ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thƣơng phần mềm (CTPM) là tổn thƣơng da, gân, cơ, dây chằng khá phổ biến và ngày càng gia tăng ở nƣớc ta cũng nhƣ trên thế giới cùng với sự gia tăng các nguyên nhân do hỏa khí, tai nạn giao thông và tai nạn lao động. Tuy chƣa có con số thống kê chính xác nhƣng CTPM chiếm tỉ lệ đáng kể trong tai nạn thƣơng tích [4], [12]. Theo số liệu thống kê của bệnh viện Việt Đức, trong quý II năm 1998, CTPM chiếm 77,1% số ca cấp cứu vì tai nạn giao thông [22]. Tại Hoa Kỳ, mặc dù rất khó để có đƣợc ƣớc tính chính xác về tác động của riêng chấn thƣơng phần mềm, nhƣng thƣơng tích nói chung dẫn đến hàng chục triệu lƣợt khám tại khoa cấp cứu và tốn hàng trăm tỷ đô la chăm sóc sức khỏe mỗi năm [50].
CTPM nếu không đƣợc điều trị đúng đắn và kịp thời có thể để lại nhiều biến chứng nhƣ nhiễm khuẩn, áp xe, cứng khớp, hạn chế vận động,…. Để điều trị CTPM, Y học hiện đại (YHHĐ) có nhiều phƣơng pháp nhƣ dùng thuốc giảm đau, chống phù nề, chống viêm (steroid và non steroid) hay băng ép. Tuy nhiên việc dùng các thuốc này có thể gây tác dụng không mong muốn trên lâm sàng nhƣ: đau dạ dày, mẩn ngứa, dị ứng,… [6], [29]. Y học cổ truyền (YHCT) cũng có nhiều bài thuốc điều trị CTPM có hiệu quả cao nhƣ cao mỏ quạ, cao tiêu viêm, cao thống nhất… Từ xa xƣa, các danh y nhƣ Tuệ Tĩnh, Lê Hữu Trác đã sử dụng Đại hoàng, Cam thảo, Mật ong để đắp vào vết thƣơng, vết bỏng cho hiệu quả rất tốt.
Hay để điều trị các trƣờng hợp bong gân, đụng dập phần mềm, dân gian hay dùng lá náng hoa trắng, lá tƣớng quân,… cũng cho kết quả khả quan [25], [28], [31]. Những cây thuốc dân gian cùng với vốn sử dụng phong phú của đồng bào các dân tộc, đặc biệt là ngƣời Dao cũng là kho tàng quý giá để khám phá, tìm kiếm nhiều loại thuốc mới có hiệu lực trong công tác phòng bệnh và chữa 2 bệnh [7], [18]. Qua điều tra cây thuốc có tác dụng giảm đau của ngƣời Dao tại xã Tả Phìn, huyện Sa Pa, tỉnh Lào Cai, chúng tôi có đƣợc bài thuốc HTR- kinh nghiệm của ngƣời Dao trong điều trị chấn thƣơng phần mềm, đã đƣợc sử dụng lâu đời và có hiệu quả giảm đau, chống viêm tốt. Dân gian sử dụng bằng cách lấy lá, cây tƣơi giã đắp hoặc ngâm rƣợu xoa bóp tại chỗ chấn thƣơng.
Tuy đã đƣợc sử dụng từ lâu, nhƣng chúng tôi vẫn chƣa tìm thấy bất kì tài liệu trong nƣớc nào nghiên cứu tính an toàn trên da cũng nhƣ tác dụng giảm đau, chống viêm tại chỗ trong điều trị CTPM của bài thuốc này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ―Nghiên cứu kích ứng da và tác dụng giảm đau, chống viêm tại chỗ của bài thuốc HTR trên thực nghiệm‖ nhằm hai mục tiêu: 1. Đánh giá kích ứng da của bài thuốc HTR trên thực nghiệm. Đánh giá tác dụng giảm đau, chống viêm tại chỗ của bài thuốc HTR trên thực nghiệm.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan chấn thƣơng phần mềm theo Y học hiện đại 1. Định nghĩa Chấn thƣơng phần mềm (Soft tissue injury- STI) là tổn thƣơng của cơ, dây chằng và gân trên khắp cơ thể. Chấn thƣơng mô mềm thông thƣờng thƣờng xảy ra do bong gân, trât khớp, đòn đánh dẫn đến vết bầm tím hoặc một bộ phận cụ thể của cơ thể hoạt động quá sức.
