Chương 1 CƠ SỞ LÍ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Đại cương về tràn dịch màng phổi do lao 1. Định nghĩa Tràn dịch màng phổi là hiện tượng xuất hiện dịch nhiều hơn mức bình thường trong khoang màng phổi do nhiều nguyên nhân gây nên và làm biến đổi trên lâm sàng và Xquang. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ.
Nguyên nhân + Vi khuẩn lao người là nguyên nhân gây bệnh chủ yếu. +Vi khuẩn lao lan đến màng phổi bằng đường máu, đường bạch huyết là chính, có thể do đường tiếp xúc trực tiếp, do tổn thương lao ở nhu mô phổi nằm sát màng phổi [14]. Các yếu tố thuận lợi: + Phát hiện và điều trị lao sơ nhiễm muộn. + Các đợt tiến triển của lao phổi.
+ Nhiễm lạnh đột ngột, chấn thương lồng ngực. Giải phẫu, sinh lí màng phổi. a) Giải phẫu màng phổi + Màng phổi là màng phế mạc bao bọc phổi và phía trong thành ngực bao gồm: - MP lá thành bao phủ phía trong thành ngực, liên tục với lá tạng ở rốn phổi và ôm lấy rốn phổi. Lá thành MP bao gồm 3 mặt: MP trung thất, MP sườn, MP hoành.
Phần ôm lấy đỉnh phổi gọi là MP đỉnh. - MP lá tạng bao bọc và dính chặt nhu mô phổi, lách vào các khe của thùy phổi, các rãnh liên thùy và ngăn cách các liên thùy với nhau. Tại rốn phổi lá tạng quặt ngược lại để liên tiếp với lá thành theo hình chiếc vợt mà cán ở phía dưới tạo thành dây chằng tam giác. Mặt trong lá tạng MP dính chặt nhu mô phổi, mặt ngoài áp sát lá thành MP.
4 - Túi cùng MP là góc được tạo bởi hai phần của MP lá thành. Có các túi cùng MP sườn hoành, túi cùng MP sườn trung thất trước, túi cùng MP sườn hoành trung thất sau, túi cùng MP hoành trung thất. - Khoang MP là khoang ảo nằm giữa lá tạng và lá thành MP, có áp lực âm từ - 6 mmHg đến -10 mmHg. Bình thường trong khoang MP không có khí mà chỉ có một lớp dịch mỏng (dưới 20ml) lớp dịch này giúp lá thành và lá tạng trượt lên nhau dễ dàng trong động tác hô hấp [12][14].
+ Hệ thống mạch máu, thần kinh và bạch huyết: - MP được nuôi dưỡng bởi 2 hệ thống tuần hoàn, lá thành được nuôi dưỡng bởi các nhánh tách ra từ động mạch liên sườn, vú trong và động mạch hoành. Lá tạng được nuôi dưỡng bởi hệ thống mao mạch của động mạch phổi. - Bạch huyết của MP lá thành đổ về các hạch bạch huyết của trung thất dưới qua các hạch trung gian là chuỗi hạch vú trong. Hệ thống bạch huyết của MP lá tạng đổ về các hạch vùng rốn phổi qua các hạch trung gian là các hạch bạch huyết liên sườn.
- Tại lá thành MP có các sợi thần kinh cảm giác. Đó là các nhánh tách ra từ các dây thần kinh liên sườn. Khi MP lá thành bị kích thích trong các bệnh lý của MP sẽ gây ra cảm giác đau [12][14]. b) Sinh lý màng phổi.
- MP bình thường dày 10 - 20 µm. Đây là nơi trao đổi, vận chuyển dịch và tế bào. Một trong những chức năng mô liên kết của MP là phân bố đều lực cơ học trên bề mặt của phổi góp phần phân bố áp lực âm tính của khoang MP rồi truyền đến phổi qua các mô kẽ tiểu phế quản phế nang. - Bình thường áp lực khoang MP là từ -6 mmHg đến -10 mmHg và có một lớp dịch mỏng 3 đến 5 µm để 2 lá trượt lên nhau dễ dàng.
