổ chảo. + Sụn viền: do chỏm to, ổ chảo thì bé, nên có 1 sụn viền ở xung quanh. Tuy vậy ổ chảo vẫn còn bé so với chỏm và nếu không có vòm đòn cùng vai, chỏm dễ trật ra ngoài. - Phương tiện nối khớp: + Bao khớp: bao khớp bọc ở trên, xung quanh ổ chảo, ở dưới xung quanh đầu trên xương cánh tay, cách sụn khoảng 1 cm.
+ Dây chằng quạ cánh tay. + 3 dây chằng chảo cánh tay đều là 3 chỗ dày lên của bao khớp, không phẫu tích được. - Bao hoạt dịch: là một bao áp vào mặt trong bao khớp, có 3 đặc tính: bọc vòng quanh gân đầu dài của cơ nhị đầu vì có lỗ hổng ở bao khớp, bao chạm ngay vào mặt sau của cơ dưới vai, thông với túi thanh mạc của cơ dưới vai, cơ nhị đầu và cơ Delta. 11 - Động tác: Khớp vai là một khớp lồi cầu- ổ chảo, nên biên độ vận động rất rộng gồm 3 cặp vận động: đưa ra trước- ra sau, dạng- khép và xoay ngoài- xoay trong.
Xương đòn tiếp khớp với xương bả bởi khớp cùng đòn, tiếp khớp với xương ức bởi khớp ức đòn. Khi khớp vai vận động bao giờ cũng có sự phối hợp vận động của khớp ức đòn, khớp cùng đòn và khớp bả vai- lồng ngực (là một khớp ảo). Vì vậy khi gãy xương đòn sẽ ảnh hưởng đến vận động của khớp vai và chi trên11. Giải phẫu khớp vai (Nguồn: Frank H.
Đặc điểm gãy đầu ngoài xương đòn 1. Yếu tố dịch tễ Gãy đầu ngoài xương đòn xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng hay gặp ở người trẻ tuổi Nguyên nhân có thể gặp do tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn lao động (TNLĐ) và tai nạn thể thao (TNTT) và trong sinh hoạt. Ở Việt Nam, nguyên nhân thường gặp là do TNGT. 12 Tỷ lệ gãy xương đòn do chấn thương theo từng tác giả ở mỗi nước có khác nhau nhưng nhìn chung đều có tính phổ biến., mỗi năm gãy xương đòn chiếm 0,5% dân số Thụy Điển15, nghiên cứu của Phạm Ngọc Nhữ gặp khoảng 10 – 15%16.
Gãy đầu ngoài xương đòn chiếm 10-30% trong các trường hợp gãy xương đòn.