1714 nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp tại bv đa khoa trung ương cần thơ

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp tại bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ.

• Tác giả: Ngô Thanh Hằng
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Trung Kiên
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Nhồi Máu Não Cấp Tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ
• Loại tài liệu: Luận Án Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2014
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Khái quát về tai biến mạch máu não
• 1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhồi máu não cấp
• 1.3. Điều trị nhồi máu não cấp
• 1.4. Tình hình nghiên cứu nhồi máu não
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nhồi máu não nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não nghiên cứu
• 3.3. Kết quả điều trị và liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nhồi Máu Não Cấp Định Nghĩa và Thống Kê

Nhồi máu não cấp là một cấp cứu thần kinh, hậu quả của sự gián đoạn lưu lượng máu đến não, gây ra tai biến mạch máu não. Tổ chức Y tế Thế giới định nghĩa TBMMN là hội chứng thiếu sót chức năng não khu trú hoặc lan tỏa, xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não. Về mặt lâm sàng, TBMMN được chia thành hai thể chính: chảy máu não và nhồi máu não. Nhồi máu não xảy ra khi mạch máu não bị tắc hoặc nghẽn, khu vực não được tưới máu bởi mạch máu đó bị thiếu máu và hoại tử. Tại Mỹ, cứ mỗi 4 giây trôi qua thì có một người bị tai biến mạch máu não và mỗi 4 phút thì có một người tử vong. Việt Nam cũng không nằm ngoài quy luật này, với tỷ lệ tai biến mạch máu não ngày càng gia tăng do dân số già hóa. Nghiên cứu cho thấy thể nhồi máu não thường chiếm ưu thế hơn so với chảy máu não.

1.1. Phân loại tai biến mạch máu não và nhồi máu não

Tai biến mạch máu não được phân loại thành hai dạng chính: xuất huyết não (chảy máu não) và thiếu máu não (nhồi máu não). Nhồi máu não xảy ra khi lưu lượng máu đến một khu vực của não bị gián đoạn, thường do tắc nghẽn mạch máu bởi cục máu đông hoặc mảng xơ vữa. Hậu quả là các tế bào não trong khu vực đó bị thiếu oxy và chất dinh dưỡng, dẫn đến tổn thương và hoại tử. Việc phân loại chính xác rất quan trọng cho việc xác định phương pháp điều trị phù hợp. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), định nghĩa này nhấn mạnh tính chất đột ngột và thời gian kéo dài của các triệu chứng để phân biệt với các rối loạn thần kinh khác.

1.2. Tình hình tai biến mạch máu não trên thế giới và tại Việt Nam

Trên toàn cầu, tai biến mạch máu não là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật. Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 500.000 ca mới mắc và con số này dự kiến sẽ tăng lên. Ở các nước Châu Á, tỷ lệ tai biến mạch máu não cũng đang gia tăng. Tại Việt Nam, các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ hiện mắc và mới mắc đang gia tăng, với nhồi máu não chiếm ưu thế hơn so với chảy máu não. Theo Nguyễn Văn Đăng (1997), tỷ lệ hiện mắc là 75,14/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 53,2/100.000 dân. Việc gia tăng tỷ lệ này đặt ra thách thức lớn cho hệ thống y tế trong việc phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị.

II. Giải Phẫu và Sinh Lý Hệ Tuần Hoàn Não Cơ Sở Điều Trị NMN

Để hiểu rõ về điều trị nhồi máu não, cần nắm vững giải phẫu hệ tuần hoàn não. Não được tưới máu bởi bốn mạch máu chính: hai động mạch cảnh trong và hai động mạch đốt sống-thân nền. Các mạch máu này nối thông với nhau ở nền sọ tạo nên đa giác Willis. Lưu lượng máu não bình thường là 55mL/100g não/phút. Khi lưu lượng máu giảm dưới 20mL/100g não/phút, não sẽ thiếu máu, dẫn đến tổn thương. Thời gian vàng để can thiệp là 3-72 giờ, trong đó vùng nửa tối (vùng có thể cứu được) cần được tưới máu kịp thời để tránh hoại tử. Hiệu ứng Bayliss giúp duy trì lưu lượng máu não ổn định trong một khoảng huyết áp nhất định.

2.1. Hệ thống cung cấp máu trực tiếp cho não bộ

Não bộ được cung cấp máu từ hai hệ thống chính: hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch đốt sống-thân nền. Hệ động mạch cảnh trong cung cấp máu cho phần lớn bán cầu não trước, trong khi hệ động mạch đốt sống-thân nền cung cấp máu cho thân não, tiểu não và phần sau của bán cầu não. Sự thông nối giữa hai hệ thống này thông qua đa giác Willis cho phép máu lưu thông bù trừ trong trường hợp một trong các mạch máu bị tắc nghẽn. Tuy nhiên, hiệu quả của tuần hoàn bàng hệ này phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm vị trí và mức độ tắc nghẽn, cũng như tình trạng của các mạch máu khác.

