Nghiên cứu chẩn đoán bệnh lý não thất thai nhi bằng siêu âm - Luận án TS Y học của Trần Thị Sơn Trà

Chẩn đoán trước sinh bệnh lý não thất thai nhi qua siêu âm. Bài viết cung cấp kiến thức về dấu hiệu bệnh lý, kỹ thuật siêu âm và ứng dụng lâm sàng.

• Tác giả: Trần Thị Sơn Trà
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Danh Cường
• Trường học: Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Sản phụ khoa
• Đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán một số bệnh lý của hệ thống não thất thai nhi
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về hệ thống não thất thai nhi và bệnh lý liên quan

Hệ thống não thất là cấu trúc giải phẫu quan trọng trong não bộ thai nhi. Gồm bốn não thất: hai não thất bên, não thất ba và não thất tư. Dịch não tủy sản xuất từ đám rối mạch mạc, lưu thông qua lỗ Monro, cống Sylvius và lỗ Magendie, Luschka. Giãn não thất là bất thường thường gặp nhất của hệ thống não thất. Tình trạng này có nhiều nguyên nhân đa dạng. Các nguyên nhân chính bao gồm: bất thường nhiễm sắc thể, khuyết tật ống thần kinh, bất sản thể chai, bất thường hố sau, nhiễm trùng thai, chảy máu trong não thất. Siêu âm là phương pháp sàng lọc chính. Chẩn đoán trước sinh giúp xác định nguyên nhân và tiên lượng. Việc phát hiện sớm có ý nghĩa quan trọng trong quản lý thai kỳ.

1.1. Giải phẫu và sinh lý hệ thống não thất

Hệ thống não thất gồm bốn buồng chứa dịch não tủy. Hai não thất bên nằm ở hai bán cầu đại não. Não thất ba nằm ở đường giữa, nối với não thất bên qua lỗ liên não thất Monro. Não thất tư nằm ở hố sau, nối với não thất ba qua cống Sylvius. Dịch não tủy được sản xuất bởi đám rối mạch mạc. Quá trình lưu thông diễn ra liên tục. Dịch não tủy chảy từ não thất bên qua lỗ Monro xuống não thất ba. Tiếp tục qua cống Sylvius vào não thất tư. Cuối cùng thoát ra ngoài qua lỗ Magendie và Luschka vào không gian dưới nhện.

1.2. Các bệnh lý thường gặp của hệ thống não thất

II. Phân tích nguyên nhân gây giãn não thất thai nhi

Nguyên nhân giãn não thất thai nhi rất đa dạng và phức tạp. Nhóm nguyên nhân đầu tiên là bất thường nhiễm sắc thể. Các bất thường này bao gồm lệch bội nhiễm sắc thể, biến đổi số bản sao CNV. Bốn gen được ghi nhận gây giãn não thất đơn độc: L1CAM, AP1S2, CCDC88C, MPDZ. Các gen mới phát hiện gồm EML1 và WDR81. Nhóm nguyên nhân thứ hai là khuyết tật ống thần kinh. Các bất thường hố sau như u Dandy-Walker gây tắc nghẽn. Nang màng nhện và phình tĩnh mạch Galen cũng là nguyên nhân. Nhiễm trùng thai chiếm tỷ lệ từ 2% đến 4% các trường hợp. Các tác nhân nhiễm trùng chính là Toxoplasma, CMV, virus Zika. Chảy máu trong não thất thường gặp ở thai nhi sinh non. Tỷ lệ nguyên nhân thay đổi tùy từng nghiên cứu và quần thể.

