Nghiên cứu chẩn đoán bệnh lý não thất thai nhi bằng siêu âm - Luận án TS Y học của Trần Thị Sơn Trà

• Tác giả: Trần Thị Sơn Trà
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Danh Cường
• Trường học: Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Sản phụ khoa
• Đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán một số bệnh lý của hệ thống não thất thai nhi
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về hệ thống não thất thai nhi và bệnh lý liên quan

Hệ thống não thất là cấu trúc giải phẫu quan trọng trong não bộ thai nhi. Gồm bốn não thất: hai não thất bên, não thất ba và não thất tư. Dịch não tủy sản xuất từ đám rối mạch mạc, lưu thông qua lỗ Monro, cống Sylvius và lỗ Magendie, Luschka. Giãn não thất là bất thường thường gặp nhất của hệ thống não thất. Tình trạng này có nhiều nguyên nhân đa dạng. Các nguyên nhân chính bao gồm: bất thường nhiễm sắc thể, khuyết tật ống thần kinh, bất sản thể chai, bất thường hố sau, nhiễm trùng thai, chảy máu trong não thất. Siêu âm là phương pháp sàng lọc chính. Chẩn đoán trước sinh giúp xác định nguyên nhân và tiên lượng. Việc phát hiện sớm có ý nghĩa quan trọng trong quản lý thai kỳ.

1.1. Giải phẫu và sinh lý hệ thống não thất

Hệ thống não thất gồm bốn buồng chứa dịch não tủy. Hai não thất bên nằm ở hai bán cầu đại não. Não thất ba nằm ở đường giữa, nối với não thất bên qua lỗ liên não thất Monro. Não thất tư nằm ở hố sau, nối với não thất ba qua cống Sylvius. Dịch não tủy được sản xuất bởi đám rối mạch mạc. Quá trình lưu thông diễn ra liên tục. Dịch não tủy chảy từ não thất bên qua lỗ Monro xuống não thất ba. Tiếp tục qua cống Sylvius vào não thất tư. Cuối cùng thoát ra ngoài qua lỗ Magendie và Luschka vào không gian dưới nhện.

1.2. Các bệnh lý thường gặp của hệ thống não thất

II. Phân tích nguyên nhân gây giãn não thất thai nhi

Nguyên nhân giãn não thất thai nhi rất đa dạng và phức tạp. Nhóm nguyên nhân đầu tiên là bất thường nhiễm sắc thể. Các bất thường này bao gồm lệch bội nhiễm sắc thể, biến đổi số bản sao CNV. Bốn gen được ghi nhận gây giãn não thất đơn độc: L1CAM, AP1S2, CCDC88C, MPDZ. Các gen mới phát hiện gồm EML1 và WDR81. Nhóm nguyên nhân thứ hai là khuyết tật ống thần kinh. Các bất thường hố sau như u Dandy-Walker gây tắc nghẽn. Nang màng nhện và phình tĩnh mạch Galen cũng là nguyên nhân. Nhiễm trùng thai chiếm tỷ lệ từ 2% đến 4% các trường hợp. Các tác nhân nhiễm trùng chính là Toxoplasma, CMV, virus Zika. Chảy máu trong não thất thường gặp ở thai nhi sinh non. Tỷ lệ nguyên nhân thay đổi tùy từng nghiên cứu và quần thể.

2.1. Bất thường nhiễm sắc thể và gen

Bất thường nhiễm sắc thể là nguyên nhân quan trọng gây giãn não thất. Kỹ thuật CMA phát hiện biến đổi số bản sao CNV gây bệnh. Giải trình tự thế hệ mới giúp phát hiện thêm nhiều gen mới. Bốn gen liên quan trực tiếp đến giãn não thất đơn độc đã được xác định. Hai gen trên nhiễm sắc thể giới tính: L1CAM và AP1S2. Hai gen trên nhiễm sắc thể thường: CCDC88C và MPDZ. Gần đây thêm hai gen mới: EML1 và WDR81. Các gen này tham gia vào quá trình phát triển hệ thần kinh. Phát hiện bất thường gen giúp tư vấn di truyền chính xác hơn.