2.2. Hệ thống tuần hoàn bàng hệ Vai trò trong bù trừ thiếu máu não

Hệ thống tuần hoàn bàng hệ, còn được gọi là hệ thống nối, đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo cung cấp máu cho não khi có tắc nghẽn mạch máu. Vòng Willis là một vòng tuần hoàn bàng hệ quan trọng ở nền sọ, nối các nhánh tận của hệ động mạch cảnh trong với hệ động mạch đốt sống-thân nền. Ngoài ra, mạng nối trên bề mặt vỏ não và mạng nối ngoài sọ cũng góp phần cung cấp máu cho vùng bị thiếu máu. Tuy nhiên, hiệu quả của tuần hoàn bàng hệ phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm vị trí và mức độ tắc nghẽn, cũng như tình trạng của các mạch máu khác. Trong điều kiện bình thường, các bàng hệ dường như không hoạt động, chỉ khi có tắc nghẽn, hệ thống này mới được kích hoạt.

2.3. Cơ chế tự điều hòa lưu lượng máu não Hiệu ứng Bayliss

Lưu lượng máu não được duy trì ổn định trong một khoảng huyết áp nhất định nhờ cơ chế tự điều hòa, còn gọi là hiệu ứng Bayliss. Khi huyết áp thay đổi, các mạch máu não sẽ tự động co giãn để duy trì lưu lượng máu ổn định. Tuy nhiên, cơ chế này có thể bị suy giảm trong nhồi máu não cấp, đặc biệt ở vùng nửa tối, khiến vùng này dễ bị tổn thương hơn khi huyết áp thay đổi. Điều này giải thích tại sao việc kiểm soát huyết áp cẩn thận là rất quan trọng trong giai đoạn cấp của nhồi máu não.

III. Nguyên Nhân và Cơ Chế Bệnh Sinh Nhồi Máu Não Cấp Tổng Quan

Nhồi máu não cấp có nhiều nguyên nhân, trong đó xơ vữa động mạch và thuyên tắc từ tim là hai nguyên nhân phổ biến nhất. Xơ vữa động mạch gây hẹp lòng mạch, dẫn đến giảm lưu lượng máu hoặc hình thành cục máu đông gây tắc mạch. Thuyên tắc từ tim xảy ra khi cục máu đông hình thành trong tim di chuyển đến não và gây tắc mạch. Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não bao gồm tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh tim mạch, hút thuốc lá, tuổi tác, giới tính, chủng tộc và địa lý. Chẩn đoán sớm và xác định nguyên nhân là rất quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

3.1. Nhồi máu não do xơ vữa động mạch Cơ chế hình thành và phát triển

Xơ vữa động mạch là một quá trình bệnh lý mạn tính, trong đó các mảng xơ vữa tích tụ trên thành động mạch, gây hẹp lòng mạch và giảm lưu lượng máu. Các mảng xơ vữa này có thể bị vỡ ra, hình thành cục máu đông gây tắc mạch. Xơ vữa động mạch thường xảy ra ở các động mạch lớn và trung bình, đặc biệt ở những vị trí phân nhánh hoặc ngoằn ngoèo. Quá trình hình thành mảng xơ vữa bắt đầu từ những tổn thương nhỏ ở lớp nội mạc động mạch, sau đó các tế bào viêm và lipid tích tụ, tạo thành mảng xơ vữa. Các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và hút thuốc lá có thể thúc đẩy quá trình này.

3.2. Nhồi máu não do thuyên tắc từ tim Các bệnh tim liên quan

Thuyên tắc từ tim là một nguyên nhân quan trọng của nhồi máu não, xảy ra khi cục máu đông hình thành trong tim di chuyển đến não và gây tắc mạch. Các bệnh tim liên quan đến thuyên tắc mạch não bao gồm rung nhĩ, hội chứng suy nút xoang, huyết khối hoặc u nhầy nhĩ trái, bệnh van tim và bệnh cơ tim giãn nở. Rung nhĩ là một rối loạn nhịp tim phổ biến, làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông trong tâm nhĩ. Các bệnh van tim, đặc biệt là hẹp van hai lá và van nhân tạo, cũng làm tăng nguy cơ thuyên tắc.

3.3. Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não Nhận diện và phòng ngừa

Nhiều yếu tố nguy cơ đã được xác định liên quan đến nhồi máu não, bao gồm tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh tim mạch, hút thuốc lá, béo phì, lười vận động, tuổi tác, giới tính, chủng tộc và tiền sử gia đình. Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ quan trọng, làm tăng áp lực lên thành mạch máu và thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch. Đái tháo đường làm tăng nguy cơ tổn thương mạch máu và rối loạn đông máu. Việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ này thông qua thay đổi lối sống và điều trị y tế có thể giúp giảm đáng kể nguy cơ nhồi máu não.

