Đặc điểm giải phẫu ứng dụng nhánh xuyên đầu xa động mạch cánh tay - Luận văn

Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên đầu xa động mạch cánh tay. Ứng dụng trong phẫu thuật lấy vạt da che phủ khuyết hổng phần mềm.

• Tác giả: Đinh Văn Thái Bảo
• Người hướng dẫn: Nguyễn Trung Hiếu
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình
• Đề tài: Đặc điểm giải phẫu ứng dụng nhánh xuyên đầu xa động mạch cánh tay
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Khái niệm và định nghĩa nhánh xuyên đầu xa động mạch cánh tay

Nhánh xuyên đầu xa động mạch cánh tay là những chi nhánh mạch máu quan trọng trong hệ thống cấp máu cho da vùng cánh tay. Đây là những nhánh xuyên da (cutaneous perforator) xuất phát từ động mạch cánh tay, xuyên qua các lớp cơ để cấp máu cho da bề mặt. Các nhánh xuyên này đóng vai trò then chốt trong việc duy trì sự sống của mô da và các cấu trúc liên quan. Trong giải phẫu ứng dụng, việc hiểu rõ về vị trí, kích thước và quỹ đạo của các nhánh xuyên này là cực kỳ quan trọng để lấy vạt cân da an toàn. Nhánh xuyên đầu xa động mạch cánh tay thường nằm ở vùng 1/3 giữa và 1/3 dưới của cánh tay, với đường kính và chiều dài khác nhau. Việc xác định chính xác các nhánh xuyên này giúp các bác sĩ phẫu thuật lập kế hoạch phẫu thuật hiệu quả và giảm biến chứng.

1.1. Định nghĩa nhánh xuyên da và phân loại

Nhánh xuyên da là các chi nhánh mạch máu xuyên qua các lớp cơ để cấp máu cho da. Chúng được phân loại thành hai loại chính: nhánh xuyên cơ da (myocutaneous perforator) và nhánh xuyên da chân (septocutaneous perforator). Nhánh xuyên đầu xa động mạch cánh tay thuộc nhóm nhánh xuyên cơ da, có khả năng cấp máu tốt cho mô da lân cận. Các nhánh xuyên này là cơ sở để tạo ra vạt nhánh xuyên (perforator flap) được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật tạo hình.

1.2. Vai trò trong cấp máu da vùng cánh tay

Nhánh xuyên đầu xa động mạch cánh tay cấp máu chính cho da mặt trong và các mô mềm của vùng cánh tay. Các nhánh xuyên này tạo thành một mạng lưới mạch máu phong phú, đảm bảo sự sống của mô da trong điều kiện bình thường và khi bị chấn thương. Trong phẫu thuật tạo hình, việc sử dụng vạt từ các nhánh xuyên này có ưu điểm là bảo tồn các cơ chức năng và giảm morbidity của vùng mô tặng.

II. Đặc điểm giải phẫu của nhánh xuyên đầu xa động mạch cánh tay

Các đặc điểm giải phẫu của nhánh xuyên đầu xa động mạch cánh tay bao gồm vị trí, số lượng, đường kính và chiều dài. Theo nghiên cứu của Đinh Văn Thái Bảo từ Đại học Y Dược TP.HCM, các nhánh xuyên này có những đặc điểm riêng biệt. Vị trí của các nhánh xuyên chủ yếu nằm ở vùng gian lồi cầu và phía gần mỏm trên lồi cầu trong xương cánh tay. Số lượng nhánh xuyên thường từ 2 đến 4 nhánh ở mỗi cánh tay, phân bố không đều. Đường kính ngoài của các nhánh xuyên dao động từ 1-3 mm, đủ để cấp máu cho vạt da có kích thước lớn. Chiều dài của nhánh xuyên từ điểm xuyên cân vào cơ đến điểm xuyên cân ra da thường từ 3-6 cm. Các đặc điểm này cần được xác định chính xác trước phẫu thuật bằng các phương pháp hình ảnh học.

2.1. Vị trí và phân bố nhánh xuyên

Vị trí nhánh xuyên đầu xa động mạch cánh tay được xác định dựa trên các mốc giải phẫu như đường gian lồi cầu và mỏm trên lồi cầu trong. Khoảng cách từ nguyên ủy nhánh xuyên đến các mốc này có thể được sử dụng để phác họa vị trí trên da. Các nhánh xuyên thường tập trung ở một vùng nhất định, được mô tả bằng hệ trục tọa độ để dễ dàng xác định và lập kế hoạch phẫu thuật.

