Kết quả phẫu thuật gãy xương đòn Neer II bằng chỉ bện độ bền cao

Luận văn trình bày kết quả phẫu thuật khâu xương bằng chỉ bện độ bền cao điều trị gãy đầu ngoài xương đòn loại II và đánh giá hiệu quả phục hồi.

• Tác giả: Lê Xuân Nhàn
• Người hướng dẫn: Ts. Vũ Xuân Thành
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình
• Đề tài: Kết quả phẫu thuật khâu xương bằng chỉ bện có độ bền cao điều trị gãy đầu ngoài xương đòn loại II
• Loại tài liệu: Luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Giới thiệu về gãy xương đòn loại II và phương pháp khâu xương bằng chỉ bện

Gãy xương đòn loại II Neer là một trong những chấn thương xương phổ biến, đặc biệt ở người cao tuổi. Tình trạng này xảy ra khi đầu ngoài xương đòn bị gãy, ảnh hưởng đến khớp vai và khả năng vận động. Phương pháp điều trị phẫu thuật khâu xương bằng chỉ bện có độ bền cao đã chứng minh hiệu quả trong việc cố định các mảnh xương và thúc đẩy quá trình liền xương nhanh chóng. Kỹ thuật này sử dụng chỉ bện có tính chất bền vững, cho phép bệnh nhân phục hồi chức năng tốt hơn so với các phương pháp truyền thống.

1.1. Đặc điểm giải phẫu xương đòn

Xương đòn là xương dài nằm giữa xương sườn và xương sau vai. Nó gồm ba phần: đầu trong, thân và đầu ngoài. Phần đầu ngoài xương đòn liên kết với xương bả vai qua các dây chằng quạ đòn, tạo thành khớp vai quan trọng cho các chuyển động tay. Cấu trúc này chứa nhiều mạch máu và thần kinh quan trọng, đòi hỏi kỹ thuật phẫu thuật cẩn thận.

1.2. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương

Gãy đầu ngoài xương đòn loại II thường do tai nạn giao thông, tai nạn lao động hoặc tai nạn sinh hoạt gây ra. Cơ chế chấn thương thường là do va chạm trực tiếp vào vai, hoặc rơi ngã với tay duỗi ra. Người cao tuổi có mật độ xương thấp có nguy cơ cao hơn bị tổn thương này.

II. Quy trình chẩn đoán và đánh giá trước phẫu thuật

Quá trình chẩn đoán gãy xương đòn loại II bắt đầu bằng khám lâm sàng kỹ lưỡng, trong đó bác sĩ kiểm tra vùng vai, phạm vi vận động và đau nhức. Tiếp theo, các hình ảnh chẩn đoán như X-quang và cộng hưởng từ (MRI) được thực hiện để xác định chính xác vị trí và loại gãy. Phân loại Neer giúp xác định mức độ gãy và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Bác sĩ cũng đánh giá tổn thương kết hợp có thể xảy ra, như tổn thương đám rối thần kinh hoặc dây chằng để lên kế hoạch phẫu thuật toàn diện.

2.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Bệnh nhân thường đau vai, sưng phù, bầm tím và hạn chế vận động khớp vai. Khám thể chất bao gồm kiểm tra lực cơ, phạm vi chuyển động và dấu hiệu thần kinh. Các hình ảnh X-quang nhiều tia phương diện cho phép xác định chính xác vị trí gãy, trong khi MRI giúp đánh giá tổn thương mô mềm liên quan.

2.2. Phân loại theo tiêu chí Neer

Phân loại Neer chia gãy đầu ngoài xương đòn thành các loại dựa trên số mảnh xương và độ dịch chuyển. Loại II đặc trưng bởi hai mảnh xương với dịch chuyển giữa các mảnh. Phân loại này hướng dẫn lựa chọn giữa điều trị bảo tồn và phẫu thuật, với khâu xương bằng chỉ bện được chỉ định khi có dịch chuyển đáng kể.