2.2. Các nguyên nhân cấu trúc và nhiễm trùng

Bất thường cấu trúc não gây giãn não thất do tắc nghẽn lưu thông. Bất sản thể chai là bất thường nghiêm trọng của thể chai. Nang màng nhện nằm ở đường giữa hoặc hố sau. Phình tĩnh mạch Galen hiếm gặp nhưng tiêu biểu trước đẻ. U não thai nhi gây giãn não thất do chèn ép. Nhiễm trùng thai là nguyên nhân quan trọng cần tầm soát. Toxoplasma và CMV là hai tác nhân thường gặp nhất. Virus Zika, Parvovirus B19 cũng được ghi nhận. Chảy máu trong não thất thường liên quan đến sinh non. Tỷ lệ từng nguyên nhân khác nhau giữa các nghiên cứu.

III. Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý não thất thai nhi

Chẩn đoán trước sinh bệnh lý não thất thai nhi sử dụng nhiều phương pháp. Siêu âm là phương pháp sàng lọc đầu tiên và phổ biến nhất. Siêu âm đo khoảng rộng não thất bên, ngưỡng chẩn đoán 10mm. Siêu âm đánh giá thêm cấu trúc não bộ xung quanh. MRI thai nhi là phương pháp bổ sung quan trọng. MRI cho hình ảnh chi tiết hơn siêu âm trong nhiều trường hợp. Kỹ thuật này an toàn, không sử dụng tia xạ. Xét nghiệm di truyền giúp xác định nguyên nhân bất thường nhiễm sắc thể. Chọc ối và phân tích dịch ối là xét nghiệm xâm lấn. Kỹ thuật CMA phát hiện biến đổi số bản sao CNV. Giải trình tự thế hệ mới phát hiện thêm nhiều gen mới. Xét nghiệm PCR giúp phát hiện DNA vi rút trong mẫu ối. Kỹ thuật FISH xác định nhanh bất thường nhiễm sắc thể cụ thể.

3.1. Kỹ thuật siêu âm trong chẩn đoán

Siêu âm là phương pháp sàng lọc đầu tiên và phổ biến nhất. Kỹ thuật siêu âm 2D đánh giá cấu trúc giải phẫu cơ bản. Siêu âm đo khoảng rộng não thất bên ở mặt cắt ngang. Ngưỡng chẩn đoán giãn não thất là 10mm trở lên. Siêu âm 3D, 4D cung cấp hình ảnh không gian chi tiết hơn. Siêu âm Doppler màu đánh giá lưu thông máu mạch não. Siêu âm đánh giá thêm các cấu trúc não khác. Các bất thường đi kèm được phát hiện đồng thời. Siêu âm định kỳ theo dõi sự tiến triển của giãn não thất. Kết quả siêu âm hướng dẫn chỉ định xét nghiệm bổ sung.

3.2. MRI và xét nghiệm di truyền trước sinh

MRI thai nhi cung cấp hình ảnh chi tiết hơn siêu âm. Kỹ thuật này sử dụng từ trường và sóng radio. MRI không sử dụng tia X, an toàn cho thai nhi. MRI đánh giá tốt hơn các bất thường cấu trúc não. Kỹ thuật này giúp tiên lượng kết quả thai kỳ. Chọc ối lấy mẫu dịch ối để phân tích di truyền. Kỹ thuật CMA phát hiện biến đổi số bản sao CNV. Giải trình tự thế hệ mới tìm đột biến gen đơn gen. Xét nghiệm PCR phát hiện DNA vi rút gây nhiễm trùng. FISH xác định nhanh bất thường nhiễm sắc thể cụ thể. Kết hợp nhiều xét nghiệm tăng độ chính xác chẩn đoán.

IV. Kết luận và ứng dụng lâm sàng của nghiên cứu

Nghiên cứu về chẩn đoán bệnh lý não thất thai nhi có nhiều tiến bộ. MRI thai nhi đã chứng minh ưu điểm vượt trội. Nhiều công trình quốc tế và Việt Nam đóng góp giá trị. Kỹ thuật chẩn đoán trước sinh ngày càng hoàn thiện. Tỷ lệ âm tính giả giảm đáng kể theo thời gian. Tuy nhiên nguyên nhân và hậu quả rõ ràng vẫn cần nghiên cứu thêm. Ứng dụng lâm sàng rất quan trọng trong quản lý thai kỳ. Kết quả chẩn đoán giúp quyết định đình chỉ hoặc tiếp tục thai nghén. Tư vấn di truyền chính xác hơn với kết quả xét nghiệm gen. Can thiệp phẫu thuật sau sinh được chuẩn bị sẵn sàng. Nghiên cứu tiếp tục hướng đến phát hiện thêm nguyên nhân mới. Mục tiêu cuối cùng là cải thiện tiên lượng cho trẻ bị giãn não thất.