2.2. Kích thước và chiều dài nhánh xuyên

Đường kính ngoài của nhánh xuyên đầu xa động mạch cánh tay thường từ 1-3 mm, đủ lớn để cấp máu hiệu quả. Chiều dài nhánh xuyên dao động từ 3-6 cm, tùy thuộc vào vị trí xuyên cân trên da. Các nhánh xuyên có đường kính lớn hơn thường có khả năng cấp máu tốt hơn và thích hợp để tạo vạt với diện tích lớn hơn.

III. Ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình và tái tạo

Vạt nhánh xuyên đầu xa động mạch cánh tay (distal perforator flap of brachial artery) có nhiều ứng dụng lâm sàng quan trọng trong phẫu thuật tạo hình. Vạt này được sử dụng để che phủ các khuyết hổng phần mềm ở vùng khuỷu, cổ tay, bàn tay và các vùng lân cận. Ưu điểm chính của vạt này bao gồm: bảo tồn các cơ chức năng do chỉ loại bỏ da và mô mềm nông, kết quả thẩm mỹ tốt với da có độ mềm mại tương tự, giảm morbidity của vùng mô tặng. Kỹ thuật lấy vạt được thực hiện sau khi xác định chính xác vị trí nhánh xuyên bằng phẫu tích hoặc hình ảnh học. Vạt có thể được lấy với cuống để che phủ các khuyết hổng gần hoặc được lấy không cuống (free flap) để che phủ các khuyết hổng xa. Sự thành công của phẫu thuật phụ thuộc vào việc chọn nhánh xuyên phù hợp và kỹ thuật phẫu tích cẩn thận.

3.1. Các loại vạt nhánh xuyên và chỉ định

Vạt nhánh xuyên có cuống (pedicled perforator flap) được sử dụng để che phủ các khuyết hổng ở vùng cánh tay và khuỷu. Vạt linh động (free-style flap) được sử dụng khi cần che phủ các khuyết hổng xa vị trí mô tặng. Chỉ định sử dụng vạt phụ thuộc vào vị trí và kích thước của khuyết hổng, cũng như khả năng mạch máu của vùng nhận vạt.

3.2. Kỹ thuật lấy vạt và biến chứng

Kỹ thuật lấy vạt đòi hỏi phẫu tích cẩn thận để bảo vệ nhánh xuyên và đảm bảo cấp máu tốt. Các biến chứng có thể gặp bao gồm hoại tử vạt do cấp máu không đủ, tổn thương thần kinh cảm giác, và chảy máu sau phẫu thuật. Việc nắm rõ giải phẫu ứng dụng giúp giảm thiểu các biến chứng này.

IV. Phương pháp xác định và kỹ thuật lấy vạt nhánh xuyên

Để thực hiện phẫu thuật thành công, cần phải xác định chính xác vị trí nhánh xuyên trước khi tiến hành lấy vạt. Các phương pháp xác định bao gồm: phẫu tích giải phẫu trên xác tươi để hiểu rõ về giải phẫu, CT angiography hoặc ultrasound doppler để xác định mạch máu trước phẫu thuật. Một khi đã xác định vị trí nhánh xuyên, quy chiếu vị trí lên da bằng các mốc giải phẫu như khoảng cách đến các điểm sinh học. Kỹ thuật lấy vạt bắt đầu bằng cắt da theo ranh giới đã vạch sẵn, sau đó cẩn thận phẫu tích để bộc lộ nhánh xuyên. Cần bảo vệ nhánh xuyên và các cấu trúc lân cận như thần kinh cảm giác. Cuối cùng, kiểm tra sự sống của vạt bằng cách quan sát màu sắc, chảy máu trên bề mặt cắt. Sự thành công của kỹ thuật phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và hiểu biết sâu về giải phẫu.

4.1. Công cụ và dụng cụ phẫu thuật

Dụng cụ phẫu tích tiêu chuẩn bao gồm: dao mổ, kéo phẫu thuật, forceps tinh tế, móc treo, bơm rửa cây mạch máu. Dụng cụ đo lường gồm thước đo, compa cơ học để đo vị trí và kích thước nhánh xuyên. Đánh dấu vị trí bằng bút lông y tế và nước màu để định vị chính xác các nhánh xuyên trên da.

