Tổng quan luận án

Lõm ngực bẩm sinh (Pectus Excavatum) là một dị dạng lồng ngực thường gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 87% trong các dạng bất thường của thành ngực trước, với tần suất xuất hiện ước tính từ 1/400 đến 1/1000 trẻ sinh sống và tỷ lệ nam giới mắc nhiều hơn nữ giới từ 3 đến 5 lần. Dị tật này sinh ra do sự quá phát bất thường của các sụn sườn đẩy xương ức lõm vào phía trong lồng ngực, gây chèn ép tim, phổi, làm suy giảm dung tích sống, thông khí tối đa và thể tích nhát bóp tim mạch khi gắng sức. Bên cạnh các biến đổi về mặt huyết động và hô hấp, biến dạng lồng ngực còn gây tác động tâm lý nặng nề, khiến người bệnh tự ti, mặc cảm và hạn chế tham gia các hoạt động xã hội, thể dục thể thao.

Về mặt ngoại khoa, phẫu thuật kinh điển Ravitch (1949) và kỹ thuật Ravitch cải biên của Adkins và Blades (1961) từng là tiêu chuẩn điều trị trong gần bốn thập kỷ. Tuy nhiên, phương pháp mổ mở này có tính chất xâm lấn và tàn phá cao do phải cắt bỏ nhiều sụn sườn, mở ngang xương ức, dẫn đến thời gian nằm viện kéo dài, nguy cơ biến chứng teo hẹp thành ngực và để lại sẹo mổ lớn làm giảm giá trị thẩm mỹ. Kỹ thuật xâm lấn tối thiểu của Donald Nuss (phẫu thuật Nuss) ra đời năm 1987 và công bố năm 1998 đã thay đổi căn bản định hướng điều trị: thay vì cắt sụn và xương, phẫu thuật viên luồn thanh kim loại uốn cong qua hai vết rạch nhỏ ở thành ngực bên để nâng xương ức và định hình lại lồng ngực nhờ tính linh hoạt của sụn sườn.

Tại Việt Nam, phẫu thuật Nuss bắt đầu được tiếp nhận và thực hiện từ tháng 9 năm 2007 tại Bệnh viện Chợ Rẫy, sau đó được triển khai thường quy từ đầu năm 2008. Tuy nhiên, ở giai đoạn đầu, các nghiên cứu trong nước về đặc điểm hình thái học, phân loại lâm sàng, kỹ thuật can thiệp trên người Việt Nam, cũng như việc đánh giá chức năng tim mạch - hô hấp trước và sau khi rút thanh kim loại vẫn còn hạn chế. Luận án của nghiên cứu sinh Lâm Văn Nút được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống dữ liệu này.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm 3 nội dung chính:

  1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xây dựng bảng phân loại lõm ngực tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
  2. Đánh giá kết quả phẫu thuật Nuss trong điều trị lõm ngực bẩm sinh.
  3. Đánh giá vai trò nội soi lồng ngực hỗ trợ trong phẫu thuật Nuss.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Toàn bộ các bệnh nhân được chẩn đoán lõm ngực bẩm sinh có chỉ định và được điều trị bằng phẫu thuật Nuss.
  • Quy mô mẫu nghiên cứu: Tổng số 229 bệnh nhân ($n=229$) được can thiệp phẫu thuật; trong đó nhóm theo dõi trung hạn (từ 6 đến 30 tháng mang thanh nâng ngực) gồm 127 bệnh nhân ($n=127$); nhóm theo dõi sau khi rút thanh nâng ngực (từ 1 đến 3 tháng sau rút thanh) gồm 28 bệnh nhân ($n=28$); nhóm phẫu thuật có nội soi lồng ngực hỗ trợ gồm 8 trường hợp cụ thể ($n=8$).
  • Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch máu, Bệnh viện Chợ Rẫy, Thành phố Hồ Chí Minh.
  • Thời gian nghiên cứu: Dữ liệu thu thập từ giai đoạn triển khai kỹ thuật thường quy (2008) đến năm hoàn thành luận án (2014).

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã điểm lại lịch sử y văn thế giới và trong nước về dị dạng lồng ngực từ thế kỷ 16 đến nay. Khái niệm lõm ngực được ghi nhận lần đầu bởi Johan Scheneck (1531–1590), sau đó Bauhinus (1594) mô tả triệu chứng khó thở và ho kéo dài do chèn ép phổi. Các nghiên cứu của Coulson (1820) và Williams (1872) là những ghi nhận đầu tiên về tính chất di truyền gia đình của bệnh.

