ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm xương chũm mạn tính (VXCmt) là bệnh lý thường gặp [24]. Năm 2005, tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, VXCmt chiếm 17% bệnh nhân đến khám và điều trị. Phẫu thuật điều trị VXCmt chiếm 32% trong tổng số các phẫu thuật tai mũi họng [3]. VXCmt nếu không được điều trị hợp lý có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm như: viêm não, viêm màng não, áp xe não, viêm tắc tĩnh mạch bên, liệt thần kinh VII, rò ống bán khuyên [15],[29],[17].
Về điều trị, các phẫu thuật điều trị VXCmt đã được nhắc đến từ rất lâu. Trong quá trình phát triển, có rất nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau nhưng nhìn chung phẫu thuật điều trị VXCmt có thể phân ra thành hai nhóm chính: phẫu thuật khoét chũm tiệt căn (KCTC) và phẫu thuật KCTC cải biên. Tuy nhiên, hầu hết các phương pháp phẫu thuật đều đi vào từ mặt ngoài xương chũm để tiếp cận và giải quyết bệnh tích [12],[21]. Có một thực tế là, quá trình viêm mạn tính đã ảnh hưởng đến sự thông bào xương chũm làm các xương chũm viêm mạn tính trở nên đặc ngà hoặc kém thông bào [29],[49].
Đặc điểm của các loại xương chũm này là màng não xuống thấp, tĩnh mạch bên ra trước và dây thần kinh VII ra nông [25],[35]. Trên những xương chũm đặc ngà hoặc kém thông bào, phẫu thuật KCTC với đường tiếp cận từ mặt ngoài xương chũm bộc lộ một số nhược điểm [50]: 1) Phẫu thuật dễ gây tai biến do tổn thương màng não, dây VII, xoang tĩnh mạch bên. 2) Để có phẫu trường đảm bảo thấy rõ bệnh tích phẫu thuật viên phải phá hủy các cấu trúc lành không cần thiết để lại hốc mổ chũm rộng. 3) Để khắc phục nhược điểm của hốc mổ chũm rộng phẫu thuật viên phải tiến hành chỉnh hình cửa tai để đảm bảo dẫn lưu hốc mổ.
4) Khó tiếp cận bệnh tích ở vùng hậu nhĩ và thượng nhĩ trước do góc nhìn không thuận lợi [44]. Như vậy, vấn đề cần đặt ra cho các nhà phẫu thuật tai là tìm ra phương pháp phẫu thuật đảm 2 bảo ít phá vỡ các cấu trúc giải phẫu lành, ít gây biến chứng nhưng vẫn đảm bảo tiếp cận tốt và lấy sạch bệnh tích. Năm 2009, tác giả Nguyễn Tấn Phong đã trình bày phẫu thuật KCTC tối thiểu đường xuyên ống tai với ưu điểm: hốc mổ nhỏ gọn, đảm bảo lấy sạch bệnh tích, dẫn lưu sau mổ tốt trên những bệnh nhân VXCmt có xương chũm đặc ngà hoặc kém thông bào [13]. Ngày nay, với sự hỗ trợ đắc lực của các phương tiện nội soi cho hình ảnh rõ nét, góc nhìn rộng đồng thời có thể tiếp cận bệnh tích một cách linh động đã giúp ích rất nhiều cho việc chẩn đoán và phẫu thuật điều trị [31],[43].
Chính vì những lý do trên đã thúc đẩy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khoét chũm tiệt căn trong điều trị viêm xương chũm mạn tính tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm 2019-2021” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân viêm xương chũm mạn tính tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm 2019-2021. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khoét chũm tiệt căn trong điều trị viêm xương chũm mạn tính tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm 2019-2021. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Giải phẫu và sinh lý tai giữa 1. Giải phẫu hòm nhĩ Hòm nhĩ là một hốc xương nằm trong xương đá, phía trước thông với thành bên họng mũi bởi vòi nhĩ, phía sau thông với hệ thống thông bào xương chũm bởi sào đạo. Trong hòm nhĩ có chứa hệ thống xương con, nếp niêm mạc, dây chằng, thần kinh và mạch máu. Hòm nhĩ như hộp có sáu mặt gồm: thành ngoài, thành trong (hay thành mê nhĩ), thành trên, thành dưới (hay thành tĩnh mạch cảnh), thành trước (hay thành động mạch cảnh trong), thành sau (hay thành chũm).