III. Kỹ thuật khâu xương bằng chỉ bện và quy trình phẫu thuật

Khâu xương bằng chỉ bện có độ bền cao là phương pháp cố định xương hiệu quả cho gãy đầu ngoài xương đòn loại II. Chỉ bện được chọn vì độ bền vượt trội, khả năng chống lại ứng suất lớn và hỗ trợ tốt trong quá trình liền xương. Quy trình phẫu thuật bao gồm tiếp cận xương qua đường mở nhỏ, khôi phục vị trí giải phẫu, và khâu các mảnh xương bằng chỉ bện theo mô hình cụ thể. Phương pháp này giảm thiểu tổn thương mô mềm, hạn chế máu mất và tăng cơ hội phục hồi chức năng toàn vẹn của khớp vai.

3.1. Chuẩn bị bệnh nhân và gây mê

Trước phẫu thuật, bệnh nhân nhịn ăn uống theo hướng dẫn và được gây mê tổng quát để giảm đau và thư giãn cơ. Tư thế nằm được điều chỉnh để tiếp cận dễ dàng vùng vai và xương đòn. Chuẩn bị vô trùng nghiêm ngặt được thực hiện, bao gồm sát trùng da, bao kín vùng mổ để ngăn chặn nhiễm trùng và bảo vệ các cơ quan xung quanh.

3.2. Phương pháp khâu xương và cố định

Kỹ thuật khâu xương sử dụng chỉ bện cao cấp, được đặt qua các lỗ xương được khoan cẩn thận. Mô hình khâu thường là hình số 8 hoặc khâu chéo để phân tán lực đều trên các mảnh xương. Cố định chắc chắn được đảm bảo bằng cách buộc chỉ chặt nhưng không quá kín để giữ máu cấp cho xương. Kiểm tra cố định được thực hiện bằng xoay nhẹ để đánh giá độ ổn định của khớp.

IV. Kết quả điều trị và phục hồi chức năng sau phẫu thuật

Kết quả điều trị khâu xương bằng chỉ bện cho gãy xương đòn loại II rất khả quan, với tỉ lệ liền xương cao và phục hồi chức năng tốt. Hầu hết bệnh nhân đạt được liền xương hoàn toàn trong 12-16 tuần sau phẫu thuật. Chức năng khớp vai được đánh giá bằng thang điểm Constant-Murley và DASH, phản ánh khả năng vận động và chất lượng cuộc sống. Biến chứng muộn tương đối hiếm, nhưng viêm khớp và hạn chế vận động có thể xảy ra nếu vật lý trị liệu không được thực hiện đúng cách. Tuổi, loại gãy, và quá trình phục hồi là những yếu tố ảnh hưởng chính đến kết quả cuối cùng.

4.1. Quá trình phục hồi giải phẫu và chức năng

Sau phẫu thuật, bệnh nhân tuân theo chương trình vật lý trị liệu giai đoạn, với nghỉ ngơi ban đầu để giảm đau và phù nề. Tháng thứ 2-3, bắt đầu vận động động tích cực chủ động để lục hồi độ chuyển động mà không gây sức nặng cho xương. Tháng thứ 4-6, vật lý trị liệu tăng cường lực cơ và chức năng chuyên biệt. X-quang theo dõi định kỳ xác nhận tiến trình liền xương và hình thành mô xương mới.

4.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả và theo dõi dài hạn

Tuổi, giới tính, loại gãy, và điều trị trước phẫu thuật đều ảnh hưởng đáng kể đến kết quả phục hồi. Bệnh nhân trẻ tuổi thường có phục hồi tốt hơn và ít biến chứng. Kế hoạch theo dõi dài hạn bao gồm kiểm tra lâm sàng định kỳ, đánh giá chức năng khớp vai, và hỏi ý kiến bệnh nhân về sự hài lòng. Hầu hết bệnh nhân trở lại hoạt động bình thường trong 6-8 tháng nếu tuân thủ phục hồi tốt.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu xương đòn và cấu trúc liên quan 1. Xương đòn Xương đòn là một xương dài nằm ngang, nằm ở trên và trước ngực, từ xương ức đến xương vai, cong hình chữ S, vậy xương có 2 chỗ cong, ở trong cong lõm ra sau, ở ngoài cong lõm ra trước. Xương có 2 mặt, 2 bờ và 2 đầu.

