Phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý loét dạ dày - tá tràng

Phẫu thuật nội soi là một phương pháp hiện đại trong điều trị các bệnh lý loét dạ dày - tá tràng. 71 trang · Bệnh viện Việt Đức · 2011.

• Trường học: Bệnh viện Việt Đức
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Phẫu Thuật Nội Soi Điều Trị Bệnh Lý Loét Dạ Dày - Tá Tràng
• Loại tài liệu: Đề tài nghiên cứu
• Năm xuất bản: 2011
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tổng quan
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Địa điểm nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Mẫu nghiên cứu
• 2.3.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.3.4. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.3.5. Thu thập và xử lý số liệu
• 2.3.6. Thời gian nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ
• 3.1. Dự kiến kết quả chung
• 3.2. Phân chia theo nhóm tuổi
• 3.3. Phân chia theo tỉ lệ nam nữ
• 3.4. Dự kiến kết quả theo mục tiêu 1

Tóm tắt

I. Tổng quan về phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý loét dạ dày tá tràng

Phẫu thuật nội soi là một phương pháp hiện đại trong điều trị các bệnh lý loét dạ dày - tá tràng. Phương pháp này giúp giảm thiểu xâm lấn, mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Theo các nghiên cứu, phẫu thuật nội soi không chỉ giúp điều trị hiệu quả mà còn giảm thời gian hồi phục cho bệnh nhân. Việc áp dụng kỹ thuật này đã trở thành xu hướng trong điều trị bệnh lý loét dạ dày - tá tràng.

1.1. Phẫu thuật nội soi là gì

Phẫu thuật nội soi là kỹ thuật phẫu thuật sử dụng các dụng cụ chuyên dụng và camera để thực hiện các can thiệp trong cơ thể mà không cần mở lớn. Kỹ thuật này giúp giảm đau, giảm nguy cơ nhiễm trùng và thời gian nằm viện cho bệnh nhân.

1.2. Lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi đã được phát triển từ cuối thế kỷ 20 và nhanh chóng trở thành phương pháp phổ biến trong điều trị các bệnh lý tiêu hóa. Năm 1987, phẫu thuật nội soi dạ dày lần đầu tiên được thực hiện, mở ra một kỷ nguyên mới trong y học.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị bệnh lý loét dạ dày tá tràng

Bệnh lý loét dạ dày - tá tràng là một trong những bệnh lý phổ biến và có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng. Việc điều trị bệnh lý này gặp nhiều thách thức, đặc biệt là trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Các biến chứng như chảy máu, thủng dạ dày có thể xảy ra nếu không được điều trị kịp thời.

2.1. Các biến chứng của bệnh lý loét dạ dày tá tràng

Các biến chứng thường gặp bao gồm chảy máu, thủng dạ dày, và hẹp môn vị. Những biến chứng này có thể đe dọa tính mạng nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời.

2.2. Thách thức trong việc chẩn đoán và điều trị

Việc chẩn đoán chính xác bệnh lý loét dạ dày - tá tràng là rất quan trọng. Nhiều bệnh nhân có triệu chứng không điển hình, dẫn đến việc chẩn đoán muộn và điều trị không hiệu quả.

III. Phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị loét dạ dày tá tràng

Phẫu thuật nội soi là phương pháp điều trị chính cho bệnh lý loét dạ dày - tá tràng. Phương pháp này có nhiều ưu điểm như ít đau, hồi phục nhanh và giảm nguy cơ biến chứng. Các kỹ thuật phẫu thuật nội soi hiện nay đã được cải tiến đáng kể, mang lại hiệu quả cao cho bệnh nhân.

3.1. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng

Kỹ thuật này được thực hiện để khâu lại lỗ thủng do loét dạ dày gây ra. Phẫu thuật viên sẽ sử dụng các dụng cụ nội soi để thực hiện khâu mà không cần mở lớn, giúp giảm đau và thời gian hồi phục.

3.2. Phẫu thuật cắt dạ dày nội soi

Phẫu thuật cắt dạ dày nội soi là phương pháp điều trị cho những trường hợp loét nặng, không đáp ứng với điều trị nội khoa. Phương pháp này giúp loại bỏ phần dạ dày bị tổn thương, giảm nguy cơ tái phát.

IV. Ứng dụng thực tiễn và kết quả nghiên cứu về phẫu thuật nội soi

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi mang lại kết quả điều trị tốt cho bệnh nhân loét dạ dày - tá tràng. Thời gian hồi phục nhanh chóng và tỷ lệ biến chứng thấp là những lợi ích nổi bật của phương pháp này. Các bệnh viện lớn tại Việt Nam đã áp dụng thành công kỹ thuật này trong điều trị.

4.1. Kết quả điều trị tại các bệnh viện lớn

Nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi lên đến 90%. Bệnh nhân hồi phục nhanh chóng và ít gặp biến chứng sau phẫu thuật.

4.2. Những lợi ích của phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi giúp giảm đau, giảm thời gian nằm viện và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Nhiều bệnh nhân đã trở lại sinh hoạt bình thường chỉ sau vài ngày.

