Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị thai bám sẹo mổ lấy thai bằng đặt thông foley kết hợp với hút thai tại bệnh viện đa khoa kiên giang năm 2020 2021

Nghiên cứu về thai bám sẹo mổ lấy thai là một vấn đề y học quan trọng, đặc biệt tại tỉnh Kiên Giang. 121 trang · Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ · 2021.

• Tác giả: Ngô Thị Kim Huê
• Người hướng dẫn: BS.CKII Cao Văn Nhựt
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Sản phụ khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Kết Quả Điều Trị Thai Bám Sẹo Mổ Lấy Thai Bằng Đặt Thông Foley Kết Hợp Với Hút Thai Tại Bệnh Viện Đa Khoa Kiên Giang
• Loại tài liệu: luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Thai bám sẹo mổ lấy thai
• 1.1.1. Định nghĩa
• 1.1.2. Vị trí của thai ngoài tử cung
• 1.1.3. Phân loại thai bám sẹo mổ lấy thai
• 1.1.4. Dịch tễ học thai bám sẹo mổ lấy thai
• 1.1.5. Sinh lý bệnh thai bám sẹo mổ lấy thai
• 1.1.6. Yếu tố nguy cơ
• 1.1.7. Chẩn đoán thai bám sẹo mổ lấy thai
• 1.1.7.1. Lâm sàng
• 1.1.7.2. Cận lâm sàng
• 1.2. Thời bám sẹo mổ cũ
• 1.3. Chẩn đoán thời bám sẹo mổ cũ
• 1.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 3.3. Kết quả điều trị TBSMLT
• 3.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị TBSMLT của đối tượng trong nghiên cứu
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Kết quả điều trị thai bám sẹo mổ lấy thai
• 5. CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN
• 6. CHƯƠNG 6: KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
• PHIẾU TÌNH NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU
• DANH SÁCH BỆNH NHÂN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC SƠ ĐỒ
• DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Tóm tắt

I. Tổng quan về nghiên cứu thai bám sẹo mổ lấy thai tại Kiên Giang

Nghiên cứu về thai bám sẹo mổ lấy thai là một vấn đề y học quan trọng, đặc biệt tại tỉnh Kiên Giang. Tình trạng này xảy ra khi thai phát triển trong lớp cơ tử cung tại vị trí sẹo mổ, gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Theo thống kê, tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng gia tăng, kéo theo sự gia tăng của tình trạng thai bám sẹo. Việc nghiên cứu và áp dụng các phương pháp điều trị hiệu quả là cần thiết để bảo vệ sức khỏe của phụ nữ.

1.1. Định nghĩa và đặc điểm của thai bám sẹo mổ

Thai bám sẹo mổ lấy thai (TBSMLT) là một dạng hiếm gặp của thai ngoài tử cung, nơi thai phát triển trong lớp cơ tử cung tại vị trí sẹo mổ. Tình trạng này có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như vỡ tử cung và băng huyết, đe dọa tính mạng của bệnh nhân.

1.2. Tình hình thai bám sẹo mổ tại Kiên Giang

Tại Kiên Giang, số lượng bệnh nhân mắc TBSMLT đang gia tăng. Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang đã tiếp nhận nhiều trường hợp và áp dụng các phương pháp điều trị khác nhau nhằm nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị thai bám sẹo mổ

Điều trị thai bám sẹo mổ lấy thai gặp nhiều thách thức do tính chất phức tạp của tình trạng này. Việc chẩn đoán sớm và chính xác là rất quan trọng để giảm thiểu các biến chứng. Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng rõ ràng, dẫn đến việc chẩn đoán muộn. Hơn nữa, các phương pháp điều trị hiện tại vẫn còn nhiều tranh cãi về hiệu quả và độ an toàn.

2.1. Các triệu chứng lâm sàng của thai bám sẹo mổ

Hơn 50% bệnh nhân mắc TBSMLT được phát hiện tình cờ khi thăm khám. Các triệu chứng có thể bao gồm ra máu âm đạo, đau bụng dưới, và đôi khi không có triệu chứng nào. Điều này làm cho việc chẩn đoán trở nên khó khăn.

2.2. Những khó khăn trong chẩn đoán và điều trị

Việc chẩn đoán TBSMLT thường gặp khó khăn do triệu chứng không điển hình. Nhiều bệnh nhân có thể nhầm lẫn với các tình trạng khác như sẩy thai hoặc thai ngoài tử cung, dẫn đến việc điều trị không kịp thời.

III. Phương pháp điều trị thai bám sẹo mổ hiệu quả

Phương pháp điều trị thai bám sẹo mổ lấy thai bằng cách đặt ống thông Foley kết hợp với hút thai đã được nghiên cứu và áp dụng tại Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang. Phương pháp này cho thấy nhiều ưu điểm như ít xâm lấn, tỉ lệ thành công cao và thời gian nằm viện ngắn hơn so với các phương pháp khác.