* Mặt: Mặt trên phẳng ở 1/3 ngoài, và lồi ở hai phần ba trong; ở giữa nhẵn, hai đầu gồ ghề vì có cơ ức đòn chũm, cơ đen ta và cơ thang bám vào. Mặt dưới gồ ghề, nhìn từ trong ra ngoài: một diện gồ ghề và ở gần đầu trong để dây chằng sườn đòn bám. Một rãnh thẳng có cơ dưới đòn bám. Mặt dưới gồ ghề để dây chằng nón và thang bám.

* Bờ: Cũng như thân xương, cong hình chữ S. Bờ trước: dày, có cơ ngực to bám ở trong, cơ Delta bám ở ngoài. Bờ sau mỏng, có cơ ức đòn chũm bám ở trong và cơ thang bám ở ngoài. * Đầu: Đầu trong to hơn đầu ngoài nhiều, có 1 diện khớp hình vuông, tròn hay bầu dục tùy theo từng người, tiếp khớp với xương ức.

Ở phía sau đầu trong có bó đòn của cơ ức đòn chũm bám. Đầu ngoài: dẹt và mỏng, có 1 diện khớp tiếp khớp với mỏm cùng vai. * Ống tủy Cũng như các xương dài, xương đòn có ống tủy ở giữa và tổ chức xốp ở hai đầu. Giải phẫu xương đòn (Nguồn: Netter F.

Hệ thống cơ và dây chằng liên quan Xương đòn có hệ thống các cơ bám vào: - Cơ Delta: + Nguyên ủy bám vào mép dưới gai vai, bờ ngoài mỏm cùng vai và phần ba ngoài bờ trước xương đòn. Các thớ của gân này chụm hình chữ V, để dính vào các gồ ghề ở xương cánh tay (gân Delta). + Thực hiện động tác dạng cánh tay và giơ cánh tay lên trên, các thớ cơ trước và sau còn xoay xương cánh tay vào trong hay ra ngoài. 6 - Cơ ngực lớn: + Nguyên ủy bám vào 2/3 trong bờ trước xương đòn (bó đòn), xương ức (bó ức), sụn sườn 1, 2, 3, 4, 5, 6 và xương sườn 5, 6 (bó sụn sườn); cân của cơ thẳng bụng.

Bám tận vào mép ngoài của cơ nhị đầu, theo hình chữ U, bó đòn dính vào nét ngoài, bó ức trên vào nét cong và bó ức dưới vào nét cong chữ U. + Khi gãy xương đòn 1/3 giữa, đầu ngoài bị sức nặng của tay kéo di lệch xuống dưới, cơ ngực to kéo ra trước, cơ dưới đòn kéo vào trong. - Cơ dưới đòn: là một cơ hình thoi, bám ở sụn sườn và xương sườn thứ nhất và nằm trong rãnh ở mặt dưới xương đòn. Có vai trò như hạn chế tổn thương bó mạch thần kinh dưới đòn khi chấn thương hoặc phẫu thuật do nằm giữa xương đòn và bó mạch thần kinh - Cơ ức đòn chũm: + Nguyên ủy có hai đầu: đầu ức (đầu trong) bám vào mặt trên 1/3 trong xương đòn; đầu đòn (đầu ngoài) bám vào mặt trên 1/3 trong xương đòn.

Bám tận vào mặt ngoài mỏm chũm bởi 1 gân dày, chắc và vào ½ ngoài đường trên xương chẩm bởi 1 cân mỏng. + Khi gãy 1/3 giữa xương đòn đầu trong bị cơ ức đòn chũm kéo lên trên và ra sau. - Cơ ức móng: + Nguyên ủy bám vào mặt sau cán ức, mặt sau đầu trong xương đòn và dây chằng ức đòn sau. + Bám tận ở phần trong vào bờ dưới thân xương móng.

- Hệ thống dây chằng gồm có: + Đầu trong: dây chằng ức đòn trước, dây chằng ức đòn sau, dây chằng gian đòn, dây chằng sườn đòn. + Đầu ngoài có dây chằng quạ đòn bao gồm dây chằng thang bám phía ngoài, dây chằng nón bám phía trong11. Bó mạch thần kinh dưới đòn * Động mạch dưới đòn Động mạch dưới đòn phải xuất phát từ thân động mạch cánh tay đầu. Động mạch dưới đòn trái xuất phát từ quai động mạch chủ.