V. Kết luận và tương lai của phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh lý loét dạ dày tá tràng

Phẫu thuật nội soi đã chứng minh được hiệu quả trong điều trị bệnh lý loét dạ dày - tá tràng. Tương lai của phương pháp này hứa hẹn sẽ tiếp tục phát triển với nhiều cải tiến kỹ thuật mới. Việc nghiên cứu và áp dụng các công nghệ mới sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân.

5.1. Xu hướng phát triển của phẫu thuật nội soi

Các nghiên cứu hiện tại đang tập trung vào việc cải tiến kỹ thuật phẫu thuật nội soi, nhằm giảm thiểu xâm lấn và tăng cường hiệu quả điều trị. Công nghệ robot cũng đang được áp dụng trong phẫu thuật nội soi.

5.2. Tầm quan trọng của nghiên cứu trong phẫu thuật nội soi

Nghiên cứu liên tục về phẫu thuật nội soi sẽ giúp cải thiện kỹ thuật và quy trình điều trị. Điều này không chỉ mang lại lợi ích cho bệnh nhân mà còn nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.

Nội dung chính

Phẫu Thuật Nội Soi Điều Trị Thủng Ổ Loét Dạ Dày - Tá Tràng: Bước Tiến Trong Cấp Cứu Ngoại Khoa Tiêu Hóa

---

Tóm tắt nghiên cứu (200-250 từ)

• Câu hỏi nghiên cứu chính (Research Question): Phẫu thuật nội soi (PTNS) khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày - tá tràng có đảm bảo tính an toàn, hiệu quả và mang lại ưu thế vượt trội so với phẫu thuật mở truyền thống trong bối cảnh cấp cứu ngoại khoa bụng hay không? Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng nào giữ vai trò cốt lõi trong chẩn đoán sớm?
• Tổng quan phương pháp (Methodology Snapshot): Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu kết hợp hồi cứu được triển khai tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trên nhóm bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị thủng ổ loét hành tá tràng bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng. Dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng, kỹ thuật phẫu thuật (vị trí trocar, kỹ thuật khâu phủ mạc nối, rửa dẫn lưu ổ bụng) và biến số hậu phẫu được thu thập, phân tích qua phần mềm thống kê y học SPSS.
• Phát hiện chính (Key Findings): Phẫu thuật nội soi cho thấy độ an toàn cao với tỷ lệ thành công vượt trội, tỷ lệ chuyển mổ mở ở mức thấp. Bệnh nhân có mức độ phục hồi nhu động ruột nhanh chóng, giảm đáng kể thời gian sử dụng thuốc giảm đau và rút ngắn tổng số ngày nằm viện điều trị so với kỹ thuật mổ mở kinh điển.
• Hàm ý thực tiễn (Implications): Kỹ thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét kết hợp điều trị nội khoa tiệt trừ Helicobacter pylori và ức chế bơm proton (PPI) khẳng định vị thế là giải pháp chuẩn mực ít xâm lấn, tối ưu hóa quá trình phục hồi chức năng sau mổ cho bệnh nhân cấp cứu tiêu hóa.

---

Bối cảnh và tầm quan trọng (300-350 từ)

• Hiện trạng kiến thức (Current State of Knowledge): Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng là một trong những biến chứng cấp cứu ngoại khoa bụng phổ biến và nguy hiểm nhất của bệnh lý loét tiêu hóa. Từ ca phẫu thuật mở khâu lỗ thủng đầu tiên được Mikulicz thực hiện năm 1884 và Heusner thực hiện thành công năm 1891, phẫu thuật mở đã là trụ cột điều trị hơn một thế kỷ. Tuy nhiên, vết mổ lớn thường đi kèm các hạn chế như đau đớn dữ dội sau mổ, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao, tắc ruột do dính và thời gian hồi phục kéo dài.
• Khoảng trống nghiên cứu (Research Gap Identified): Kể từ khi phẫu thuật nội soi ra đời và bùng nổ trên thế giới từ cuối thập niên 1980, việc ứng dụng nội soi trong cấp cứu bụng có viêm phúc mạc gặp nhiều thách thức. Tại Việt Nam, dù kỹ thuật nội soi đã phát triển từ giai đoạn 1992 - 1993, các nghiên cứu mang tính hệ thống, chuẩn hóa quy trình chẩn đoán, đánh giá các thông số phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫu tại các trung tâm ngoại khoa đầu ngành vẫn cần được bổ sung dữ liệu lâm sàng thực chứng.
• Tính thời sự và mức độ liên quan (Timeliness & Relevance): Với sự thay đổi trong mô hình bệnh sinh – đặc biệt là việc phát hiện vi khuẩn Helicobacter pylori bởi Warren và Marshall (1983) cùng sự ra đời của các thế hệ thuốc ức chế toan mạnh (PPI) – mục tiêu ngoại khoa cấp cứu đã chuyển dịch từ phẫu thuật triệt căn nặng nề (như cắt dạ dày cấp cứu hay cắt dây thần kinh X) sang can thiệp ít xâm lấn (khâu lỗ thủng đơn thuần qua nội soi) kết hợp điều trị nội khoa triệt để căn nguyên.
• Tác động tiềm năng (Potential Impact): Nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu lâm sàng vững chắc nhằm chuẩn hóa quy trình phẫu thuật nội soi cấp cứu, định hướng đào tạo phẫu thuật viên và khuyến cáo chuyển giao kỹ thuật an toàn đến các cơ sở y tế tuyến tỉnh.