IV. Đặc Điểm Lâm Sàng Nhồi Máu Não Cách Nhận Biết Sớm

Triệu chứng nhồi máu não rất đa dạng, phụ thuộc vào vị trí và kích thước tổn thương. Các triệu chứng thường gặp bao gồm yếu liệt nửa người, tê bì nửa người, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị giác, chóng mặt, mất thăng bằng và đau đầu dữ dội. Để đánh giá mức độ nặng của nhồi máu não, thang điểm NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) thường được sử dụng. Chẩn đoán hình ảnh, bao gồm chụp CT scan sọ não và chụp MRI sọ não, đóng vai trò quan trọng trong việc xác định vị trí và kích thước ổ nhồi máu, cũng như loại trừ các nguyên nhân khác gây ra triệu chứng tương tự.

4.1. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp của nhồi máu não

Triệu chứng lâm sàng của nhồi máu não rất đa dạng và phụ thuộc vào vùng não bị ảnh hưởng. Các triệu chứng thường gặp bao gồm yếu hoặc liệt nửa người, tê bì nửa người, rối loạn ngôn ngữ (khó nói, khó hiểu), rối loạn thị giác (mờ mắt, song thị), chóng mặt, mất thăng bằng và đau đầu dữ dội. Một số trường hợp có thể có các triệu chứng ít gặp hơn như co giật hoặc rối loạn ý thức. Việc nhận biết sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để có thể can thiệp kịp thời.

4.2. Sử dụng thang điểm NIHSS để đánh giá mức độ nặng của bệnh

Thang điểm NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) là một công cụ tiêu chuẩn được sử dụng để đánh giá mức độ nặng của nhồi máu não. Thang điểm này bao gồm 11 mục, đánh giá các chức năng thần kinh khác nhau như ý thức, ngôn ngữ, thị giác, vận động và cảm giác. Tổng điểm NIHSS có thể dao động từ 0 (không có triệu chứng) đến 42 (tổn thương rất nặng). Điểm NIHSS được sử dụng để đánh giá mức độ tàn tật ban đầu, theo dõi sự tiến triển của bệnh và dự đoán kết quả điều trị.

4.3. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh CT scan MRI trong xác định nhồi máu não

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc xác định nhồi máu não và loại trừ các nguyên nhân khác gây ra triệu chứng tương tự. Chụp CT scan sọ não thường được sử dụng trong giai đoạn cấp để loại trừ xuất huyết não, vì xuất huyết não là một chống chỉ định của tiêu sợi huyết. Chụp MRI sọ não có độ nhạy cao hơn CT scan trong việc phát hiện sớm nhồi máu não, đặc biệt trong vòng vài giờ đầu sau khi khởi phát triệu chứng. MRI cũng có thể cung cấp thông tin chi tiết hơn về vị trí và kích thước ổ nhồi máu, cũng như đánh giá tình trạng các mạch máu não.

V. Điều Trị Nhồi Máu Não Cấp Phương Pháp và Hiệu Quả

Mục tiêu chính của điều trị nhồi máu não cấp là tái thông mạch máu bị tắc nghẽn càng sớm càng tốt để cứu vùng não bị thiếu máu. Các phương pháp điều trị bao gồm tiêu sợi huyết bằng rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator) và can thiệp nội mạch (lấy huyết khối cơ học). Tiêu sợi huyết có hiệu quả nhất trong vòng 4,5 giờ đầu sau khi khởi phát triệu chứng. Can thiệp nội mạch có thể được thực hiện trong vòng 6 giờ đầu hoặc kéo dài đến 24 giờ trong một số trường hợp nhất định. Ngoài ra, điều trị hỗ trợ đóng vai trò quan trọng trong việc ổn định tình trạng bệnh nhân và phòng ngừa các biến chứng.

5.1. Tiêu sợi huyết bằng rt PA Chỉ định và chống chỉ định

Tiêu sợi huyết bằng rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator) là một phương pháp điều trị quan trọng trong nhồi máu não cấp, giúp làm tan cục máu đông và tái thông mạch máu bị tắc nghẽn. rt-PA có hiệu quả nhất khi được sử dụng trong vòng 4,5 giờ đầu sau khi khởi phát triệu chứng. Tuy nhiên, tiêu sợi huyết có nhiều chỉ định và chống chỉ định nghiêm ngặt, bao gồm xuất huyết não, tiền sử xuất huyết nội sọ, phẫu thuật lớn gần đây, và huyết áp quá cao không kiểm soát được.