Sự hình thành 5 và hấp thu dịch tuân theo luật Starling chi phối bởi áp lực thẩm thấu, áp lực keo huyết tương, áp lực thủy tĩnh và áp lực đàn hồi của MP. Sự mất cân bằng các yếu tố trên sẽ gây TDMP [14].1: tràn dịch màng phổi 1. Cơ chế của tràn dịch màng phổi do lao - Trực khuẩn lao (BK) khi vào màng phổi gây nên tổn thương lao, cơ thể cần có mẫn cảm lao từ trước để tạo nên TDMP do lao, đây là một phản ứng miễn dịch xuất tiết nhiều dịch rỉ viêm [5]. - TDMP do lao là do sự đáp ứng miễn dịch- dị ứng quá mạnh của màng phổi ở một số bệnh nhân trước đó đã mẫn cảm với trực khuẩn lao, nhưng 80% các trường hợp sinh thiết màng phổi tìm thấy nang lao.
Vì vậy tràn dịch màng phổi do lao là lao ở màng phổi mà BK đi tới bằng đường máu hoặc đường bạch huyết [2]. - TDMP do lao là hậu quả trực tiếp của vi khuẩn lao đi vào khoang màng phổi. Nhận định này dựa vào việc cấy DMP thấy BK (+) tính trong 50% các trường hợp, nhưng sự có mặt của BK trong DMP cũng không đủ để giải thích được những trường hợp DMP tự khỏi mà không cần điều trị. Bằng thực nghiệm người ta đưa BK vào khoang màng phổi nhưng không gây được TDMP vì vậy hai giả thuyết cổ điển trên không còn được chấp nhận nữa.
- Theo Wongtim S, et al (2002) cho rằng: TDMP bắt nguồn từ xung đột miễn dịch giữa Tuberculin (Protein của BK sống) với các lympho T mẫn cảm. Do đó sản sinh ra các lymphokin làm biến đổi tính thấm của các mạch máu màng phổi và làm biến đổi sự hoạt hoá của các tế bào đơn nhân, thực bào và các nguyên bào sợi của màng phổi. Diễn biến của bệnh qua 3 giai đoạn: - Giai đoạn viêm MP lan tỏa: MP xung huyết mạnh, trong khoang MP có ít dịch lưu hành tự do. Dịch màu hồng sau đó chuyển sang màu vàng chanh.
- Giai đoạn khu trú: Dịch xuất tiết nhiều, lớp nội mô của màng phổi bị phá hủy, có lớp sợi tơ huyết phủ lên, màu trắng. Lớp sợi tơ này ngày càng dày lên, dần dần có mạch máu xâm nhập. Dịch MP tích tụ sau 1-3 tuần và khu trú ở các vùng thấp. Fibrin lắng đọng là nguyên nhân gây DDMP và gây vách hóa MP [2].
- Giai đoạn xơ hóa và co rút: Dịch trong khoang màng phổi giảm, lá thành lá tạng dày viêm lên dịch vào nhau hoặc dính vào trung thất. Sau 6 tuần viêm, MP tăng xơ dày 2-3 cm, hình thành ổ cặn MP. MP co rút làm các khoang liên sườn hẹp lại. Có những dải xơ chia khoang màng phổi thành những khoang nhỏ, phổi bị xẹp lại do chèn ép.
Hậu quả cuối cùng của TDMP là tổn thương DDMP khó có khả năng hồi phục [2]. Triệu chứng lâm sàng: - Thường gặp là lao màng phổi tràn dịch thanh tơ. - Khởi phát: Màu vàng chanh thể tự do 2 - 3 ngày đầu. - Diễn biến cấp tính: Khoảng 50% các trường hợp có biểu hiện cấp tính với các dấu hiệu: Sốt cao, rét run, đau ngực, khó thở, ho khan.
Thường xảy ra đột ngột khi nhiễm lạnh. - Diễn biến từ từ: Khoảng 30% các trường hợp người bệnh mệt mỏi, gầy sút, kém ăn, sốt nhẹ kéo dài, sốt tăng về chiều và đêm, đau ngực, khó thở, ho khan. Các triệu chứng tăng dần. - Diễn biến nặng: Giống bệnh cảnh của thương hàn, ít gặp.