Về can thiệp ngoại khoa mổ mở:

  • Meyer (1911): Thực hiện phẫu thuật cắt sụn sườn thứ 2 và 3 bên phải nhưng thất bại; sau đó cắt rộng thành ngực trước từ sụn sườn 5 đến 9 kèm một phần xương ức để giải áp tim phổi.
  • Sauerbruch (1920): Cắt sụn sườn dị dạng và mở ngang xương ức để chỉnh trục.
  • Ochsner và De Bakey (1939), Lincoln Brown (1939): Đưa ra giả thuyết về sự co kéo của cơ hoành và thực hiện giải phóng toàn bộ các chỗ bám cơ, màng xương quanh xương ức.
  • Ravitch (1947, 1949): Cắt sụn sườn quá phát nhưng bảo tồn màng sụn, cắt xương ức hình chêm và kéo xương ức từ bên ngoài.
  • Wallgreen và Sulama (1956), Adkins và Blades (1961): Đưa ra khái niệm giá đỡ bằng thanh thép không gỉ đặt sau xương ức (kỹ thuật Ravitch cải biên).
  • Welch K.J. (1958): Cải tiến giảm thiểu xâm lấn bằng cách bảo tồn các bó cơ gian sườn và chỗ bám cơ thẳng bụng.
  • Haller J.A.: Đưa ra cảnh báo về nguy cơ loạn dưỡng sụn sườn và suy hô hấp mắc phải do thành ngực bị teo hẹp sau phẫu thuật mở quá sớm ở trẻ nhỏ.

Về phẫu thuật ít xâm lấn và kỹ thuật Nuss:

  • Donald Nuss (1998, 2002, 2008): Công bố báo cáo 10 năm kinh nghiệm trên 42 bệnh nhân (1998) và tổng kết 1.015 bệnh nhân (2008). Nuss khẳng định tính mềm dẻo của sụn sườn cho phép nâng uốn tạo hình lồng ngực bằng thanh nâng kim loại uốn sẵn luồn sau xương ức mà không cần mở xương hay cắt sụn.
  • Park Hyung Joo (2008): Xây dựng bảng phân loại hình thái chi tiết cho lõm ngực đối xứng và không đối xứng, cải tiến kỹ thuật uốn thanh và cố định thanh nâng ngực trên trẻ lớn và người trưởng thành.
  • Tranh luận về nội soi lồng ngực hỗ trợ: Nuss D. (2008) chủ trương sử dụng nội soi qua 1.015 ca (đặc biệt trong 86 ca mổ lại) nhằm kiểm soát đường hầm qua trung thất trước và giảm thiểu tổn thương tim, phổi. Ngược lại, Liu W.Y. và cộng sự (2008) thực hiện phẫu thuật trên 21 ca mổ lại không dùng nội soi và cho rằng phương pháp không nội soi vẫn an toàn, rút ngắn thời gian phẫu thuật.

Về đánh giá huyết động và chức năng hô hấp:

  • Các nghiên cứu của Brown và Cook (1953), Weg (1967), Cahill (1984), Blickman (1985) đã chứng minh tình trạng suy giảm thông khí tối đa (MVV), dung tích sống (VC) và sự cải thiện rõ rệt sau phẫu thuật chỉnh hình lồng ngực.
  • Nghiên cứu siêu âm tim và thông tim của Beiser, Peterson (1985), Udoshi (1980 - ghi nhận sa van hai lá chiếm 65%), Shamberger (1988 - sa van hai lá chiếm 43%) chỉ ra rằng việc chèn ép tâm thất phải làm giảm thể tích nhát bóp và cung lượng tim khi gắng sức.

Tại Việt Nam, sau 3 ca phẫu thuật đầu tiên vào tháng 9/2007 tại Bệnh viện Chợ Rẫy với sự hỗ trợ của GS. Park Hyung Joo, các nghiên cứu ban đầu của Vũ Hữu Vĩnh (2008) trên 65 bệnh nhân và Trần Thanh Vỹ (2011) trên 53 bệnh nhân đã bước đầu xác nhận hiệu quả của phương pháp. Luận án của Lâm Văn Nút giữ vị trí công trình nghiên cứu hệ thống toàn diện tại Bệnh viện Chợ Rẫy với quy mô mẫu lớn ($n=229$), cung cấp bức tranh đầy đủ từ phân loại hình thái, kỹ thuật mổ, vai trò nội soi, biến chứng, đến việc theo dõi phục hồi hô hấp - tim mạch trung hạn ($n=127$) và sau khi rút thanh ($n=28$).

