ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu não luôn là vấn đề thời sự của y học bởi vì đây là căn bệnh phổ biến, mang tính toàn cầu, có tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong cao, để lại nhiều di chứng nặng nề cả về thể chất lẫn tinh thần, thực sự là gánh nặng cho gia đình và xã hội [16], [18], [29]. Tại Hoa Kỳ, theo thống kê năm 2009 tỷ lệ nhồi máu não chiếm 87,0% tai biến mạch máu não. Tại Ghana, theo Donkor E thì tỷ lệ nhồi máu não chiếm 78,1% [26]. Tại Việt Nam, tỷ lệ nhồi máu não tại Thành phố Hồ Chí Minh là 59,58% và tại Huế là 60,58%.
Biểu hiện lâm sàng của nhồi máu não rất đa dạng, gây nhiều rối loạn vận động, tri giác, nhận thức và tâm lý xã hội. Trong đó, suy giảm nhận thức (sa sút trí tuệ do nguyên nhân mạch máu) là triệu chứng hay gặp và thường để lại di chứng [3], [6], [14]. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), hiện nay thế giới có 35,6 triệu người bị sa sút trí tuệ và ước tính đến năm 2030, con số dự báo sẽ tăng lên 65,7 triệu người, năm 2050 là 115,5 triệu người [58]. Ở một mức độ nào đó tình trạng suy giảm nhận thức này có thể dự phòng được khi chúng ta phát hiện sớm và chẩn đoán chính xác bệnh cùng với các biện pháp điều trị, kiểm soát các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não [19], [21], [30].
Ở nước ta, căn bệnh sa sút trí tuệ chưa được quan tâm đúng mức. Quan niệm của đa số cho rằng sa sút trí tuệ là bệnh của tuổi già và không chữa được. Với bệnh nhân sau nhồi máu não thì việc điều trị phục hồi chức năng vận động thường được quan tâm còn điều trị phục hồi chức năng trí tuệ thường bị bỏ qua [3], [5], [21]. Ngày nay, cùng với sự phát triển của kinh tế, xã hội và y học thì chất lượng cuộc sống của con người ngày càng được nâng cao vậy nên việc điều trị phục hồi chức năng nhận thức cho bệnh nhân sau 2 nhồi máu não đã trở thành một mục tiêu quan trọng.
Lợi ích của mục tiêu này là không chỉ nâng cao chất lượng sống cho người bệnh mà còn làm giảm gánh nặng cho gia đình, cộng đồng và xã hội. Bên cạnh đó, rối loạn nhận thức sau nhồi máu não đã và đang trở thành vấn đề mà các bác sĩ cần quan tâm. Tuy nhiên, các công trình nghiên cứu về vấn đề này còn chưa nhiều. Với mục đích đóng góp thêm vào sự hiểu biết của bệnh lý này và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân sau nhồi máu não, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị rối loạn nhận thức bằng Donepezil ở bệnh nhân nhồi máu não tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2018 - 2019” với ba mục tiêu: 1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ của bệnh nhân nhồi máu não có suy giảm nhận thức tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2018 - 2019. Đánh giá kết quả điều trị rối loạn nhận thức bằng Donepezil ở bệnh nhân nhồi máu não tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2018 - 2019. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị rối loạn nhận thức ở bệnh nhân nhồi máu não tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2018 - 2019. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu và cơ chế bệnh sinh nhồi máu não 1.1 Định nghĩa Nhồi máu não là bệnh lý do động mạch não bị hẹp hoặc bị tắc làm giảm lưu lượng máu nuôi não gây hoại tử, rối loạn chức năng, biểu hiện các hội chứng và triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não bị tổn thương.2 Đặc điểm giải phẫu các động mạch não Não bộ được tưới máu bởi hai hệ động mạch là hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch sống - nền.