Động mạch dưới đòn tới điểm giữa và dưới xương đòn đổi tên thành động mạch nách. Có hai vòng nối với động mạch nách - Vòng mạch quanh vai: do sự tiếp nối giữa các ngành của động mạch dưới đòn (ngành trên vai và ngành vai sau) với động mạch nách (ngành cùng vai ngực và ngành vai dưới). Vì có vòng động mạch này, nên tuần hoàn được tái lập khi ta thắt động mạch nách trên ngành vai dưới. - Vòng ngực: gồm có nhánh ngực (của mạch cùng vai ngực) và mạch vú ngoài nối với các mạch liên sườn trên và mạch vú trong của mạch dưới đòn.

* Tĩnh mạch dưới đòn Tĩnh mạch nách đi phía trong động mạch, nhưng khi tới gần xương đòn thì chạy nằm ở phía trước và đổi tên thành tĩnh mạch dưới đòn. Tĩnh mạch dưới đòn ít di động và nằm cách xương đòn bởi cơ dưới đòn là một cơ nhỏ, Trong cấp cứu khi ta chọc tĩnh mạch dưới đòn để truyền dịch hoặc đo áp lực tĩnh mạch trung tâm dễ dàng, cũng vì vậy nên nó dễ bị tổn thương khi gãy xương đòn hoặc trong phẫu thuật. Tĩnh mạch nách do hai tĩnh mạch cánh tay tạo nên, nhiều khi có một tĩnh mạch nữa từ cánh tay lên chạy ngoài động mạch, rồi bắt chéo chạy vào tĩnh mạch nách. Ngoài ra tĩnh mạch nách còn nhận các tĩnh mạch chạy theo các ngành của động mạch.

Hai tĩnh mạch ở hai hệ thống nông: tĩnh mạch nền, tĩnh mạch đầu chạy vào tĩnh mạch nách gần xương đòn, trong rãnh delta ngực11. Bó mạch thần kinh dưới đòn (Nguồn: Frank H. Đám rối thần kinh cánh tay Xuất phát từ vùng trước bên cổ đến vùng nách và ở đây chia thành các ngành cùng. Đám rối được cấu tạo bởi ngành trước của 4 dây sống cổ cuối và dậy ngực 1.

Dây sống cổ 5 nối với dây sống cổ 4, dây cổ 6 tạo thành thân nhất trên. Dây cổ 7, một mình tạo thành thân nhất giữa Dây sống cổ 8 với dây ngực 1 thành thân nhất dưới. 9 Mỗi thân nhất lại chia thành ngành trước và ngành sau. Các ngành sau hợp thành bó sau hay thân nhĩ sau.

Ngành trước của thân trên và giữa hợp thành bó ngoài hay thân nhị ngoài. Ngành trước của thân nhất dưới, một mình nó tạo thành bó trong hay thân nhĩ trước trong. Khi qua nách đám rối đã tụ thành các bó hay thân nhĩ. Có 3 bó: bó trong, bó ngoài và bó sau.

Ở đỉnh nách các bó này ở sau ngoài động mạch nách. Các ngành cùng của đám rối thần kinh cánh tay tách ra ở các bó. Thân nhì trước ngoài tách ra hai nhánh cùng, rẽ ngoài dây giữa và dây cơ bì Ở phía trên, ngay dưới xương đòn, dây cơ ngực to tách ra từ thân nhì trước ngoài, khi tới nách bắt chéo ngang động mạch nách là mốc tìm động mạch nách Thân nhì tách ra 4 nhánh: + Rễ trong dây giữa: rễ trong và rễ ngoài nối tiếp nhau ở trước động mạch và tạo thành dây giữa. + Dây trụ ở phía trong động mạch + Dây bì cẳng tay ở phía ngoài tĩnh mạch.