4.2. Các bước thực hiện lấy vạt

Bước 1: Bộc lộ và cột động mạch cánh tay ở vị trí bờ dưới cơ ngực lớn. Bước 2: Bơm rửa cây mạch máu và bơm dung dịch màu đánh dấu. Bước 3: Phác họa đường rạch da dựa trên vị trí nhánh xuyên. Bước 4: Cắt da và phẫu tích tìm các nhánh xuyên. Bước 5: Kiểm tra sự sống của vạt trước khi hoàn tất phẫu thuật.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN 1. Mạch máu nuôi da và phân loại vạt cân da 1. Giải phẫu mạch máu nuôi da Việc nghiên cứu mạch máu nuôi da có ý nghĩa quan trọng để thiết kế một vạt da và mở rộng ứng dụng về vạt da đó để ứng dụng trong điều trị các KHPM. Cho đến đầu thế kỷ XIX chưa có nhiều hiểu biết về cung cấp máu cho da, các nhà giải phẫu học biết rất rõ những cuống mạch chính nuôi cơ, nhưng không ai nghiên cứu về mạng mạch máu của da.

Hệ thống mạch máu nuôi da “Nguồn: Volgas, 2011 23” Năm 1987, Taylor đã chỉ ra rằng: các ĐM nuôi da xuất phát trực tiếp từ các ĐM nguồn nằm ở bên dưới da, hoặc gián tiếp từ các nhánh của ĐM nguồn (đặc biệt là các nhánh của cơ). Từ điểm xuất phát ở ĐM nguồn hoặc nhánh của chúng, các ĐM nuôi da đi theo bộ khung mô liên kết của các mô ở sâu, hoặc đi ở vách giữa các cơ (vách gian cơ) hoặc ngay bên trong các cơ và chạy dưới rồi xuyên qua lớp cân sâu, thường. 5 ở một vị trí nhất định và được gọi là ĐM xuyên của da. Sau khi xuyên qua lớp cân sâu, các ĐM xuyên này tách nhánh hoặc chạy trên một đoạn ở mặt ngoài cân sâu rồi tách nhánh, cung cấp máu cho cân sâu và cho mô mỡ dưới da, để cuối cùng tới các đám rối hạ bì, và từ đây các ĐM này cấp máu cho lớp da bên ngoài.

Đồng thời, Taylor đã đưa ra khái niệm "angiosomes" là vùng cấp máu của một ĐM da và sự nối thông giữa các vùng da này. Tác giả đã lập ra bản đồ của 40 vùng với hơn 374 nhánh xuyên ra da có đường kính ≥ 0,5 mm trên cơ thể (Hình 1. Đây là cơ sở để thiết kế các vạt da dựa trên các nhánh xuyên hay các vạt da tự do dựa trên các ĐM xuyên cân sâu ra da này. Sơ đồ các nhánh xuyên da chính của cơ thể “Nguồn: Zenn, 2012 26”.

Các dạng mạch máu cấp máu cho vạt da Năm 1984, Cormack và Lamberty dựa trên nguồn gốc các mạch máu đi tới đám rối mạch, chia mạch máu nuôi vạt cân da thành 4 dạng:27,28,29 (Hình 1.3) l Dạng A: da được nuôi dưỡng bằng nhiều ĐM cân - da đi vào nền vạt da, không xác định được ĐM nguồn cụ thể. l Dạng B: da được nuôi dưỡng dựa trên 1 ĐM xuyên cân da duy nhất có kích thước lớn, hằng định về mặt giải phẫu. l Dạng C: da được cấp máu bởi nhiều nhánh xuyên nhỏ từ một ĐM sâu đi qua vách gian cơ trên toàn bộ chiều dài vạt da. l Dạng D: là mở rộng của dạng C, mạch máu nuôi da xuất phát từ cùng một ĐM sâu cấp máu cho vách gian cơ, xương, cơ.

Một ví dụ của dạng D là vạt Trung Quốc. Phân loại các mạch máu nuôi da theo Cormack và Lamberty “Nguồn: Cormack, 1984 29”. 7 Năm 1986, Nakajima và cs đã đưa ra những khái niệm mới về sự cấp máu cho da. Nakajima chia mạng mạch máu nuôi da thành 4 nhóm: mạng trên dưới bì, mạng mạch cân và dưới da, hệ mạch trong vách, hệ thống mạch máu cơ.30 Dựa vào 4 mạng mạch máu này, thông nối ra da bởi 6 loại ĐM tận: ĐM da trực tiếp (A), ĐM vách da trực tiếp (B), nhánh da trực tiếp của ĐM cơ (C), nhánh xuyên da của ĐM cơ (D), nhánh xuyên vách da (E), nhánh xuyên cơ da (F).

