Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị thai ngoài tử cung vỡ bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện đa khoa bạc liêu năm 2019 2020

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị thai ngoài tử cung vỡ bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu năm 2019-2020.

• Tác giả: Lê Thụy Quế Lâm
• Người hướng dẫn: GS. Phạm Văn Lình
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Sản phụ khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Thai Ngoài Tử Cung Vỡ Bằng Phẫu Thuật Nội Soi Tại Bệnh Viện Đa Khoa Bạc Liêu
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Dịch tễ học thai ngoài tử cung vỡ
• 1.2. Giải phẫu và sinh lý học buồng trứng và vòi tử cung
• 1.3. Nguyên nhân - các yếu tố nguy cơ thai ngoài tử cung
• 1.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của thai ngoài tử cung vỡ
• 1.5. Phương pháp điều trị thai ngoài tử cung vỡ
• 1.6. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về thai ngoài tử cung
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Vấn đề y đức của nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của người bệnh bị thai ngoài tử cung vỡ
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai ngoài tử cung vỡ
• 3.3. Kết quả điều trị
• 3.4. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Về đặc điểm chung của thai ngoài tử cung vỡ
• 4.2. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng của thai ngoài tử cung vỡ
• 4.3. Kết quả điều trị trong thai ngoài tử cung vỡ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Thai Ngoài Tử Cung Vỡ

Nghiên cứu về thai ngoài tử cung vỡ là một vấn đề quan trọng trong y học, đặc biệt là trong lĩnh vực sản phụ khoa. Tại Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu, việc áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị đã mang lại nhiều kết quả khả quan. Theo thống kê, tỷ lệ thai ngoài tử cung đang gia tăng, đe dọa sức khỏe của nhiều phụ nữ. Việc hiểu rõ về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân là cần thiết để cải thiện kết quả điều trị.

1.1. Đặc Điểm Dịch Tễ Học Thai Ngoài Tử Cung

Thai ngoài tử cung chiếm khoảng 1-2% trong tổng số thai nghén. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ tử vong do thai ngoài tử cung cao gấp 10 lần so với sinh thường. Tại Việt Nam, Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu ghi nhận khoảng 150 ca mỗi năm, cho thấy sự cần thiết phải nghiên cứu sâu hơn về vấn đề này.

1.2. Nguyên Nhân Gây Thai Ngoài Tử Cung

Các nguyên nhân chính dẫn đến thai ngoài tử cung bao gồm cấu trúc bất thường của vòi tử cung, rối loạn nội tiết và tiền sử viêm nhiễm. Những yếu tố này làm cản trở sự di chuyển của phôi từ vòi tử cung vào buồng tử cung, dẫn đến tình trạng thai ngoài tử cung.

II. Thách Thức Trong Chẩn Đoán Thai Ngoài Tử Cung

Chẩn đoán sớm thai ngoài tử cung là một thách thức lớn trong y học. Nhiều trường hợp không được phát hiện kịp thời dẫn đến biến chứng nghiêm trọng. Việc nhận diện triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng là rất quan trọng để đưa ra quyết định điều trị kịp thời.

2.1. Triệu Chứng Lâm Sàng Của Thai Ngoài Tử Cung

Triệu chứng lâm sàng của thai ngoài tử cung thường bao gồm đau bụng, chảy máu âm đạo và triệu chứng sốc. Những triệu chứng này có thể dễ dàng bị nhầm lẫn với các tình trạng khác, do đó cần có sự chú ý đặc biệt từ bác sĩ.

2.2. Cận Lâm Sàng Trong Chẩn Đoán

Cận lâm sàng như siêu âm và xét nghiệm β-hCG là những công cụ quan trọng trong chẩn đoán thai ngoài tử cung. Siêu âm có thể giúp xác định vị trí thai, trong khi xét nghiệm β-hCG giúp đánh giá mức độ hormone trong cơ thể.

III. Phương Pháp Phẫu Thuật Nội Soi Trong Điều Trị

Phẫu thuật nội soi là phương pháp chính trong điều trị thai ngoài tử cung vỡ tại Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu. Phương pháp này không chỉ giúp giảm thiểu biến chứng mà còn bảo tồn khả năng sinh sản cho bệnh nhân. Tỷ lệ thành công của phương pháp này đã được ghi nhận là rất cao.

3.1. Quy Trình Phẫu Thuật Nội Soi

Quy trình phẫu thuật nội soi bao gồm việc xác định vị trí thai, cắt bỏ hoặc bảo tồn vòi tử cung tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân. Phẫu thuật viên cần có kỹ năng cao để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

3.2. Lợi Ích Của Phẫu Thuật Nội Soi

Phẫu thuật nội soi mang lại nhiều lợi ích như ít đau, thời gian hồi phục nhanh và thẩm mỹ cao. Bệnh nhân có thể trở lại sinh hoạt bình thường sớm hơn so với phương pháp phẫu thuật truyền thống.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Tại Bệnh Viện Đa Khoa Bạc Liêu

Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi trong điều trị thai ngoài tử cung vỡ đạt 96,1%. Kết quả này cho thấy tính hiệu quả và an toàn của phương pháp này trong điều trị.

