ĐẶT VẤN ĐỀ Thoái hoá khớp gối là hậu quả của quá trình thay đổi sinh học và cơ học làm mất cân bằng giữa tổng hợp và huỷ hoại sụn và xƣơng dƣới sụn. Bệnh lý này rất thƣờng gặp và là một trong những nguyên nhân chính gây giảm, thậm chí mất khả năng vận động ở ngƣời cao tuổi. Năm 2020, Theo tạp chí Y khoa nổi tiếng thế giới The Lancet có khoảng 654 triệu ngƣời trên toàn thế giới mắc bệnh thoái hóa khớp gối[16]. Ở Việt Nam chƣa có thống kê chính xác nào nhƣng thoái hóa khớp chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh lý cơ xƣơng khớp, đặc biệt là thoái hóa khớp gối.
Có nhiều phƣơng pháp điều trị thoái hóa khớp gối từ các biện pháp không dùng thuốc đến các giải pháp nội khoa sử dụng các thuốc giảm đau, kháng viêm toàn thân và tại chỗ. Một số trƣờng hợp có thể sử dụng các giải pháp tiêm nội khớp bằng corticoide, a-xít hyaluronic, huyết tƣơng giàu tiểu cầu, tế bào gốc. Những trƣờng hợp bệnh nhân đến muộn có thể phải sử dụng các giải pháp ngoại khoa nhƣ phẫu thuật nội soi cắt lọc, cắt xƣơng chỉnh trục, thay khớp gối. Việc điều trị bệnh lý thoái hóa khớp gối luôn luôn là một vấn đề khó khăn.
Ở giai đoạn sớm của bệnh có thể điều trị nội khoa hiệu quả, ở giai đoạn muộn khớp gối bị biến dạng, hƣ hỏng nhiều, bệnh nhân đi lại khó khăn hoặc thậm chí không thể đi lại đƣợc, thì cần xem xét phẫu thuật khớp gối nhân tạo. Phẫu thuật thay khớp gối toàn phần trên thế giới đã đƣợc tiến hành từ những năm 1970 và đã đem lại chất lƣợng cuộc sống tốt cho những bệnh nhân thoái hóa khớp gối [17][20]. Ngày nay sự phát triển của khoa học kỹ thuật đã cho ra đời nhiều thế hệ khớp mới có những ƣu điểm vƣợt trội, cùng với sự tiến bộ về vô khuẩn, gây mê hồi sức và đặc biệt là sự tiến bộ về kỹ thuật mổ, quy trình tập phục hồi chức năng sau mổ, làm cho phẫu thuật 2 thay khớp gối ngày càng phổ biến và đem lại kết quả điều trị tích cực cho ngƣời bệnh. Tại Việt Nam, phẫu thuật thay khớp gối toàn phần điều trị thoái hóa khớp gối đã đƣợc tiến hành từ những năm đầu của thế kỉ XXI và hiện nay đã đƣợc thực hiện ngày càng nhiều tại các cơ sở y tế có đơn vị chấn thƣơng chỉnh hình, đƣợc trang bị đầy đủ các điều kiện.
Tại Cần Thơ, phẫu thuật thay khớp gối đƣợc thực hiện trong khoảng 10 năm gần đây. Tuy nhiên, vẫn chƣa có nhiều nghiên cứu một cách hệ thống với cỡ mẫu đủ lớn về phẫu thuật thay khớp gối toàn phần. Xuất phát từ tình hình trên, chúng tôi tiến hành đề tài ―Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang và đánh giá kết quả ban đầu phẫu thuật thay khớp gối toàn phần điều trị thoái hóa khớp gối nặng tại Bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ năm 2019-2021‖ với các mục tiêu sau: 1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, Xquang của bệnh nhân thoái hóa khớp gối nặng tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2019 -2021.
Đánh giá kết quả ban đầu phẫu thuật thay khớp gối toàn phần ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối nặng tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2019 - 2021. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU HỌC CHỨC NĂNG, SINH CƠ HỌC VÀ BỆNH THOÁI HÓA KHỚP GỐI 1.1 Giải phẫu học chức năng khớp gối Hình 1.1 Khớp gối ―Nguồn: Atlas Giải phẫu ngƣời, 2011 [9]‖. Khớp gối là khớp phức hợp của cơ thể, có bao hoạt dịch rất rộng, dễ bị sƣng, lại ở nông nên dễ bị va chạm và tổn thƣơng. Khớp gối gồm 3 khớp thông nhau: Khớp giữa xƣơng đùi và xƣơng chày là 2 khớp lồi cầu.