4.1. Ý nghĩa của kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa khoa học và thực tiễn. MRI thai nhi góp phần vào tiên lượng kết quả thai kỳ. Phát hiện bất thường nhiễm sắc thể qua CMA rất quan trọng. Kết quả giúp hướng dẫn tư vấn cho thai phụ. Quyết định đình chỉ thai nghén được hỗ trợ bởi bằng chứng. Can thiệp phẫu thuật sau sinh được chuẩn bị sẵn sàng. Nghiên cứu tại Việt Nam bổ sung dữ liệu cho quần thể châu Á. Các yếu tố nguy cơ được xác định giúp tầm soát hiệu quả. Tiên lượng hậu quả trẻ được đánh giá chính xác hơn. Phương pháp chẩn đoán được chuẩn hóa và nhân rộng.

4.2. Hướng phát triển và ứng dụng tương lai

Nghiên cứu trong lĩnh vực này tiếp tục phát triển mạnh. Công nghệ giải trình tự thế hệ mới ứng dụng rộng rãi hơn. Nhiều gen mới liên quan đến giãn não thất được phát hiện. Kỹ thuật MRI thai nhi ngày càng tiến bộ. Hình ảnh chất lượng cao giúp chẩn đoán chính xác hơn. Ứng dụng trí tuệ nhân tạo trong phân tích hình ảnh. Xét nghiệm không xâm lấn NIPT phát hiện bất thường sớm hơn. Phẫu thuật bào thai là hướng điều trị mới tiềm năng. Đa trung tâm nghiên cứu hợp tác quốc tế. Mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong và di chứng ở trẻ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ SƠN TRÀ NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ BỆNH LÝ CỦA HỆ THỐNG NÃO THẤT THAI NHI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ SƠN TRÀ nghiªn cøu chÈn ®o¸n mét sè bÖnh lý cña hÖ thèng n·o thÊt thai nhi Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : 62720131 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn PGS. Trần Danh Cƣờng HÀ NỘI - 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Trần Thị Sơn Trà, nghiên cứu sinh khóa 33, Trƣờng Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan: Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của PGS. Trần Danh Cƣờng. - Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đƣợc công bố tại Việt Nam. - Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 01 tháng 6 năm 2020 Ngƣời viết cam đoan Trần Thị Sơn Trà CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN TTCĐTS : Trung tâm Chẩn Đoán Trƣớc Sinh BVPSTW : Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng ISUOG : The International Society of Ultrasound in Ostetrics and Gynecology Hiệp hội Siêu âm Sản Phụ khoa quốc tế MRI : Magnetic resonance imaging Chụp cộng hƣởng tử NST : Nhiễm sắc thể PCR : Polymerase chain reaction Phản ứng chuỗi polymerase CMV : Cytomegalovirus Virus Cytomegalo PTTTVĐ : Phát triển tâm thần vận động TORCH : Toxoplasma gondii, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex Virus Toxoplasma, Virus Rubella, Virus Cytomegalo, Virus Herpes FISH : Fluorescent insitu hybridization Kỹ thuật lai huỳnh quang CNV : Copy number variations sequencing Giải trình tự số bản sao của các biến thể FNAIT : Fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia Giảm tiểu cầu tự miễn ở thai nhi và trẻ sơ sinh GNT : Giãn não thất MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ . 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN . Phôi thai học hệ thần kinh trung ƣơng . Sự hình thành ống thần kinh . Sự hình thành các túi não . Sự hình thành hệ thống não thất nguyên thủy . Hệ thống não thất . Giải phẫu hệ thống não thất . Sự lƣu thông của dịch não tủy . Nguyên nhân giãn não thất . Bất thƣờng nhiễm sắc thể . Bất thƣờng ống thần kinh . Bất sản thể chai . Bất sản vách trong suốt . Bất thƣờng hố sau . Nang màng nhện. Phình tĩnh mạch Galen . Nhiễm trùng thai. Chảy máu trong não thất . Chẩn đoán trƣớc sinh . Chụp cộng hƣởng từ thai nhi . Xét nghiệm dịch ối . Xử trí giãn não thất . Đình chỉ thai nghén . Tiếp tục thai nghén . Tiên lƣợng hậu quả của trẻ . Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc . Các nghiên cứu trong nƣớc . Các nghiên cứu trên thế giới . 36 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . Đối tƣợng nghiên cứu . Tiêu chuẩn chọn mẫu. Tiêu chuẩn loại trừ. Cỡ mẫu nghiên cứu . Phƣơng pháp và kỹ thuật nghiên cứu . Thiết kế nghiên cứu . Các bƣớc tiến hành nghiên cứu . Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu và cách xác định . Địa điểm nghiên cứu . Trang thiết bị và máy móc phục vụ nghiên cứu . Phƣơng pháp phân tích số liệu . Về khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu . 57 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu . Đặc điểm thai phụ. Đặc điểm thai nhi . Đặc điểm của phần phụ thai (bánh rau, nƣớc ối) . Nguyên nhân của giãn não thất thai nhi . Nguyên nhân của giãn não thất thai nhi đƣợc chẩn đoán trƣớc sinh bằng siêu âm . Đặc điểm của nhóm nguyên nhân bất sản thể chai . Các bất thƣờng hình thái ngoài hệ thần kinh trung ƣơng. Đặc điểm di truyền . Kết quả thai nghén. Đình chỉ thai nghén . Tiếp tục thai nghén . 76 Chƣơng 4: BÀN LUẬN . Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu . Đặc điểm thai phụ. Một số đặc điểm thai nhi . Một số đặc điểm của thai phụ và thai nhi trong các hình thái và mức độ giãn não thất . Nguyên nhân giãn não thất thai nhi . Nguyên nhân giãn não thất thai nhi đƣợc chẩn đoán trƣớc sinh bằng siêu âm. Một số đặc điểm của nhóm nguyên nhân bất sản thể chai . Các bất thƣờng hình thái ngoài hệ thần kinh trung ƣơng . Đặc điểm di truyền . Kết quả thai kỳ . Đình chỉ thai nghén . Tiếp tục thai kỳ . Kết quả thai kỳ tại thời điểm 1-3 tháng . 128 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1. Dấu hiệu lệch bội trên siêu âm thai quý hai . Phƣơng pháp chẩm điểm cho chất lƣợng đo kích thƣớc não thất. Hƣớng dẫn thực hành siêu âm quý 2 thai kỳ của ISUOG . Phân bố một số đặc điểm của thai phụ . Một số đặc điểm chung của thai nhi giãn não thất . Phân bố hình thái giãn não thất theo tuổi thai tại thời điểm phát hiện . Phân bố mức độ giãn theo tuổi thai tại thời điểm phát hiện . Một số đặc điểm của thai phụ và thai nhi trong các nhóm hình thái và mức độ giãn não thất . Phân bố các nguyên nhân giãn não thất thai nhi đƣợc chẩn đoán trƣớc sinh bằng siêu âm. Đặc điểm của nhóm nguyên nhân bất sản thể chai. Các loại bất thƣờng hình thái ngoài hệ thần kinh trung ƣơng đƣợc phát hiện trên siêu âm chẩn đoán trƣớc sinh. Phân bố kết quả nhiễm sắc thể đồ của thai nhi giãn não thất . Các trƣờng hợp bất thƣờng nhiễm sắc thể thai nhi . Mối liên quan giữa các yếu tố trƣớc sinh với đình chỉ thai nghén. Tỷ lệ đình chỉ thai nghén theo nguyên nhân giãn não thất. Một số đặc điểm trƣớc sinh và tiến triển kích thƣớc não thất trong tử cung. Phân bố tiến triển kích thƣớc não thất thai nhi trong các nhóm hình thái giãn não thất . Phân bố tiến triển của kích thƣớc não thất thai nhi trong các mức độ giãn. Phân bố tiến triển kích thƣớc não thất thai nhi trong các nhóm tuổi thai tại thời điểm phát hiện . Các thông số kết quả thai nghén tại thời điểm đẻ. Mối liên quan giữa các yếu tố trƣớc sinh với tuổi thai lúc đẻ . Mối liên quan giữa các yếu tố trƣớc sinh với tình trạng ngạt sau đẻ. Mối liên quan giữa các yếu tố trƣớc sinh với cân nặng trẻ sơ sinh. Mối liên quan giữa các yếu