Trong giới hạn của đề tài, chúng tôi chỉ giới thiệu thành sau hòm nhĩ. Thành sau: ở trên có một ống thông với sào bào gọi là sào đạo. Ngay dưới sào đạo là mỏm tháp. Thành này có một lỗ vào của dây thừng nhĩ chạy vào hòm nhĩ.
Ngay sau hòm nhĩ, nằm ở phần xương chũm có đoạn ba ống Fallope trong đó có dây thần kinh VII. Đoạn 3 dây VII chạy xuống dưới theo hướng chếch ra ngoài, còn hòm nhĩ lại chếch vào trong nên dây VII bắt chéo hòm nhĩ. Đoạn khuỷu dây VII cách ngành ngang xương đe 1,7mm. Trong trường hợp xương đe bị tổn thương, ống bán khuyên ngoài cần được xác định và ngay dưới nó là hố xương đe cũng chính là mốc giải phẫu quan trọng trong bước hạ tường dây VII.
- Ngách mặt: được giới hạn bởi phía trong là đoạn 3 dây VII, phía ngoài là thừng nhĩ và phía trên là trụ xương đe. Cholesteatoma có thể tích tụ ở đây gây ăn mòn cấu trúc xung quanh ngách mặt nhất là cống Fallope thường gặp trong các trường hợp túi co lõm màng căng góc ¼ sau trên.1: Ngách mặt (Nguồn: Ear surgery illustrated [48]) - Xoang nhĩ: nằm phía trong mỏm tháp, cân cơ bàn đạp, dây VII và nằm ngoài ống bán khuyên bên và tiền đình. Giới hạn trên là gờ xương nối từ mỏm tháp đến ụ nhô, giới hạn dưới là một gờ xương nối từ lồi mỏm trâm đến mép sau cửa sổ tròn. Giải phẫu và phân loại xƣơng chũm - Trong khối xương chũm có nhiều hốc rỗng gọi là tế bào chũm.
Một trong những tế bào đó phát triển to hơn những tế bào khác là sào bào hay hang chũm. Sào bào ăn thông với hòm nhĩ bằng sào đạo. Chung quanh sào bào có nhiều tế bào nhỏ hơn gọi là xoang chũm. Những tế bào này đều ăn thông với sào bào.
Đôi khi thành ngoài sào bào có một tế bào khá to (tế bào Lenoir) làm cho phẫu thuật viên phẫu thuật xương chũm dễ nhầm đó là sào bào. - Tùy theo tế bào chũm phát triển nhiều hay ít mà người ta chia xương chũm ra làm ba loại [38]. + Loại không thông bào: xương bị đặc ngà hoặc đầy tổ chức xốp, sào bào nhỏ bằng hạt ngô. Trong loại này màng não và tĩnh mạch thường bị sa.
+ Loại kém thông bào: có vài nhóm tế bào ở xung quanh sào bào. Tổ chức tủy sọ chiếm đại bộ phận. + Loại thông bào nhiều: các nhóm tế bào phát triển đầy đủ. Thành của tế bào mỏng.
Nội dung trong xương chũm rỗng như tổ ong.3: Phân loại thông bào xương chũm (Nguồn: Ear surgery illustrated [48]) - Các thông bào chũm được hình thành bởi quá trình khí hóa mỏm chũm từ túi hầu thứ nhất. Con đường khí hóa xương chũm được mở rộng từ khoang tai giữa xuyên qua sào đạo đến trung tâm khí hóa xương chũm và có thể mở 6 rộng ra theo nhiều hướng khác nhau. Chúng ta có thể phân con đường khí hóa xương chũm thành hai nhánh chính: con đường khí hóa theo hướng trước bên hay khí hóa phần trai của xương thái dương và con đường khí hóa theo hướng sau trong hay khí hóa phần đá của xương thái dương [35]. - Con đường khí hóa phần đá của xương thái dương bắt đầu ở sào bào, tai giữa hay vòi nhĩ.