Chấn thƣơng mô mềm có thể dẫn đến đau, sƣng, bầm tím và mất chức năng [54]. CTPM có thể gây nên các tổn thƣơng đơn lẻ nhƣ đụng dập, rách nát da, cơ, tổn thƣơng thần kinh, mạch máu hoặc cũng có thể gây nên tổn thƣơng xƣơng khớp (tổn thƣơng dây chằng, bao khớp toàn bộ cơ thể hoặc tổn thƣơng tạng phủ) hoặc kết hợp các tổn thƣơng trên một nạn nhân đa chấn thƣơng. Mức độ nặng nhẹ phụ thuộc vào ngoại lực và vị trí tổn thƣơng [32]. Phân loại CTPM đƣợc chia làm 3 loại chủ yếu sau [10] - Đụng dập phần mềm (ĐDPM): Tổn thƣơng phần mềm chủ yếu là cơ (nhƣng không có rách da) gây dập nát cơ, vỡ các mạch máu nhỏ gây chảy máu trong cơ với các biểu hiện sƣng, nóng, đỏ, đau.
Đụng dập phần mềm còn đƣợc gọi là chấn thƣơng cơ hay CTPM kín. - Bong gân: Tổn thƣơng phần mềm chủ yếu là dây chằng, bao khớp. Bong gân là tổn thƣơng dây chằng bị kéo giãn quá mức, bị rách hay đứt hoàn toàn do chấn thƣơng, trật khớp đột ngột gây ra. Trong bong gân thƣờng không có di lệch vĩnh viễn các mặt khớp mà chỉ dây chằng bị đứt hoặc giãn dài ra hơn bình thƣờng.
Gân là phần tận cùng của cơ bắp, tổn thƣơng bong gân không liên quan gì đến cơ. Thuật ngữ bong gân là từ ngữ dân gian 4 gọi chính xác là tổn thƣơng dây chằng. Bong gân ngày nay còn kể đến tổn thƣơng của bao khớp và các cơ tham gia vào việc giữ vững khớp. - Vết thƣơng phần mềm: Vết thƣơng phần mềm là các tổn thƣơng gây rách, đứt da, niêm mạc hoặc các phần mềm khác của cơ thể.
Vết thƣơng phần mềm còn đƣợc gọi là chấn thƣơng hở phần mềm. Đề tài tập trung vào chấn thƣơng phần mềm kín. Sinh bệnh học đụng dập phần mềm Đụng dập phần mềm không gây rách da nhƣng làm bầm dập cơ và các tổ chức dƣới da. ĐDPM diễn biến qua 2 giai đoạn [20], [58]: * Quá trình viêm Trong giai đoạn viêm, có sự tƣơng tác tăng mạnh giữa bạch cầu và nội mô vi mạch bị tổn thƣơng.
Khi các mô bị tổn thƣơng, dập nát hoặc đứt, các mạch máu trong cơ cũng bị tổn thƣơng, máu chảy tràn vào các khoang kẽ, các tổ chức cơ gây máu tụ. Vết thƣơng làm lộ cấu trúc collagen dƣới màng cứng, dẫn đến sự tổng hợp của huyết khối. Ngay sau khi bị tổn thƣơng mạch máu, tiểu cầu liên kết với collagen và giải phóng phopholipids của chúng, kích thích cơ chế đông máu nội tại. Tế bào mô bị tổn thƣơng giải phóng thromboplastin, kích hoạt cơ chế đông máu ngoại sinh.
Sự kết dính và kết tập tiểu cầu dẫn đến sự lắng đọng của yếu tố tiểu cầu IV (PF4) và các amin vận mạch. Các chất chuyển hóa của prostaglandin nhƣ thromboxan A cũng đƣợc tiết ra, do đó làm tăng sự co mạch đƣợc tạo ra bởi sự giải phóng lƣợng glucocorticoids và catecholamine để đáp ứng với chấn thƣơng. Sự co mạch kết hợp với việc đóng mạch bằng cơ chế đông máu tạo ra trạng thái thiếu oxy ở vùng vết thƣơng, dẫn đến nhiễm toan. Các enzyme phân giải protein đƣợc giải phóng bởi các tiểu cầu kích hoạt hệ thống bổ thể và giải phóng các chất hóa học "thu hút" các tế bào viêm, chủ yếu là bạch cầu hạt (và các tế bào tròn đơn nhân sau này), đến khu vực vết thƣơng.