+ Dây bì cánh tay ở phía trong tĩnh mạch Thân nhì sau tách ra 2 nhánh: + Dây mũ qua khoang 4 cạnh Velpeau ra sau vai. + Dây quay qua khe cánh tay tam đầu ra sau cánh tay. Đám rối thần kinh cánh tay còn tách ra các nhánh cho các cơ của khu nách: cơ ngực to, cơ ngực bé, cơ dưới vai, cơ lưng to, cơ tròn to và cơ răng to. 10 Bó mạch dưới đòn và đám rối thần kinh cánh tay có liên quan chặt chẽ với nhau, nhất là ở lối ra của thành ngực.

Khi chấn thương gãy xương đòn thì có thể bị tổn thương cùng một lúc hoặc tổn thương riêng biệt 11. Đám rối thần kinh cánh tay có thể bị tổn thương muộn, do phình mạch dưới đòn chèn ép, hoặc do liền xương gây dính. Triệu chứng âm thầm sau chấn thương, vì thế cần theo dõi, chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời để phòng ngừa tổn thương đám rối thần kinh cánh tay12-14. Khớp vai - Diện khớp: + Chỏm xương cánh tay là 1/3 một hình cầu ngửa lên trên ra sau vào trong, chỏm dính vào đầu xương bởi cổ giải phẫu theo một góc nghiêng 1300.

+ Ổ chảo xương vai, là một hõm khớp hình nón, phình ở dưới, nằm ở góc ngoài xương vai, cao 35 mm, rộng 25 mm, rất nông và bé đối với chỏm, ở vành quanh hõm về phía trên và trong có một chỗ lõm gọi là khuyết ổ chảo. + Sụn viền: do chỏm to, ổ chảo thì bé, nên có 1 sụn viền ở xung quanh. Tuy vậy ổ chảo vẫn còn bé so với chỏm và nếu không có vòm đòn cùng vai, chỏm dễ trật ra ngoài. - Phương tiện nối khớp: + Bao khớp: bao khớp bọc ở trên, xung quanh ổ chảo, ở dưới xung quanh đầu trên xương cánh tay, cách sụn khoảng 1 cm.

+ Dây chằng quạ cánh tay. + 3 dây chằng chảo cánh tay đều là 3 chỗ dày lên của bao khớp, không phẫu tích được. - Bao hoạt dịch: là một bao áp vào mặt trong bao khớp, có 3 đặc tính: bọc vòng quanh gân đầu dài của cơ nhị đầu vì có lỗ hổng ở bao khớp, bao chạm ngay vào mặt sau của cơ dưới vai, thông với túi thanh mạc của cơ dưới vai, cơ nhị đầu và cơ Delta. 11 - Động tác: Khớp vai là một khớp lồi cầu- ổ chảo, nên biên độ vận động rất rộng gồm 3 cặp vận động: đưa ra trước- ra sau, dạng- khép và xoay ngoài- xoay trong.

Xương đòn tiếp khớp với xương bả bởi khớp cùng đòn, tiếp khớp với xương ức bởi khớp ức đòn. Khi khớp vai vận động bao giờ cũng có sự phối hợp vận động của khớp ức đòn, khớp cùng đòn và khớp bả vai- lồng ngực (là một khớp ảo). Vì vậy khi gãy xương đòn sẽ ảnh hưởng đến vận động của khớp vai và chi trên11. Giải phẫu khớp vai (Nguồn: Frank H.

Đặc điểm gãy đầu ngoài xương đòn 1. Yếu tố dịch tễ Gãy đầu ngoài xương đòn xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng hay gặp ở người trẻ tuổi Nguyên nhân có thể gặp do tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn lao động (TNLĐ) và tai nạn thể thao (TNTT) và trong sinh hoạt. Ở Việt Nam, nguyên nhân thường gặp là do TNGT. 12 Tỷ lệ gãy xương đòn do chấn thương theo từng tác giả ở mỗi nước có khác nhau nhưng nhìn chung đều có tính phổ biến., mỗi năm gãy xương đòn chiếm 0,5% dân số Thụy Điển15, nghiên cứu của Phạm Ngọc Nhữ gặp khoảng 10 – 15%16.

Gãy đầu ngoài xương đòn chiếm 10-30% trong các trường hợp gãy xương đòn.