Khớp giữa xƣơng đùi và xƣơng bánh chè là một khớp ròng rọc.1 Mặt khớp Đầu dƣới xƣơng đùi: có lồi cầu trong và lồi cầu ngoài khớp với 2 mặt khớp lõm đầu trên xƣơng chày. Lồi cầu trong hẹp hơn nhƣng dài hơn 4 lồi cầu ngoài. Phía trƣớc 2 lồi cầu dính với nhau tạo thành diện bánh chè. Phía sau 2 lồi cầu tách xa nhau bởi hố gian lồi cầu.
Đầu trên xƣơng chày: loe thành 2 lồi cầu đỡ lấy xƣơng đùi bằng 2 diện khớp, diện ngoài rộng và nông hơn. Giữa 2 diện khớp có lồi gian lồi cầu chia khoang gian lồi cầu thành vùng gian lồi cầu trƣớc và sau. Sụn chêm: 2 sụn chêm nằm trên 2 mặt khớp của xƣơng chày làm cho mặt khớp sâu hơn và rộng hơn, sụn ngoài hình chữ O, sụn trong hình chữ C Xƣơng bánh chè: mặt sau xƣơng bánh chè tiếp khớp với ròng rọc xƣơng đùi, đỉnh xƣơng bánh chè là mốc xác định khe khớp gối.2 Phương tiện nối khớp - Bao khớp - Phía xƣơng đùi: bám vào một đƣờng viền trên diện ròng rọc, trên hai lồi cầu và hố gian lồi cầu. - Phía xƣơng chày: bám dƣới hai diện khớp.
- Phía trƣớc: bám vào các bờ của xƣơng bánh chè. - Bao hoạt dịch: Phủ mặt trong bao xơ. Phía sau phủ trƣớc dây chằng chéo, phía trƣớc chọc lên cao tạo thành một túi cùng sau cơ tứ đầu đùi. Các dây chằng: Khớp gối có bốn hệ thống dây chằng - Dây chằng trƣớc: gồm dây chằng bánh chè, mạc giữ bánh chè trong và mạc giữ bánh chè ngoài.
- Dây chằng sau: gồm dây chằng kheo chéo và dây chằng kheo cung. - Dây chằng bên: gồm dây chằng bên chày và dây chằng bên mác. - Dây chằng chéo: gồm dây chằng chéo trƣớc và dây chằng chéo sau.2 Hệ thống dây chằng gối ―Nguồn: Atlas Giải phẫu ngƣời, 2011 [9]‖.3 Thần kinh, mạch máu Động mạch khoeo là cấu nằm sâu nhất của hổ khoeo, trên diện khoeo xƣơng đùi, sau khớp gối và cơ khoeo. Đi cùng với động mạch khoeo có tĩnh mạch khoeo và thần kinh chày.
Tĩnh mạch lúc đầu nằm nông hơn và phía ngoài hơn so với động mạch, sau đó tĩnh mạch đi sau động mạch và dần vào trong. Thần kinh chày là thành phần nông nhất và ngoài nhất khi nhìn từ phía sau. Động mạch, tĩnh mạch khoeo và thần kinh chày có thể ví nhƣ một bật thang có thể bắt từ trƣớc ra sau, từ trong ra ngoài.2 Sinh cơ học của khớp gối 1.1 Trục giải phẫu và trục cơ học - Tâm khớp gối: Từ điểm giữa tiếp tuyến gai chày vẽ đƣờng thẳng góc cắt tiếp tuyến 2 lồi cầu đùi. 6 - Trục giải phẫu: Trong mặt phẳng trán trục thân xƣơng đùi hợp với trục thân xƣơng chày 5 - 8° mở ngoài.
- Trục cơ học là đƣờng nối từ tâm chỏm đến tâm gối và tâm cổ chân. - Trong tƣ thế thẳng đứng + Trục cơ học tạo với trục thẳng đứng một góc 3°. + Trục giải phẫu đùi tạo với trục cơ học một góc 6°.3 Trục giải phẫu và trục cơ học ―Nguồn: Campell’s Operatitive Orthopaedics 14 th edition, 2021 [17]‖ 1.2 Góc xoay lồi cầu xương đùi Bản thân lồi cầu đùi không phải xoay ngoài mà nó xoay ngoài so với một mốc giải phẫu trong phẫu thuật, đó là đƣờng liên lồi cầu sau (PCA: posterior condylar axis). Góc xoay này vào khoảng 3º, là góc giữa trục ngang của lồi cầu đùi (TEA: trans epicondylar axis) và PCA .4 Các trục giải phẫu của lồi cầu xƣơng đùi ―Nguồn: Campell’s Operatitive Orthopaedics 14th edition, 2021 [17]‖.3 Góc nghiêng của lồi cầu đùi Góc nghiêng của lồi cầu đùi là góc giữa trục cơ học và trục giải phẫu xƣơng đùi.
