Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dịch tễ học thai ngoài tử cung vỡ Thai ngoài tử cung chiếm 1-2% thai nghén, có thể xuất hiện ở bất cứ người phụ nữ nào đang ở độ tuổi sinh sản có quan hệ tình dục, gây những tai biến sản khoa đe dọa tính mạng và khả năng sinh sản của người phụ nữ [12]. Đây là nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong sản khoa trong 3 tháng đầu thai kỳ (4- 10%). Nguy cơ tử vong do thai ngoài tử cung cao gấp 10 lần so với sinh đường âm đạo và cao hơn 50 lần so với nạo phá thai [10], [43].
Tỷ lệ tử vong giảm trong những năm trở lại đây do chẩn đoán sớm và điều trị sớm, tuy nhiên, tỷ lệ thai ngoài tử cung vẫn có xu hướng tăng lên trên thế giới, tỷ lệ này thay đổi tùy theo tuổi, chủng tộc của từng người bệnh. Song song đó, tỷ lệ thai ngoài tử cung tăng có liên quan mật thiết đến các bệnh viêm nhiễm lây truyền qua đường tình dục, tiền sử nạo phá thai … Dù được mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ XI nhưng cho đến giữa thế kỷ XVIII, những phụ nữ bị thai ngoài tử cung hầu như không có cơ may sống sót. John Bard đã báo cáo trường hợp thai ngoài tử cung được can thiệp thành công đầu tiên tại thành phố New York vào năm 1759 [10]. Đầu thế kỷ XX, với sự tiến bộ vượt bậc về gây mê hồi sức, kháng sinh, truyền máu đã góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong mẹ.
Trong nửa đầu thế kỉ XX, tần suất tử vong mẹ là khoảng 200-400/10.000 trường hợp thai ngoài tử cung. Năm 1992, tại Hoa Kỳ, số lượng thai ngoài tử cung tăng lên 108.800 trường hợp, tuy nhiên tần suất tử vong giảm từ 35,5/10.000 trường hợp năm 1970 xuống còn 2,6/10.000 trường hợp. Tại Pháp, tần suất thai ngoài tử cung là từ 1- 2/100 trường hợp mang thai. Tại Thụy Điển, trong vòng 15 năm thai ngoài tử cung tăng từ 5,8 lên 11,1/1000 trường hợp mang thai.
Tại Vương quốc Anh, tỷ 4 lệ này tăng từ 3,2 lên 4,3/1000 trường hợp mang thai, trung bình khoảng 11.000 trường hợp/năm và tỷ lệ tử vong là 0,4/1000 trường hợp mang tha [10], [11]. Tại Việt Nam, theo Dương Thị Cương, tần suất thai ngoài tử cung khoảng 1/150 – 1/300 thai nghén [13]. Tương tự nhóm nghiên cứu Nguyễn Hồng Cẩm, Trần Phương Nga 2015 tại Bệnh viện Từ Dũ cho thấy có mới quan hệ nhóm tuổi với TNTC. Trình độ học vấn cấp 3 giảm tỉ lệ TNTC gấp 3 lần (p=0,03).
Về hôn nhân sống với chồng giảm nguy cơ TNTC 0,2 lần (p=0,02). Trái ngược với lầm tưởng hay gặp từ xưa đến giờ, đó là thai ở đoạn kẽ thường phát hiện và vỡ ở tuổi thai khá trễ hơn so với những vị trí khác ở ống dẫn trứng. Nhưng những chứng cứ y học hiện nay cho thấy tuổi thai trung bình thai đoạn kẽ khi phát hiện dao động từ 6,9 0,3 tuần theo nghiên cứu của Ho và cs [44], đến 8 2 tuần trong nghiên cứu của Ikechebelu [46]. Tuổi thai khi chẩn đoán của thai đoạn kẽ tương tự như thai ở vị trí khác của ống dẫn trứng là 6,8- 8,8 tuần [50].
Liên quan đến tuổi thai khi vỡ, theo Tulandi trong 32 ca thai đoạn kẽ có: 14 ca bị vỡ, và tất cả đều <12 tuần [62].2 Giải phẫu và sinh lý học buồng trứng và vòi tử cung 1. Hình thể bên ngoài vòi tử cung: Là vòi tử cung (uterine tube), còn gọi là ống Fallope, một đầu mở vào ổ bụng, một đầu thông với buồng TC. Có hai VTC bắt đầu từ mỗi bên sừng TC kéo dài tới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồng trứng. VTC nằm giữa hai lá của dây chằng rộng và được treo vào phần còn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo VTC.
