ĐẶT VẤN ĐỀ Th i bám sẹo mổ lấy thai là một dạng hiếm củ th i ngoài tử cung. Thuật ngữ này mô tả các trƣờng hợp th i làm tổ và phát triển trong lớp cơ tử cung tại vị trí sẹo mổ lấy th i trên tử cung. Th i bám sẹo mổ lấy thai thƣờng gây biến chứng nặng nếu không đƣợc chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời nhƣ gây vỡ tử cung, băng huyết, cắt tử cung khi bệnh nhân còn trẻ, đe dọ tính mạng ngƣời bệnh [23], [42], [75]. Năm 1978, trƣờng hợp th i bám sẹo mổ lấy thai đầu tiên đƣợc mô tả với triệu chứng nhƣ là trƣờng hợp sẩy th i băng huyết [68].
Năm 2003 có 18 trƣờng hợp th i bám sẹo mổ lấy thai đƣợc báo cáo trong y văn [65] và đến năm 2007 con số báo cáo là 161 trƣờng hợp [63]. Bệnh viện Từ Dũ năm 2010 báo cáo 183 trƣờng hợp, năm 2011 có 297 trƣờng hợp và 9 tháng đầu năm 2012 có 289 trƣờng hợp [6]. Với tỉ lệ mổ lấy th i đ ng có xu thế gi tăng [18], [60], th i bám sẹo mổ lấy thai đƣợc xem là một vấn đề mới đáng đƣợc quan tâm hiện n y nhƣ là một hậu quả không mong muốn sau mổ lấy thai. Cho đến nay, vấn đề điều trị tối ƣu th i bám sẹo mổ lấy thai vẫn còn bàn cãi.
Năm 2014, tác giả Timor đã đề xuất một phƣơng pháp mới điều trị bảo tồn th i bám sẹo mổ lấy thai bằng cách sử dụng ống thông Foley bơm nƣớc để chèn ép khối thai s u đó hút th i dƣới siêu âm [55]. Phƣơng pháp này có ƣu điểm đơn giản, dễ thực hiện, tỉ lệ thành công c o và đặc biệt số ngày nằm viện ngắn hơn nhiều so với phƣơng pháp tiêm Methotrex te tại chỗ và toàn thân. So với can thiệp ngoại kho thì phƣơng pháp đặt bóng chèn cũng ít xâm lấn và ít biến chứng hơn. Tỉnh Kiên Gi ng nằm ở cực Tây N m củ đất nƣớc, cách thành phố Hồ Chí Minh khoảng 250 km (khoảng 6 giờ đi xe), với dân số khoảng 1.067 dân (theo thống kê của cuộc tổng điều tr dân số năm 2019), trong đó số phụ nữ chiếm tỉ lệ 49,32% dân số.
Với vị trí đị lý cách x các bệnh viện tuyến 2 trung ƣơng, bệnh viện Đ kho Kiên Gi ng luôn cố gắng tiếp cận những phƣơng thức điều trị nhằm nâng c o hiệu quả điều trị cho nhân dân trong tỉnh. Theo báo cáo tổng kết năm 2019, khoa Phụ Sản Bệnh viện Đ kho Kiên Gi ng trong năm 2019 đã tiếp nhận điều trị cho 12.820 bệnh nhân, trong đó có 11.091 th i phụ, với 4.386 trƣờng hợp mổ lấy thai, tỉ lệ mổ lấy thai là 39,5%. Về th i bám sẹo mổ lấy thai, từ trƣớc năm 2018, đ số các trƣờng hợp th i bám sẹo mổ lấy thai nhập viện đều phải chuyển lên tuyến trên điều trị ở bất kỳ tuổi th i nào. Gần đây, bệnh viện có triển kh i điều trị th i bám sẹo mổ lấy thai bằng nhiều phƣơng pháp khác nh u nhằm mục đích bảo tồn tử cung cho ngƣời bệnh nhƣ đặt ống thông Foley kết hợp với hút th i dƣới siêu âm, mổ cấp cứu lấy khối nh u th i, điều trị Methotrexate toàn thân h y chuyển bệnh viện Từ Dũ… nhƣng chƣ có thống nhất và kết quả chƣ đƣợc nghiên cứu đầy đủ (trong năm 2018 điều trị 10 trƣờng hợp, năm 2019 là 24 trƣờng hợp, không thống kê đƣợc số đã chuyển viện).