---

Methodology và approach (350-400 từ)

• Thiết kế nghiên cứu (Research Design): Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang (Cross-sectional Descriptive Study), được tiến hành tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức – trung tâm ngoại khoa tuyến cuối hàng đầu cả nước. Đối tượng nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán xác định thủng ổ loét dạ dày - tá tràng và được chỉ định can thiệp phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng.
• Tiêu chuẩn chọn và loại trừ bệnh nhân:
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chỉ định và tiến hành khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày - hành tá tràng qua nội soi ổ bụng, có hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin về tiền sử, lâm sàng, cận lâm sàng, diễn tiến phẫu thuật và theo dõi hậu phẫu.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân chỉ định mổ mở ngay từ đầu do chống chỉ định bơm hơi phúc mạc/gây mê, thủng tá tràng do chấn thương hoặc vết thương thấu bụng, thủng do khối u ác tính dạ dày.
• Kỹ thuật phẫu thuật chuẩn hóa (Standardized Surgical Technique):
  • Gây mê nội khí quản, tư thế Trendelenburg ngược (đầu cao chân thấp 15-30 độ, hai chân dạng 90 độ).
  • Kỹ thuật mở bụng bơm hơi kiểu Hasson duy trì áp lực 12 mmHg; hệ thống camera góc nghiêng 30 độ.
  • Bố trí hệ thống 3 đến 4 trocar linh hoạt để thám sát toàn diện ổ bụng, hút dịch bẩn và giả mạc.
  • Kỹ thuật xử trí lỗ thủng: Sử dụng chỉ tiêu chậm liền kim Vicryl 2.0; khâu mũi chữ X hoặc các mũi rời theo trục ống tiêu hóa để tránh làm hẹp môn vị/lòng tá tràng, sau đó đắp phủ mạc nối lớn hoặc dây chằng tròn lên trên mối khâu.
  • Rửa sạch ổ bụng theo từng khoang giải phẫu (dưới hoành, rãnh đại tràng, túi cùng Douglas) và đặt dẫn lưu có chọn lọc.
• Thu thập và phân tích dữ liệu: Ghi nhận các biến số về dịch tễ (tuổi, giới), thời gian từ khi thủng đến viện và đến mổ, triệu chứng lâm sàng (co cứng bụng, cảm ứng phúc mạc), hình ảnh X-quang (liềm hơi), siêu âm ổ bụng, số lượng bạch cầu, kích thước và tính chất bờ lỗ thủng, thời gian phẫu thuật, thời gian trung tiện, lượng thuốc giảm đau và biến chứng hậu phẫu. Dữ liệu được mã hóa và xử lý bằng phần mềm SPSS.
• Tính hợp lệ và độ tin cậy (Validity & Reliability): Quy trình phẫu thuật và thu thập số liệu được giám sát bởi các chuyên gia phẫu thuật tiêu hóa hàng đầu, bảng câu hỏi và mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất theo tiêu chuẩn của Hội đồng Khoa học.

---

Phát hiện chính (400-450 từ)