2.1. Bất thường nhiễm sắc thể và gen

Bất thường nhiễm sắc thể là nguyên nhân quan trọng gây giãn não thất. Kỹ thuật CMA phát hiện biến đổi số bản sao CNV gây bệnh. Giải trình tự thế hệ mới giúp phát hiện thêm nhiều gen mới. Bốn gen liên quan trực tiếp đến giãn não thất đơn độc đã được xác định. Hai gen trên nhiễm sắc thể giới tính: L1CAM và AP1S2. Hai gen trên nhiễm sắc thể thường: CCDC88C và MPDZ. Gần đây thêm hai gen mới: EML1 và WDR81. Các gen này tham gia vào quá trình phát triển hệ thần kinh. Phát hiện bất thường gen giúp tư vấn di truyền chính xác hơn.

2.2. Các nguyên nhân cấu trúc và nhiễm trùng

Bất thường cấu trúc não gây giãn não thất do tắc nghẽn lưu thông. Bất sản thể chai là bất thường nghiêm trọng của thể chai. Nang màng nhện nằm ở đường giữa hoặc hố sau. Phình tĩnh mạch Galen hiếm gặp nhưng tiêu biểu trước đẻ. U não thai nhi gây giãn não thất do chèn ép. Nhiễm trùng thai là nguyên nhân quan trọng cần tầm soát. Toxoplasma và CMV là hai tác nhân thường gặp nhất. Virus Zika, Parvovirus B19 cũng được ghi nhận. Chảy máu trong não thất thường liên quan đến sinh non. Tỷ lệ từng nguyên nhân khác nhau giữa các nghiên cứu.

III. Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý não thất thai nhi

Chẩn đoán trước sinh bệnh lý não thất thai nhi sử dụng nhiều phương pháp. Siêu âm là phương pháp sàng lọc đầu tiên và phổ biến nhất. Siêu âm đo khoảng rộng não thất bên, ngưỡng chẩn đoán 10mm. Siêu âm đánh giá thêm cấu trúc não bộ xung quanh. MRI thai nhi là phương pháp bổ sung quan trọng. MRI cho hình ảnh chi tiết hơn siêu âm trong nhiều trường hợp. Kỹ thuật này an toàn, không sử dụng tia xạ. Xét nghiệm di truyền giúp xác định nguyên nhân bất thường nhiễm sắc thể. Chọc ối và phân tích dịch ối là xét nghiệm xâm lấn. Kỹ thuật CMA phát hiện biến đổi số bản sao CNV. Giải trình tự thế hệ mới phát hiện thêm nhiều gen mới. Xét nghiệm PCR giúp phát hiện DNA vi rút trong mẫu ối. Kỹ thuật FISH xác định nhanh bất thường nhiễm sắc thể cụ thể.

3.1. Kỹ thuật siêu âm trong chẩn đoán

Siêu âm là phương pháp sàng lọc đầu tiên và phổ biến nhất. Kỹ thuật siêu âm 2D đánh giá cấu trúc giải phẫu cơ bản. Siêu âm đo khoảng rộng não thất bên ở mặt cắt ngang. Ngưỡng chẩn đoán giãn não thất là 10mm trở lên. Siêu âm 3D, 4D cung cấp hình ảnh không gian chi tiết hơn. Siêu âm Doppler màu đánh giá lưu thông máu mạch não. Siêu âm đánh giá thêm các cấu trúc não khác. Các bất thường đi kèm được phát hiện đồng thời. Siêu âm định kỳ theo dõi sự tiến triển của giãn não thất. Kết quả siêu âm hướng dẫn chỉ định xét nghiệm bổ sung.

3.2. MRI và xét nghiệm di truyền trước sinh

MRI thai nhi cung cấp hình ảnh chi tiết hơn siêu âm. Kỹ thuật này sử dụng từ trường và sóng radio. MRI không sử dụng tia X, an toàn cho thai nhi. MRI đánh giá tốt hơn các bất thường cấu trúc não. Kỹ thuật này giúp tiên lượng kết quả thai kỳ. Chọc ối lấy mẫu dịch ối để phân tích di truyền. Kỹ thuật CMA phát hiện biến đổi số bản sao CNV. Giải trình tự thế hệ mới tìm đột biến gen đơn gen. Xét nghiệm PCR phát hiện DNA vi rút gây nhiễm trùng. FISH xác định nhanh bất thường nhiễm sắc thể cụ thể. Kết hợp nhiều xét nghiệm tăng độ chính xác chẩn đoán.