4.1. Đánh Giá Kết Quả Điều Trị

Kết quả điều trị cho thấy hầu hết bệnh nhân hồi phục tốt sau phẫu thuật. Tỷ lệ tái phát rất thấp, cho thấy phẫu thuật nội soi là một lựa chọn an toàn và hiệu quả.

4.2. Các Yếu Tố Liên Quan Đến Kết Quả

Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các yếu tố như tuổi tác, tiền sử bệnh lý và thời gian nhập viện có ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Việc nắm rõ các yếu tố này giúp cải thiện quy trình điều trị.

V. Kết Luận Về Nghiên Cứu Thai Ngoài Tử Cung Vỡ

Nghiên cứu về thai ngoài tử cung vỡ tại Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu đã cung cấp nhiều thông tin quý giá về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị. Phẫu thuật nội soi là phương pháp hiệu quả, an toàn và cần được áp dụng rộng rãi hơn trong điều trị.

5.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu

Nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc cải thiện kỹ thuật phẫu thuật và phát triển các phương pháp điều trị mới nhằm nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.

5.2. Khuyến Nghị Đối Với Bệnh Nhân

Bệnh nhân cần được tư vấn và theo dõi chặt chẽ sau phẫu thuật để đảm bảo sức khỏe và khả năng sinh sản. Việc giáo dục sức khỏe sinh sản cũng rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ thai ngoài tử cung.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Theo thống kê từ Tổ chức Y tế Thế giới, thai ngoài tử cung chiếm khoảng 1% đến 2% tổng số phụ nữ mang thai trên toàn cầu và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ trong ba tháng đầu thai kỳ, chiếm tỷ lệ từ 10% đến 15% tổng số ca tử vong mẹ liên quan đến sản khoa. Tại Việt Nam, tần suất bệnh lý này có xu hướng gia tăng rõ rệt, ghi nhận tại Bệnh viện Hùng Vương là 27/1000 ca sinh và tại Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu trung bình mỗi năm tiếp nhận khoảng 150 trường hợp, chiếm tỷ lệ 18/1000 ca sinh. Thai ngoài tử cung vỡ là một tình trạng cấp cứu ngoại khoa sản phụ khoa nguy kịch do biến chứng tràn máu ổ bụng, gây sốc mất máu cấp tính và đe dọa trực tiếp đến tính mạng của người bệnh. Sau một lần bị thai ngoài tử cung, khả năng có thai lại trong buồng tử cung chỉ đạt từ 50% đến 80%, trong khi nguy cơ tái phát dao động từ 10% đến 25% và số còn lại đối mặt với nguy cơ vô sinh thứ phát.

Đề tài được thực hiện nhằm hai mục tiêu cụ thể: khảo sát các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân thai ngoài tử cung vỡ và đánh giá kết quả điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu trong giai đoạn từ tháng 01 năm 2019 đến tháng 09 năm 2020. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc cung cấp bức tranh dịch tễ học địa phương, tối ưu hóa quy trình chẩn đoán sớm và khẳng định tính ưu việt của phẫu thuật nội soi với thời gian hậu phẫu ngắn từ 3 đến 5 ngày, hạn chế tối đa lượng máu mất và bảo tồn tối ưu khả năng sinh sản cho phụ nữ trong độ tuổi sinh sản tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên nền tảng lý thuyết giải phẫu - sinh lý học hệ sinh dục nữ và mô hình bệnh học sản phụ khoa hiện đại:

• Lý thuyết sinh lý bệnh và giải phẫu học vòi tử cung: Vòi tử cung (ống Fallope) có chiều dài trung bình 10 đến 12 cm, phân chia thành 4 đoạn giải phẫu gồm đoạn kẽ (dài 1 cm, đường kính lòng ống hẹp nhất khoảng 0,1 cm), đoạn eo (dài 3 đến 4 cm, đường kính 0,4 cm), đoạn bóng (dài 7 cm, đường kính 0,8 đến 1,2 cm) và đoạn loa (10 đến 12 tua vòi). Quá trình thụ tinh bình thường diễn ra tại 1/3 ngoài của vòi tử cung, sau đó phôi di chuyển trong 6 đến 7 ngày nhờ nhu động tầng cơ và hệ vi nhung mao để về làm tổ trong buồng tử cung. Khi đường di chuyển bị cản trở do viêm nhiễm, xơ dính hoặc bất thường cấu trúc, phôi sẽ bám dính và phát triển lạc chỗ, dẫn tới nguy cơ gai nhau ăn sâu làm thủng thành vòi tử cung hoặc căng giãn quá mức gây vỡ đột ngột.
• Mô hình phẫu thuật nội soi ít xâm lấn và hồi sức cấp cứu: Phẫu thuật nội soi ổ bụng ứng dụng áp lực khí nén carbonic giúp tạo trường nhìn quang học rộng rãi, tạo lực nén vi thể làm giảm lượng máu chảy từ tổn thương và cho phép can thiệp xử trí triệt căn hoặc bảo tồn vòi tử cung an toàn mà không cần mở bụng kinh điển.
• Các khái niệm cốt lõi: Thai ngoài tử cung vỡ (gồm các thể vỡ thành vòi, chảy máu rỉ rả trong ổ bụng và sẩy thai qua loa vòi), định lượng β-hCG huyết thanh (ngưỡng phân định 1500 đến 2000 mUI/ml trong chẩn đoán phân biệt) và Progesterone huyết thanh (ngưỡng an toàn trên 25 ng/ml và ngưỡng nguy cơ dưới 5 ng/ml).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu và phạm vi thời gian: Đề tài áp dụng thiết kế nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang, thu thập dữ liệu liên tục từ tháng 01/2019 đến tháng 09/2020 tại Khoa Sản thuộc Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu.
• Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu được xác định theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể với mức tin cậy 95% (Z = 1,96), sai số cho phép d = 0,10 và tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công tham chiếu p = 0,90 từ các nghiên cứu ngoại khoa trước đó, cho ra cỡ mẫu dự kiến n = 35 ca. Trong thực tế triển khai, nghiên cứu đã tiến hành thu thập toàn bộ trên cỡ mẫu thực tế đạt n = 53 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn mẫu (chẩn đoán xác định thai ngoài tử cung vỡ, rỉ máu hoặc sẩy qua loa vòi, không có sốc mất máu không hồi phục, không chống chỉ định phẫu thuật nội soi). Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được áp dụng để tiếp cận toàn bộ bệnh nhân nhập viện trong khung thời gian quy định.
• Lý do lựa chọn phương pháp phân tích: Dữ liệu được mã hóa và xử lý bằng các thuật toán thống kê y học. Phương pháp thống kê mô tả (tính tần số, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình và độ lệch chuẩn) giúp phản ánh trung thực phân bố dịch tễ và triệu chứng học. Mô hình hồi quy logistic đơn biến được ứng dụng để kiểm định mối liên quan giữa các yếu tố nhân khẩu, tiền sử sản phụ khoa với hình thái vỡ và lượng máu mất trong ổ bụng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 53 trường hợp thai ngoài tử cung vỡ điều trị bằng phẫu thuật nội soi ghi nhận các chỉ số định lượng nổi bật:

• Phân bố độ tuổi và địa dư: Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 32,00 ± 6,19 tuổi (nhỏ nhất là 19 tuổi và lớn nhất là 43 tuổi). Nhóm tuổi hoạt động sinh sản mạnh từ 25 đến 35 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 56,60% (30 ca), nhóm trên 35 tuổi chiếm 32,61% (17 ca) và nhóm dưới 25 tuổi chiếm 11,32% (6 ca). Về nơi cư trú, bệnh nhân sinh sống tại các huyện trong tỉnh Bạc Liêu chiếm tỷ lệ áp đảo với 60,38% (32 ca), khu vực thành phố Bạc Liêu chiếm 24,53% (13 ca) và bệnh nhân ngoài tỉnh chiếm 15,09% (8 ca).
• Trình độ học vấn và đặc điểm nghề nghiệp: Học vấn cấp Trung học cơ sở chiếm tỷ lệ cao nhất với 24,53% (13 ca), bậc Tiểu học và Trung học phổ thông cùng chiếm 20,75% (11 ca/mỗi nhóm), nhóm có trình độ Trung cấp, Cao đẳng, Đại học chiếm 15,09% (8 ca) và nhóm mù chữ chiếm 18,87% (10 ca). Về nghề nghiệp, phụ nữ làm công việc nội trợ chiếm tỷ lệ vượt trội 56,60% (30 ca), kinh doanh chiếm 20,75% (11 ca), nhân viên văn phòng chiếm 11,32% (6 ca), công nhân chiếm 9,43% (5 ca) và học sinh chiếm 1,89% (1 ca). Dân tộc Kinh chiếm 84,91%, Khmer chiếm 11,32% và người Hoa chiếm 3,77%.
• Tình trạng hôn nhân và chu kỳ kinh nguyệt: Tỷ lệ bệnh nhân đã kết hôn là 92,45% (49 ca), trong khi chưa kết hôn là 7,55% (4 ca). Phụ nữ đã có 2 con chiếm tỷ lệ cao nhất với 50,94% (27 ca), có 1 con chiếm 30,19% (16 ca), chưa có con và có từ 3 con trở lên đều chiếm 9,43% (5 ca). Rối loạn kinh nguyệt ghi nhận ở 54,73% bệnh nhân (29 ca có kinh không đều), cao hơn nhóm có chu kỳ kinh đều với 45,28% (24 ca).
• Thói quen tránh thai và tiền sử can thiệp: Biện pháp tránh thai tự nhiên bằng xuất tinh ngoài hoặc tính vòng kinh chiếm tỷ lệ cao nhất lên tới 45,28% (24 ca), không áp dụng bất kỳ biện pháp ngừa thai nào chiếm 22,64% (12 ca), đặt dụng cụ tử cung chiếm 16,98% (9 ca), dùng thuốc tránh thai khẩn cấp hoặc cấy que chiếm 9,43% (5 ca) và thuốc tránh thai phối hợp chỉ chiếm 5,66% (3 ca). Về tiền sử can thiệp, 81,13% bệnh nhân (43 ca) chưa từng hút phá thai, 16,98% từng hút thai 1 lần và 1,89% từng hút thai 2 lần. Tỷ lệ chưa từng mổ lấy thai là 54,72%, mổ lấy thai 1 lần là 35,85% và mổ trên 1 lần là 9,43%.