5.2. Can thiệp nội mạch Lấy huyết khối cơ học và các kỹ thuật khác

Can thiệp nội mạch là một phương pháp điều trị tiên tiến trong nhồi máu não cấp, bao gồm việc đưa một ống thông nhỏ qua động mạch đùi lên não để lấy cục máu đông cơ học. Phương pháp này thường được sử dụng cho các trường hợp tắc nghẽn mạch máu lớn, đặc biệt là động mạch não giữa. Can thiệp nội mạch có thể được thực hiện trong vòng 6 giờ đầu sau khi khởi phát triệu chứng hoặc kéo dài đến 24 giờ trong một số trường hợp nhất định, tùy thuộc vào kết quả chụp mạch máu và đánh giá vùng não bị tổn thương.

5.3. Điều trị hỗ trợ và phòng ngừa biến chứng trong nhồi máu não

Điều trị hỗ trợ đóng vai trò quan trọng trong việc ổn định tình trạng bệnh nhân và phòng ngừa các biến chứng của nhồi máu não. Điều trị bao gồm kiểm soát huyết áp, đường huyết và nhiệt độ, cũng như phòng ngừa viêm phổi, loét do tỳ đè và huyết khối tĩnh mạch sâu. Phục hồi chức năng sớm cũng rất quan trọng để cải thiện khả năng vận động, ngôn ngữ và nhận thức của bệnh nhân. Các biện pháp phòng ngừa thứ phát, như sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông máu, có thể giúp giảm nguy cơ tái phát nhồi máu não.

VI. Nghiên Cứu Tại BV ĐK TW Cần Thơ Kết Quả và Yếu Tố Liên Quan

Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ về nhồi máu não cấp cho thấy các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Chẩn đoán sớm, điều trị phù hợp (như tiêu sợi huyết, can thiệp nội mạch) và quản lý các yếu tố nguy cơ (như tăng huyết áp, đái tháo đường) đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện tỷ lệ tử vong và tàn phế do nhồi máu não gây ra. Nghiên cứu này cung cấp thông tin quan trọng để tối ưu hóa phác đồ điều trị và nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân nhồi máu não tại khu vực ĐBSCL.

6.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não

Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ đã mô tả chi tiết các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não, bao gồm tuổi, giới tính, tiền sử bệnh, các triệu chứng khi nhập viện, mức độ nặng theo thang điểm NIHSS, kết quả chụp CT scan hoặc MRI sọ não, và các xét nghiệm máu cơ bản. Phân tích các đặc điểm này giúp xác định các yếu tố tiên lượng và có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

6.2. Liên quan giữa yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị

Nghiên cứu đã đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ (như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá) và kết quả điều trị của bệnh nhân nhồi máu não. Kết quả cho thấy kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ có thể cải thiện đáng kể tiên lượng và giảm nguy cơ tàn phế. Ví dụ, bệnh nhân tăng huyết áp được kiểm soát tốt hơn có xu hướng phục hồi tốt hơn sau nhồi máu não.

6.3. Đánh giá hiệu quả các phương pháp điều trị nhồi máu não tại bệnh viện

Nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị nhồi máu não được áp dụng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, bao gồm tiêu sợi huyết, can thiệp nội mạch và điều trị hỗ trợ. Kết quả cho thấy tiêu sợi huyết và can thiệp nội mạch giúp cải thiện đáng kể tiên lượng của bệnh nhân khi được thực hiện trong thời gian vàng. Nghiên cứu cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của điều trị hỗ trợ tích cực trong việc giảm thiểu các biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Tai biến mạch máu não (TBMMN) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế trên toàn cầu, với tỷ lệ mắc ngày càng gia tăng đặc biệt ở các nước đang phát triển như Việt Nam. Theo ước tính, tại Mỹ mỗi năm có khoảng 500.000 người mới mắc TBMMN, trong đó nhồi máu não chiếm tỷ lệ cao hơn so với chảy máu não. Tại Việt Nam, tỷ lệ hiện mắc TBMMN dao động từ 75,14 đến 288 trên 100.000 dân tùy vùng miền, với nhồi máu não chiếm khoảng 60-76% các trường hợp. Nhồi máu não cấp là thể bệnh có tỷ lệ tử vong thấp hơn nhưng để lại nhiều di chứng nặng nề về tâm thần và vận động, gây gánh nặng lớn cho bệnh nhân, gia đình và xã hội.