Phân loại các mạch máu nuôi da theo Nakajima và cs “Nguồn: Nakajima, 1986 30” Năm 1997, Mathes và Nahai dựa trên các nhánh xuyên qua cân sâu để ra da đã chia mạch thành 3 dạng: ĐM da trực tiếp, ĐM vách da, ĐM cơ da.31 Năm 2003, theo Đồng Thuận “Gent” từ Hội Nghị Quốc Tế lần thứ 5 về vạt nhánh xuyên tại Gent, Bỉ, Blondeel P. và cs chỉ ra có 5 dạng nhánh xuyên:10 (Hình 1.5) • Nhánh 1: nhánh xuyên trực tiếp qua cân sâu đơn thuần. • Nhánh 2: nhánh xuyên cơ gián tiếp chủ yếu cấp máu mô dưới da. • Nhánh 3: nhánh xuyên cơ gián tiếp chủ yếu cấp máu cho cơ nhưng có nhánh phụ cấp máu cho mô dưới da.

• Nhánh 4: nhánh xuyên màng bao cơ gián tiếp đi trong màng bao giữa các cơ trước khi xuyên qua cân sâu. • Nhánh 5: nhánh xuyên vách gián tiếp đi qua vách gian cơ trước khi xuyên qua lớp cân sâu. Phân loại động mạch xuyên da dựa theo Đồng Thuận “Gent” từ Hội Nghị Quốc Tế lần thứ 5 về vạt nhánh xuyên tại Gent, Bỉ “Nguồn: Blondeel, 2003 10” Ngoài ra, Blondeel P. và cs cũng đề ra định nghĩa một số khái niệm về nhánh xuyên:9,10 • ĐM xuyên (nhánh xuyên): xuất phát từ các mạch máu trục của cơ thể và đi xuyên qua các cấu trúc cụ thể của cơ thể (trừ mô liên kết kẽ và mô mỡ) trước khi đến lớp mỡ dưới da.

• Vạt nhánh xuyên: là vạt bao gồm da và mô dưới da. ĐM cấp máu cho vạt thường là mạch máu độc lập, có thể đi xuyên hoặc đi giữa các mô sâu (chủ yếu là cơ). • Nhánh xuyên cơ: là ĐM đi xuyên qua cơ để cấp máu cho da. • Nhánh xuyên vách: là ĐM chỉ đi qua vách gian cơ để cấp máu cho da.

Do nhu cầu che phủ các KHPM, các vạt vi phẫu đã được nghiên cứu và phát triển trong phẫu thuật tạo hình. Khởi đầu của các vạt vi phẫu này là vạt da ngẫu nhiên khi mà vạt được bóc tách không cần tính đến bất kỳ nguồn mạch máu nào đã được biết trước. Sau đó, với sự hiểu biết về mạng mạch cấp máu cho da mà các vạt có trục mạch nuôi, vạt cơ da, vạt nhánh xuyên, vạt phức hợp được phát hiện và sử dụng. 9 l Vạt ngẫu nhiên: điển hình là vạt da tại chỗ, vạt da trục hay vạt chéo chân.

Cơ sở giải phẫu là sự thông nối giữa các mạng mạch máu của đám rối hạ bì trong da một cách ngẫu nhiên. Vì vậy, nguồn mạch cung cấp máu cho các vạt ngẫu nhiên là cố định và hạn chế, nên các vạt này phải chấp nhận các tỉ số chiều dài/chiều rộng cứng nhắc, để đảm bảo khả năng sống của vạt. Vạt được nuôi dưỡng bằng các nhánh ĐM nhỏ đi vào ở cuống chân vạt.32 l Vạt da trục: McGregor và Morgan đã trình bày cơ sở mạch máu của vạt da bẹn, đưa ra khái niệm "vạt da trục”. Không giống với vạt ngẫu nhiên, vạt trục mạch có ĐM da chạy dọc theo trục của vạt da.

Những ĐM nuôi vạt da này thường đi trong sâu giữa các cấu trúc (cơ, gân) rồi đi ra sát cân sâu một đoạn và xuyên qua cân đi vào trong tổ chức dưới da, chạy dọc theo trục vạt da, cấp máu cho một vùng da rộng. Nhờ có trục mạch trong trung tâm vạt mà kích thước của vạt có thể lấy lớn gấp nhiều lần vạt ngẫu nhiên. Do trục mạch vạt hằng định nên cho phép xoay vạt được dễ dàng tới vị trí tổn thương dưới dạng vạt đảo hoặc có thể chuyển vạt tự do với kỹ thuật vi phẫu.33 l Vạt cơ da: Mac Craw đã giải thích rõ hơn về mối quan hệ mạch máu giữa lớp da và lớp cơ dưới da. Tác giả gọi các mạch máu từ cơ bên dưới lên da là các ĐM "cơ da”.