3.1. Phương pháp đặt ống thông Foley

Đặt ống thông Foley là một phương pháp đơn giản và hiệu quả trong điều trị TBSMLT. Phương pháp này giúp chèn ép khối thai và hút thai dưới siêu âm, giảm thiểu nguy cơ biến chứng cho bệnh nhân.

3.2. So sánh với các phương pháp điều trị khác

So với các phương pháp điều trị như tiêm Methotrexate hay phẫu thuật, phương pháp đặt ống thông Foley ít xâm lấn hơn và có tỉ lệ thành công cao hơn, đồng thời giảm thiểu thời gian nằm viện cho bệnh nhân.

IV. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang cho thấy phương pháp đặt ống thông Foley kết hợp với hút thai mang lại kết quả khả quan. Tỉ lệ thành công cao và ít biến chứng đã được ghi nhận, cho thấy đây là một lựa chọn điều trị hiệu quả cho bệnh nhân mắc TBSMLT.

4.1. Tỉ lệ thành công của phương pháp điều trị

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thành công của phương pháp đặt ống thông Foley đạt trên 90%. Điều này cho thấy phương pháp này có thể trở thành lựa chọn hàng đầu trong điều trị TBSMLT.

4.2. Ứng dụng thực tiễn tại Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang

Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang đã áp dụng phương pháp này cho nhiều bệnh nhân và nhận thấy sự cải thiện rõ rệt trong tình trạng sức khỏe của họ, đồng thời giảm thiểu thời gian nằm viện.

V. Kết luận và triển vọng tương lai trong điều trị thai bám sẹo mổ

Nghiên cứu về thai bám sẹo mổ lấy thai tại Kiên Giang đã chỉ ra rằng phương pháp đặt ống thông Foley là một giải pháp hiệu quả. Tương lai, cần tiếp tục nghiên cứu và cải tiến các phương pháp điều trị để nâng cao hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân.

5.1. Tương lai của nghiên cứu và điều trị

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định rõ hơn về cơ chế bệnh sinh và các phương pháp điều trị tối ưu cho TBSMLT. Việc này sẽ giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe cho phụ nữ.

5.2. Khuyến nghị cho các cơ sở y tế

Các cơ sở y tế cần nâng cao nhận thức về TBSMLT và áp dụng các phương pháp điều trị hiện đại để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Đào tạo nhân viên y tế về chẩn đoán và điều trị kịp thời cũng là điều cần thiết.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Thai bám sẹo mổ lấy thai là một dạng thai ngoài tử cung đặc biệt và nguy hiểm, xảy ra khi phôi thai làm tổ và phát triển trong lớp cơ tử cung tại vị trí vết mổ lấy thai cũ. Trong bối cảnh tỷ lệ mổ lấy thai trên toàn cầu và tại Việt Nam liên tục gia tăng—điển hình như tại Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang năm 2019 ghi nhận tỷ lệ mổ lấy thai lên tới 39,5% trên tổng số 11.091 thai phụ—tần suất xuất hiện bệnh lý này cũng tăng theo tỷ lệ thuận. Theo các thống kê y khoa quốc tế, bệnh lý thai bám sẹo mổ lấy thai chiếm tỷ lệ khoảng 1:1.800 đến 1:2.226 tổng số thai kỳ và chiếm tới 6,1% trong tổng số các trường hợp thai ngoài tử cung ở phụ nữ có tiền sử mổ lấy thai. Nếu không được chẩn đoán sớm và can thiệp kịp thời, bệnh nhân đối mặt với các biến chứng đe dọa tính mạng như vỡ tử cung, băng huyết cấp tính với lượng máu mất vượt quá 500 ml và bắt buộc phải phẫu thuật cắt tử cung khi tuổi đời còn rất trẻ.

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu khảo sát toàn diện các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả, tính an toàn của phương pháp đặt ống thông Foley kết hợp hút thai dưới hướng dẫn siêu âm trong điều trị bảo tồn thai bám sẹo mổ lấy thai. Đề tài được triển khai tại Khoa Phụ Sản, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang trong giai đoạn từ tháng 5/2020 đến tháng 6/2021. Kiên Giang là địa bàn cách xa các trung tâm y tế chuyên sâu tuyến trên khoảng 250 km, do đó việc hoàn thiện và áp dụng quy trình can thiệp xâm lấn tối thiểu này mang ý nghĩa thực tiễn to lớn. Phương pháp không chỉ giúp bảo tồn hoàn toàn tử cung và khả năng sinh sản cho người phụ nữ mà còn nâng cao năng lực điều trị tại chỗ, giảm tải cho tuyến trung ương và tối ưu hóa chi phí điều trị cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Cơ chế bệnh sinh của thai bám sẹo mổ lấy thai xuất phát từ sự khiếm khuyết của lớp màng rụng đáy và sự biến đổi cấu trúc sợi cơ tại vị trí sẹo mổ cũ. Bình thường, sự xâm lấn của các nguyên bào nuôi bị giới hạn bởi lớp Nitabuch. Tuy nhiên, khi có tổn thương cơ tử cung từ lần phẫu thuật trước, lớp màng rụng đáy bị mỏng hoặc mất hoàn toàn, tạo điều kiện cho các tế bào nuôi thâm nhập sâu vào các bó cơ và tổ chức xơ sẹo, hình thành mạng lưới mạch máu có trở kháng thấp và lưu lượng cao.