Trung bình ở ngƣời bình thƣờng 6o. Trong trƣờng hợp thoái hoá khớp gối. Góc nghiêng này bị thay đổi ảnh hƣởng đến khả năng phân bố lực vào khớp gối. Các vận động khớp gối Hình 1.5 Tầm vận động gấp duỗi của khớp gối ―Nguồn Campbell’s Operative Orthopaedics 14th edition, 2021 [17]‖.
8 Trong khi di chuyển, ngoài gấp duỗi trong mặt phẳng đứng dọc, khớp gối còn dạng - khép trong mặt phẳng trán và xoay trong-ngoài trong mặt phẳng ngang. Theo Frederick M Azar dáng đi bình thƣờng gối gấp 670 trong suốt chu kì đi, đòi hỏi 830 khi lên cầu thang, 90 0 khi xuống cầu thang và gấp 930 khi đứng lên từ ghế. Các cơ tham gia vận động của khớp gối [28][44]. - Duỗi gối: cơ tứ đầu đùi.
- Gấp gối: vai trò chủ yếu của nhóm cơ cơ chân ngỗng, các cơ khác cũng tham gia của gấp gối gồm cơ khép, cơ bụng chân và cơ may. - Cử động xoay: cơ khoeo tạo nên cử động xoay trong của khớp gối.3 Bệnh thoái hoá khớp gối (THKG) 1.1 Định nghĩa Thoái hóa khớp là bệnh lý do mất cân bằng giữa tổng hợp và huỷ hoại sụn và xƣơng dƣới sụn của các khớp hoạt dịch. Khớp gối là khớp lớn thƣờng bị ảnh hƣởng nhất trong cơ thể. Đặc trƣng bởi sự mất tiến triển của sụn khớp, hình thành chồi xƣơng và xơ xƣơng dƣới sụn - gây đau, biến dạng và mất chức năng khớp gối.
Có thể do nguyên phát (lão hoá) và thứ phát (chấn thƣơng, bệnh lý…) [13][14]. - THKG nguyên phát: + Sự lão hoá: là nguyên nhân chính, xuất hiện muộn, thƣờng ở ngƣời sau 60 tuổi, tổn thƣơng nhiều vị trí, tiến triển chậm, mức độ không nặng. + Yếu tố di truyền: những yếu tố nhƣ hàm lƣợng collagen và khả năng tổng hợp PG của sụn đƣợc mang tính di truyền. Mới đây đã phát hiện sự đa dạng về hình thể của gen collagen type 2 trong một gia đình mắc bệnh thoái hoá khớp ở giai đoạn sớm [2].
- THKG thứ phát: 9 + Sau chấn thƣơng: Gãy trên lồi cầu-liên lồi cầu đùi, can lệch, tổn thƣơng sụn chêm, vi chấn thƣơng liên tiếp, biến dạng trục. + Bệnh lý xƣơng sụn: hoại tử xƣơng, hủy hoại sụn do viêm, viêm khớp dạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh Paget. + Bệnh khớp vi thể: Gút mạn tính, canxi hóa sụn khớp. + Hemophielie + Bệnh nội tiết: Đái tháo đƣờng, cƣờng giáp, cƣờng cận giáp.
+ Bệnh khớp do chuyển hóa: Alcaptol niệu, bệnh nhiễm sắc tố. + Thừa cân béo phì: Thoái hóa khớp gối là một trong những biến chứng chính của béo phì. Một số báo cáo đã chỉ ra rằng tỷ lệ bệnh béo phì đang gia tăng mỗi năm ở những bệnh nhân đƣợc điều trị với phẫu thuật thay khớp gối toàn phần [26][40].2 Nguyên nhân Nguyên nhân thực sự chƣa đƣợc khẳng định, có thể là hậu quả của quá trình chuyển hóa sụn trong đó quá trình thoái hóa vƣợt trội quá trình tổng hợp.