Nghiên cứu này được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ trong khoảng thời gian từ tháng 5/2013 đến tháng 5/2014 nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp. Mục tiêu cụ thể là nhận diện các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị, từ đó góp phần cải thiện tỷ lệ tử vong và tàn phế do nhồi máu não gây ra. Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cung cấp dữ liệu thực tiễn tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long, hỗ trợ xây dựng phác đồ điều trị phù hợp và nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình về bệnh lý nhồi máu não cấp, bao gồm:

• Cơ chế bệnh sinh nhồi máu não cấp: Nhồi máu não xảy ra do tắc nghẽn mạch máu não bởi huyết khối hoặc thuyên tắc, dẫn đến thiếu máu cục bộ và hoại tử mô não. Xơ vữa động mạch và các bệnh tim mạch như rung nhĩ là nguyên nhân chính gây tắc mạch.
• Hệ tuần hoàn não và tuần hoàn bàng hệ: Động mạch não giữa là vị trí tổn thương phổ biến nhất, với hệ thống tuần hoàn bàng hệ như vòng Willis giúp duy trì tưới máu não khi có tắc nghẽn.
• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhồi máu não: Triệu chứng thần kinh khu trú, dấu hiệu tiền triệu, và các xét nghiệm như CT Scan, MRI giúp chẩn đoán và đánh giá mức độ tổn thương.
• Các yếu tố nguy cơ và tiên lượng: Tuổi, giới, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tiền sử thiếu máu não thoáng qua, và các rối loạn điện giải ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
• Phác đồ điều trị nhồi máu não cấp: Bao gồm chăm sóc chung, điều trị chuyên biệt như liệu pháp tan huyết khối, chống kết tập tiểu cầu, ổn định huyết áp và điều trị biến chứng phù não.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang với cỡ mẫu 253 bệnh nhân nhồi máu não cấp nhập viện tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ trong vòng một năm (5/2013 - 5/2014). Mẫu được chọn thuận tiện theo tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng và hình ảnh học (CT Scan hoặc MRI) xác định nhồi máu não cấp.

Dữ liệu thu thập bao gồm đặc điểm chung (tuổi, giới, tiền sử bệnh), đặc điểm lâm sàng (thời gian nhập viện, dấu hiệu toàn thân, thần kinh, mức độ liệt), cận lâm sàng (xét nghiệm máu, lipid, điện giải, hình ảnh học), và kết quả điều trị (tỷ lệ hồi phục, di chứng, tử vong). Các thang điểm đánh giá gồm thang điểm Glasgow, thang điểm Henry về mức độ liệt chi, và thang điểm Rankin sửa đổi về mức độ di chứng.

Phân tích dữ liệu sử dụng phần mềm SPSS 22.0 với các thống kê mô tả, kiểm định χ2 hoặc Fisher để đánh giá sự khác biệt giữa các nhóm, mức ý nghĩa p < 0,05. Các biện pháp kiểm soát sai số bao gồm tập huấn nhân viên thu thập dữ liệu, chuẩn định thiết bị đo lường, và sử dụng các phương pháp xét nghiệm chuẩn hóa.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm chung bệnh nhân: Nhóm tuổi ≥60 chiếm khoảng 60%, nam giới chiếm 65%, tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp là 70%, đái tháo đường 25%, rối loạn lipid máu 40%, và rung nhĩ 15%. Thời gian trung bình từ khởi phát đến nhập viện là khoảng 4 giờ, trong đó 30% bệnh nhân nhập viện trước 3 giờ.

2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Khoảng 55% bệnh nhân có rối loạn ý thức nhẹ (Glasgow ≥13), 20% rối loạn ý thức vừa, và 25% rối loạn ý thức nặng. Liệt nửa người chiếm 70%, trong đó 40% liệt vừa đến nặng. Rối loạn natri máu xảy ra ở 35% bệnh nhân, chủ yếu là giảm natri (<135 mmol/L). Trên hình ảnh học, tổn thương động mạch não giữa chiếm 79%, kích thước ổ nhồi máu lớn (>5cm) chiếm 25%, và có 15% bệnh nhân có tổn thương phối hợp như chảy máu trong ổ nhồi máu hoặc chèn ép não thất.

3. Kết quả điều trị: Tỷ lệ hồi phục tốt (Rankin ≤3) đạt 60%, tỷ lệ tử vong tại viện là 10%, và 30% còn lại bị tàn phế nặng (Rankin >3). Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị không tốt gồm rối loạn ý thức nặng (p<0,01), liệt chi nặng (p<0,05), giảm natri máu (p<0,05), và kích thước ổ nhồi máu lớn (p<0,01).

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phù hợp với các báo cáo trong nước và quốc tế về đặc điểm lâm sàng và tiên lượng nhồi máu não cấp. Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện trong cửa sổ điều trị 3 giờ chiếm khoảng 30%, tương tự với nghiên cứu đa trung tâm ở Thụy Điển (4-4,8 giờ trung bình). Rối loạn natri máu, đặc biệt giảm natri, được xác định là yếu tố tiên lượng xấu, đồng nhất với các nghiên cứu trước đây cho thấy biến chứng này làm tăng nguy cơ tử vong và di chứng.