Nghiên cứu áp dụng hai hệ thống phân loại lý thuyết quan trọng trong sản phụ khoa:

• Phân loại Vial: Chia bệnh lý làm hai phân nhóm chính. Loại 1 là túi thai làm tổ trên mô xơ sẹo và phát triển hướng về phía eo hoặc buồng tử cung; loại 2 là túi thai làm tổ sâu trong chỗ khuyết sẹo mổ và phát triển hướng ra ngoài về phía bàng quang và ổ bụng, tiềm ẩn nguy cơ thủng vỡ tử cung rất sớm.
• Dấu hiệu Crossover Sign (COS) trên siêu âm mặt cắt dọc tử cung: Đánh giá vị trí tương quan giữa đường kính trước - sau của túi thai và đường nối nội mạc tử cung từ lỗ trong cổ tử cung đến đáy tử cung. COS 1 thể hiện hơn 2/3 đường kính túi thai nằm nhô về phía thành trước cơ tử cung; COS 2 thể hiện dưới 2/3 đường kính túi thai nằm về phía thành trước, trong đó chia thành COS 2+ (có giao nhau với đường nội mạc) và COS 2- (không giao nhau).

Bên cạnh đó, các khái niệm trọng tâm bao gồm chỉ số thanh thải nồng độ beta-hCG huyết thanh, trở kháng dòng chảy mạch máu trên siêu âm Doppler màu và cơ chế chèn ép cơ học bằng áp lực bóng nước nhằm bóc tách khối thai và cầm máu tại chỗ.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được xây dựng theo thiết kế mô tả cắt ngang có phân tích. Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán dựa trên công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95% (Z = 1,96), tỷ lệ thành công dự kiến từ các y văn can thiệp tương đương là 95,2% và sai số tuyệt đối mong muốn d = 0,008. Kết quả tính toán cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu là 27,5 trường hợp; trong thực tế triển khai, đề tài đã thu thập trọn vẹn 33 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn mẫu.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được áp dụng cho toàn bộ bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang từ tháng 5/2020 đến tháng 6/2021. Tiêu chuẩn chọn mẫu gồm: bệnh nhân được chẩn đoán xác định thai bám sẹo mổ lấy thai có tuổi thai từ 8 tuần trở xuống thông qua siêu âm đầu dò ngả âm đạo, huyết động ổn định và tự nguyện ký cam kết tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp đã can thiệp nạo hút hoặc dùng hóa chất Methotrexate trước đó, thai ở ống cổ tử cung hoặc bệnh nhân có tình trạng sốc mất máu, huyết động không ổn định.

Quy trình can thiệp gồm các bước: chuẩn bị bệnh nhân, sát khuẩn, đặt ống thông Foley 14 Fr qua kênh cổ tử cung đến ngang vị trí túi thai, bơm 20 đến 30 ml dung dịch NaCl 0,9% vào bóng dưới hướng dẫn của siêu âm để chèn ép và bóc tách túi thai, lưu bóng trong 24 giờ. Sau 24 giờ, tiến hành rút bóng và hút thai chân không Karman dưới hướng dẫn siêu âm liên tục. Toàn bộ số liệu lâm sàng, cận lâm sàng, lượng máu mất và động học beta-hCG được nhập và phân tích bằng phần mềm thống kê chuyên dụng STATA 12, sử dụng các kiểm định thống kê với ngưỡng ý nghĩa xác định khi p < 0,05. Nghiên cứu đã được Hội đồng Đạo đức trong Nghiên cứu Y sinh học của Trường Đại học Y Dược Cần Thơ thẩm định và thông qua.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng trên 33 đối tượng nghiên cứu ghi nhận độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 34,33 ± 4,98 tuổi (dao động từ 25 đến 43 tuổi). Trong đó, nhóm bệnh nhân từ 35 tuổi trở lên chiếm 51,5% và nhóm dưới 34 tuổi chiếm 48,5%. Về địa bàn cư trú, 66,7% bệnh nhân sinh sống tại khu vực nông thôn và ngoại ô huyện thị, trong khi khu vực thành thị chiếm 33,3%. Xét về trình độ học vấn, 54,5% bệnh nhân có trình độ từ trung học phổ thông trở lên và 45,5% từ trung học cơ sở trở xuống. Về nghề nghiệp, tỷ lệ làm nội trợ chiếm cao nhất với 48,5%, tiếp theo là công nhân viên chức và các ngành nghề khác.

Về tiền sử sản phụ khoa, 51,5% bệnh nhân đã có 2 con còn sống, 33,3% có 1 con và 15,2% có từ 3 con trở lên. Đáng chú ý, 30,3% đối tượng từng có tiền sử nạo phá thai và 27,3% từng bị sẩy thai tự nhiên. Không có trường hợp nào ghi nhận tiền sử mắc khối u phụ khoa như u xơ tử cung hay u nang buồng trứng đi kèm. Số lần mang thai phổ biến nhất là mang thai lần 2 (30,3%) và lần 3 (24,2%).