Từ tình hình thực tế trên, chúng tôi quyết định nghiên cứu “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thai bám sẹo mổ lấy thai bằng đặt thông Foley kết hợp với hút thai tại Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang năm 2020 - 2021” với mục tiêu s u: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân th i bám sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Đ kho Kiên Gi ng từ tháng 5/2020 – 6/2021. Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố liên qu n đến kết quả điều trị th i bám sẹo mổ lấy thai bằng phƣơng pháp đặt ống thông Foley kết hợp với hút th i tại Bệnh viện Đ kho Kiên Gi ng từ tháng 5/2020 – 6/2021. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Thai bám sẹo mổ lấy thai 1. Định nghĩa Th i bám sẹo mổ lấy thai (TBSMLT) là một dạng đặc biệt củ th i ngoài tử cung xâm nhập vào cơ tử cung có vết mổ lấy thai. Túi th i đƣợc bao quanh lớp cơ và mô xơ của sẹo, hoàn toàn tách biệt với khoang nội mạc tử cung [59], [55]. Qu n điểm vài năm gần đây, mặc dù đôi khi đƣợc gọi là th i ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai, nhƣng trên thực tế, những túi th i này nằm trong lòng tử cung và không giống nhƣ th i ngoài tử cung “thực sự” (ống dẫn trứng, buồng trứng và cổ tử cung), có thể phát triển đến khi thai lớn và đƣợc sinh ra, đặc biệt là TBSMLT loại 1 nhƣ phân loại Vial.
Tuy nhiên, tình trạng này có nguy cơ đáng kể đối với bệnh suất nặng ở ngƣời mẹ và với những thách thức trong việc đảm bảo chẩn đoán kịp thời và không có phƣơng pháp điều trị tối ƣu khi đã đƣợc chẩn đoán xác định [57].1 Vị trí củ th i ngoài tử cung (Nguồn: Williams Obstetrics, 2014 [64]) 4 Hình 1.2 Biểu đồ sơ đồ về sự phát triển củ túi thai theo diễn biến tự nhiên của TBSMLT. Phân loại thai bám sẹo mổ lấy thai Vi l và cộng sự [58] đề xuất chia TBSMLT thành 2 hình thái: - Loại 1: phôi bám vào vùng xơ sẹo, phát triển về phí eo tử cung hoặc buồng tử cung, th i có thể sống và lớn lên, thƣờng đi kèm với nguy cơ vỡ tử cung gây chảy máu, đe dọa rất nhiều đến tính mạng của bệnh nhân nếu điều trị trì hoãn. Loại này khó phân biệt với trƣờng hợp nhau tiền đạo có cài răng lƣợc vào sẹo mổ lấy thai nếu không có những hình ảnh siêu âm xác định sớm từ b tháng đầu. - Loại 2: phôi th i bám vùng khuyết ở sẹo mổ lấy th i, phát triển về phí bàng qu ng và ổ bụng.
Loại này có nguy cơ vỡ tử cung và chảy máu trầm trọng trong gi i đoạn sớm hơn, cần đƣợc xác định và điều trị triệt để.3 Phân loại th i bám sẹo mổ lấy thai theo Vial. Dịch tễ học thai bám sẹo mổ lấy thai Vì là một bệnh lý hiếm gặp, không ít trƣờng hợp không đƣợc chẩn đoán h y báo cáo, do đó hiện n y chƣ có thống kê chính xác về tần suất của TBSMLT. Trƣờng hợp TBSMLT đầu tiên đƣợc mô tả năm 1978 với triệu chứng nhƣ một trƣờng hợp sẩy th i có băng huyết [68]. Từ đó đến 2001 có 19 trƣờng hợp đƣợc báo cáo trong y văn [63] và những năm gần đây tỉ lệ TBSMLT có xu hƣớng ngày càng gi tăng.