IV. Kết luận và ứng dụng lâm sàng của nghiên cứu

Nghiên cứu về chẩn đoán bệnh lý não thất thai nhi có nhiều tiến bộ. MRI thai nhi đã chứng minh ưu điểm vượt trội. Nhiều công trình quốc tế và Việt Nam đóng góp giá trị. Kỹ thuật chẩn đoán trước sinh ngày càng hoàn thiện. Tỷ lệ âm tính giả giảm đáng kể theo thời gian. Tuy nhiên nguyên nhân và hậu quả rõ ràng vẫn cần nghiên cứu thêm. Ứng dụng lâm sàng rất quan trọng trong quản lý thai kỳ. Kết quả chẩn đoán giúp quyết định đình chỉ hoặc tiếp tục thai nghén. Tư vấn di truyền chính xác hơn với kết quả xét nghiệm gen. Can thiệp phẫu thuật sau sinh được chuẩn bị sẵn sàng. Nghiên cứu tiếp tục hướng đến phát hiện thêm nguyên nhân mới. Mục tiêu cuối cùng là cải thiện tiên lượng cho trẻ bị giãn não thất.

4.1. Ý nghĩa của kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa khoa học và thực tiễn. MRI thai nhi góp phần vào tiên lượng kết quả thai kỳ. Phát hiện bất thường nhiễm sắc thể qua CMA rất quan trọng. Kết quả giúp hướng dẫn tư vấn cho thai phụ. Quyết định đình chỉ thai nghén được hỗ trợ bởi bằng chứng. Can thiệp phẫu thuật sau sinh được chuẩn bị sẵn sàng. Nghiên cứu tại Việt Nam bổ sung dữ liệu cho quần thể châu Á. Các yếu tố nguy cơ được xác định giúp tầm soát hiệu quả. Tiên lượng hậu quả trẻ được đánh giá chính xác hơn. Phương pháp chẩn đoán được chuẩn hóa và nhân rộng.

4.2. Hướng phát triển và ứng dụng tương lai

Nghiên cứu trong lĩnh vực này tiếp tục phát triển mạnh. Công nghệ giải trình tự thế hệ mới ứng dụng rộng rãi hơn. Nhiều gen mới liên quan đến giãn não thất được phát hiện. Kỹ thuật MRI thai nhi ngày càng tiến bộ. Hình ảnh chất lượng cao giúp chẩn đoán chính xác hơn. Ứng dụng trí tuệ nhân tạo trong phân tích hình ảnh. Xét nghiệm không xâm lấn NIPT phát hiện bất thường sớm hơn. Phẫu thuật bào thai là hướng điều trị mới tiềm năng. Đa trung tâm nghiên cứu hợp tác quốc tế. Mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong và di chứng ở trẻ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Sự hình thành hệ thống não thất là do sự phát triển của ống thần kinh tạo ra. Bắt đầu từ tấm thần kinh, sau đó tạo thành ống thần kinh và tiếp tục uốn cong phát triển thành não nguyên thủy. Não nguyên thủy bao gồm não trƣớc, não giữa và não sau. Não trƣớc phân chia thành đoan não và não trung gian.

Não giữa tạo thành cuống não. Não sau tạo thành não cuối và não tủy. Hệ thống não thất thai nhi nằm trong đại não, bao gồm hai não thất bên, một não thất 3 và một não thất 4. Dịch não tủy đi từ não thất bên, qua lỗ Monro vào não thất 3, qua cống Sylvius xuống não thất 4.