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân loại

  1. Sinh bệnh học: Dựa trên thuyết quá phát sụn sườn của Ochsner, De Bakey (1939) và Garcin (1989), sụn sườn phát triển bất thường đẩy xương ức vào trong.
  2. Chỉ số hình ảnh học:
    • Haller CT Index (HI): Tỷ số giữa đường kính ngang lớn nhất và đường kính trước sau ngắn nhất của lồng ngực tại vị trí lõm sâu nhất trên phim chụp cắt lớp vi tính. Phân độ: $\text{HI} \le 2{,}56$ (bình thường); $2{,}56 < \text{HI} \le 3{,}25$ (lõm nhẹ); $\text{HI} > 3{,}25$ (lõm nặng, có chỉ định phẫu thuật).
    • Pectus Index (PI) trên X-quang nghiêng: Tỷ số giữa khoảng cách ức - sống tại góc Louis và khoảng cách ức - sống tại nơi lõm nhất.
    • Chỉ số đối xứng ($R/L \times 100$) và chỉ số tạo hình ($T/R$) trên cắt lớp vi tính.
  3. Phân loại hình thái:
    • Phân loại đơn giản: Lõm đồng tâm và lõm lệch tâm.
    • Phân loại hình thái của Nuss: Hình chén (cup), hình dĩa (saucer), dạng hẻm núi lớn (Grand Canyon).
    • Phân loại của Park Hyung Joo:
      • Loại 1 (Đối xứng): Loại 1A (đồng tâm, hố lõm sâu ở phần dưới xương ức); Loại 1B (đồng tâm, nông, rộng).
      • Loại 2 (Không đối xứng): Loại 2A (tâm xương ức ở đường giữa, hố lõm lệch bên: 2A1 khu trú, 2A2 nông rộng, 2A3 dạng hẻm núi lớn); Loại 2B (hai bên không cân xứng, bờ hố lõm chênh lệch chiều cao); Loại 2C (phối hợp 2A và 2B).
  4. Tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật: Bệnh nhân thỏa mãn ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn: $\text{HI} > 3{,}25$; bệnh đang tiến triển có triệu chứng; hạn chế hô hấp khi vận động; chèn ép tim/sa van hai lá/rối loạn dẫn truyền trên ECG; thất bại sau phẫu thuật Ravitch hoặc phẫu thuật xâm lấn tối thiểu trước đó; ảnh hưởng nặng nề về tâm lý - thẩm mỹ.
  5. Tiêu chuẩn chống chỉ định: Trẻ nhỏ dưới 6 tuổi, lõm ngực mắc phải do chấn thương, khe hở xương ức, hội chứng Poland.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả, kết hợp tiến cứu và hồi cứu, theo dõi dọc thuần tập bệnh nhân can thiệp phẫu thuật.
  • Phương pháp thu thập dữ liệu:
    • Khám lâm sàng: Đánh giá triệu chứng cơ năng (mệt mỏi, hồi hộp, đau ngực, khó thở khi gắng sức), hình thái hố lõm, đo đạc độ sâu và tính đối xứng.
    • Cận lâm sàng: Chụp X-quang ngực thẳng - nghiêng, chụp cắt lớp vi tính (CT scanner), điện tâm đồ (ECG), siêu âm tim (đo phân suất tống máu EF%, khảo sát hình thái buồng tim, van hai lá), đo chức năng thông khí phổi (FVC, FEV1, FEF25-75, MVV, PEF, TLC, FRC, VC).
    • Ghi nhận trong mổ: Vị trí rạch da, kỹ thuật uốn thanh, số lượng thanh (1, 2 hoặc 3 thanh), loại dụng cụ cố định thanh (khâu chỉ thép hoặc dụng cụ cố định chuyên dụng), áp dụng nội soi hỗ trợ (vị trí trocar, quan sát gỡ dính), đặt dẫn lưu màng phổi.
    • Đánh giá hậu phẫu và theo dõi sau mổ: Biến chứng sớm, biến chứng muộn, theo dõi trung hạn (6–30 tháng) và kiểm tra lâm sàng, hình ảnh học, chức năng tim - phổi sau rút thanh (1–3 tháng).
  • Xử lý số liệu và y đức: Quản lý và phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê y học chuyên dụng; các biến số được định nghĩa chuẩn hóa; tuân thủ đầy đủ quy định về y đức trong nghiên cứu y sinh học.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày toàn diện nền tảng giải phẫu học lồng ngực, phôi thai học xương ức và sụn sườn, cơ chế bệnh sinh, bệnh học các dị dạng thành ngực trước, sinh lý bệnh tim mạch - hô hấp và lịch sử các kỹ thuật ngoại khoa.