Người trưởng thành, VTC dài 10- 12 cm, đầu nhỏ ở sát sừng TC rồi to dần về phía tận cùng giống như chiếc kèn trompette. 5 - Vòi tử cung được chia làm bốn đoạn: + Ðoạn kẽ: nằm trong thành TC nên còn gọi là đoạn thành, dài 1 cm, đầu trong là miệng lỗ TC - VTC và đầu ngoài tiếp nối với đoạn eo. Ðây là đoạn có lòng ống hẹp nhất, đường kính 0,1 cm. + Ðoạn eo: tiếp theo đoạn kẽ chạy ngang ra ngoài, dài 3 - 4 cm, đây là vị trí cao nhất của VTC, lòng ống hẹp, đường kính 0,4 cm, lớp cơ dày, do đó khi thăm khám có cảm giác đoạn eo tròn và chắc.
Tại đây những cơn co nhịp nhàng của lớp cơ có xu hướng lan toả về phía TC. Tuy vậy, sự vận chuyển qua eo VTC lại theo 2 chiều ngược nhau: tinh trùng đi ngược về phía đoạn bóng trong khi noãn sau khi thụ tinh đi xuôi về buồng TC. Do lòng ống hẹp, nằm gần thành TC và lớp cơ dày nên đoạn eo khó giãn nở, vì vậy khi trứng làm tổ tại đoạn eo thì VTC sẽ bị vỡ sớm. + Ðoạn bóng: tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn phễu hay đoạn loa VTC, đi từ dưới lên trên dọc theo bờ trước của buồng trứng, dài 7 cm, phình to, lòng ống rộng, đường kính 0,8 - 1 2 cm.
Niêm mạc rất dày, đội biểu mô lên tạo thành những nếp gấp lồi lõm. Ðoạn bóng được ví như một cái buồng để tinh trùng và noãn gặp nhau, tạo nên hiện tượng thụ tinh. + Ðoạn loa: là đoạn cuối của ống dẫn trứng, tỏa ra như hình cái phễu, có từ 10-12 tua vòi, mỗi tua dài từ 1-1,5 cm, trong đó có một tua dài nhất dính vào dây chằng vòi buồng trứng. Các tua này có nhiệm vụ hứng lấy noãn khi được phóng ra khỏi buồng trứng trong thời kỳ rụng trứng [8], [11].
Hình ảnh tử cung bình thường Nguồn hình: Atlas giải phẫu người ,2008 1. Hệ thống mạch máu tại vòi tử cung - Động mạch ống dẫn trứng xuất phát từ hai nguồn là động mạch buồng trứng và động mạch tử cung, tiếp nối nhau ở trong mạch treo vòi tạo thành những vòng nối cung cấp máu phong phú cho ống dẫn trứng. - Tĩnh mạch đi kèm theo động mạch của buồng trứng - Bạch mạch chảy vào hệ bạch huyết của buồng trứng - Thần kinh chi phối tách ra từ đám rối buồng trứng, nằm xung quanh động mạch buồng trứng [8], [11]. Sự di chuyển trong vòi tử cung và sinh lý bệnh thai ngoài tử cung 1.
Sự di chuyển trong vòi tử cung - Vận chuyển noãn: trong thời kỳ rụng trứng, tua vòi hướng về buồng trứng, quét lên mặt buồng trứng hứng lấy noãn rồi đẩy vào loa vòi, sau đó qua lỗ bụng ống dẫn trứng vào bóng vòi. Tại đoạn bóng, nếu gặp được tinh trùng sẽ xảy ra hiện tượng thụ tinh. Nếu không gặp được, noãn vẫn tiếp tục di chuyển về buồng tử cung rồi bị tống ra ngoài cùng với chất dịch của tử cung. 7 - Vận chuyển tinh trùng: tại đoạn eo, lớp cơ co bóp ngược dòng hướng lên bóng vòi để đẩy tinh trùng đến gặp noãn để thụ tinh.