• 1. Đặc điểm dịch tễ và bệnh cảnh lâm sàng điển hình:
  • Bệnh lý thủng ổ loét dạ dày - tá tràng chiếm tỷ lệ áp đảo ở nam giới (chiếm khoảng 90%), độ tuổi mắc bệnh tập trung nhiều nhất ở nhóm lao động trẻ và trung niên (30 - 50 tuổi).
  • Cơn đau bụng đột ngột, dữ dội "như dao đâm" vùng thượng vị là triệu chứng cơ năng hằng định nhất. Dấu hiệu thực thể có giá trị chẩn đoán cao nhất là bụng co cứng như gỗ (défense musculaire) xuất hiện rất sớm cùng cảm ứng phúc mạc rõ rệt.
• 2. Giá trị của các thăm dò cận lâm sàng trong cấp cứu:
  • Chụp X-quang bụng không chuẩn bị tư thế đứng phát hiện hình ảnh liềm hơi dưới một hoặc hai bên vòm hoành với độ đặc hiệu cao, là bằng chứng vàng xác định thủng tạng rỗng.
  • Siêu âm ổ bụng đóng vai trò hỗ trợ đắc lực giúp xác định lượng dịch tự do trong khoang phúc mạc, đồng thời giúp chẩn đoán phân biệt chính xác với các cấp cứu bụng khác như viêm tụy cấp, viêm ruột thừa vỡ hay viêm túi mật hoại tử.
  • Xét nghiệm công thức máu ghi nhận tình trạng tăng bạch cầu và tăng tỷ lệ đa nhân trung tính phản ánh phản ứng viêm cấp tính của phúc mạc.
• 3. Hiệu quả kỹ thuật và tính khả thi của can thiệp nội soi:
  • Đa số các lỗ thủng có kích thước nhỏ đến trung bình ($\le 10\text{ mm}$), bờ lỗ thủng mềm mại hoặc xơ chai nhẹ ở mặt trước hành tá tràng, rất thuận lợi cho việc khâu nội soi kèm phủ mạc nối lớn.
  • Tỷ lệ chuyển sang mổ mở ở mức thấp, chủ yếu xuất phát từ các trường hợp ổ bụng quá bẩn, dính nhiều giả mạc khó làm sạch hoàn toàn qua nội soi hoặc lỗ thủng xơ chai mủn nát có nguy cơ bục chỉ.
• 4. Ưu thế vượt trội trong giai đoạn hồi phục sau mổ:
  • Hồi phục nhu động tiêu hóa sớm: Thời gian có trung tiện trở lại của bệnh nhân ngắn hơn rõ rệt so với phẫu thuật mở truyền thống, cho phép rút sonde dạ dày và cho bệnh nhân tập ăn sớm qua đường miệng.
  • Giảm đau và thẩm mỹ: Bệnh nhân ít đau đớn sau mổ, giảm liều lượng và thời gian sử dụng thuốc giảm đau nhóm Opioid, có thể vận động sớm sau 24 giờ.
  • Rút ngắn thời gian nằm viện: Tổng số ngày điều trị nội trú giảm rõ rệt, tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng vết mổ và thoát vị thành bụng sau mổ giảm thiểu tối đa.

---

Đóng góp khoa học (250-300 từ)

• Đóng góp về mặt học thuật và lý luận: Nghiên cứu củng cố xu hướng điều trị hiện đại trong ngoại khoa tiêu hóa: chuyển từ can thiệp xâm lấn triệt căn rộng rãi sang can thiệp xâm lấn tối thiểu giải quyết biến chứng cấp cứu, kết hợp điều trị nội khoa căn nguyên (diệt khuẩn H. pylori và ức chế tiết acid dạ dày).
• Cải tiến phương pháp thực hành lâm sàng:
  • Chuẩn hóa kỹ thuật định vị 3-4 trocar giúp thao tác khâu và buộc chỉ nội soi chuẩn xác, không làm co kéo hay hẹp khẩu kính hành tá tràng.
  • Nhấn mạnh vai trò sống còn của thì "rửa ổ bụng": kỹ thuật bơm rửa sạch toàn bộ các ngóc ngách khoang phúc mạc kết hợp thay đổi tư thế bàn mổ là chìa khóa then chốt ngăn ngừa áp-xe tồn lưu dưới hoành và trong tiểu khung.
• Ý nghĩa ứng dụng thực tiễn: Tạo cơ sở dữ liệu tin cậy cho phẫu thuật viên ngoại khoa đưa ra quyết định can thiệp nội soi an toàn, đánh giá đúng chỉ định và thời điểm cần chuyển mổ mở để bảo đảm an toàn tính mạng cho người bệnh.
• Hàm ý chính sách y tế: Cung cấp minh chứng lâm sàng giúp các nhà quản lý y tế xây dựng phác đồ điều trị cấp cứu thủng ổ loét dạ dày - tá tràng bằng phẫu thuật nội soi áp dụng thống nhất cho các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương.

---

Đối tượng quan tâm (200-250 từ)

• Bác sĩ Ngoại khoa Tiêu hóa và Cấp cứu: Nắm vững chỉ định, quy trình kỹ thuật khâu lỗ thủng, kỹ năng xử trí giải mạc ổ bụng và kiểm soát biến chứng trong mổ nội soi cấp cứu.
• Bác sĩ Nội tiêu hóa và Hồi sức cấp cứu: Phối hợp xây dựng phác đồ toàn diện: hồi sức trước mổ, kiểm soát toan dịch vị bằng thuốc tiêm truyền tĩnh mạch và phác đồ tiệt trừ H. pylori sau mổ giúp phòng ngừa tái phát ổ loét lên đến hơn 80-90%.
• Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú, Nghiên cứu sinh: Tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa, cấu trúc đề tài cấp cứu ổ bụng và kỹ năng phân tích số liệu y học.
• Lãnh đạo bệnh viện và Nhà hoạch định chính sách: Cơ sở đầu tư trang thiết bị phẫu thuật nội soi đồng bộ, định hướng đào tạo nhân lực chuyên sâu nhằm nâng cao chất lượng điều trị cấp cứu ngoại khoa tại địa phương.

---

FAQ (Câu hỏi thường gặp) (250-300 từ)

1. Phát hiện quan trọng nhất của nghiên cứu là gì?

Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày - tá tràng là phương pháp điều trị cấp cứu an toàn, hiệu quả cao, giúp bệnh nhân giảm đau đáng kể, phục hồi nhu động ruột sớm, giảm nhiễm trùng thành bụng và rút ngắn thời gian nằm viện so với mổ mở truyền thống.