Theo Jurkovic và cộng sự thì tỉ lệ này chiếm 1:1800 ở những trƣờng hợp khám th i sớm và một số nghiên cứu khác thì tỉ lệ là 1:2226 ở tất cả các trƣờng hợp mang thai, với tỉ lệ 0,15% ở những trƣờng hợp có TBSMLT trƣớc đó và 1% các trƣờng hợp th i ngoài tử cung, 6,1% trong tất cả các trƣờng hợp th i ngoài tử cung trên phụ nữ có ít nhất một lần MLT [66]. Timor-Tritsch tổng hợp 81 bài báo từ 1990 - 2011 ghi nhận 751 trƣờng hợp TBSMLT và khẳng định có rất nhiều trƣờng hợp TBSMLT chƣ đƣợc 6 báo cáo hoặc bị bỏ sót. Ƣớc tính năm 2007 ở Hoa Kỳ có khoảng 1.244 trƣờng hợp MLT sẽ có khoảng 557 - 696 trƣờng hợp TBSMLT nhƣng trong 20 năm chỉ thấy báo cáo 44 trƣờng hợp. Ở Trung Quốc mỗi năm có khoảng 16 triệu trẻ em r đời với tỉ lệ mổ đẻ là 48,9% thì sẽ có khoảng 3130 trƣờng hợp TBSMLT nhƣng thực tế số liệu báo cáo là 483 trƣờng hợp [72].
Sự xuất hiện của TBSMLT có liên qu n chặt chẽ đến MLT trƣớc đó. Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ mổ lấy th i ƣớc tính trong năm 2017 là 32,0% [37]. Tỉ lệ mổ lấy th i ngày n y thấp hơn. Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật Ho Kì cho biết tỉ lệ chung củ các c mổ lấy th i đã ngừng tăng và ổn định ở mức 32% từ năm 2009 đến năm 2011 [37].
Khi tỉ lệ MLT ngày càng gi tăng và qu n tâm đến biến chứng này đƣợc đẩy lên, các số liệu gần đây cho thấy tỉ lệ của bệnh lý này d o động từ 1/1.688 mọi th i kì và lên đến 1/53 trƣờng hợp đã từng sinh mổ [36]. Bệnh viện Từ Dũ năm 2010 báo cáo 183 trƣờng hợp, năm 2011 có 297 trƣờng hợp và 9 tháng đầu năm 2012 có 289 trƣờng hợp [6]. Nhƣ vậy, theo thống kê của Bệnh viện Từ Dũ cho thấy tỉ lệ TBSMLT trong những năm gần đây có xu hƣớng ngày càng gi tăng. Diêm Thị Thanh Thủy trong 3 năm 2010-2012 tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ghi nhận tỉ lệ MLT trong 3 năm là 51%, có 192 trƣờng hợp TBSMLT, tỉ lệ TBSMLT so với số MLT là 0,33%, với tỉ lệ 1/1100 thai phụ [12].
Từ đó cho thấy tỉ lệ MLT tăng kéo theo sự gia tăng của bệnh lý TBSMLT. Sinh lý bệnh thai bám sẹo mổ lấy thai Cơ chế bệnh sinh của TBSMLT vẫn còn chƣ đƣợc làm rõ, giả thuyết nhiều cơ sở nhất cho rằng sự xâm nhập sâu củ bánh nh u vào lớp cơ bất thƣờng s u quá trình lành sẹo mổ lấy thai [36]. Các nguyên bào nuôi có thể xâm lấn lên vết mổ lấy thai cả về mặt đại thể lẫn vi thể. 7 Trong thời kỳ m ng th i bình thƣờng, nguyên bào nuôi thâm nhập vào cơ tử cung và tổ chức lại lớp mạch máu để cho phép dòng máu có sức đề kháng thấp, tốc độ c o đến túi thai.
Sự “xâm lấn” sinh lý này bị chặn lại bởi lớp Nitabuch, một lớp fibrin (chất liệu giống fibrin) nằm giữ vùng r nh giới của nội mạc tử cung và vỏ nguyên bào nuôi trong nhau thai. Lớp này hiện diện tự nhiên giữ thành tử cung trong sự bám dính bình thƣờng của nhau thai. Phẫu thuật trên tử cung trƣớc đây hoặc can thiệp vào tử cung dẫn đến lớp nền màng rụng mỏng hoặc không có ở những vùng có sẹo củ đoạn dƣới tử cung dẫn đến sự xâm nhập không có sự chống lại củ nguyên bào nuôi đƣợc cho là tạo ra sự hình thành của nhau thai.