Thảo luận kết quả

Các phát hiện nghiên cứu phản ánh mối tương quan chặt chẽ giữa đặc điểm dịch tễ và bệnh sinh của thai ngoài tử cung vỡ. Nhóm phụ nữ 25-35 tuổi chiếm đa số (56,60%) phản ánh đúng thực tế đây là giai đoạn có tần suất sinh hoạt tình dục và nhu cầu sinh sản cao nhất. Tỷ lệ rối loạn kinh nguyệt lên tới 54,73% kết hợp với thói quen sử dụng các biện pháp ngừa thai có hiệu quả thấp như tính chu kỳ hay xuất tinh ngoài (45,28%) là nguyên nhân trực tiếp khiến người bệnh không nhận biết được tình trạng thụ thai, dẫn tới việc đến cơ sở y tế muộn khi khối thai đã có biến chứng vỡ.

Dữ liệu nghiên cứu được biểu diễn trực quan qua hệ thống bảng biểu tương quan giữa nơi cư trú với lượng máu mất trong ổ bụng và biểu đồ phân loại hình thái tổn thương (vỡ rách thực sự, rỉ máu rải rác hoặc sẩy qua loa vòi). Mối liên hệ giữa phản ứng thành bụng và thể tích xuất huyết nội cho thấy khi lượng máu trong ổ bụng vượt quá 500 ml, các dấu hiệu đề kháng thành bụng và túi cùng Douglas căng đau xuất hiện với độ nhạy rất cao trên lâm sàng.

So sánh với y văn trong và ngoài nước, kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu cho thấy tính tương đồng cao với báo cáo của Bùi Chí Thương tại Bệnh viện Từ Dũ với tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công đạt 96,1%, nghiên cứu của Lô Thanh Quý đạt 95,6% và nghiên cứu của Loh tại Pháp đạt 95,0%. Việc kiểm soát chảy máu nhanh chóng bằng phẫu thuật nội soi giúp giảm thiểu tối đa tổn thương mô lân cận, rút ngắn thời gian hậu phẫu và hạn chế nguy cơ dính vùng chậu so với phương pháp mổ mở truyền thống.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả nghiên cứu thực tế, các giải pháp mang tính hành động được đề xuất cụ thể như sau:

• Nâng cao năng lực sàng lọc và chẩn đoán sớm tại y tế cơ sở: Trung tâm Y tế tuyến huyện và Trạm Y tế xã cần chuẩn hóa quy trình tiếp nhận phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có triệu chứng chậm kinh hoặc đau bụng hạ vị. Bác sĩ tuyến cơ sở cần chỉ định xét nghiệm định lượng β-hCG kết hợp siêu âm ngả âm đạo trong vòng 12 đến 24 giờ đầu tiếp nhận, đặt mục tiêu giảm tỷ lệ thai ngoài tử cung chuyển biến thành thể vỡ xuống dưới 20% trên toàn tỉnh Bạc Liêu trước quý IV năm 2027.
• Hoàn thiện phác đồ và đầu tư trang thiết bị phẫu thuật nội soi cấp cứu: Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bạc Liêu và Khoa Sản cần phối hợp Khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức định kỳ bảo dưỡng hệ thống máy mổ nội soi, bổ sung dao điện lưỡng cực và các loại Trocar chuyên dụng. Đội ngũ phẫu thuật viên cần được đào tạo liên tục để duy trì tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công trên 95% đối với các trường hợp thai ngoài tử cung vỡ có huyết động ổn định trong giai đoạn 2026-2028.
• Tăng cường truyền thông giáo dục sức khỏe sinh sản cộng đồng: Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật (CDC) tỉnh Bạc Liêu phối hợp với Hội Liên hiệp Phụ nữ triển khai các chương trình tư vấn kế hoạch hóa gia đình tại các vùng nông thôn, tập trung thay thế các biện pháp ngừa thai tự nhiên kém an toàn (chiếm 45,28%) bằng các biện pháp hiện đại như thuốc viên tránh thai kết hợp hoặc bao cao su, hướng tới mục tiêu tiếp cận ít nhất 80% phụ nữ trong độ tuổi 18 đến 40 trước năm 2028.
• Xây dựng quy trình theo dõi nồng độ β-hCG sau phẫu thuật bảo tồn: Các bác sĩ điều trị cần áp dụng nghiêm ngặt quy chuẩn kiểm tra β-hCG huyết thanh vào ngày thứ 2 và ngày thứ 7 sau phẫu thuật xẻ vòi tử cung bảo tồn. Chỉ số này bắt buộc phải giảm tối thiểu 70% sau 48 giờ để loại trừ nguy cơ sót tế bào nuôi, bảo đảm an toàn tuyệt đối trước khi bệnh nhân xuất viện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang lại giá trị học thuật và ứng dụng thực tiễn cao cho nhiều nhóm đối tượng chuyên môn:

• Bác sĩ chuyên khoa Sản phụ khoa và Phẫu thuật viên ngoại khoa: Cung cấp tài liệu tham khảo thực chứng về kỹ thuật can thiệp nội soi, giải pháp cầm máu bằng năng lượng điện và chiến lược lựa chọn giữa phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung hay cắt vòi triệt căn đối với thai ngoài tử cung vỡ.
• Học viên sau đại học và Sinh viên ngành Y - Dược: Nguồn tài liệu chuyên khảo hữu ích cho học viên Chuyên khoa II, Chuyên khoa I, Thạc sĩ và Bác sĩ nội trú trong việc tiếp cận phương pháp nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang, cách thiết lập công thức cỡ mẫu chuẩn xác và phương pháp phân tích số liệu dịch tễ học lâm sàng.
• Lãnh đạo bệnh viện và Nhà quản lý y tế tuyến tỉnh: Cung cấp cơ sở dữ liệu xác đáng để hoạch định chiến lược đầu tư trang thiết bị phòng mổ nội soi, phân bổ nhân lực gây mê hồi sức và xây dựng mạng lưới cấp cứu sản khoa liên viện hiệu quả.
• Cán bộ y tế dự phòng và Tuyên truyền viên dân số: Cung cấp các bằng chứng dịch tễ cụ thể (như tỷ lệ 60,38% bệnh nhân ở tuyến huyện và thói quen tránh thai tự nhiên) để xây dựng thông điệp truyền thông giáo dục sức khỏe sinh sản sát với thực tế đời sống người dân.

Câu hỏi thường gặp

• Phẫu thuật nội soi điều trị thai ngoài tử cung vỡ có an toàn hơn mổ mở không?
  Phương pháp phẫu thuật nội soi mang lại tính an toàn cao và vượt trội so với mổ mở nhờ khả năng quan sát rõ vi trường, áp lực khí nén ổ bụng giúp giảm chảy máu và thời gian nằm viện ngắn chỉ từ 3 đến 5 ngày. Tỷ lệ thành công ghi nhận tại các trung tâm sản khoa lớn đạt trên 95% ở các ca có huyết động ổn định.
• Các dấu hiệu lâm sàng nào đặc trưng nhất cho thai ngoài tử cung vỡ?
  Tam chứng kinh điển gồm trễ kinh (gặp ở 54,73% bệnh nhân có kinh nguyệt không đều), đau đột ngột vùng hạ vị và ra huyết âm đạo bất thường màu nâu đen. Khi khối thai bị vỡ gây tràn máu ổ bụng, bệnh nhân xuất hiện thêm triệu chứng phản ứng thành bụng, túi cùng sau căng đau và dấu hiệu mạch nhanh, tụt huyết áp.
• Tại sao định lượng β-hCG và Progesterone lại quan trọng trong chẩn đoán?
  Xét nghiệm định lượng β-hCG huyết thanh kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo là tiêu chuẩn vàng để xác định vị trí thai khi nồng độ đạt ngưỡng 1500 đến 2000 mUI/ml mà buồng tử cung trống. Nồng độ Progesterone dưới 5 ng/ml là bằng chứng mạnh mẽ cảnh báo thai kỳ ngừng phát triển hoặc làm tổ ngoài buồng tử cung.
• Những đối tượng phụ nữ nào có nguy cơ cao bị thai ngoài tử cung vỡ?
  Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản 25-35 tuổi, người có tiền sử viêm nhiễm sinh dục, từng can thiệp phẫu thuật vòi tử cung, người mang thai ngoài ý muốn do sử dụng các biện pháp tránh thai tự nhiên không an toàn (như xuất tinh ngoài chiếm 45,28%) và người có chu kỳ kinh nguyệt không đều có nguy cơ phát hiện muộn và vỡ thai cao.
• Tiêu chuẩn xuất viện và theo dõi sau phẫu thuật nội soi được quy định thế nào?
  Bệnh nhân được xuất viện khi huyết động ổn định, vết mổ nội soi khô sạch không nhiễm trùng, phục hồi nhu động ruột tốt sau 48 giờ và sinh hoạt vận động bình thường. Đối với các ca mổ bảo tồn vòi tử cung, nồng độ β-hCG bắt buộc phải giảm ít nhất 70% sau 2 ngày và tiếp tục theo dõi cho đến khi trở về ngưỡng âm tính dưới 25 mUI/ml.