Về mặt lâm sàng và cận lâm sàng, đa số bệnh nhân nhập viện trong tình trạng trễ kinh từ 1 đến 2 tuần kèm theo triệu chứng ra huyết âm đạo lượng ít, màu nâu sẫm (chiếm trên 45%). Khảo sát hình ảnh siêu âm đầu dò âm đạo kết hợp Doppler màu cho thấy 100% trường hợp phát hiện túi thai khu trú tại vùng sẹo mổ mặt trước đoạn dưới tử cung, buồng tử cung và cổ tử cung trống hoàn toàn. Chiều dày lớp cơ tử cung còn lại giữa túi thai và bàng quang bị mỏng nghiêm trọng (dao động dưới 3 mm). Tăng sinh mạch máu quanh túi thai ghi nhận mức độ trung bình đến nhiều chiếm trên 65% trường hợp.

Về kết quả điều trị, phương pháp đặt bóng Foley kết hợp hút thai dưới hướng dẫn siêu âm đạt tỷ lệ thành công vượt trội trên 94%. Lượng máu mất trung bình trong quá trình hút thai được kiểm soát tốt ở mức dưới 100 ml trong đa số các ca bệnh. Nồng độ beta-hCG huyết thanh sau thủ thuật 24 giờ giảm mạnh trên 50% so với trước điều trị. Thời gian nằm viện trung bình ngắn, dao động từ 2 đến 4 ngày. Trong quá trình theo dõi ngoại trú 3 tháng, nồng độ beta-hCG trở về âm tính hoàn toàn (< 5 mUI/ml) trong khoảng thời gian từ 4 đến 8 tuần sau can thiệp và khối echo hỗn hợp tại sẹo mổ tiêu biến dần mà không xảy ra biến chứng thủng tử cung, tổn thương bàng quang hay cần phẫu thuật cắt tử cung cấp cứu.

Thảo luận kết quả

Hiệu quả điều trị vượt trội của phương pháp được lý giải thông qua cơ chế tác động kép. Ống thông Foley khi được bơm 20 đến 30 ml nước muối sinh lý sẽ tạo nên một lực ép thủy tĩnh trực tiếp và liên tục lên diện bám của túi thai tại sẹo mổ cũ. Áp lực cơ học này vừa làm thiếu máu cục bộ nuôi dưỡng khối thai, ngăn chặn tình trạng xuất huyết cấp tính, vừa hỗ trợ bóc tách dần cực dưới túi thai ra khỏi lớp cơ khuyết. Khi thực hiện hút thai sau 24 giờ dưới hướng dẫn trực quan của đầu dò siêu âm, phẫu thuật viên có thể kiểm soát chính xác vị trí ống hút Karman, đảm bảo lấy trọn tổ chức nhau thai mà không gây tổn thương thủng lớp cơ tử cung vốn đã rất mỏng.

So sánh với các nghiên cứu trong nước, tỷ lệ thành công trên 94% của đề tài hoàn toàn tương đồng với báo cáo của Bệnh viện Từ Dũ với 94,2% trên 1.086 ca và nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ đạt 95,2% trên 42 ca. Khi đặt lên bàn cân với phương pháp điều trị nội khoa đơn thuần bằng Methotrexate toàn thân (tỷ lệ thành công chỉ từ 25% đến 57%, thời gian theo dõi kéo dài nhiều tháng, tỷ lệ biến chứng chảy máu thứ phát lên tới 62,1%) hay phương pháp thuyên tắc động mạch tử cung (chi phí đắt đỏ, nguy cơ suy giảm dự trữ buồng trứng và biến chứng lên tới 80%), phương pháp đặt bóng Foley kết hợp hút thai thể hiện tính ưu việt rõ rệt về độ an toàn, thời gian hồi phục nhanh và chi phí điều trị thấp.

Dữ liệu nghiên cứu được biểu diễn trực quan thông qua các sơ đồ dòng chảy quy trình điều trị, biểu đồ cột so sánh tuổi thai, nồng độ beta-hCG và bảng hồi quy đa biến giúp các bác sĩ lâm sàng dễ dàng nhận diện các yếu tố tiên lượng thất bại như tuổi thai trên 7 tuần, nồng độ beta-hCG ban đầu trên 50.000 mUI/ml hoặc phân loại túi thai thuộc nhóm COS 1 có tăng sinh mạch máu đậm độ cao.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các kết quả nghiên cứu thực tiễn, tác giả đưa ra 4 nhóm giải pháp và khuyến nghị hành động cụ thể:

1. Chuẩn hóa quy trình tầm soát siêu âm sớm: Ban Giám đốc và Khoa Phụ Sản các bệnh viện tuyến tỉnh, huyện cần ban hành quy định bắt buộc thực hiện siêu âm Doppler ngả âm đạo ở tuổi thai 5 đến 7 tuần cho 100% phụ nữ có tiền sử mổ lấy thai; mục tiêu đạt tỷ lệ phát hiện sớm thai bám sẹo mổ lấy thai trên 98% ngay trong quý I thai kỳ, hoàn thành áp dụng từ quý II/2022.
2. Thiết lập phác đồ đặt thông Foley kết hợp hút thai làm can thiệp đầu tay: Đưa quy trình đặt bóng Foley 14 Fr (bơm 20-30 ml NaCl 0,9% lưu 24 giờ) phối hợp hút thai dưới siêu âm vào phác đồ điều trị chuẩn của Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang và các bệnh viện ĐBSCL; hướng tới mục tiêu duy trì tỷ lệ bảo tồn tử cung thành công trên 95% và rút ngắn số ngày nằm viện trung bình dưới 3 ngày.
3. Tổ chức đào tạo kỹ thuật định kỳ: Trung tâm Đào tạo và Chỉ đạo tuyến thuộc các trường đại học y dược phối hợp tổ chức các khóa tập huấn kỹ năng nhận diện hình ảnh COS, đánh giá phổ Doppler và kỹ thuật thao tác hút thai an toàn dưới siêu âm cho ít nhất 80% bác sĩ sản phụ khoa tuyến cơ sở trong vòng 12 tháng.
4. Tăng cường hệ thống quản lý tái khám ngoại trú: Thiết lập hồ sơ theo dõi định kỳ sau xuất viện theo các mốc 1 tuần, 3 tuần, 6 tuần và 3 tháng; theo dõi sát tốc độ sụt giảm nồng độ beta-hCG huyết thanh và độ tiêu biến của khối echo hỗn hợp nhằm xử trí kịp thời các trường hợp tồn dư mô nhau.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn cung cấp nguồn tư liệu học thuật và thực tiễn giá trị cao cho 4 nhóm đối tượng chính:

1. Bác sĩ chuyên khoa Phụ Sản và Chẩn đoán hình ảnh: Cung cấp hướng dẫn chi tiết về kỹ thuật siêu âm chẩn đoán phân biệt, tiêu chuẩn nhận diện dấu hiệu Crossover Sign, kỹ năng bộc lộ cổ tử cung và các bước thao tác đặt bóng Foley chèn ép chính xác dưới dẫn đường siêu âm.
2. Học viên Sau đại học, Bác sĩ Nội trú và Bác sĩ Chuyên khoa I/II: Tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng cắt ngang có phân tích, cách xử lý số liệu y sinh học bằng phần mềm STATA 12 và cấu trúc trình bày một công trình nghiên cứu chuyên khoa.
3. Ban Giám đốc và Lãnh đạo Khoa Sản các bệnh viện tuyến tỉnh/huyện: Căn cứ khoa học xác thực để phê duyệt, triển khai kỹ thuật can thiệp bảo tồn tại đơn vị, giúp giữ lại bệnh nhân điều trị an toàn tại địa phương, giảm gánh nặng chuyển viện lên các trung tâm tuyến cuối.
4. Cơ quan quản lý y tế và các nhà hoạch định chính sách: Dữ liệu thực chứng phục vụ việc xây dựng và cập nhật Hướng dẫn quốc gia về chẩn đoán và xử trí các dạng thai ngoài tử cung hiếm gặp.

Câu hỏi thường gặp

1. Thai bám sẹo mổ lấy thai là gì và vì sao lại đặc biệt nguy hiểm? Thai bám sẹo mổ lấy thai là tình trạng túi thai làm tổ trong lớp cơ và mô xơ tại vết mổ đẻ cũ. Bệnh lý này nguy hiểm vì mô sẹo không có lớp màng rụng đáy ngăn cản, khiến gai nhau xâm lấn sâu làm thủng cơ tử cung, ăn vào bàng quang và gây băng huyết ồ ạt đe dọa tính mạng người mẹ nếu thai tiếp tục phát triển.

2. Phương pháp đặt thông Foley kết hợp hút thai có ưu thế gì so với dùng thuốc Methotrexate? Phương pháp đặt Foley kết hợp hút thai mang lại tỷ lệ thành công cao trên 94%, vượt trội so với tiêm Methotrexate đơn thuần (chỉ đạt khoảng 25% đến 57%). Can thiệp này giúp loại bỏ túi thai nhanh chóng, giảm thời gian nằm viện xuống còn 2 đến 4 ngày, hạn chế biến chứng chảy máu kéo dài và tránh được độc tính toàn thân của hóa chất.

3. Tiêu chuẩn nào xác định một ca điều trị thành công? Một ca can thiệp được xem là thành công khi bệnh nhân ổn định huyết động, không chảy máu âm đạo hoặc ra máu tối thiểu sau hút 24 giờ, nồng độ beta-hCG sau 24 giờ giảm trên 30%, chỉ số beta-hCG trở về âm tính (< 5 mUI/ml) trong vòng 4 đến 8 tuần và không phát hiện khối thai tồn dư trên siêu âm.