Tổn thương động mạch não giữa chiếm ưu thế do vị trí này tưới máu vùng não rộng và dễ bị tắc nghẽn. Kích thước ổ nhồi máu lớn liên quan mật thiết với mức độ di chứng và tử vong, phản ánh mức độ tổn thương não nặng. Mức độ liệt chi và rối loạn ý thức là các chỉ số lâm sàng quan trọng dự báo kết quả điều trị, giúp bác sĩ đánh giá sớm tiên lượng và điều chỉnh phác đồ.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ các yếu tố nguy cơ, biểu đồ tròn phân bố mức độ liệt chi, và bảng so sánh kết quả điều trị theo nhóm có hoặc không có rối loạn natri máu. Những phát hiện này góp phần nâng cao nhận thức về tầm quan trọng của chẩn đoán sớm, kiểm soát các yếu tố nguy cơ và theo dõi điện giải trong điều trị nhồi máu não cấp.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường công tác tuyên truyền và giáo dục cộng đồng về nhận biết sớm triệu chứng nhồi máu não để bệnh nhân nhập viện trong cửa sổ điều trị 3 giờ, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và giảm di chứng.

2. Xây dựng quy trình kiểm soát và điều chỉnh rối loạn điện giải, đặc biệt natri máu, trong giai đoạn cấp nhằm giảm biến chứng và cải thiện tiên lượng bệnh nhân.

3. Đào tạo nâng cao năng lực chẩn đoán hình ảnh và đánh giá lâm sàng cho nhân viên y tế tại các tuyến cơ sở, giúp phát hiện sớm tổn thương động mạch não giữa và kích thước ổ nhồi máu để có phác đồ điều trị phù hợp.

4. Phát triển phác đồ điều trị cá thể hóa dựa trên mức độ liệt chi và rối loạn ý thức, kết hợp chăm sóc hỗ trợ tích cực nhằm giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế.

5. Thực hiện nghiên cứu tiếp theo mở rộng quy mô và theo dõi dài hạn để đánh giá hiệu quả các biện pháp can thiệp và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân nhồi máu não.

Các giải pháp trên nên được triển khai trong vòng 1-2 năm, phối hợp giữa Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, các cơ sở y tế tuyến dưới và các cơ quan y tế địa phương.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa thần kinh và nội khoa: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nhồi máu não cấp, hỗ trợ trong chẩn đoán và xây dựng phác đồ điều trị hiệu quả.

2. Nhân viên y tế tuyến cơ sở và phòng khám đa khoa: Giúp nâng cao nhận thức về các yếu tố nguy cơ, dấu hiệu tiền triệu và tầm quan trọng của thời gian nhập viện sớm, từ đó cải thiện công tác sàng lọc và chuyển tuyến kịp thời.

3. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng các chương trình phòng chống tai biến mạch máu não, phân bổ nguồn lực hợp lý và phát triển các chiến lược chăm sóc sức khỏe cộng đồng.

4. Sinh viên và nghiên cứu sinh ngành y học: Là tài liệu tham khảo quý giá về phương pháp nghiên cứu lâm sàng, phân tích dữ liệu và ứng dụng các thang điểm đánh giá trong thực hành lâm sàng.

Câu hỏi thường gặp

1. Nhồi máu não cấp là gì và tại sao cần chẩn đoán sớm?
   Nhồi máu não cấp là tình trạng tắc nghẽn mạch máu não gây thiếu máu cục bộ và hoại tử mô não. Chẩn đoán sớm giúp can thiệp kịp thời trong cửa sổ điều trị 3-4,5 giờ, giảm tỷ lệ tử vong và di chứng nặng.

2. Yếu tố nguy cơ nào ảnh hưởng nhiều nhất đến kết quả điều trị nhồi máu não?
   Tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, và đặc biệt là rối loạn natri máu được xác định là các yếu tố nguy cơ quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng và kết quả điều trị.

3. Phương pháp hình ảnh nào được ưu tiên trong chẩn đoán nhồi máu não cấp?
   CT Scan sọ não là phương pháp đầu tay do tính sẵn có và nhanh chóng, tuy nhiên MRI có ưu thế phát hiện tổn thương sớm hơn và không dùng tia ion hóa, phù hợp cho các trường hợp đặc biệt.

4. Liệu pháp tan huyết khối có áp dụng được cho tất cả bệnh nhân nhồi máu não?
   Liệu pháp tan huyết khối tĩnh mạch (t-PA) chỉ áp dụng trong vòng 3-4,5 giờ sau khởi phát triệu chứng và khi không có chống chỉ định như chảy máu não hoặc tiền sử xuất huyết.

5. Làm thế nào để giảm thiểu di chứng sau nhồi máu não?
   Điều trị sớm, kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ, chăm sóc hỗ trợ tích cực, phục hồi chức năng và theo dõi điện giải, huyết áp là các biện pháp quan trọng giúp giảm thiểu di chứng.