Từ não thất 4, dịch não tủy một phần đi xuống ống trung tâm của hành não và tủy sống, phần khác vào bể lớn hố sau và vào khoang dƣới nhện qua lỗ Magendie và hai lỗ Luschka. Hệ thống não thất thai nhi là những buồng chứa dịch cho nên có thể quan sát hình thái và đo kích thƣớc bằng siêu âm rất dễ dàng, từ rất sớm ngay khi não trƣớc phân chia. Các bệnh lý của hệ thống não thất thai nhi chủ yếu là giãn não thất, do rất nhiều nguyên nhân gây ra. Tuy nhiên, việc tìm nguyên nhân giãn não thất đôi khi là không thể.

Các nghiên cứu trên thế giới đều cho rằng giãn não thất góp phần rất quan trọng trong chẩn đoán và tiên đoán tƣơng lai của trẻ sau đẻ. Từ cuối thập niên 90 (Cardoza năm 1988, Pilu G năm 1989,…) cho đến nay (Salomo năm 2011), các nghiên cứu đều đồng thuận rằng: kích thƣớc não thất bên không thay đổi trong quá trình thai nghén và bất thƣờng khi ≥10mm [1-3]. Bên cạnh đó, hàng loạt nghiên cứu về chẩn đoán trƣớc sinh và kết quả thai kỳ của giãn não thất thai nhi cũng đƣợc thực hiện. Tuy nhiên, các nghiên cứu về nguyên nhân gây giãn não thất không nhiều và chƣa thống nhất.

Tại trung tâm Chẩn Đoán Trƣớc Sinh bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng thống kê cho thấy lƣợt bệnh nhân đến siêu âm hội chẩn có chẩn đoán giãn não thất thai nhi chiếm khoảng 6,8% đến 7,5% trong tổng số lƣợt siêu âm mỗi 2 tháng. Giãn não thất thai nhi là một trong những bất thƣờng thai chiếm tỷ lệ cao nhất tại trung tâm. Tuy vậy, ở Việt Nam đến năm 2014 mới có nghiên cứu về “Kích thƣớc của não thất bên ở thai nghén bình thƣờng” của tác giả Dƣơng Minh Thành và Trần Danh Cƣờng [4]. Năm 2015 tác giả Trần Thị Sơn Trà bƣớc đầu nghiên cứu một số nguyên nhân gây giãn não thất nhi [5].

Năm 2017, tác giả Trần Phƣơng Thanh nghiên cứu chẩn đoán trƣớc sinh và kết cục thai nghén của thai nhi có giãn não thất đƣợc phát hiện ở quý 3 thai kỳ [6]. Nhƣ vậy, ở Việt Nam rất cần những nghiên cứu về chẩn đoán trƣớc sinh và kết quả thai kỳ của bệnh lý hệ thống não thất. Đó là cơ sở để tiên đoán hậu quả của trẻ sau đẻ, do vậy là cơ sở để thảo luận với gia đình giúp họ có thể quyết định tiếp tục hay chấm dứt thai kỳ. Xuất phát từ những vấn đề nêu trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu sau: 1.

Xác định một số nguyên nhân gây giãn não thất bên thai nhi được chẩn đoán trước sinh bằng siêu âm. Đánh giá kết quả thai nghén của các trường hợp giãn não thất bên thai nhi. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Phôi thai học hệ thần kinh trung ƣơng 1.

Sự hình thành ống thần kinh Hệ thần kinh trung ƣơng có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh là tấm thần kinh xuất hiện vào khoảng ngày thứ 17 của quá trình phát triển phôi. Khi hai nếp thần kinh cuộn lên tiến về nhau ở đƣờng giữa và sát nhập lại thì tạo ra ống thần kinh có lỗ thần kinh trƣớc ở đầu trên và lỗ thần kinh sau ở đầu dƣới. Lỗ thần kinh trƣớc đóng kín vào khoảng ngày thứ 25, lỗ thần kinh sau đóng muộn hơn khoảng 3 ngày. Khi đó, hệ thần kinh trung ƣơng có hình ống với phần đầu phình to là não và phần đuôi dài là tủy sống.