2. Kỹ thuật rửa ổ bụng trong phẫu thuật nội soi có gì đặc biệt?

Thì rửa ổ bụng trong nội soi đòi hỏi sử dụng lượng dịch lớn, rửa sạch từng khoang giải phẫu (dưới hoành hai bên, các rãnh đại tràng, túi cùng Douglas) kết hợp thay đổi độ nghiêng của bàn mổ. Việc hút sạch giả mạc và dịch tiêu hóa là yếu tố quyết định tránh áp-xe tồn lưu.

3. Khi nào phẫu thuật viên cần chỉ định chuyển sang mổ mở?

Cần chuyển mổ mở khi: ổ bụng quá nhiều giả mạc bẩn khó làm sạch triệt để qua nội soi, lỗ thủng quá lớn (>10-15 mm) hoặc bờ mủn nát xơ chai khâu dễ rách, nghi ngờ tổn thương ác tính (ung thư dạ dày thể loét thủng), hoặc bệnh nhân có huyết động không ổn định.

4. Kết quả nghiên cứu có thể tổng quát hóa (generalize) không?

Có. Quy trình kỹ thuật và tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân trong nghiên cứu hoàn toàn có thể áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện đa khoa có trang bị dàn máy phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn và đội ngũ phẫu thuật viên được đào tạo bài bản.

5. Điều trị nội khoa sau mổ khâu lỗ thủng đóng vai trò như thế nào?

Đóng vai trò quyết định căn nguyên. Sau khi lỗ thủng được khâu kín, việc điều trị phác đồ kháng sinh diệt Helicobacter pylori phối hợp thuốc ức chế bơm proton (PPI) giúp làm lành ổ loét dứt điểm ở hơn 80% trường hợp, giảm tối đa nguy cơ phải phẫu thuật cắt dạ dày về sau.

---

Kết luận (150 từ)

• Tổng kết đóng góp: Nghiên cứu khẳng định phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày - tá tràng là kỹ thuật can thiệp xâm lấn tối thiểu vượt trội, kết hợp hài hòa giữa giải quyết biến chứng ngoại khoa cấp cứu tức thì và bảo tồn tối đa giải phẫu sinh lý của đường tiêu hóa.
• Định hướng tương lai: Cần tiếp tục triển khai các nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn, theo dõi dọc dài hạn (trên 1 - 5 năm) về tỷ lệ liền sẹo ổ loét qua nội soi dạ dày định kỳ và mức độ tái phát sau phác đồ diệt trừ H. pylori.
• Thông điệp hành động: Các cơ sở y tế cần chuẩn hóa quy trình tiếp nhận, chẩn đoán sớm và mở rộng chỉ định phẫu thuật nội soi trong cấp cứu bụng ngoại khoa nhằm tối ưu hóa kết quả điều trị và chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

1 §Æt vÊn ®Ò Thñng æ loÐt d¹ dµy-t¸ trµng lµ mét biÕn chøng cÊp tÝnh thêng gÆp cña bÖnh lý loÐt d¹ dµy- t¸ trµng [1], [2], [3], [11], [17], [18]. Thñng æ loÐt cÇn ®îc ®iÒu trÞ cÊp cøu. Kh©u lç thñng æ loÐt d¹ dµy ®· ®îc Mikulicz thö nghiÖm thùc hiÖn lÇn ®Çu tiªn n¨m 1884 vµ Heusner thùc hiÖn thµnh c«ng n¨m 1891. Trong suèt h¬n 100 n¨m qua kh©u lç thñng lµ mét biÖn ph¸p ®iÒu trÞ chÝnh cña biÕn chøng thñng æ loÐt d¹ dµy- t¸ trµng.

Ph¬ng ph¸p nµy cã u ®iÓm lµ ®¬n gi¶n, dÔ thùc hiÖn nhng nhîc ®iÓm lµ æ loÐt vÉn cßn, bÖnh vÉn tiÕp tôc tiÕp diÔn vÉn cßn nguy c¬ biÕn chøng thñng, ch¶y m¸u, hÑp m«n vÞ. Ngµy nay, phÉu thuËt lµ ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ biÕn chøng nµy ®îc hÇu hÕt c¸c t¸c gi¶ trong níc vµ trªn thÕ giíi sö dông. Cã hai th¸i ®é xö trÝ ®èi víi thñng æ loÐt trong cÊp cøu lµ: - Kh©u lç thñng ®¬n thuÇn: môc ®Ých chÝnh lµ xö lý biÕn chøng thñng. - PhÉu thuËt triÖt c¨n ngay th× ®Çu: cïng mét lóc víi xö lý biÕn chøng thñng vµ ®iÒu trÞ loÐt víi hai ph¬ng ph¸p hay ®îc sö dông lµ: + Ph¬ng ph¸p phÉu thuËt kh©u lç thñng ®¬n thuÇn phèi hîp víi c¾t d©y TK X.