Sự cấp máu cho vạt da dựa vào nguồn cấp máu cho cơ dưới vạt và khi lấy vạt da luôn phải lấy cơ đi kèm.32 l Vạt cân da: vạt được cung cấp máu từ các ĐM xuyên cân da, đi ngang qua một vách cân dài để đến bề mặt da. Ở lớp sâu chúng thành lập một mạng mạch máu trên dưới cân rồi từ mạng mạch máu này phân chia các nhánh cung cấp cho da và lớp dưới da. Vạt cân da được phân loại bởi Cormack và Lamberty dựa trên giải phẫu cung cấp máu là thường dùng và hữu ích với các phẫu thuật viên. Gồm 4 loại sau:29.

10 Loại A: vạt da được cung cấp máu từ các nhánh xuyên đi vào phần đáy của vạt da, và trải dọc theo chiều dài của vạt. Vạt cân da loại A “Nguồn: Masquelet, 1995 34” Loại B: vạt da được cung cấp máu từ một nhánh xuyên duy nhất, có kích thước tương đối lớn và tương đối hằng định. Vạt cân da loại B “Nguồn: Masquelet, 1995 34”. 11 Loại C: vạt da được cung cấp máu từ nhiều nhánh xuyên nhỏ chạy dọc theo vách cân từ một trục mạch máu.

Vạt cân da loại C “Nguồn: Masquelet, 1995 34” Loại D: là loại vạt phức hợp da, cơ, xương, giống như loại C nhưng bao gồm phần cơ xương bên cạnh. Vạt cân da loại D “Nguồn: Masquelet, 1995 34”. 12 Vạt ĐM xuyên: Năm 1989, Koshida và Soeda là những người đầu tiên đưa ra khái niệm “vạt ĐM xuyên” khi mô tả vạt da cuống mạch xuyên ĐM thượng vị sâu dưới mà không cần lấy kèm cơ thẳng bụng, đó là vạt da sống chỉ dựa trên một mạch xuyên cơ.35 Những nghiên cứu của Taylor sau đó đã phát hiện thấy trên cơ thể có rất nhiều nhánh xuyên cân sâu ra da, với kích thước đủ lớn có thể phẫu tích được, để cấp máu cho một vùng da nhất định. Các nhánh này được tách ra từ thân ĐM lớn của vùng, đi qua vách gian cơ hoặc xuyên qua cơ, cân sâu rồi phân nhánh liên kết với nhau để tạo nên đám rối mạch trên cân và từ đó cho các nhánh nhỏ đến bề mặt da.

Nhờ có hệ thống nhánh xuyên da này mà khi lấy vạt cân da không cần phải lấy lớp cơ kèm theo dưới vạt. Với các kỹ năng phẫu tích và dụng cụ vi phẫu đặc biệt, phẫu thuật viên chỉ cần bóc tách tới phía trên cân cơ mà không phẫu tích vào trong cơ, như vậy cân cơ và cơ không hề bị sang chấn, với kỹ thuật này sẽ còn giúp giảm hơn nữa di chứng nơi lấy vạt.12,24,25 Danh pháp vạt nhánh xuyên Theo Đồng Thuận “Gent” từ Hội Nghị Quốc Tế lần thứ 5 (2001) về vạt nhánh xuyên tại Gent, Bỉ: một vạt nhánh xuyên nên được gọi tên theo ĐM nguồn của nó hơn là theo tên của cơ bên dưới; nếu có khả năng lấy nhiều vạt nhánh xuyên từ cùng một mạch nguồn, tên của mỗi vạt nên dựa vào vùng giải phẫu hoặc cơ.10 Do vậy, nhánh xuyên đầu xa của ĐM cánh tay cấp máu cho một vạt được gọi là vạt nhánh xuyên đầu xa ĐM cánh tay. Các cách chuyển vạt Vạt nhánh xuyên được chuyển tới nơi nhận vạt như một vạt nhánh xuyên tự do hoặc như một vạt nhánh xuyên có cuống liền. Vạt nhánh xuyên cuống liền là vạt dạng đảo.

Vạt đảo này được chuyển tới tổn thương khuyết hổng bằng tiến và xoay.