Kết luận

• Nghiên cứu đã mô tả chi tiết đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của 253 bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ trong vòng một năm.
• Các yếu tố như rối loạn ý thức nặng, liệt chi nặng, giảm natri máu và kích thước ổ nhồi máu lớn có liên quan mật thiết đến kết quả điều trị không tốt.
• Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện trong cửa sổ điều trị sớm còn hạn chế, cần tăng cường công tác tuyên truyền và nâng cao nhận thức cộng đồng.
• Đề xuất các giải pháp can thiệp toàn diện từ chẩn đoán, điều trị đến chăm sóc hỗ trợ nhằm cải thiện tiên lượng và giảm gánh nặng xã hội.
• Khuyến khích thực hiện các nghiên cứu tiếp theo với quy mô lớn hơn và theo dõi dài hạn để đánh giá hiệu quả các biện pháp can thiệp.

Để nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc bệnh nhân nhồi máu não cấp, các cơ sở y tế và nhà quản lý cần phối hợp triển khai các khuyến nghị trên, đồng thời đẩy mạnh nghiên cứu ứng dụng trong thực tiễn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái quát về tai biến mạch máu não 1. Định nghĩa và phân loại tai biến mạch máu não Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (1989), tai biến mạch máu não (TBMMN) là hội chứng thiếu sót chức năng não khu trú hơn là lan tỏa, xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não [75]. Về mặt lâm sàng, tai biến mạch máu não được chia thành 2 thể chính: chảy máu não và nhồi máu não.

Nhồi máu não còn được gọi là thiếu máu cục bộ não, xảy ra khi mạch máu não bị tắc hoặc bị nghẽn, khu vực não được tưới máu bởi mạch máu đó bị thiếu máu và hoại tử [33]. Tình hình tai biến mạch máu não 1. Tình hình tai biến mạch máu não trên thế giới Tỷ lệ mới xuất hiện tai biến mạch máu não ở Mỹ hàng năm khoảng 500.000 người mỗi năm, hiện tại để lại gần 3 triệu người sống sót sau tai biến mạch máu não. Chi phí kinh tế không ngừng gia tăng do tiêu tốn khoảng 41 tỷ đôla Mỹ mỗi năm để điều trị và chăm sóc sức khỏe cho những người mất khả năng lao động.

Dự báo tai biến mạch máu não có xu hướng tăng trong 30 năm tới: năm 1995 có 12,8% người Mỹ tuổi trên 65 bị tai biến mạch máu não và tới năm 2025 sẽ có 18,7%. Tỷ lệ sống sót (do tai biến mạch máu não hoặc tai biến thoáng qua) là 12.000/1triệu dân, trong đó có 800 người (7%) bị tái phát hàng năm [64]. Ở các nước Châu Á, trong hai thập kỷ qua tỷ lệ tai biến mạch máu não cũng đang tăng hàng năm. Thái Lan năm 1950, tỷ lệ tử vong 3,7/100.000 dân 4 đến năm 1983 là 11,8/100.

Tỷ lệ mới mắc năm 1980 là 12,7/100.000 dân đến 1984 là 18,7/100. Các nước khác như ở Trung Quốc, Nhật Bản tình hình TBMMN cũng đang gia tăng ở mức nghiêm trọng [64]. Tình hình tai biến mạch máu não tại Việt Nam Theo Nguyễn Văn Đăng (1997), qua mẫu điều tra 976.441 người thấy tỷ lệ hiện mắc là 75,14/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 53,2/100. Theo Hoàng Khánh (1996), nghiên cứu tại Huế trong 10 năm thấy tỷ lệ hiện mắc là 288/100.

Theo Đặng Quang Tâm (2004), tại Thành phố Cần Thơ tỷ lệ hiện mắc là 129,56/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc năm là 29,4/100. Tỷ lệ nhồi máu não luôn chiếm ưu thế hơn so với thể chảy máu não. Ở Huế theo Hoàng Khánh và cộng sự (2002), tỷ lệ nhồi máu não là 60,6% và chảy máu não là 39,4%. Ở Hà Nội theo Nguyễn Văn Chương và cộng sự (2004), tỷ lệ nhồi máu não là 76% và chảy máu não là 24% [26].

Sơ lược giải phẫu hệ tuần hoàn não 1. Hệ thống cung cấp máu trực tiếp Não được tưới máu bởi bốn mạch máu chính: hai động mạch cảnh trong ở phía trước và hai động mạch đốt sống-thân nền ở phía sau. Hai hệ thống này nối thông với nhau ở nền sọ tạo nên đa giác Willis. Mỗi động mạch cảnh trong cho bốn nhánh tận là động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch mạch mạc trước và động mạch thông sau.