  • Giải phẫu và phôi thai học: Cung cấp chi tiết quá trình tạo xương ức từ các nguyên bào kết hợp theo đường giữa từ trên xuống dưới dạng dây kéo, và sự phát triển sụn sườn từ sau ra trước. Rối loạn các trung tâm cốt hóa giải thích các dạng dị tật như khuyết lỗ xương ức (phát hiện khoảng 7% trên CT), khe hở xương ức hoặc quá phát sụn sườn đẩy xương ức tạo nên ngực phễu (pectus excavatum) hoặc ngực ức gà (pectus carinatum).
  • Các dị dạng thành ngực trước: Điểm lại các hội chứng Poland (thiếu sản cơ ngực, xương sườn, mô mềm, tỷ lệ 1/32.000, 75% ở ngực phải), hội chứng Jeune (lồng ngực hẹp hình chuông, suy hô hấp sớm), hội chứng Marfan, khe hở xương ức (6 dạng giải phẫu theo Fokin 2009).
  • Tác động bệnh lý: Phân tích cơ chế suy giảm chức năng hô hấp (giảm thể tích thông khí dự trữ, giảm khả năng thở tối đa) và tim mạch (tim lệch trái, giảm đổ đầy thất phải, giảm thể tích nhát bóp khi gắng sức, tăng tần số tim bù trừ, tỷ lệ sa van hai lá từ 43% đến 65%).
  • Lịch sử và kỹ thuật ngoại khoa: So sánh chi tiết kỹ thuật Ravitch mổ mở và kỹ thuật Nuss xâm lấn tối thiểu. Mô tả các bước phẫu thuật Nuss từ gây mê nội khí quản, rạch da 2 cm hai bên nách, tạo đường hầm sau xương ức, uốn nắn và xoay thanh kim loại $180^\circ$, cố định thanh và lưu thanh từ 2 đến 4 năm.
+--------------------------------------------------------------------------------+
| Lịch sử can thiệp ngoại khoa điều trị lõm ngực:                               |
| 1911 (Meyer) -> 1920 (Sauerbruch) -> 1949 (Ravitch) -> 1961 (Ravitch cải biên)|
| -> 1987/1998 (Donald Nuss) -> 2007/2008 (Ứng dụng thường quy tại Việt Nam)     |
+--------------------------------------------------------------------------------+

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 thiết lập quy chuẩn thu thập số liệu và tiến hành nghiên cứu trên 229 bệnh nhân tại Bệnh viện Chợ Rẫy:

  • Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh được phân loại cụ thể theo độ tuổi (chủ yếu từ 6 tuổi trở lên), có chỉ số $\text{HI} > 3{,}25$ hoặc kèm theo các triệu chứng lâm sàng/huyết động/tâm lý rõ rệt.
  • Quy trình chẩn đoán tiền phẫu: Đánh giá có hệ thống qua chụp cắt lớp vi tính lồng ngực để tính Haller Index, đo chức năng hô hấp (FVC, FEV1, FEF25-75, MVV), siêu âm tim Doppler (đo EF%), ghi điện tâm đồ (tìm trục lệch phải, biến đổi ST, block nhánh, hội chứng Wolff-Parkinson-White).
  • Quy trình kỹ thuật can thiệp:
    • Gây mê toàn thân, đặt nội khí quản, giảm đau ngoài màng cứng hoặc toàn thân.
    • Vị trí đường rạch da hai bên nách giữa/nách trước ngang mức hố lõm sâu nhất.
    • Kỹ thuật tạo đường hầm sau xương ức xuyên trung thất trước.
    • Kỹ thuật uốn thanh kim loại cá thể hóa theo hình dạng hố lõm (dạng chén, dĩa, hoặc bất đối xứng).
    • Sử dụng dụng cụ nâng và xoay thanh.
    • Phương pháp cố định thanh nâng ngực: Bằng dụng cụ cố định (stabilizer) chuyên dụng hoặc khâu chỉ thép vào cung sườn.
    • Đặt dẫn lưu màng phổi trong mổ hoặc kỹ thuật đuổi khí màng phổi chủ động.
    • Kỹ thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ: Đặt trocar quan sát bóc tách gỡ dính sau xương ức ở bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật hoặc biến dạng phức tạp.
  • Phương pháp theo dõi sau mổ: Thiết lập 3 mốc đánh giá:
    1. Giai đoạn sớm trong thời gian nằm viện (ghi nhận biến chứng sớm).
    2. Giai đoạn trung hạn từ 6 đến 30 tháng sau mổ khi còn mang thanh kim loại ($n=127$).
    3. Giai đoạn sau khi rút thanh kim loại từ 1 đến 3 tháng ($n=28$).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu thập và kết quả can thiệp trên 229 bệnh nhân:

1. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng ban đầu ($n=229$)

  • Tuổi phẫu thuật và thời gian phát hiện bệnh: Phân bố nhóm tuổi chỉ định phẫu thuật phù hợp với tính mềm dẻo của thành ngực (thường trên 6 tuổi).
  • Bệnh kết hợp: Ghi nhận các trường hợp vẹo cột sống, bệnh lý mô liên kết (hội chứng Marfan).
  • Hình thái hố lõm: Phân bố theo các dạng hình chén, hình dĩa, dạng hẻm núi lớn (Grand Canyon), tính đối xứng (lõm đồng tâm vs lệch tâm), độ dài và độ sâu của hố lõm tính theo chiều dài xương ức.
  • Triệu chứng lâm sàng trước mổ: Mệt mỏi khi gắng sức, hồi hộp, đau tức ngực trước, nhiễm trùng hô hấp tái diễn, dáng người gầy, vai nhô ra trước, biến dạng ngực lép.

2. Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật ($n=229$)

  • Hình ảnh CT scanner: Đo đạc chỉ số Haller Index trung bình trước mổ thuộc nhóm biến dạng nặng ($\text{HI} > 3{,}25$), đánh giá mức độ xoay của xương ức và mức độ đè đẩy tim sang khoang màng phổi trái.
  • Điện tâm đồ (ECG): Tỷ lệ bất thường dẫn truyền, trục lệch phải, biến đổi tái cực ST.
  • Siêu âm tim: Ghi nhận tỷ lệ chèn ép thất phải, sa van hai lá và phân suất tống máu EF% ban đầu.
  • Chức năng hô hấp: Sự suy giảm các chỉ số FVC, FEV1, FEF25-75 và MVV trước can thiệp.

3. Kết quả phẫu thuật và kỹ thuật thực hiện ($n=229$)

  • Số lượng thanh kim loại: Đa số đặt 1 thanh nâng ngực, một số trường hợp hố lõm dài hoặc phức tạp cần đặt 2 hoặc 3 thanh.
  • Dụng cụ và phương pháp cố định: Sử dụng dụng cụ cố định chuyên dụng kết hợp khâu chỉ cố định.
  • Dẫn lưu màng phổi: Tỷ lệ có hoặc không cần đặt dẫn lưu khoang màng phổi trong và sau mổ.
  • Phẫu thuật có nội soi lồng ngực hỗ trợ ($n=8$): Thực hiện ở các ca có tiền căn phẫu thuật, mổ lại hoặc dính trung thất. Vị trí đặt trocar nội soi hỗ trợ bóc tách khoang sau xương ức an toàn, không làm tổn thương tim và mạch máu lớn.

4. Biến chứng phẫu thuật ($n=229$)

  • Biến chứng sớm:
    • Tràn khí màng phổi: Biến chứng phổ biến nhất (phần lớn tự hấp thu hoặc chỉ cần chọc hút, tỷ lệ phải đặt dẫn lưu thấp).
    • Tràn máu màng phổi: Tỷ lệ thấp, xử trí bảo tồn hoặc dẫn lưu.
    • Nhiễm trùng vết mổ: Xử trí mở vết mổ, kháng sinh theo kháng sinh đồ, theo dõi CRP và tốc độ lắng máu.
  • Biến chứng muộn:
    • Lệch thanh kim loại: Phân tích mối liên quan giữa nguy cơ lệch thanh với số lượng thanh nâng ngực và loại dụng cụ cố định thanh.
    • Viêm màng ngoài tim / Tràn dịch màng tim: Tỷ lệ khoảng 0,4%, điều trị đáp ứng với thuốc chống viêm corticosteroid (Prednisone); đề phòng nguy cơ dị ứng thanh kim loại.
    • Viêm phổi: Tỷ lệ rất thấp do sử dụng kháng sinh dự phòng.