4. Trường hợp nào không được chỉ định đặt bóng Foley kết hợp hút thai? Chống chỉ định áp dụng phương pháp này khi thai đã vượt quá 8 tuần tuổi, bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định, sốc mất máu do vỡ tử cung, xuất huyết ồ ạt trên 300 ml hoặc khối thai xâm lấn sâu toàn bộ bề dày cơ xuyên thấu bàng quang cần phải can thiệp mổ mở cấp cứu.

5. Thời gian theo dõi và hồi phục hoàn toàn sau thủ thuật mất bao lâu? Bệnh nhân chỉ cần nằm viện theo dõi từ 2 đến 4 ngày sau can thiệp. Tuy nhiên, quá trình theo dõi ngoại trú cần duy trì định kỳ mỗi tuần hoặc mỗi 2 tuần cho đến khi nồng độ beta-hCG huyết thanh âm tính hoàn toàn và khối echo hỗn hợp tại sẹo mổ tiêu biến trên siêu âm, thông thường kéo dài từ 4 đến 12 tuần.

Kết luận

• Đề tài đã chứng minh phương pháp đặt ống thông Foley kết hợp hút thai dưới hướng dẫn siêu âm là giải pháp điều trị bảo tồn an toàn, hiệu quả vượt trội (tỷ lệ thành công trên 94%) đối với thai bám sẹo mổ lấy thai từ 8 tuần tuổi trở xuống.
• Siêu âm đầu dò ngả âm đạo kết hợp Doppler màu giữ vai trò quyết định hàng đầu trong chẩn đoán sớm, định lượng mức độ tăng sinh mạch và dẫn đường chính xác cho toàn bộ thao tác thủ thuật.
• Cơ chế chèn ép cơ học của bóng Foley 14 Fr với 20 đến 30 ml nước muối sinh lý giúp kiểm soát lượng máu mất trong giới hạn an toàn (< 100 ml), bảo tồn nguyên vẹn tử cung và chức năng sinh sản tương lai cho bệnh nhân.
• Kỹ thuật có tính khả thi cao, chi phí hợp lý, thời gian nằm viện ngắn (2 đến 4 ngày), hoàn toàn phù hợp để triển khai thường quy tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh như Kiên Giang.
• Hướng phát triển tiếp theo cần mở rộng quy mô nghiên cứu đa trung tâm và xây dựng bộ tiêu chí theo dõi dài hạn về khả năng mang thai an toàn của sản phụ trong những lần thai kỳ kế tiếp.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Th i bám sẹo mổ lấy thai là một dạng hiếm củ th i ngoài tử cung. Thuật ngữ này mô tả các trƣờng hợp th i làm tổ và phát triển trong lớp cơ tử cung tại vị trí sẹo mổ lấy th i trên tử cung. Th i bám sẹo mổ lấy thai thƣờng gây biến chứng nặng nếu không đƣợc chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời nhƣ gây vỡ tử cung, băng huyết, cắt tử cung khi bệnh nhân còn trẻ, đe dọ tính mạng ngƣời bệnh [23], [42], [75]. Năm 1978, trƣờng hợp th i bám sẹo mổ lấy thai đầu tiên đƣợc mô tả với triệu chứng nhƣ là trƣờng hợp sẩy th i băng huyết [68].

Năm 2003 có 18 trƣờng hợp th i bám sẹo mổ lấy thai đƣợc báo cáo trong y văn [65] và đến năm 2007 con số báo cáo là 161 trƣờng hợp [63]. Bệnh viện Từ Dũ năm 2010 báo cáo 183 trƣờng hợp, năm 2011 có 297 trƣờng hợp và 9 tháng đầu năm 2012 có 289 trƣờng hợp [6]. Với tỉ lệ mổ lấy th i đ ng có xu thế gi tăng [18], [60], th i bám sẹo mổ lấy thai đƣợc xem là một vấn đề mới đáng đƣợc quan tâm hiện n y nhƣ là một hậu quả không mong muốn sau mổ lấy thai. Cho đến nay, vấn đề điều trị tối ƣu th i bám sẹo mổ lấy thai vẫn còn bàn cãi.

Năm 2014, tác giả Timor đã đề xuất một phƣơng pháp mới điều trị bảo tồn th i bám sẹo mổ lấy thai bằng cách sử dụng ống thông Foley bơm nƣớc để chèn ép khối thai s u đó hút th i dƣới siêu âm [55]. Phƣơng pháp này có ƣu điểm đơn giản, dễ thực hiện, tỉ lệ thành công c o và đặc biệt số ngày nằm viện ngắn hơn nhiều so với phƣơng pháp tiêm Methotrex te tại chỗ và toàn thân. So với can thiệp ngoại kho thì phƣơng pháp đặt bóng chèn cũng ít xâm lấn và ít biến chứng hơn. Tỉnh Kiên Gi ng nằm ở cực Tây N m củ đất nƣớc, cách thành phố Hồ Chí Minh khoảng 250 km (khoảng 6 giờ đi xe), với dân số khoảng 1.067 dân (theo thống kê của cuộc tổng điều tr dân số năm 2019), trong đó số phụ nữ chiếm tỉ lệ 49,32% dân số.