Kết luận

• Đặc điểm dịch tễ nổi bật: Nghiên cứu trên 53 bệnh nhân xác lập tỷ lệ mắc bệnh tập trung chủ yếu ở độ tuổi 25-35 tuổi (56,60%), bệnh nhân cư trú tại khu vực huyện chiếm 60,38% và nhóm nghề nghiệp nội trợ chiếm 56,60%.
• Nhận diện nguy cơ lâm sàng: Tỷ lệ kinh nguyệt không đều chiếm 54,73% và thói quen tránh thai tự nhiên kém hiệu quả chiếm 45,28%, là những yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn đến chậm trễ trong việc phát hiện thai kỳ.
• Khẳng định giá trị của phẫu thuật nội soi: Phương pháp can thiệp nội soi tại Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu chứng minh tính an toàn cao, kiểm soát xuất huyết triệt để, hạn chế xâm lấn và rút ngắn thời gian hồi phục của người bệnh xuống còn 3 đến 5 ngày.
• Đóng góp học thuật quan trọng: Luận văn Chuyên khoa Cấp II của tác giả Lê Thụy Quế Lâm hoàn thiện hệ thống dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng, làm tài liệu tham khảo giá trị cho các bác sĩ sản phụ khoa tại các bệnh viện tuyến tỉnh.
• Định hướng phát triển tiếp theo: Cần mở rộng các nghiên cứu đoàn hệ theo dõi dọc từ năm 2026 đến năm 2029 với quy mô trên 200 bệnh nhân nhằm đánh giá chuyên sâu về tỷ lệ thông vòi tử cung và khả năng mang thai tự nhiên trong buồng tử cung sau phẫu thuật nội soi bảo tồn.

Độc giả, các bác sĩ và nhà nghiên cứu quan tâm có thể tra cứu toàn văn luận văn tại Thư viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ hoặc Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu để áp dụng các phát hiện khoa học này vào thực tiễn khám chữa bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dịch tễ học thai ngoài tử cung vỡ Thai ngoài tử cung chiếm 1-2% thai nghén, có thể xuất hiện ở bất cứ người phụ nữ nào đang ở độ tuổi sinh sản có quan hệ tình dục, gây những tai biến sản khoa đe dọa tính mạng và khả năng sinh sản của người phụ nữ [12]. Đây là nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong sản khoa trong 3 tháng đầu thai kỳ (4- 10%). Nguy cơ tử vong do thai ngoài tử cung cao gấp 10 lần so với sinh đường âm đạo và cao hơn 50 lần so với nạo phá thai [10], [43].

Tỷ lệ tử vong giảm trong những năm trở lại đây do chẩn đoán sớm và điều trị sớm, tuy nhiên, tỷ lệ thai ngoài tử cung vẫn có xu hướng tăng lên trên thế giới, tỷ lệ này thay đổi tùy theo tuổi, chủng tộc của từng người bệnh. Song song đó, tỷ lệ thai ngoài tử cung tăng có liên quan mật thiết đến các bệnh viêm nhiễm lây truyền qua đường tình dục, tiền sử nạo phá thai … Dù được mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ XI nhưng cho đến giữa thế kỷ XVIII, những phụ nữ bị thai ngoài tử cung hầu như không có cơ may sống sót. John Bard đã báo cáo trường hợp thai ngoài tử cung được can thiệp thành công đầu tiên tại thành phố New York vào năm 1759 [10]. Đầu thế kỷ XX, với sự tiến bộ vượt bậc về gây mê hồi sức, kháng sinh, truyền máu đã góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong mẹ.

Trong nửa đầu thế kỉ XX, tần suất tử vong mẹ là khoảng 200-400/10.000 trường hợp thai ngoài tử cung. Năm 1992, tại Hoa Kỳ, số lượng thai ngoài tử cung tăng lên 108.800 trường hợp, tuy nhiên tần suất tử vong giảm từ 35,5/10.000 trường hợp năm 1970 xuống còn 2,6/10.000 trường hợp. Tại Pháp, tần suất thai ngoài tử cung là từ 1- 2/100 trường hợp mang thai. Tại Thụy Điển, trong vòng 15 năm thai ngoài tử cung tăng từ 5,8 lên 11,1/1000 trường hợp mang thai.

Tại Vương quốc Anh, tỷ 4 lệ này tăng từ 3,2 lên 4,3/1000 trường hợp mang thai, trung bình khoảng 11.000 trường hợp/năm và tỷ lệ tử vong là 0,4/1000 trường hợp mang tha [10], [11]. Tại Việt Nam, theo Dương Thị Cương, tần suất thai ngoài tử cung khoảng 1/150 – 1/300 thai nghén [13]. Tương tự nhóm nghiên cứu Nguyễn Hồng Cẩm, Trần Phương Nga 2015 tại Bệnh viện Từ Dũ cho thấy có mới quan hệ nhóm tuổi với TNTC. Trình độ học vấn cấp 3 giảm tỉ lệ TNTC gấp 3 lần (p=0,03).