5. Kết quả theo dõi trung hạn ($n=127$) và sau rút thanh ($n=28$)

Luận án so sánh chi tiết các chỉ số hình thái, hô hấp và tim mạch qua các giai đoạn:

Nhóm chỉ số đánh giá Trước phẫu thuật ($n=229$) Giai đoạn mang thanh trung hạn ($n=127$, 6–30 tháng) Sau khi rút thanh nâng ngực ($n=28$, 1–3 tháng)
Chỉ số Haller (HI) Tăng cao ($\text{HI} > 3{,}25$, mức độ nặng) Giảm rõ rệt về mức bình thường hoặc gần bình thường Duy trì ổn định ở mức bình thường, không tái phát lún ức
Dung tích sống gắng sức (FVC) Suy giảm so với giá trị lý thuyết Cải thiện tăng dần theo thời gian mang thanh Tăng rõ rệt và duy trì ổn định sau rút thanh
Thể tích thở ra gắng sức 1s (FEV1) Giảm do hạn chế lồng ngực Cải thiện đáng kể Tăng so với trước phẫu thuật
Lưu lượng thở ra 25–75% (FEF25-75) Suy giảm Cải thiện Phục hồi tốt
Thông khí tự ý tối đa (MVV) Giảm rõ rệt Tăng đáng kể khả năng thông khí Đạt mức cải thiện cao nhất
Phân suất tống máu (EF%) Bình thường lúc nghỉ, giảm khi gắng sức Ổn định và cải thiện Cải thiện huyết động, giải phóng chèn ép thất phải
Hình thái thẩm mỹ lâm sàng Lồng ngực lõm sâu, lép, vai nhô Lồng ngực nâng cao, cân đối, sẹo mổ nhỏ thẩm mỹ Lồng ngực giữ nguyên độ phẳng, thể lực cải thiện

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn

  1. Xây dựng hệ thống dữ liệu lâm sàng và hình thái học tại Việt Nam: Luận án đã tổng kết một tập mẫu lớn ($n=229$) tại Bệnh viện Chợ Rẫy, mô tả chi tiết đặc điểm dịch tễ, hình thái hố lõm theo phân loại của Nuss và Park Hyung Joo, chứng minh tính thích ứng của phân loại này trên thể trạng bệnh nhân Việt Nam.
  2. Khẳng định hiệu quả toàn diện của phẫu thuật Nuss: Chứng minh phẫu thuật xâm lấn tối thiểu không chỉ giải quyết triệt để biến dạng thẩm mỹ mà còn giúp phục hồi các thông số sinh lý quan trọng:
    • Giảm chỉ số Haller Index (HI) từ mức độ nặng trước mổ về giới hạn bình thường.
    • Cải thiện có ý nghĩa các chỉ số chức năng hô hấp (FVC, FEV1, FEF25-75, đặc biệt là MVV).
    • Giải phóng sự chèn ép tim, cải thiện phân suất tống máu thất trái (EF%) và huyết động.
  3. Đánh giá kết quả dài hạn sau rút thanh nâng ngực: Cung cấp bằng chứng thực nghiệm trên 28 bệnh nhân sau khi rút thanh kim loại (thời gian lưu thanh từ 2 đến 4 năm), khẳng định thành ngực duy trì được độ nâng vững chắc, sụn sườn tái cấu trúc ổn định, không bị tái phát lún xương ức.
  4. Xác định các yếu tố kỹ thuật và kiểm soát biến chứng: Làm rõ mối liên quan giữa việc sử dụng dụng cụ cố định thanh, kỹ thuật khâu chỉ thép với tỷ lệ biến chứng lệch thanh kim loại.
  5. Xác lập vai trò của nội soi lồng ngực hỗ trợ: Luận án chỉ ra rằng nội soi lồng ngực là công cụ hỗ trợ cần thiết cho các trường hợp mổ lại, có tiền căn viêm dính trung thất hoặc dị dạng phức tạp, giúp quan sát trực tiếp quá trình tạo đường hầm xuyên trung thất trước, bảo đảm an toàn cho tim và màng phổi.