Hai hệ thống này được nối thông với nhau tại đa giác Willis.1 Vòng nối Willis và các động mạch liên quan (Nguồn: Netter F.H, et al – 2004 [46]) 4 - Hệ động mạch cảnh trong: Cung cấp máu cho khoảng 2/3 trước của bán cầu đại não và chia làm 4 ngành tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước. - Hệ động mạch sống - nền: Phân bố máu cho thân não, tiểu não, mặt dưới thùy thái dương và thùy chẩm.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh nhồi máu não 1.1 Nguyên nhân - Bệnh mạch máu lớn Xơ vữa động mạch (XVĐM): thường gặp trong các động mạch có đường kính lớn, chính mảng XVĐM bị thương tổn, lớn lên hoặc vỡ ra làm bít tắc lòng mạch máu, hoặc quá trình này giải phóng một khối XVĐM hay cục nghẽn tiểu cầu bị phá vỡ và di chuyển theo dòng máu đến ngoại vi mạch máu dẫn đến bít tắc động mạch. Đường kính động mạch có thể hẹp dần, thậm chí bị bít tắc bởi xơ vữa mạch khi đường kính bị hẹp trên 75%, quá trình này tiến triển chậm khoảng 5 - 10 năm. Yếu tố nguy cơ (YTNC) quan trọng nhất của XVĐM để dẫn tới đột quỵ là tăng huyết áp (THA) tâm thu (TT) hay tâm trương (TTr).
Tắc mạch do huyết khối: khởi đầu là XVĐM, sau đó mảng xơ vữa này bị tổn thương dưới dạng loét hay hoại tử sẽ lôi kéo các thành phần máu, kết quả hình thành cục huyết khối. - Bệnh mạch máu nhỏ: là hậu quả của tổn thương những mạch máu nhỏ dẫn tới tình trạng nhồi máu lỗ khuyết, các ổ nhồi máu thường nằm sâu trong vùng gian não hạch nền, đường kính nhỏ < 1,5cm. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của nhồi máu lỗ khuyết vẫn còn bàn cãi. Tuy nhiên, người ta thấy có liên quan tới các bệnh nhân THA, đái tháo đường (ĐTĐ), viêm mạch.
- Các rối loạn từ tim gây lấp mạch não như: hẹp hai lá, rung nhĩ, nhồi máu cơ tim (NMCT), thấp tim, van tim nhân tạo, viêm nội tâm mạc. 5 - Các rối loạn huyết học: như tăng tiểu cầu (khi số lượng tiểu cầu trên 1.000/µL), tăng hồng cầu (dung tích huyết cầu trên 46% làm giảm dòng chảy của não và có nguy cơ đột quỵ), tăng bạch cầu (thường gặp các bệnh nhân leukemia, số lượng bạch cầu lớn hơn 150.2 Cơ chế bệnh sinh Tắc cấp tính của động mạch nội sọ làm giảm lưu lượng máu nuôi vùng não mà động mạch đó cung cấp. Mức giảm lưu lượng máu phụ thuộc vào tuần hoàn bàng hệ, điều này phụ thuộc vào giải phẫu mạch não của mỗi cá nhân, vị trí tắc mạch [59]. Dòng máu não bằng không gây ra sự chết của mô não trong vòng 4 - 10 phút.
Nếu lưu lượng máu não < 16 - 18mL/100g mô não/phút sẽ gây nhồi máu trong vòng một giờ. Nếu < 20mL/100g mô não/phút sẽ gây thiếu máu mà không gây nhồi máu, trừ khi kéo dài trong vài giờ hoặc vài ngày. Nếu lưu lượng máu được phục hồi trước khi chết tế bào, bệnh nhân chỉ có thể gặp các triệu chứng thoáng qua, hay cơn thiếu máu não thoáng qua [38]. Mô não xung quanh vùng lõi nhồi máu chỉ bị thiếu máu cục bộ có thể phục hồi được và được gọi là vùng tranh tối tranh sáng.