Đồng thời tác động của progesterone và prostaglandin làm giãn mềm cơ thắt lỗ tử cung vòi tạo điều kiện thuận lợi cho tinh trùng tiến vào VTC. - Vận chuyển phôi: Thông thường sự thụ tinh diễn ra tại đoạn 1/3 ngoài ống dẫn trứng, sau đó phôi tiếp tục di chuyển trong lòng ống nhờ vào nhu động của ống dẫn trứng để đến và làm tổ tại buồng tử cung. Thời gian di chuyển qua VTC hết 6-7 ngày. Sự vận chuyển của các thành phần qua VTC nhờ 3 yếu tố sau: - Co bóp của tầng cơ VTC là chủ yếu dưới sự ảnh hưởng của estrogen và progesterone.
- Sự chuyển động của các vi nhung mao hướng về phía tử cung - Tác dụng của dòng nước trong lòng VTC hướng từ loa vòi về buồng tử cung [8], [10], [11]. Sự phát triển của phôi trong quá trình di chuyển Nguồn hình: Bộ môn giải phẫu học Trang 222[5] 8 1. Sinh lý bệnh thai ngoài tử cung Nhờ hoạt động của ống dẫn trứng mà trứng đã thụ tinh sẽ di chuyển về buồng tử cung để làm tổ và phát triển. Tuy nhiên, trong quá trình di chuyển nếu vì một lý do nào đó mà phôi bị kẹt lại tại ống dẫn trứng hoặc ở một vị trí nào khác, lúc đó, phôi sẽ gắn vào biểu mô, tiếp tục phát triển và làm tổ tại chỗ gây nên thai ngoài tử cung.
Thai tiếp tục phát triển ngoài buồng tử cung nhưng do ống dẫn trứng không đảm bảo cho sự phát triển của thai nên dễ dẫn đến các biến chứng [8]: - Vỡ vòi tử cung: do gai nhau ăn sâu vào lớp cơ làm thủng ống dẫn trứng hoặc do ống dẫn trứng căng to gây vỡ, đồng thời các nhánh mạch máu cũng bị vỡ gây chảy máu vào ổ bụng. Mức độ chảy máu có thể khác nhau: + Chảy máu ồ ạt, gây ngập tràn máu trong ổ bụng. + Chảy từ từ ít một, đọng lại ở vùng thấp và khu trú lại, tạo thành khối máu tụ - Sẩy thai: Vì thai làm tổ lạc chỗ nên dễ bong ra, gây sẩy thai và chảy máu. + Nếu máu chảy được khu trú trong ống dẫn trứng thì gọi là ứ máu trong ống dẫn trứng, bọc thai còn nhỏ sẽ chết và tiêu đi.
+ Nếu bọc thai bong dần, máu chảy ít một và đọng lại trong túi cùng Doug- las hay ở cạnh tử cung sau đó khu trú lại tạo thành khối máu tụ. + Nếu túi thai sẩy, gây tràn máu ngập ổ bụng [10]. Nguyên nhân - các yếu tố nguy cơ thai ngoài tử cung 1.1 Nguyên nhân thai ngoài tử cung Tất cả các yếu tố ngăn cản hay làm chậm trễ sự di chuyển của trứng từ nơi thụ tinh (1/3 ngoài của vòi tử cung) vào đến buồng tử cung đều có thể là nguyên nhân dẫn đến TNTC. Tuy nhiên, thường có 4 nguyên nhân chính: - Cấu tạo bất thường của VTC ngăn cản sự di chuyển của trứng hoặc phôi.
- Rối loạn cân bằng nội tiết làm thay đổi sự vận chuyển của phôi. 9 - Sự bất thường của phôi. - Những yếu tố khác. Trong những nguyên nhân trên, sự bất thường về cấu trúc cũng như bệnh lý tại VTC là nguyên nhân thường gặp nhất trong thai ngoài tử cung.
Khi bị tổn thương, lòng ống dẫn trứng hẹp lại nhưng vẫn có thể cho phép tinh trùng di chuyển, phôi tiếp tục phát triển nên khi di chuyển đến chỗ hẹp, phôi sẽ dừng lại rồi làm tổ tại chỗ mà gây nên thai ngoài tử cung [10], [11]. Các bất thường và bệnh lý tại VTC bao gồm: - Tổn thương bẩm sinh tại VTC. - Viêm VTC cấp tính: Viêm niêm mạc VTC, viêm tại đoạn kẽ VTC.