Với vị trí đị lý cách x các bệnh viện tuyến 2 trung ƣơng, bệnh viện Đ kho Kiên Gi ng luôn cố gắng tiếp cận những phƣơng thức điều trị nhằm nâng c o hiệu quả điều trị cho nhân dân trong tỉnh. Theo báo cáo tổng kết năm 2019, khoa Phụ Sản Bệnh viện Đ kho Kiên Gi ng trong năm 2019 đã tiếp nhận điều trị cho 12.820 bệnh nhân, trong đó có 11.091 th i phụ, với 4.386 trƣờng hợp mổ lấy thai, tỉ lệ mổ lấy thai là 39,5%. Về th i bám sẹo mổ lấy thai, từ trƣớc năm 2018, đ số các trƣờng hợp th i bám sẹo mổ lấy thai nhập viện đều phải chuyển lên tuyến trên điều trị ở bất kỳ tuổi th i nào. Gần đây, bệnh viện có triển kh i điều trị th i bám sẹo mổ lấy thai bằng nhiều phƣơng pháp khác nh u nhằm mục đích bảo tồn tử cung cho ngƣời bệnh nhƣ đặt ống thông Foley kết hợp với hút th i dƣới siêu âm, mổ cấp cứu lấy khối nh u th i, điều trị Methotrexate toàn thân h y chuyển bệnh viện Từ Dũ… nhƣng chƣ có thống nhất và kết quả chƣ đƣợc nghiên cứu đầy đủ (trong năm 2018 điều trị 10 trƣờng hợp, năm 2019 là 24 trƣờng hợp, không thống kê đƣợc số đã chuyển viện).

Từ tình hình thực tế trên, chúng tôi quyết định nghiên cứu “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thai bám sẹo mổ lấy thai bằng đặt thông Foley kết hợp với hút thai tại Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang năm 2020 - 2021” với mục tiêu s u: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân th i bám sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Đ kho Kiên Gi ng từ tháng 5/2020 – 6/2021. Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố liên qu n đến kết quả điều trị th i bám sẹo mổ lấy thai bằng phƣơng pháp đặt ống thông Foley kết hợp với hút th i tại Bệnh viện Đ kho Kiên Gi ng từ tháng 5/2020 – 6/2021. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

Thai bám sẹo mổ lấy thai 1. Định nghĩa Th i bám sẹo mổ lấy thai (TBSMLT) là một dạng đặc biệt củ th i ngoài tử cung xâm nhập vào cơ tử cung có vết mổ lấy thai. Túi th i đƣợc bao quanh lớp cơ và mô xơ của sẹo, hoàn toàn tách biệt với khoang nội mạc tử cung [59], [55]. Qu n điểm vài năm gần đây, mặc dù đôi khi đƣợc gọi là th i ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai, nhƣng trên thực tế, những túi th i này nằm trong lòng tử cung và không giống nhƣ th i ngoài tử cung “thực sự” (ống dẫn trứng, buồng trứng và cổ tử cung), có thể phát triển đến khi thai lớn và đƣợc sinh ra, đặc biệt là TBSMLT loại 1 nhƣ phân loại Vial.

Tuy nhiên, tình trạng này có nguy cơ đáng kể đối với bệnh suất nặng ở ngƣời mẹ và với những thách thức trong việc đảm bảo chẩn đoán kịp thời và không có phƣơng pháp điều trị tối ƣu khi đã đƣợc chẩn đoán xác định [57].1 Vị trí củ th i ngoài tử cung (Nguồn: Williams Obstetrics, 2014 [64]) 4 Hình 1.2 Biểu đồ sơ đồ về sự phát triển củ túi thai theo diễn biến tự nhiên của TBSMLT. Phân loại thai bám sẹo mổ lấy thai Vi l và cộng sự [58] đề xuất chia TBSMLT thành 2 hình thái: - Loại 1: phôi bám vào vùng xơ sẹo, phát triển về phí eo tử cung hoặc buồng tử cung, th i có thể sống và lớn lên, thƣờng đi kèm với nguy cơ vỡ tử cung gây chảy máu, đe dọa rất nhiều đến tính mạng của bệnh nhân nếu điều trị trì hoãn. Loại này khó phân biệt với trƣờng hợp nhau tiền đạo có cài răng lƣợc vào sẹo mổ lấy thai nếu không có những hình ảnh siêu âm xác định sớm từ b tháng đầu. - Loại 2: phôi th i bám vùng khuyết ở sẹo mổ lấy th i, phát triển về phí bàng qu ng và ổ bụng.