Vùng này tiến triển thành nhồi máu nếu không khôi phục được tuần hoàn, do đó cứu sống vùng tranh tối tranh sáng là mục tiêu của phương pháp tái thông mạch máu [32]. NMN cục bộ diễn ra theo hai con đường. Con đường hoại tử, sự chết tế bào diễn ra nhanh chóng, chủ yếu do sự thiếu hụt năng lượng của tế bào và con đường chết có chương trình trong đó các tế bào được lập trình để chết.2 Lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ của rối loạn nhận thức sau NMN 1.1 Lâm sàng Trong NMN tiến triển, thiếu sót thần kinh thường tối đa trong vài giờ, bệnh nhân ý thức được sự thiếu hụt hoàn toàn, đôi khi được báo trước bởi một 6 hoặc nhiều lần cơn thiếu máu não thoáng qua trong nhiều ngày, nhiều tuần hoặc tháng trước [5].1 Lâm sàng nhồi máu não cấp do huyết khối - Thường xảy ra ở người trên 50 tuổi có tiền sử THA, ĐTĐ, XVĐM. - Đa số bệnh nhân có các triệu chứng tiền triệu như chóng mặt, rối loạn cảm giác, rối loạn ý thức… - Thường xảy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm.
- Khởi phát cấp tính với các triệu chứng lâm sàng tăng nặng dần hoặc tăng nặng theo từng nấc. - Ý thức thường tỉnh hoặc rối loạn nhẹ, ít khi bị hôn mê trừ khi nhồi máu diện rộng ở bán cầu hoặc nhồi máu ở khu vực dưới lều tiểu não. - Dấu hiệu thần kinh khu trú tùy thuộc động mạch não bị tổn thương [5].2 Lâm sàng nhồi máu não cấp do tắc mạch - Thường xảy ra ở người dưới 50 tuổi có bệnh lý tim mạch như rung nhĩ, bệnh van tim, suy tim sung huyết… - Khởi phát đột ngột có liên quan đến gắng sức hoặc căng thẳng tâm lý, ít có dấu hiệu báo trước. - Các triệu chứng xuất hiện đột ngột và nặng tối đa ngay từ đầu.
- Các dấu hiệu thần kinh khu trú tùy thuộc vào vị trí động mạch chi phối bị tắc [5].3 Lâm sàng nhồi máu não cấp theo vị trí động mạch tổn thƣơng - NMN do tắc động mạch cảnh trong: triệu chứng thần kinh khu trú điển hình là hội chứng mắt - tháp, mất thị lực ở cùng bên động mạch cảnh bị tắc và liệt nửa người bên kia, giảm HA võng mạc trung tâm, sờ không thấy động mạch cảnh trong đập trên chỗ tắc, có thể thấy tiếng thổi tâm thu dọc theo động mạch cảnh. 7 - NMN động mạch não trước: liệt nửa người với liệt nặng hơn ở chi dưới, kèm mất sử dụng ở nửa người bên trái do tổn thương thể chai. - NMN động mạch não giữa: tắc toàn bộ động mạch não giữa. Triệu chứng lâm sàng nặng nề, liệt nửa người, mất cảm giác nửa người bên đối diện, rối loạn thị giác.
Tổn thương ở bán cầu trội sẽ có mất ngôn ngữ kết hợp mất sử dụng động tác. Tắc một nhánh nông: liệt không đồng đều, mặt và tay nặng hơn chân. Mất vận ngôn, thường do tổn thương bán cầu ưu thế. Rối loạn về thị trường, bán manh.
Trường hợp nặng quay mắt quay đầu về bên tổn thương. Tắc động mạch não giữa sâu: liệt vận động, không rối loạn cảm giác. - Hội chứng động mạch não sau: hội chứng đồi thị, bán manh cùng tên ở bên đối diện, mất ngôn ngữ giác quan. Nhồi máu hai bên ở các động mạch não sau gây mù vỏ não.