ĐẶT VẤN ĐỀ Khe hở môi và vòm miệng (KHM-VM) là dị tật bẩm sinh thường gặp ở vùng hàm mặt, có tần suất 1/1000 đến 1,5/1000 trẻ sinh ra. Tỉ lệ này có thể khác nhau theo sự thay đổi về địa lý và dân tộc. Tại Việt Nam, trung bình 1000 trẻ sinh ra thì có khoảng 1 đến 2 trẻ có khe hở môi- vòm miệng. Theo ước tính, mỗi năm có 1.000 trẻ có dị tật này được sinh ra.
KHM đặc trưng bởi khe hở ở 1 hoặc 2 bên môi dẫn đến sự mất tính liên tục của môi trên, trong đó khe hở môi 1 bên chiếm tỉ lệ khoảng 87%. Phẫu thuật tạo hình khe hở môi đã được thực hiện từ rất lâu. Theo thời gian, các phương pháp phẫu thuật không ngừng được cải tiến và hoàn thiện. Tuy nhiên, việc tạo hình biến dạng mũi ở những bệnh nhân có khe hở môi vẫn luôn là vấn đề nan giải và chưa được giải quyết triệt để.
Để đạt hiệu quả mong muốn, quá trình tạo hình mũi được thực hiện cùng lúc với thời điểm tạo hình khe hở môi một bên đối với các biến dạng mũi nguyên phát nhằm làm giảm sự mất cân đối mũi, cho phép các sụn cánh mũi phát triển cân đối và tiếp tục sau đó đối với các biến dạng mũi thứ phát ngay sau dậy thì. Tuy nhiên, theo thống kê của Hội phẫu thuật Thẩm mỹ Hoa kỳ năm 2020, chỉ có khoảng 21% bệnh nhân được tạo hình mũi nguyên phát ngay cùng lúc tạo hình môi lúc còn nhỏ [93]. Chỉnh sửa biến dạng mũi trên bệnh nhân đã mổ KHM một bên khó khăn hơn so với phẫu thuật thẩm mỹ mũi. Phẫu thuật tạo hình biến dạng mũi thứ phát thường sử dụng phối hợp các các kỹ thuật tạo hình thẩm mỹ mũi tiêu chuẩn, kết hợp với các kỹ thuật đặc biệt dành riêng cho biến dạng mũi do dị tật khe hở môi.
Bất thường mũi liên quan đến dị tật KHM thường rất đặc trưng giữa các bệnh nhân. Biến dạng này là sự kết hợp các yếu tố còn tồn lại từ khi sinh ra, các yếu tố liên quan đến sự phát triển và phẫu thuật. Các biến dạng cấu trúc ba chiều có liên quan đến nhiều lớp của mũi. Cánh mũi không cân xứng, mất cân xứng đỉnh mũi, lỗ mũi và sống mũi là những biến dạng mũi thường gặp nhất sau phẫu thuật tạo hình môi ở bệnh nhân KHM 1 bên.
Vì vậy, mục tiêu chính khi thực hiện phẫu thuật tạo hình đầu mũi là tạo sự cân xứng cánh mũi, đỉnh mũi, nên việc tạo khung nâng đỡ mũi vững chắc là rất cần thiết. Bên cạnh những khiếm khuyết về mặt thẩm mỹ, bệnh nhân có KHM một bên còn bị ảnh 2 hưởng về mặt chức năng mũi do sự biến dạng về cấu trúc giải phẫu (vẹo vách ngăn, phì đại cuốn dưới, hẹp van mũi ngoài hay trong,. Vấn đề khó khăn trong tạo hình biến dạng mũi trên bệnh nhân đã mổ KHM một bên là đòi hỏi phải giải quyết được các biến dạng giải phẫu đa dạng, phức tạp, biến dạng bẩm sinh và/ hoặc do tác động của sẹo phẫu thuật trước đó. Việc đánh giá đặc điểm biến dạng, đưa ra phương pháp tạo hình mô mềm, chuyển vị sụn cánh mũi và tạo khung nâng đỡ vững chắc từ chính mảnh ghép vách ngăn được thu hoạch khi chỉnh hình vách ngăn mang lại hiệu quả như thế nào về thẩm mỹ, chức năng cho các biến dạng mũi và mức độ hài lòng của bệnh nhân đã phẫu thuật tạo hình khe hở môi một bên; chính vì vậy, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu tạo hình mũi ở bệnh nhân đã mổ khe hở môi một bên bằng vạt sụn da và mảnh ghép sụn vách ngăn”.