Trong trƣờng hợp ống thần kinh không khép lại đƣợc sẽ gây ra các tật: hở cung đốt sống (Spina Bifida) và vô não (Anencephaly). [7, 8] Hở sọ cột sống Vô não Khe hở cột sống Hình 1. Sự hình thành ống thần kinh. A - Sự khép các nếp thần kinh tạo ra ống thần kinh ở giai đoạn còn lỗ thần kinh.

B - Mặt cắt ngang mô tả vùng đóng và mở của ống thần kinh. C- Vị trí thƣờng gặp của hở ống thần kinh. Nguồn: Wallingford JB và cộng sự 2013 [9] 4 1. Sự hình thành các túi não Sau khi ống thần khép lại, não có ba túi não nguyên phát: não sau, não giữa, não trƣớc.

Sau đó ba túi não nguyên phát biệt hóa thành 5 túi não thứ phát ở tuần thứ 5 của thời kỳ phôi. Theo đó, não sau chia đôi thành não cuối sẽ tạo ra hành não và phần trƣớc não sau sẽ tạo ra tiểu não, cầu não; não giữa giữ nguyên; não trƣớc phân chia thành não trung gian và đoan não. [7, 8] Năm túi não thứ phát Ba túi não nguyên phát Bán cầu não Túi mắt Đoan não Đồi thị, Não trƣớc dƣới đồi thị, Não trung gian và trên đồi thị Não giữa Não giữa Não giữa Phần trƣớc Cầu não não sau Tiểu não Não sau Não cuối Hành tủy Mặt cắt bên Phôi 3 - 4 tuần Phôi 5 tuần tuổi Mặt cắt bên Hình 1. Sự phát triển của não với sự mở rộng của ống thần kinh gọi là các túi não.

A- Giai đoạn có 3 túi não nguyên phát. B- Giai đoạn 5 túi não thứ phát. Nguồn: College OpenStax 2013 [10] 1. Sự hình thành hệ thống não thất nguyên thủy Lòng của tủy sống gọi là ống trung tâm, tiếp với khoang của các túi não.

Khoang của não sau sẽ thành não thất IV, khoang của não trung gian sẽ thành não thất III, khoang của hai bán cầu não sẽ thành não thất bên. Lúc đầu khoang của não thất III và IV thông với nhau bởi khoang của não giữa. Sau đó thành của não giữa dày lên, khoang kém phát triển, hẹp lại tạo thành cống Sylvius. Não thất III thông với não thất bên bằng lỗ liên thất (Monro).

Vào khoảng 8 đến 10 tuần tuổi thai, sự giãn nở ống thần kinh ở phía đầu của túi não sau đang phát triển. Túi não này là tiền thân của não thất bốn. Cấu trúc này xuất hiện khá nổi bật và không nên xem nhƣ là đại diện của giãn não thất hay bất thƣờng cấu trúc khác của hệ thần kinh trung ƣơng [11, 12]. 5 Não giữa Não thất 4 Não trung gian Đám rối Đoan não mạch mạc Tuyến yên Tủy sống Cột sống A B Hình 1.

A- Hình ảnh siêu âm của não thai nhi 8 tuần 5 ngày. Nguồn:Mary E, Leslie M, Vickie A 2017 [12]. B- Mặt cắt đứng dọc của MRI thì 23 (thai nhi 10 tuần tuổi). Nguồn: Pooh RK, Shiota K, Kurjak A 2011 [13] 1.

Hệ thống não thất Dịch não tủy lƣu thông trong và xung quanh hệ thần kinh trung ƣơng. Trong các mô khác, thành phần đóng góp chính cho khoảng gian bào là nƣớc và các phân tử nhỏ đƣợc lọc qua các mao mạch. Trong não, dịch não tủy đƣợc sản xuất bởi các cấu trúc đặc biệt để nuôi dƣỡng mô thần kinh và tiếp tục với dịch gian bào. Dịch não tủy lƣu thông để loại bỏ các chất thải trao đổi chất trong dịch gian bào của mô thần kinh vào hệ tuần hoàn.