Các đường thông bào này được mô tả đầu tiên bởi Lindsay (1941), Allam và Schuknecht (1968) [47],[56]. Theo đó chúng ta có thể chia chúng thành 2 nhóm lớn: nhóm thông bào quanh mê đạo và nhóm thông bào đỉnh xương đá. Trong đó nhóm thông bào quanh mê đạo gồm nhóm trên mê đạo và nhóm dưới mê đạo, nhóm thông bào đỉnh xương đá gồm nhóm quanh vòi và nhóm đỉnh.4: Đường thông bào đỉnh xương đá (Nguồn: Comprehensive and Clinical Anatomy of the Middle Ear [35]) - Murê chia khối xương chũm ra làm hai phần do một bình diện tiếp tuyến với mặt trước của tĩnh mạch bên: phần trước dầy gọi là phần đá-trai, phần sau mỏng gọi là phần tiểu não-tĩnh mạch. + Lớp ngoài chứa đựng các nhóm tế bào: Nhóm sào bào nông; nhóm dưới sào bào nông; nhóm mỏm chũm.
7 + Lớp trong chứa đựng các nhóm tế bào: Nhóm sào bào sâu ở sát màng não và các ống bán khuyên, nhóm dưới sào bào sâu có quan hệ với tam giác nhị thân , nhóm murê ở mặt dưới xương chũm. - Phần tiểu não tĩnh mạch: phần này mỏng và giống như cái máng ôm lấy mặt ngoài và sau của tĩnh mạch bên. Nó chứa đựng hai nhóm tế bào: + Nhóm tĩnh mạch: ở dọc theo mặt ngoài của tĩnh mạch bên và được phân biệt ra làm cụm trên tĩnh mạch, cụm tĩnh mạch và cụm dưới tĩnh mạch. + Nhóm tiểu não: nhóm này nằm ở phía sau nhóm tĩnh mạch bên.
Tĩnh mạch liên lạc của xương chũm xuất hiện ra tại vùng này, vì vậy người ta còn gọi là nhóm tĩnh mạch xương chũm hay nhóm sau dưới. Giải phẫu-sinh lý các ngăn tai giữa Tai giữa có thể chia thành các ngăn nhỏ hơn tùy theo mối liên hệ vị trí đối với trung nhĩ. Trung nhĩ là phần mà người khám có thể nhìn thấy xuyên qua từ ống tai ngoài bằng đèn soi tai hay kính hiển vi. Phía sau nó là hậu nhĩ, phía trên là thượng nhĩ, phía trước là tiền nhĩ và phía dưới là hạ nhĩ [34].
Giải phẫu thƣợng nhĩ Thượng nhĩ là một phần của hòm nhĩ nằm phía trên một mặt phẳng tưởng tượng đi qua mấu ngắn xương búa. Thượng nhĩ chiếm khoảng 1/3 kích thước thẳng đứng của hòm nhĩ chứa đầu và cổ xương búa, thân và ngành ngang xương đe. Thượng nhĩ có 6 mặt: mặt dưới là hoành nhĩ thông với trung nhĩ qua eo nhĩ; mặt trên là trần thượng nhĩ ngăn cách với hố não giữa; mặt ngoài là tường thượng nhĩ ngoài và màng chùng; mặt trong là thành ngoài của tiền đình gồm ống bán khuyên và dây VII; mặt sau có sào đạo thông với sào bào và mặt trước tiếp giáp với nếp cơ căng, trong trường hợp nếp cơ căng không trọn vẹn thượng nhĩ trước thông với hố trên vòi [34]. Đơn vị trên của thượng nhĩ được nếp búa trên phân chia thành hai không gian: thượng nhĩ sau và thượng nhĩ trước.
Thượng nhĩ sau được nếp đe trên 8 phân thành thượng nhĩ trong và thượng nhĩ ngoài. Thượng nhĩ trước được một gờ ngang bắt đầu từ mỏm thìa đến đầu xương búa trãi dài đến trần thượng nhĩ chia thành khoang trước búa và ngách thượng nhĩ trước.