+ C¾t d¹ dµy b¸n phÇn trong cÊp cøu. 2 Ngay sau khi phÉu thuËt néi soi ra ®êi víi trêng hîp c¾t tói mËt qua néi soi ®Çu tiªn n¨m 1987, c¸c phÉu thuËt viªn ®· nghÜ tíi viÖc ¸p dông kü thuËt nµy trong viÖc ®iÒu trÞ thñng æ loÐt d¹ dµy- t¸ trµng.Cã thÓ nãi phÉu thuËt néi soi lµ mét b¬c ngoÆt lÞch sö trong y häc nãi chung va trong phÉu thuËt ngo¹i khoa nãi riªng, nã më ra thêi kú míi cña nghµnh ngo¹i khoa thÕ giíi. Cã nhiÒu b¸o c¸o cho thÊy tÝnh kh¶ thi vµ hiÖu qu¶ cña mæ thñng æ loÐt t¸ trµng néi soi [1], [2], [25], [30], [32], [33], [38]-[40], [45], [49], [56], [58], [62], [65], [73], [75], [78]. C¸c kÕt luËn sau ®©y ®· ®îc ®a ra sau mét ph©n tÝch míi ®îc c«ng bè gÇn ®©y cña Lau [46] so s¸nh mæ më vµ mæ néi soi: Mæ néi soi lµm gi¶m viÖc sö dông thuèc gi¶m ®au sau mæ, gi¶m nhiÔm trïng vÕt mæ vµ tö vong, nhng cã tû lÖ mæ l¹i cao h¬n [46].

Nh÷ng lîi Ých kh¸c, nh tÝnh thÈm mü nhê ®êng mæ nhá, còng ®îc lu ý. Ngêi ta còng cho r»ng mæ néi soi Ýt g©y dÝnh vµ tho¸t vÞ vÕt mæ h¬n [44]. HÇu hÕt c¸c thö nghiÖm b¸o c¸o thêi gian mæ dµi h¬n trong nhãm mæ néi soi [39], [56], [72]. Tuy nhiªn, mét nghiªn cøu tiÕn cøu cña Siu vµ cs.

cho thÊy thêi gian mæ néi soi ng¾n h¬n ®¸ng kÓ so víi mæ më [72], vµ cho r»ng sù ph¸t triÓn cña nh÷ng hÖ thèng röa hiÖn ®¹i vµ kinh nghiÖm mæ néi soi cña phÉu thuËt viªn ®· lµm thêi gian mæ néi soi ng¾n h¬n 3 so víi mæ më. C¸c t¸c gi¶ kh¸c còng ñng hé ý kiÕn nµy [39], [56]. TÊt c¶ c¸c nghiªn cøu ®Òu cho thÊy thêi gian n»m viÖn sau mæ néi soi ng¾n h¬n hoÆc b»ng so víi c¸ch mæ th«ng thêng [46]. Sù kh¸c biÖt cã ý nghÜa thèng kª trong 3 nghiªn cøu [39], [56], [72].

Thêi gian ®i lµm trë l¹i còng nghiªng vÒ phÝa mæ néi soi [39], [56], [72]. PhÇn lín c¸c nghiªn cøu còng b¸o c¸o r»ng søc kháe chñ quan cña bÖnh nh©n lµ tèt h¬n sau mæ néi soi [44]. Tuy nhiªn, nh÷ng u ®iÓm cña mæ néi soi ë ®©y kh«ng râ rµng nh víi mét c¾t tói mËt néi soi v× phÉu thuËt ph¶i thùc hiÖn trong bèi c¶nh cã viªm phóc m¹c. ë ViÖt Nam phÉu thuËt néi soi æ bông ®· ®îc ¸p dông tõ rÊt sím.

B¾t ®Çu tõ nh÷ng trêng hîp mæ néi soi æ bông ®Çu tiªn ë c¸c trung t©m lín t¹i Thµnh phè Hå ChÝ Minh vµ Hµ Néi vµo nh÷ng n¨m 1992 - 1993, ®Õn nay hÇu hÕt c¸c bÖnh viÖn tØnh, thµnh trong c¶ níc ®Òu ®· vµ ®ang ¸p dông kü thuËt mæ néi soi tiªn tiÕn mét c¸ch réng r·i. PhÉu thuËt néi soi kh©u lç thñng æ loÐt d¹ dµy- t¸ trµng còng ®· ®îc bíc ®Çu øng dông cã hiÖu qu¶ ë nhiÒu trung t©m vµ bÖnh viÖn cã thùc hiÖn phÉu thuËt néi soi. Tuy vËy, c¸c c«ng tr×nh ngiªn cøu vÒ ®Ò tµi nµy cßn Ýt vµ cha cã tÝnh hÖ thèng. V× vËy ®Ó n©ng cao hiÖu qu¶ cña ph¬ng ph¸p néi soi æ bông ®iÒu trÞ thñng æ loÐt d¹ dµy- t¸ trµng chóng t«i thùc hiÖn ®Ò tµi: “Nghiªn cøu chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ b»ng phÉu thuËt néi soi cho bÖnh nh©n thñng æ loÐt d¹ dµy - t¸ trµng t¹i bÖnh viÖt viÖt ®øc n¨m 2011” Víi hai môc tiªu lµ: 4 1.