Các tế bào đầu 5 tiên di chuyển từ các mạch máu nhỏ vào mô bị tổn thƣơng là bạch cầu đa nhân trung tính (PMN) và đại thực bào. PMN đƣợc huy động nhanh chóng và tạo ra một phản ứng ban đầu cực kỳ mạnh mẽ. Chức năng chính của các đại thực bào là loại bỏ các mô hoại tử và vi sinh vật (thực bào và bài tiết protease), sản xuất và bài tiết các cytokine [42], [58]. Các đại thực bào chịu trách nhiệm cho việc kích hoạt sớm các tế bào miễn dịch do cytokine tạo ra; ức chế, tiêu diệt vi khuẩn và loại bỏ các mảnh vụn của tế bào khỏi mô bị tổn thƣơng.
Tuy nhiên, khả năng của các đại thực bào cho thực bào bị hạn chế. Nếu khả năng của chúng bị quá tải bởi một lƣợng mô hoại tử quá mức, điều này sẽ làm giảm các hoạt động kháng khuẩn của các thực bào đơn nhân. Vì các hoạt động thực bào này có liên quan đến sản xuất superoxide và tiêu thụ oxy cao, các khu vực thiếu oxy và các khu vực mạch máu đặc biệt bị đe dọa bởi nhiễm trùng. Do đó, lý luận sinh lý bệnh học để thực hiện phẫu thuật loại bỏ triệt để mô chết là để hỗ trợ quá trình thực bào của đại thực bào [39], [47].
Các chất hóa học, chẳng hạn nhƣ kallikrein, cải thiện tính thấm và bài tiết của mạch máu bằng cách giải phóng nanopeptide bradykinin. Prostaglandin, có nguồn gốc từ các mảnh vụn mô, kích thích giải phóng histamine từ tế bào mast và gây tăng huyết áp cục bộ, cần thiết cho quá trình trao đổi chất chữa lành vết thƣơng. Ngoài ra, các gốc oxy và hydroxyl phản ứng cao đƣợc giải phóng trong quá trình peroxy hóa lipid màng, gây ra sự mất ổn định hơn nữa của màng tế bào. Các cơ chế này dẫn đến suy giảm tính thấm nội mô mao mạch, một lần nữa thúc đẩy tình trạng thiếu oxy và nhiễm toan ở các khu vực bị tổn thƣơng.
Các bạch cầu hạt và đại thực bào xâm nhập với khả năng chống nhiễm trùng và nhấn chìm các mảnh vụn tế bào và vi khuẩn (mảnh vỡ vết thƣơng sinh lý) đóng một vai trò quan trọng trong phản ứng viêm của mô bị tổn thƣơng và do đó có tác dụng quyết định đối với các quá trình hồi phục sau đó [62]. 6 * Quá trình tăng sinh và sửa chữa Giai đoạn tăng sinh bắt đầu khi các nguyên bào sợi, tiếp theo là các tế bào nội mô, di chuyển vào khu vực của vết thƣơng và tăng sinh ở đó. Điều này đƣợc kích thích bởi các yếu tố tăng trƣởng tạo phân bào. Các Fibronectin- protein tách ra khỏi bề mặt nguyên bào sợi bằng cách thủy phân hóa học tạo điều kiện cho sự liên kết của collagen loại I với chuỗi α1.
Đây là một điều kiện trƣớc tiên quan trọng cho sự tăng sinh tế bào tiến triển, phục hồi. Có một sự chuyển tiếp đến giai đoạn hồi phục và đồng thời, các tế bào nội mô tăng sinh hình thành các mao mạch xâm nhập, đặc trƣng điển hình của mô hạt. Vào cuối giai đoạn sửa chữa, hàm lƣợng nƣớc bị giảm và collagen đƣợc hình thành ban đầu đƣợc thay thế bằng collagen loại III liên kết ngang. Xơ hóa và sẹo theo sau.
Vai trò của các yếu tố tăng trƣởng trong sự hình thành sẹo vẫn chƣa rõ ràng, nhƣng dƣờng nhƣ TGF-β đóng vai trò quyết định [55], [64]. Nhờ các đại thực bào dọn các tổ chức dập nát và máu tụ, các mạch máu mới đƣợc tái tạo để nuôi dƣỡng tổ chức tổn thƣơng và sinh ra các sợi cơ mới bù đắp vào nơi sợi cơ bị tổn thƣơng, dần dần cơ đƣợc hồi phục. Càng về sau sự tăng sinh tế bào càng vƣợt mức tế bào hoại tử, ổ viêm đƣợc sửa chữa ngày càng hoàn thiện.