- Thể tiềm tàng: Tính chất nghèo nàn phát hiện vô tình khi đi chụp Xquang phổi [2] [14]. a) Toàn phát: - Dấu hiện toàn thân: Mệt mỏi, kém ăn, gầy sút, sốt kéo dài tăng về buổi chiều tối, đổ mồ hôi ban đêm, buồn nôn, nôn khan, mạch nhanh, huyết áp hạ, số l- ượng nước tiểu ít. 7 - Dấu hiệu cơ năng + Đau ngực: Giảm hơn so với lúc khởi phát. Nếu dịch ít người bệnh có xu hướng nằm nghiêng về bên lành, nếu dịch nhiều người bệnh có xu hướng nằm nghiêng về bên bệnh hoặc nằm ngửa.
Người bệnh thường dựa vào tường để thở, đau liên tục, tăng lên khi bệnh nhân ho, đau xuyên ra sau lưng và lên lách [14]. + Khó thở: Người bệnh khó thở thường xuyên, khó thở cả hai thì, tăng dần, khó thở liên quan đến lượng dịch màng phổi, khi nằm khó thở hơn [14]. + Ho khan từng cơn, ho xuất hiện khi thay đổi tư thế, ho có đờm, máu. - Hội chứng 3 giảm, 3 mất tuỳ theo lượng dịch màng phổi nhiều hay ít.
+ Nhìn: Bên bị bệnh lồng ngực vồng lên, khoang liên sườn giãn rộng, di động lồng ngực giảm, vị trí mỏm tim bị đẩy sang bên đối diện. + Sờ: Sờ rung thanh giảm hoặc mất. Có thể xác định được giới hạn trên của vùng đục nếu tràn dịch vừa, đó là đường cong Damoiseau, nếu TDMP nhiều gõ đục toàn bộ nửa lồng ngực. + Nghe: Rì nào phế nang giảm hoặc mất có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi, tiếng thổi màng phổi.
Nếu nghe thấy ran nổ, ran ẩm là có tổn thương ở nhu mô phổi [14]. b) Chọc dò màng phổi: Giúp chẩn đoán xác định tràn dịch [10]. + Vị trí: Chọc ở khoảng giữa khối dịch nơi thành ngực phồng nhất, trường hợp tràn dịch trong khoang mang phổi nhiều, điểm chọc thường ở đường nách giữa, tránh chọc nơi vùng da có nhiễm khuẩn. + Dịch hầu hết là màu vàng chanh, đôi khi thấy máu hoặc mủ.
TDMP thường là tràn dịch ở mức độ trung bình, tiến triển từ từ tái phát chậm, thường chỉ chọc hút dịch vài ba lần [2]. Những thể TDMP khu trú chẩn đoán lâm sàng khó khăn lúc đó cần kết hợp chẩn đoán hình ảnh và chọc dò dịch màng phổi. c) Tiến triển bệnh: - Tiến triển tốt: Hết dịch sau một vài tuần lễ. - Tiến triển xấu: 8 + Viêm mủ màng phổi có thể tự nhiên hoặc bội nhiễm trong lúc chọc hút dịch màng phổi.
+ Lao phổi sau lao màng phổi. + Dò màng phổi ra thành ngực, dò màng phổi phế quản [14]. Cận lâm sàng: - Xquang phổi: + Tràn dịch màng phổi ít: Mờ đều vùng đáy phổi làm mất góc sườn hoành (số lượng dịch khoảng 0,5 lít). + Tràn dịch màng phổi trung bình: Mờ đậm, đồng đều chiếm cả hoặc 1/3 tr- ường phổi (lượng dịch khoảng 1 đến 2 lít) có thể thấy giới hạn trên của vùng mờ trên phim phổi thẳng là một đường cong có bề lõm quay lên trên (đường cong Damoiseau).
+ Tràn dịch màng phổi nhiều: Mờ toàn bộ trường phổi, trung thất bị đẩy sang bên đối diện, khoang gian sườn giãn rộng, cơ hoành bị đẩy xuống thấp [2]. - Xét nghiệm dịch màng phổi. - Sinh thiết màng phổi - Phản ứng Tuberculin (+) mạnh - Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao. - Xét nghiệm máu: Tốc độ máu lắng tăng, số lượng bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ, tỷ lệ Lympho cao [2].
Điều trị lao màng phổi: - Điều trị nguyên nhân lao: Áp dụng các nguyên tắc điều trị bệnh lao (phối hợp kháng sinh chống lao, đúng liều, đều đặn, đủ thời gian, chia hai giai đoạn điều trị: Tấn công, duy trì và điều trị có kiểm soát).