M« t¶ triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m sµng gióp chÈn ®o¸n bÖnh lý thñng æ loÐt d¹ dµy- t¸ trµng. §¸nh gi¸ kÕt qu¶ cña ph¬ng ph¸p phÉu thuËt néi soi kh©u lç thñng æ loÐt d¹ dµy - t¸ trµng t¹i BÖnh viÖn ViÖt §øc n¨m 2011. 5 Ch¬ng 1 Tæng quan C¸c yÕu tè bÖnh sinh cña loÐt ®· ®îc biÕt râ vµ c«ng nhËn tõ nhiÒu n¨m nay, ®ã lµ sù mÊt c©n b»ng gi÷a lùc tÊn c«ng niªm m¹c d¹ dµy lµ acid vµ pepsin víi lùc b¶o vÖ. Tõ khi sù cã mÆt cña H.

Pylori ë niªm m¹c d¹ dµy- t¸ trµng trong bÖnh loÐt d¹ dµy t¸ trµng ®îc Warren vµ Marshall x¸c nhËn n¨m 1983, bÖnh loÐt d¹ dµy t¸ trµng ®· ®îc bæ sung thªm mét nguyªn nh©n chÝnh g©y bÖnh vµ ph¬ng híng ®iÒu trÞ míi. §Æc ®iÓm dÞch tÔ häc Giíi: nam nhiÒu h¬n n÷, c¸c thèng kª cã kh¸c nhau nhng ®a sè thÊy r»ng tû lÖ kho¶ng 90% cho nam giíi vµ 10% cho n÷ giíi. Tuæi: thêng tõ 35 ®Õn 65 vµ nhiÒu nhÊt lµ ë lo¹i tuæi tõ 30 - 40 víi tû lÖ kho¶ng 40%. Nhng còng cã nh÷ng thñng d¹ dµy ë bÖnh nh©n trªn 80-85 tuæi.

LoÐt Ýt gÆp ë trÎ em nªn còng Ýt thÊy thñng. Thêi tiÕt: gÆp nhiÒu khi thêi tiÕt thay ®æi tõ nãng chuyÓn sang l¹nh hay tõ l¹nh chuyÓn sang nãng. GÆp nhiÒu vµo c¸c th¸ng 1, 2, 3, 4 vµ Ýt vµo c¸c th¸ng 5, 6, 7, 8, 9. B÷a ¨n: thñng cã thÓ x¶y ra bÊt cø lóc nµo trong ngµy nhng mét sè kh¸ lín bÖnh nh©n bÞ thñng chõng mét vµi giê 6 sau b÷a ¨n, thñng cµng gÇn b÷a ¨n th× æ bông cµng bÈn vµ cµng chãng ®a ®Õn t×nh tr¹ng viªm mµng bông.

ChÊn th¬ng tinh thÇn: cã bÖnh nh©n bÞ thñng trong khi bÞ mét chÊn th¬ng tinh thÇn m¹nh nh phÉu thuËt, báng. hay ®au khíp kÐo dµi ph¶i dïng c¸c lo¹i gi¶m viªm kh«ng steroid, cortisone. TriÖu chøng c¬ n¨ng -§au bông d÷ déi, ®ét ngét, ®au nh dao ®©m vïng trªn rèn sau lan kh¾p bong. - §au lµ mét triÖu chøng c¬ n¨ng rÊt cã gi¸ trÞ.

TriÖu chøng toµn th©n: - §Õn sím: + T×nh tr¹ng toµn th©n cha thay ®æi, m¹ch huyÕt ¸p æn ®Þnh. + Kho¶ng 30% bÖnh nh©n cã thÓ xuÊt hiÖn t×nh tr¹ng sèc v× ®au. - §Õn muén: T×nh tr¹ng nhiÔm trïng xuÊt hiÖn. Bông chíng, ®au nÕu nÆng sÏ biÓu hiÖn viªm phóc m¹c.

- N«n: BÖnh nh©n cã thÓ cã n«n hoÆc buån n«n. - BÝ trung, ®¹i tiÖn: cã thÓ gÆp giai ®o¹n muén do liÖt ruét c¬ n¨ng. TriÖu chøng thùc thÓ : - Nh×n: Bông dÑt, cøng, n»m im, Ýt di ®éng theo nhÞp thë. Cã khi bông h¬i chíng.

7 - N¾n: kh¸m th× thÊy râ rµng h¬n. Bông co cøng,co cøng x¶y ra rÊt sím, cïng víi lóc xuÊt hiÖn c¬n ®au. - Gâ: ®Ó bÖnh nh©n ë t thÕ nöa ngåi nöa n»m vµ gâ thÊy mÊt tiÕng ®ôc vïng tríc gan. * Chôp X-quang: chôp bông kh«ng chuÈn bÞ víi t thÕ ®øng sÏ thÊy cã liÒm h¬i ë bªn ph¶i, cã khi ë c¶ hai bªn, Ýt khi thÊy riªng ë bªn tr¸i.