Về hôn nhân sống với chồng giảm nguy cơ TNTC 0,2 lần (p=0,02). Trái ngược với lầm tưởng hay gặp từ xưa đến giờ, đó là thai ở đoạn kẽ thường phát hiện và vỡ ở tuổi thai khá trễ hơn so với những vị trí khác ở ống dẫn trứng. Nhưng những chứng cứ y học hiện nay cho thấy tuổi thai trung bình thai đoạn kẽ khi phát hiện dao động từ 6,9  0,3 tuần theo nghiên cứu của Ho và cs [44], đến 8  2 tuần trong nghiên cứu của Ikechebelu [46]. Tuổi thai khi chẩn đoán của thai đoạn kẽ tương tự như thai ở vị trí khác của ống dẫn trứng là 6,8- 8,8 tuần [50].

Liên quan đến tuổi thai khi vỡ, theo Tulandi trong 32 ca thai đoạn kẽ có: 14 ca bị vỡ, và tất cả đều <12 tuần [62].2 Giải phẫu và sinh lý học buồng trứng và vòi tử cung 1. Hình thể bên ngoài vòi tử cung: Là vòi tử cung (uterine tube), còn gọi là ống Fallope, một đầu mở vào ổ bụng, một đầu thông với buồng TC. Có hai VTC bắt đầu từ mỗi bên sừng TC kéo dài tới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồng trứng. VTC nằm giữa hai lá của dây chằng rộng và được treo vào phần còn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo VTC.

Người trưởng thành, VTC dài 10- 12 cm, đầu nhỏ ở sát sừng TC rồi to dần về phía tận cùng giống như chiếc kèn trompette. 5 - Vòi tử cung được chia làm bốn đoạn: + Ðoạn kẽ: nằm trong thành TC nên còn gọi là đoạn thành, dài 1 cm, đầu trong là miệng lỗ TC - VTC và đầu ngoài tiếp nối với đoạn eo. Ðây là đoạn có lòng ống hẹp nhất, đường kính 0,1 cm. + Ðoạn eo: tiếp theo đoạn kẽ chạy ngang ra ngoài, dài 3 - 4 cm, đây là vị trí cao nhất của VTC, lòng ống hẹp, đường kính 0,4 cm, lớp cơ dày, do đó khi thăm khám có cảm giác đoạn eo tròn và chắc.

Tại đây những cơn co nhịp nhàng của lớp cơ có xu hướng lan toả về phía TC. Tuy vậy, sự vận chuyển qua eo VTC lại theo 2 chiều ngược nhau: tinh trùng đi ngược về phía đoạn bóng trong khi noãn sau khi thụ tinh đi xuôi về buồng TC. Do lòng ống hẹp, nằm gần thành TC và lớp cơ dày nên đoạn eo khó giãn nở, vì vậy khi trứng làm tổ tại đoạn eo thì VTC sẽ bị vỡ sớm. + Ðoạn bóng: tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn phễu hay đoạn loa VTC, đi từ dưới lên trên dọc theo bờ trước của buồng trứng, dài 7 cm, phình to, lòng ống rộng, đường kính 0,8 - 1 2 cm.

Niêm mạc rất dày, đội biểu mô lên tạo thành những nếp gấp lồi lõm. Ðoạn bóng được ví như một cái buồng để tinh trùng và noãn gặp nhau, tạo nên hiện tượng thụ tinh. + Ðoạn loa: là đoạn cuối của ống dẫn trứng, tỏa ra như hình cái phễu, có từ 10-12 tua vòi, mỗi tua dài từ 1-1,5 cm, trong đó có một tua dài nhất dính vào dây chằng vòi buồng trứng. Các tua này có nhiệm vụ hứng lấy noãn khi được phóng ra khỏi buồng trứng trong thời kỳ rụng trứng [8], [11].

Hình ảnh tử cung bình thường Nguồn hình: Atlas giải phẫu người ,2008 1. Hệ thống mạch máu tại vòi tử cung - Động mạch ống dẫn trứng xuất phát từ hai nguồn là động mạch buồng trứng và động mạch tử cung, tiếp nối nhau ở trong mạch treo vòi tạo thành những vòng nối cung cấp máu phong phú cho ống dẫn trứng. - Tĩnh mạch đi kèm theo động mạch của buồng trứng - Bạch mạch chảy vào hệ bạch huyết của buồng trứng - Thần kinh chi phối tách ra từ đám rối buồng trứng, nằm xung quanh động mạch buồng trứng [8], [11]. Sự di chuyển trong vòi tử cung và sinh lý bệnh thai ngoài tử cung 1.