Kiến nghị và đề xuất

  • Áp dụng rộng rãi phẫu thuật Nuss như phương pháp lựa chọn hàng đầu trong điều trị lõm ngực bẩm sinh cho bệnh nhân từ 6 tuổi trở lên.
  • Cần thực hiện đầy đủ các thăm dò cận lâm sàng tiền phẫu gồm CT scan (tính chỉ số HI), đo chức năng hô hấp và siêu âm tim để có chỉ định chính xác.
  • Tuân thủ quy trình cố định thanh nâng ngực nghiêm ngặt để hạn chế biến chứng di lệch thanh.
  • Sử dụng nội soi lồng ngực hỗ trợ cho các ca phẫu thuật lại hoặc ca khó có nguy cơ dính màng phổi - trung thất.
  • Thời gian duy trì thanh kim loại nâng ngực tối ưu nên kéo dài từ 2 đến 4 năm trước khi tiến hành phẫu thuật rút thanh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế của nghiên cứu: Do đặc thù của kỹ thuật Nuss đòi hỏi thời gian lưu thanh kim loại trong lồng ngực kéo dài từ 2 đến 4 năm, số lượng bệnh nhân được theo dõi hoàn tất đến giai đoạn sau rút thanh trong thời gian thực hiện luận án còn khiêm tốn ($n=28$) so với tổng số 229 bệnh nhân được phẫu thuật ban đầu. Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm ngoại khoa tuyến cuối (Bệnh viện Chợ Rẫy), do đó có thể tập trung tỷ lệ bệnh nhân biến dạng nặng cao hơn cộng đồng nói chung.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Tiếp tục theo dõi thuần tập dài hạn trên toàn bộ cỡ mẫu sau khi rút thanh để đánh giá tỷ lệ tái phát sau 5–10 năm.
    • Ứng dụng kỹ thuật dựng hình 3D lồng ngực trên phim cắt lớp vi tính để thiết kế và uốn thanh kim loại tự động, cá thể hóa cho từng bệnh nhân.
    • Nghiên cứu sử dụng các vật liệu thanh nâng ngực mới (như Titanium) nhằm loại trừ hoàn toàn nguy cơ phản ứng dị ứng kim loại hoặc viêm màng ngoài tim sau mổ.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo chuyên ngành Ngoại Lồng ngực, mang lại giá trị tham khảo cho nhiều đối tượng:

  • Bác sĩ phẫu thuật Lồng ngực và Ngoại Nhi: Cung cấp tài liệu chi tiết về kỹ thuật mổ Nuss, phương pháp uốn thanh, các kỹ thuật cố định thanh nâng ngực chống di lệch, quy trình kiểm soát tai biến trong mổ và xử trí biến chứng tràn khí, tràn máu màng phổi.
  • Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Thăm dò chức năng: Tham khảo phương pháp tính toán chuẩn hóa chỉ số Haller Index (HI), chỉ số Pectus Index (PI), cùng quy trình đánh giá hô hấp ký và siêu âm tim trên bệnh nhân dị dạng thành ngực trước.
  • Nghiên cứu sinh, Học viên Cao học, Bác sĩ Nội trú: Là nguồn tài liệu phương pháp luận nghiên cứu can thiệp ngoại khoa, từ khâu thiết kế nghiên cứu tiến cứu, xây dựng bảng phân loại hình thái đến theo dõi đánh giá kết quả trung hạn và dài hạn.

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật Nuss được chỉ định dựa trên những tiêu chuẩn cụ thể nào trong luận án?

Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật khi thỏa mãn ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn:

  • Chỉ số Haller trên chụp cắt lớp vi tính $\text{HI} > 3{,}25$.
  • Bệnh lõm ngực đang tiến triển và kèm theo các triệu chứng lâm sàng (mệt mỏi, đau tức ngực, khó thở).
  • Hạn chế chức năng hô hấp khi vận động hoặc nhiễm trùng hô hấp tái diễn.
  • Có chèn ép tim, tim bị đẩy lệch sang trái, sa van hai lá hoặc rối loạn dẫn truyền trên ECG/siêu âm tim.
  • Thất bại sau phẫu thuật Ravitch hoặc mổ Nuss trước đó.
  • Gặp các trở ngại tâm lý, mặc cảm thẩm mỹ nặng nề.