NÕu ë t thÕ ®øng kh«ng thÊy hay toµn tr¹ng bÖnh nh©n kÐm kh«ng thÓ ®Ó bÖnh nh©n ®øng ®îc th× ë t thÕ n»m ngöa hay n»m nghiªng tr¸i, ®Æt bãng ngang vµ chôp nghiªng sÏ thÊy h×nh h¬i n»m gi÷a gan vµ thµnh bông hay thµnh ngùc. §©y lµ triÖu chøng ®Æc hiÖu cña thñng t¹ng rçng nãi chung vµ thñng æ loÐt d¹ dµy – t¸ trµng nãi riªng.2 Siªu ©m: - Siªu ©m lµ mét th¨m dß thêng quy trong cÊp cøu bông. Nh÷ng trêng hîp c¸c dÊu hiÖu l©m sµng vµ Xquang ®· râ còng cã thÓ lµm thªm ®Ó x¸c ®Þnh møc ®é dÞch trong æ bông, lo¹i trõ thªm nh÷ng bÖnh lý kÌm theo, dÔ nhÇm víi thñng DD-TT nh viªm tôy cÊp, giun chui èng mËt, viªm tói mËt. Viªm phóc m¹c toµn thÓ: 1.

Viªm phóc m¹c khu tró. Thñng æ loÐt ë mÆt sau: 1. Mét sè thÓ bÖnh kh¸c: 1. Mæ më theo kinh ®iÓn: vÉn ®îc sö dông thêng xuyªn trong c¸c c¬ së phÉu thuËt víi c¸c kü thuËt: 1.

Kh©u lç thñng: nÕu lç thñng nhá chØ cÇn kh©u theo h×nh ch÷ X hoÆc cã thÓ kh©u b»ng c¸c mòi chØ rêi, ®¾p thªm m¹c nèi lín lªn trªn. NÕu æ loÐt ë vïng m«n vÞ ®· lµm hÑp m«n vÞ thay v× kh©u mµ lµm hÑp m«n vÞ th× b¾t buéc ph¶i lµm thªm phÉu thuËt nèi d¹ dµy hçng trµng hay t¹o h×nh m«n vÞ. Ph¬ng ph¸p kh©u cã u ®iÓm lµ ®¬n gi¶n, dÔ lµm, cÇn Ýt thêi gian vµ Ýt nguy hiÓm. V× vËy ph¬ng ph¸p nµy ®îc phæ biÕn nhÊt ë nh÷ng n¬i trang bÞ cßn th« s¬, thiÕu thèn.

Nhng nhîc ®iÓm cña ph¬ng ph¸p nµy lµ chØ ®iÒu trÞ biÕn chøng chø kh«ng ®iÒu trÞ c¨n nguyªn, æ loÐt vÉn tån t¹i, bÖnh nh©n vÉn cßn rÊt nhiÒu kh¶ n¨ng ®au l¹i vµ ph¶i mæ ®Ó c¾t ®o¹n d¹ dµy. Tuy nhiªn trong nhiÒu n¨m gÇn ®©y, sau khi kh©u thñng, bÖnh nh©n ®îc ®iÒu trÞ theo ph¾c ®å víi c«ng thøc: Kh¸ng sinh diÖt Helicobacter Pylori + thuèc gi¶m tiÕt dÞch d¹ dµy + thuèc bäc niªm m¹c ®· cã tíi 80% bÖnh nh©n khái h¼n. C¾t ®o¹n d¹ dµy cÊp cøu: ChØ nªn c¾t ®o¹n trong nh÷ng trêng hîp: + æ loÐt x¬ chai, khã kh¨n, kh©u dÔ bôc. + æ loÐt thñng lÇn thø hai, cã nhiÒu lÇn ch¶y m¸u hoÆc cã hÑp m«n vÞ.

9 + BÖnh nh©n ®Õn sím tríc 12 giê, khi cha cã viªm phóc m¹c. + T×nh tr¹ng søc khoÎ tèt. + Cuèi cïng lµ trang bÞ kü thuËt tèt vµ phÉu thuËt viªn cã kinh nghiÖm víi phÉu thuËt nµy. Ph¬ng ph¸p nµy tèt h¬n ph¬ng ph¸p kh©u lµ cïng mét lóc võa ®iÒu trÞ biÕn chøng lµ võa ®iÒu trÞ c¨n nguyªn cña bÖnh.

Nhng tiÕn hµnh mét phÉu thuËt c¾t ®o¹n d¹ dµy lµ mét phÉu thuËt lín: trong ®iÒu kiÖn cÊp cøu, cã thÓ gÆp nhiÒu trë ng¹i khã kh¨n. Kh©u lç thñng vµ c¾t d©y X PhÉu thuËt c¾t d©y X ®îc ¸p dông ®Ó ®iÒu trÞ c¸c æ loÐt t¸ trµng vµ nhiÒu phÉu thuËt viªn cã thÓ thùc hiÖn ®îc ®Ó ®iÓu trÞ c¸c æ loÐt t¸ trµng thñng.