Não thất là các khoang mở trong não, nơi dịch não tủy lƣu thông. Trong các khoang này dịch não tủy đƣợc sản xuất bởi các đám rối mạch mạc. Dịch não tủy lƣu thông trong tất cả các não thất rồi vào khoang dƣới nhện để hấp thu vào mạch máu. Hệ thống não thất là phức hợp 4 khoang kết nối với nhau.

Giải phẫu hệ thống não thất 1. Não thất bên Hai bán cầu não có hai khoang chứa dịch não tủy lớn nhất gọi là não thất bên. Các khoang này có hình cung uốn quanh nhân đuôi và đồi thị. Mỗi não thất bên có thể chia thành 5 phần: sừng trán, phần trung tâm, tam giác bên, sừng thái dƣơng và sừng chẩm.

Mỗi não thất bên thông với não thất III bởi lỗ gian não thất. [14] 6 Sừng trán hay sừng trƣớc là phần nằm trƣớc lỗ gian não thất của não thất bên, trong thùy trán. Trên mặt cắt ngang, sừng trán có hình tam giác với ba thành: thành trƣớc trên là thể chai; thành trong là vách trong suốt (ngăn cách hai não thất bên); thành dƣới ngoài do đầu nhân đuôi tạo nên. Phần trung tâm hay thân đi từ lỗ gian não thất tới tam giác bên, ngang mức với lồi thể chai.

Tam giác bên hay ngã tƣ não thất là phần mở rộng của não thất bên nằm gần lồi thể chai, nơi mà phần trung tâm của não thất bên hội tụ với sừng chẩm và sừng thái dƣơng. Sừng thái dƣơng hay sừng dƣới từ tam giác bên chạy xuống dƣới và ra trƣớc vào thùy thái dƣơng rồi tận cùng ở sau cực thái dƣơng khoảng 2cm sừng thái dƣơng có hai thành: thành trên- ngoài tạo nên bởi tia thị, thảm chai và đuôi nhân đuôi; thành dƣới- trong do hải mã và tua hải mã tạo nên. Hải mã là phần vỏ não cổ nhất bị gấp vào trong não thất dọc theo rãnh hải mã. Rãnh bên phụ ấn vào thành dƣới- trong tạo thành gò lồi gọi là lồi bên.

Sừng chẩm hay sừng sau từ tam giác bên chạy ra sau vào thùy chẩm và hẹp dần từ trƣớc ra sau. Sừng chẩm có hai thành trên- ngoài và dƣới- trong, đều do các sợi của thể chai tạo nên. Thành dƣới trong có gờ lồi dọc do rãnh cựa ấn vào gọi là cựa. [14] Phần trung tâm, tam giác bên và sừng thái dƣơng chứa đám rối mạch mạc gọi là đám rối mạch mạc não thất bên.

Sơ đồ hệ thống não thất. CP: sừng chẩm, CF: sừng trán, CT: sừng thái dƣơng, V3: não thất ba, V4: não thất bốn. Nguồn: Jean- Philliipe B 2015 [15] 7 1. Não thất III Não thất III là khoang đơn nằm dọc giữa gian não, có hình tháp với 4 thành một đáy.

Hai thành bên có rãnh hạ đồi thị trên mỗi thành, đi từ lỗ gian não đến lỗ của cống trung não. Rãnh này phân chia thành bên thành hai tầng: tầng trên là mặt trong đồi thị, tầng dƣới là mặt trong vùng hạ đồi. Thành trƣớc từ trên xuống dƣới có: hai cột của vòm, mép trƣớc, mảnh cùng và giao thoa thị giác. Giữa mảnh cùng và giao thoa thị giác là ngách trên thần kinh thị.