tố trƣớc sinh với vòng đầu của trẻ sơ sinh tại thời điểm đẻ . Mối liên quan giữa nguyên nhân giãn, mức độ giãn và tiến triển trong tử cung với vòng đầu trẻ sơ sinh trên phƣơng trình hồi quy đa biến . Các thông số kết quả thai nghén tại thời điểm 1-3 tháng . Một số đặc điểm trƣớc và sau đẻ của các trƣờng hợp chết sơ sinh. Một số đặc điểm trƣớc và sau đẻ của trẻ chậm phát triển tâm thần vận động . Một số đặc điểm trƣớc và sau đẻ của các trẻ nghi ngờ chậm phát triển tâm thần vận động . Kết quả thai nghén tại thời điểm trẻ 1-3 tháng tuổi theo nguyên nhân . Mối liên quan giữa một số yếu tố trƣớc sinh với kích thƣớc não thất tại thời điểm trẻ 1-3 tháng. Mối liên quan giữa một số yếu tố trƣớc sinh với tình trạng phát triển tâm thần vận động của trẻ tại thời điểm 1-3 tháng ở hai mức 92 Bảng 3. Mối liên quan của một số yếu tố trƣớc sinh với tình trạng phát triển tâm thần vận động của trẻ ở hai mức . 93 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Phân bố hình thái giãn não thất theo mức độ giãn. Đặc điểm phần phụ thai . Tỷ lệ bất thƣờng hình thái ngoài hệ thần kinh trung ƣơng . Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa sàng lọc trƣớc sinh . Kết quả thai nghén của thai nhi giãn não thất. 73 DANH MỤC HÌNH Hình 1. Sự hình thành ống thần kinh. Sự phát triển của não với sự mở rộng của ống thần kinh gọi là các túi não. A- Giai đoạn có 3 túi não nguyên phát. A- Hình ảnh siêu âm của não thai nhi 8 tuần 5 ngày. Sơ đồ hệ thống não thất. Sự lƣu thông dịch não tủy. Hội chứng Joubert ở thai 26 tuần 4 ngày. Hội chứng Rhombencephalosynapsis. Phƣơng pháp đo não thất bên của ISUOG. A- Các mốc giải phẫu phải đạt đƣợc khi đo kích thƣớc não thất bên. B- Cách đặt thƣớc đo tại vị trí đối diện rãnh đỉnh chẩm trong. Phƣơng pháp đo não thất bên bằng mặt cắt vành. A- Cách đo đƣờng kính não thất bên. B- Vị trí đặt con trỏ. A- Các mốc giải phẫu phải đạt đƣợc khi đo kích thƣớc não thất bên. B- Cách đặt thƣớc đo tại vị trí đối diện rãnh đỉnh chẩm trong. 45 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sự hình thành hệ thống não thất là do sự phát triển của ống thần kinh tạo ra. Bắt đầu từ tấm thần kinh, sau đó tạo thành ống thần kinh và tiếp tục uốn cong phát triển thành não nguyên thủy. Não nguyên thủy bao gồm não trƣớc, não giữa và não sau. Não trƣớc phân chia thành đoan não và não trung gian. Não giữa tạo thành cuống não. Não sau tạo thành não cuối và não tủy. Hệ thống não thất thai nhi nằm trong đại não, bao gồm hai não thất bên, một não thất 3 và một não thất 4. Dịch não tủy đi từ não thất bên, qua lỗ Monro vào não thất 3, qua cống Sylvius xuống não thất 4. Từ não thất 4, dịch não tủy một phần đi xuống ống trung tâm của hành não và tủy sống, phần khác vào bể lớn hố sau và vào khoang dƣới nhện qua lỗ Magendie và hai lỗ Luschka. Hệ thống não thất thai nhi là những buồng chứa dịch cho nên có thể quan sát hình thái và đo kích thƣớc bằng siêu âm rất dễ dàng, từ rất sớm ngay khi não trƣớc phân chia. Các bệnh lý của hệ thống não thất thai nhi chủ yếu là giãn não thất, do rất nhiều nguyên nhân gây ra. Tuy nhiên, việc tìm nguyên nhân giãn não thất đôi khi là không thể. Các nghiên cứu trên thế giới đều cho rằng giãn não thất góp phần rất quan trọng trong chẩn đoán và tiên đoán tƣơng lai của trẻ sau đẻ. Từ cuối thập niên 90 (Cardoza năm 1988, Pilu G năm 1989,…) cho đến nay (Salomo năm 2011), các nghiên cứu đều đồng thuận rằng: kích thƣớc não thất bên không thay đổi trong quá trình thai nghén và bất thƣờng khi ≥10mm [1-3].