Nghiên cứu gồm 2 mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm một số cấu trúc giải phẫu của mũi, hình thái, chức năng thở ở bệnh nhân đã mổ khe hở môi một bên bẩm sinh. Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình mũi ở bệnh nhân đã mổ khe hở môi một bên bẩm sinh bằng vạt sụn da kết hợp mảnh ghép sụn vách ngăn. Giải phẫu - sinh lý mũi 1.
Đặc điểm giải phẫu mũi Cấu trúc bên ngoài của mũi bao gồm: tháp mũi, đầu mũi và mô mềm, vùng tiền hàm, mào xương hàm trên, mào xương khẩu cái và phần gai mũi sau. Da và mô mềm Mũi được tạo nên bởi các tiểu đơn vị mũi có tính đối xứng hai bên và kết hợp hài hòa với các đơn vị mặt kế cận gồm tháp mũi, 2 cạnh bên mũi, đầu mũi (vùng trên đỉnh mũi, 2 điểm đỉnh mũi, vùng dưới đỉnh mũi), tam giác mô mềm, cánh mũi và tiểu trụ. Mỗi đơn vị hoặc tiểu đơn vị có độ lồi lõm khác nhau để tạo ranh giới phân cách giữa các đơn vị hay tiểu đơn vị khác, đồng thời tạo nên những nét đặc trưng riêng cho từng cá thể và đây cũng là điểm khác biệt khá rõ ràng giữa các chủng tộc. Đặc điểm của từng vùng da ở mũi khác nhau tùy theo số lượng và sự phân bố của tuyến bã.
Da 2/3 trên mũi (sống mũi, thành bên mũi) rất mỏng và không có tuyến bã. 1/3 dưới có nhiều tuyến bã, da dày và dính vào các cơ [58]. Do đó vùng da ở đầu mũi và cánh mũi thường dày hơn những vùng còn lại. Da và mô mềm ở vùng đầu mũi không chỉ bao phủ các tổ chức bên dưới mà còn có chức năng nâng đỡ đầu mũi.
Đặc biệt ở những chủng tộc có cấu trúc sụn đầu mũi mỏng và da vùng đầu mũi dày thì chức năng nâng đỡ của da có thể sẽ mạnh hơn của sụn. Khung xương và sụn của mũi ngoài được che phủ bởi da và hệ thống cân cơ nông vùng mũi gồm 5 lớp: da, lớp đệm nông, lớp sợi- cơ, lớp đệm sâu, màng sụn và màng xương. Vì các cơ mũi liên kết với nhau bởi cân cơ nên việc tạo hình mũi có thể làm ảnh hưởng đến hệ thống này [96]. Mô mềm ở đầu mũi được chia làm 04 vùng [58]: vùng quanh vách ngăn và vùng tam giác nhỏ giữa sụn vách ngăn với 1/3 dưới bờ trong của sụn cánh mũi bên trên; vùng mô mềm bên ngoài (nằm giữa bờ ngoài của sụn cánh mũi bên trên và thành ngoài của hố lê); lõm phần dưới đầu mũi (nằm trong bờ dưới trụ ngoài của sụn cánh mũi bên dưới (SCMBD) hay còn gọi là tam giác mô mềm); vùng mô mềm cánh mũi (nằm mặt lưng và dưới của cánh mũi, nằm dưới trụ ngoài SCMBD).
Các vùng mô mềm ở đầu mũi. “Nguồn: De Groot A., 2015“ [58] Bên cạnh SCMBD được xem là khung nâng đỡ kết cấu chính của đầu mũi, các cơ vùng mũi và dây chằng vùng đầu mũi cũng đóng vai trò quan trọng trong việc tạo khung và định dạng đầu mũi. Các dây chằng nâng đỡ gồm dây chằng gian sụn nối bờ dưới sụn cánh mũi bên trên và bờ trên SCMBD tại vùng cuộn; dây chằng trụ trong dính với phần đuôi vách ngăn qua dây chằng qua vách ngăn màng; mô liên kết lỏng lẻo đính 2 trụ trong với nhau; dây chằng gian sụn giữa vòm mũi và góc vách ngăn trước; phức hợp ngoài gồm những dây chằng đính trụ ngoài của SCMBD vào hố lê; các dây chằng nhỏ nối vòm mũi và da tạo nên khung nâng đỡ [30]. Khi thao tác, phẫu thuật viên cần chú ý đến các cấu trúc này vì đường tiếp cận và đường rạch da khác nhau sẽ tách rời các dây chằng và tạo ra hình dạng đầu mũi khác nhau.