Sự di chuyển trong vòi tử cung - Vận chuyển noãn: trong thời kỳ rụng trứng, tua vòi hướng về buồng trứng, quét lên mặt buồng trứng hứng lấy noãn rồi đẩy vào loa vòi, sau đó qua lỗ bụng ống dẫn trứng vào bóng vòi. Tại đoạn bóng, nếu gặp được tinh trùng sẽ xảy ra hiện tượng thụ tinh. Nếu không gặp được, noãn vẫn tiếp tục di chuyển về buồng tử cung rồi bị tống ra ngoài cùng với chất dịch của tử cung. 7 - Vận chuyển tinh trùng: tại đoạn eo, lớp cơ co bóp ngược dòng hướng lên bóng vòi để đẩy tinh trùng đến gặp noãn để thụ tinh.

Đồng thời tác động của progesterone và prostaglandin làm giãn mềm cơ thắt lỗ tử cung vòi tạo điều kiện thuận lợi cho tinh trùng tiến vào VTC. - Vận chuyển phôi: Thông thường sự thụ tinh diễn ra tại đoạn 1/3 ngoài ống dẫn trứng, sau đó phôi tiếp tục di chuyển trong lòng ống nhờ vào nhu động của ống dẫn trứng để đến và làm tổ tại buồng tử cung. Thời gian di chuyển qua VTC hết 6-7 ngày. Sự vận chuyển của các thành phần qua VTC nhờ 3 yếu tố sau: - Co bóp của tầng cơ VTC là chủ yếu dưới sự ảnh hưởng của estrogen và progesterone.

- Sự chuyển động của các vi nhung mao hướng về phía tử cung - Tác dụng của dòng nước trong lòng VTC hướng từ loa vòi về buồng tử cung [8], [10], [11]. Sự phát triển của phôi trong quá trình di chuyển Nguồn hình: Bộ môn giải phẫu học Trang 222[5] 8 1. Sinh lý bệnh thai ngoài tử cung Nhờ hoạt động của ống dẫn trứng mà trứng đã thụ tinh sẽ di chuyển về buồng tử cung để làm tổ và phát triển. Tuy nhiên, trong quá trình di chuyển nếu vì một lý do nào đó mà phôi bị kẹt lại tại ống dẫn trứng hoặc ở một vị trí nào khác, lúc đó, phôi sẽ gắn vào biểu mô, tiếp tục phát triển và làm tổ tại chỗ gây nên thai ngoài tử cung.

Thai tiếp tục phát triển ngoài buồng tử cung nhưng do ống dẫn trứng không đảm bảo cho sự phát triển của thai nên dễ dẫn đến các biến chứng [8]: - Vỡ vòi tử cung: do gai nhau ăn sâu vào lớp cơ làm thủng ống dẫn trứng hoặc do ống dẫn trứng căng to gây vỡ, đồng thời các nhánh mạch máu cũng bị vỡ gây chảy máu vào ổ bụng. Mức độ chảy máu có thể khác nhau: + Chảy máu ồ ạt, gây ngập tràn máu trong ổ bụng. + Chảy từ từ ít một, đọng lại ở vùng thấp và khu trú lại, tạo thành khối máu tụ - Sẩy thai: Vì thai làm tổ lạc chỗ nên dễ bong ra, gây sẩy thai và chảy máu. + Nếu máu chảy được khu trú trong ống dẫn trứng thì gọi là ứ máu trong ống dẫn trứng, bọc thai còn nhỏ sẽ chết và tiêu đi.

+ Nếu bọc thai bong dần, máu chảy ít một và đọng lại trong túi cùng Doug- las hay ở cạnh tử cung sau đó khu trú lại tạo thành khối máu tụ. + Nếu túi thai sẩy, gây tràn máu ngập ổ bụng [10]. Nguyên nhân - các yếu tố nguy cơ thai ngoài tử cung 1.1 Nguyên nhân thai ngoài tử cung Tất cả các yếu tố ngăn cản hay làm chậm trễ sự di chuyển của trứng từ nơi thụ tinh (1/3 ngoài của vòi tử cung) vào đến buồng tử cung đều có thể là nguyên nhân dẫn đến TNTC. Tuy nhiên, thường có 4 nguyên nhân chính: - Cấu tạo bất thường của VTC ngăn cản sự di chuyển của trứng hoặc phôi.

- Rối loạn cân bằng nội tiết làm thay đổi sự vận chuyển của phôi. 9 - Sự bất thường của phôi. - Những yếu tố khác. Trong những nguyên nhân trên, sự bất thường về cấu trúc cũng như bệnh lý tại VTC là nguyên nhân thường gặp nhất trong thai ngoài tử cung.

Khi bị tổn thương, lòng ống dẫn trứng hẹp lại nhưng vẫn có thể cho phép tinh trùng di chuyển, phôi tiếp tục phát triển nên khi di chuyển đến chỗ hẹp, phôi sẽ dừng lại rồi làm tổ tại chỗ mà gây nên thai ngoài tử cung [10], [11]. Các bất thường và bệnh lý tại VTC bao gồm: - Tổn thương bẩm sinh tại VTC. - Viêm VTC cấp tính: Viêm niêm mạc VTC, viêm tại đoạn kẽ VTC.