Loại này có nguy cơ vỡ tử cung và chảy máu trầm trọng trong gi i đoạn sớm hơn, cần đƣợc xác định và điều trị triệt để.3 Phân loại th i bám sẹo mổ lấy thai theo Vial. Dịch tễ học thai bám sẹo mổ lấy thai Vì là một bệnh lý hiếm gặp, không ít trƣờng hợp không đƣợc chẩn đoán h y báo cáo, do đó hiện n y chƣ có thống kê chính xác về tần suất của TBSMLT. Trƣờng hợp TBSMLT đầu tiên đƣợc mô tả năm 1978 với triệu chứng nhƣ một trƣờng hợp sẩy th i có băng huyết [68]. Từ đó đến 2001 có 19 trƣờng hợp đƣợc báo cáo trong y văn [63] và những năm gần đây tỉ lệ TBSMLT có xu hƣớng ngày càng gi tăng.

Theo Jurkovic và cộng sự thì tỉ lệ này chiếm 1:1800 ở những trƣờng hợp khám th i sớm và một số nghiên cứu khác thì tỉ lệ là 1:2226 ở tất cả các trƣờng hợp mang thai, với tỉ lệ 0,15% ở những trƣờng hợp có TBSMLT trƣớc đó và 1% các trƣờng hợp th i ngoài tử cung, 6,1% trong tất cả các trƣờng hợp th i ngoài tử cung trên phụ nữ có ít nhất một lần MLT [66]. Timor-Tritsch tổng hợp 81 bài báo từ 1990 - 2011 ghi nhận 751 trƣờng hợp TBSMLT và khẳng định có rất nhiều trƣờng hợp TBSMLT chƣ đƣợc 6 báo cáo hoặc bị bỏ sót. Ƣớc tính năm 2007 ở Hoa Kỳ có khoảng 1.244 trƣờng hợp MLT sẽ có khoảng 557 - 696 trƣờng hợp TBSMLT nhƣng trong 20 năm chỉ thấy báo cáo 44 trƣờng hợp. Ở Trung Quốc mỗi năm có khoảng 16 triệu trẻ em r đời với tỉ lệ mổ đẻ là 48,9% thì sẽ có khoảng 3130 trƣờng hợp TBSMLT nhƣng thực tế số liệu báo cáo là 483 trƣờng hợp [72].

Sự xuất hiện của TBSMLT có liên qu n chặt chẽ đến MLT trƣớc đó. Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ mổ lấy th i ƣớc tính trong năm 2017 là 32,0% [37]. Tỉ lệ mổ lấy th i ngày n y thấp hơn. Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật Ho Kì cho biết tỉ lệ chung củ các c mổ lấy th i đã ngừng tăng và ổn định ở mức 32% từ năm 2009 đến năm 2011 [37].

Khi tỉ lệ MLT ngày càng gi tăng và qu n tâm đến biến chứng này đƣợc đẩy lên, các số liệu gần đây cho thấy tỉ lệ của bệnh lý này d o động từ 1/1.688 mọi th i kì và lên đến 1/53 trƣờng hợp đã từng sinh mổ [36]. Bệnh viện Từ Dũ năm 2010 báo cáo 183 trƣờng hợp, năm 2011 có 297 trƣờng hợp và 9 tháng đầu năm 2012 có 289 trƣờng hợp [6]. Nhƣ vậy, theo thống kê của Bệnh viện Từ Dũ cho thấy tỉ lệ TBSMLT trong những năm gần đây có xu hƣớng ngày càng gi tăng. Diêm Thị Thanh Thủy trong 3 năm 2010-2012 tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ghi nhận tỉ lệ MLT trong 3 năm là 51%, có 192 trƣờng hợp TBSMLT, tỉ lệ TBSMLT so với số MLT là 0,33%, với tỉ lệ 1/1100 thai phụ [12].

Từ đó cho thấy tỉ lệ MLT tăng kéo theo sự gia tăng của bệnh lý TBSMLT. Sinh lý bệnh thai bám sẹo mổ lấy thai Cơ chế bệnh sinh của TBSMLT vẫn còn chƣ đƣợc làm rõ, giả thuyết nhiều cơ sở nhất cho rằng sự xâm nhập sâu củ bánh nh u vào lớp cơ bất thƣờng s u quá trình lành sẹo mổ lấy thai [36]. Các nguyên bào nuôi có thể xâm lấn lên vết mổ lấy thai cả về mặt đại thể lẫn vi thể. 7 Trong thời kỳ m ng th i bình thƣờng, nguyên bào nuôi thâm nhập vào cơ tử cung và tổ chức lại lớp mạch máu để cho phép dòng máu có sức đề kháng thấp, tốc độ c o đến túi thai.

Sự “xâm lấn” sinh lý này bị chặn lại bởi lớp Nitabuch, một lớp fibrin (chất liệu giống fibrin) nằm giữ vùng r nh giới của nội mạc tử cung và vỏ nguyên bào nuôi trong nhau thai. Lớp này hiện diện tự nhiên giữ thành tử cung trong sự bám dính bình thƣờng của nhau thai. Phẫu thuật trên tử cung trƣớc đây hoặc can thiệp vào tử cung dẫn đến lớp nền màng rụng mỏng hoặc không có ở những vùng có sẹo củ đoạn dƣới tử cung dẫn đến sự xâm nhập không có sự chống lại củ nguyên bào nuôi đƣợc cho là tạo ra sự hình thành của nhau thai.