Giữa các cơ biểu cảm khuôn mặt có sự liên kết với nhau nên khi mặt cử động thì mũi cũng sẽ cử động theo. Các động tác ở mặt được thực hiện bởi các cơ chính: - Cơ mảnh khảnh: Bám trong da của vùng gian mày, có nguyên uỷ từ xương chính mũi đến sụn cánh mũi bên trên, bị che phủ một phần bởi các sợi cơ vòng mắt. Có vai trò tạo nếp nhăn ngang ở gốc mũi. - Cơ nâng môi trên cánh mũi: Nguyên uỷ từ mỏm trán xương hàm trên, ở phía trong có nguyên uỷ là phần dưới của cơ vòng mắt.
Cơ có bám tận ở môi và có những sợi bám vào da của cánh mũi. Cùng với cơ nâng môi trên và cơ gò má bé, cơ nâng môi trên cánh mũi được xem là cơ kéo môi trên trực tiếp có vai trò nâng môi trên và cánh mũi làm nở lỗ mũi. - Cơ mũi: Gồm có 2 phần là phần ngang và phần cánh mũi. Phần ngang có nguyên uỷ từ xương hàm trên, bám tận vào cân của sống mũi và hoà vào các cơ bên đối 5 diện.
Theo Bruintjes, phần ngang không dính vào mũi. Phần cánh mũi có nguyên uỷ từ hố răng cửa của xương hàm trên và trên răng cửa bên. Các sợi cơ bám vào da của cánh mũi. Có một vài sợi cơ bám vào vách ngăn mũi và môi trên.
Phần cánh mũi có chức năng nở lỗ mũi. Phần ngang có chức ngăn giữ lỗ mũi cố định ở vị trí van mũi. - Cơ hạ vách mũi: Nguyên uỷ từ xương hàm trên ngay trên răng cửa, gai mũi trước và bám tận vào phần vách ngăn màng. Phần trong các bó này rẻ quạt bám vào môi trên.
Cơ hạ vách mũi không chỉ kéo trụ trong của SCMBD xuống mà còn giúp kéo rộng lỗ mũi. - Cơ nở lỗ mũi: Nguyên uỷ từ trụ ngoài SCMBD, chạy xuống dưới bám vào da cánh mũi. Cơ này được xem là cơ kéo giãn vùng cánh mũi. Khung nâng đỡ vùng mũi Cấu trúc vùng tháp mũi bao gồm: phần sụn và phần xương.
Phần xương tháp mũi được cấu tạo chính bởi hai xương chính mũi, gai mũi xương trán và mỏm trán của xương hàm trên. Phần sụn của tháp mũi được cấu tạo bởi phần sụn của vách ngăn và sụn cánh mũi bên trên tạo thành hình chữ T có góc nghiêng khoảng 15o ở van mũi và 80o ở vùng đỉnh vòm (vùng K) [58]. Vùng này đóng vai trò quan trọng quyết định lưu lượng khí khi hít vào. Sụn cánh mũi bên trên chồng lên bờ dưới của xương chính mũi khoảng 1-2mm.
Bờ dưới của sụn cánh mũi bên trên tự do và nhô vào bên trong tiền đình. Cạnh bên được da che phủ tạo thành khoảng trống được gọi là túi cùng. Mặt lưng giáp với vùng mô mềm bên ngoài (vùng bản lề). 1/3 giữa của bờ dưới thường xoay lên trên khoảng 160-180 độ (quay ngược, xoay và cong).
[58] 6 Vùng mô mềm giữa 2 sụn sụn cánh mũi bên trên và SCMBD chứa nhiều sụn vừng nhỏ. Có nhiều dạng liên kết giữa 2 sụn này. Dạng thường gặp nhất là bờ dưới của sụn cánh mũi bên trên chồng lên bờ trên của trụ ngoài SCMBD.