Chống chỉ định gồm: Trẻ dưới 6 tuổi, dị tật mắc phải sau chấn thương, khe hở xương ức và hội chứng Poland.

2. Chỉ số Haller Index (HI) được định nghĩa và phân độ ra sao?

Haller CT Index (HI) là tỷ số giữa đường kính ngang lớn nhất của lồng ngực và đường kính trước sau ngắn nhất (khoảng cách từ mặt sau xương ức đến mặt trước thân đốt sống) đo tại vị trí hố lõm sâu nhất trên phim chụp cắt lớp vi tính.

  • $\text{HI} \le 2{,}56$: Lồng ngực bình thường.
  • $2{,}56 < \text{HI} \le 3{,}25$: Biến dạng lõm ngực mức độ nhẹ.
  • $\text{HI} > 3{,}25$: Biến dạng lõm ngực mức độ nặng (chỉ định can thiệp ngoại khoa).

3. Vai trò của nội soi lồng ngực hỗ trợ trong phẫu thuật Nuss được ghi nhận như thế nào?

Nội soi lồng ngực hỗ trợ (khảo sát trên nhóm bệnh nhân $n=8$) đóng vai trò quan trọng trong việc quan sát trực tiếp trường mổ khi tạo đường hầm qua trung thất trước sau xương ức. Kỹ thuật này đặc biệt cần thiết cho các trường hợp mổ lại hoặc có tiền căn dính màng phổi, giúp phẫu thuật viên bóc tách và gỡ dính an toàn, tránh tổn thương thủng màng tim, rách nhu mô phổi hay rách mạch máu lớn.

4. Những biến chứng thường gặp nhất của phẫu thuật Nuss và hướng xử trí là gì?

  • Tràn khí màng phổi: Biến chứng thường gặp nhất; phần lớn tự hấp thu hoặc chỉ cần chọc hút đơn thuần, chỉ khoảng 3% cần đặt ống dẫn lưu màng phổi.
  • Tràn máu màng phổi: Ít gặp (khoảng 0,6%), xử trí chọc hút hoặc đặt dẫn lưu nếu lượng nhiều.
  • Di lệch thanh kim loại: Biến chứng muộn quan trọng, liên quan đến kỹ thuật cố định và số lượng thanh đặt; cần mổ chỉnh lại vị trí thanh nếu lệch nhiều.
  • Viêm màng ngoài tim / Dị ứng kim loại: Tỷ lệ khoảng 0,4%, điều trị bằng corticosteroid (Prednisone) giảm liều hoặc cân nhắc thay thế bằng thanh Titanium nếu tái phát.
  • Nhiễm trùng vết mổ: Mở vết mổ dẫn lưu dịch, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ và theo dõi CRP.

5. Sự phục hồi chức năng hô hấp và tim mạch sau phẫu thuật và sau rút thanh diễn ra như thế nào?

Trước phẫu thuật, bệnh nhân thường bị suy giảm dung tích sống gắng sức (FVC), thể tích thở ra gắng sức 1 giây (FEV1) và thông khí tự ý tối đa (MVV), kèm theo giảm thể tích nhát bóp tim khi gắng sức do tim bị chèn ép. Trong giai đoạn theo dõi trung hạn mang thanh ($n=127$) và sau khi rút thanh ($n=28$), các chỉ số FVC, FEV1, FEF25-75, MVV và phân suất tống máu (EF%) đều có sự gia tăng và cải thiện rõ rệt, chứng minh thể tích lồng ngực được mở rộng và chức năng tim phổi được giải phóng hoàn toàn.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Lâm Văn Nút là công trình nghiên cứu lâm sàng quy mô trên 229 bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh được điều trị bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu Nuss tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả nghiên cứu đã chuẩn hóa bảng phân loại hình thái hố lõm, xác lập quy trình phẫu thuật và kiểm soát biến chứng an toàn, đồng thời làm rõ chỉ định của nội soi lồng ngực hỗ trợ trong các ca mổ khó và mổ lại. Đánh giá theo dõi trung hạn ($n=127$) và sau khi rút thanh nâng ngực ($n=28$) chứng minh phương pháp mang lại kết quả phục hồi tốt về cả mặt thẩm mỹ lồng ngực lẫn các chỉ số huyết động và chức năng hô hấp. Công trình là tài liệu tham khảo ngoại khoa lồng ngực có giá trị khoa học và thực tiễn lâm sàng tại Việt Nam.