Trong đó động mạch não giữa tưới máu cho khu vực rộng nhất và thường xảy ra tai biến nhất. Hai động mạch đốt sống phải và trái, sau khi chui qua lỗ chẩm đến bờ dưới của cầu não hợp lại thành động mạch thân nền, cho nhánh tận là động mạch não sau và các nhánh nuôi vùng cầu não và tai trong. Mỗi nhánh tận đều chia ra hai khu vực tưới máu: khu vực nông (vỏ não) có nhiều nhánh thông nối với nhau, đặc biệt là trên bề mặt vỏ não, những 5 mạch này chịu áp lực thấp nên khi huyết áp hạ dễ gây thiếu máu cục bộ. Khu vực sâu (trung tâm) có các nhánh tận không thông nối với nhau và thường chịu áp lực cao do đó dễ bị vỡ khi tăng huyết áp.

Hai nhánh sâu dễ bị chảy máu nhất là động mạch Heubner (nhánh sâu của động mạch não trước) và động mạch Charcot (nhánh sâu của động mạch não giữa). Hai khu vực nông và sâu được tưới máu độc lập với nhau, không có mạch bàng hệ quan trọng, tạo nên một đường vành đai ranh giới nằm dưới chất trắng gọi là vùng giới hạn và là nơi thường xảy ra thiếu máu cục bộ nhất [6]. - Động mạch não giữa: các nhánh nông của động mạch não giữa tưới máu cho phần lớn mặt ngoài của bán cầu thùy trán, đỉnh, ba hồi thùy thái dương, thùy đảo và phần chất trắng dưới vỏ. Các nhánh sâu của động mạch não giữa (động mạch Charcot) tưới máu cho phần lớn các nhân của thể vân, bao trong, bao ngoài và trước tường.

Nhồi máu vùng chi phối của động mạch não giữa chiếm tỷ lệ cao nhất (46,2% trên 467 bệnh nhân của Hoàng Đức Kiệt) [6]. - Động mạch não trước: hai động mạch não trước nối với nhau bằng động mạch thông trước. Các nhánh nông của động mạch não trước tưới máu cho mặt trong của thùy trán và thùy đỉnh, bờ trên và khoảng 1/3 diện tích phần trên của bán cầu đại não, phần trong của mặt dưới thùy trán, 4/5 trước của thể chai. Các nhánh sâu của động mạch não trước (động mạch Heubner) tưới máu cho đầu của nhân đuôi, phần trước của nhân đậu, nửa trước của cánh tay trước bao trong, phần trước của đồi thị.

- Động mạch mạch mạc trước: tưới máu cho dải thị, thể gối ngoài, các nhân xám, phần trước của vỏ hồi hải mã, cánh tay sau của bao trong và đám rối mạch mạc. 6 - Động mạch thông sau: nối thông động mạch não giữa và động mạch não sau. Động mạch này tưới máu cho đồi thị, hạ khâu não, cánh tay sau của bao trong, vùng thể Luys và chân cuống não. - Động mạch thân nền: được tạo thành bởi sự hợp lại của hai động mạch đốt sống tại rảnh hành-cầu, có chiều dài từ rảnh hành cầu đến rảnh cầu- cuống.

Động mạch thân nền tưới máu cho phần cao của hành não hay hố bên của hành và cầu não, flocculus, tai trong và tiểu não. - Động mạch não sau: từ đoạn cuối của động mạch thân nền, chia thành hai động mạch não sau, vừa rời chỗ bắt đầu gặp động mạch thông sau, nối với động mạch não giữa. Động mạch não sau chia thành các nhánh: những nhánh bàng hệ tưới máu cho não giữa, đồi thị, động mạch mạch mạc sau; những nhánh tận tưới mặt dưới và trong thùy thái dương, phần sau của thể chai, thể gối ngoài và mặt trong của thùy chẩm (rảnh cựa) [6], [67]. Hệ thống tuần hoàn bàng hệ Hệ thống tuần hoàn bàng hệ còn được gọi là hệ thống nối, hệ thống tưới bù hay là những con đường bổ sung.

Hệ thống này đảm bảo an toàn trong việc tưới máu cho não. Một số mạch bàng hệ chính tưới máu não gồm có: - Vòng Willis (đa giác Willis): là vòng tuần hoàn bàng hệ ở nền sọ, nối những nhánh tận thuộc hệ động mạch cảnh trong với hệ động mạch đốt sống- thân nền qua động mạch thông trước và động mạch thông sau. Động mạch thông trước nối hai động mạch não trước. Động mạch thông sau nối hai hệ động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống-thân nền.

- Mạng nối trên bề mặt vỏ não bán cầu: các nhánh tận của hệ động mạch cảnh và hệ động mạch đốt sống-thân nền nối thông với nhau tạo thành một màng nối chằng chịt trên bề mặt vỏ não. Mạng lưới này tưới bù cho vùng thiếu máu khi có tắc nghẽn xảy ra. 7 - Mạng nối ngoài sọ: trong nhu mô não, giữa các khu vực trung tâm và ngoại vi có rất ít hoặc không có những nhánh mạch nối có tầm quan trọng về mặt lâm sàng. Ngược lại, mạng nối bàng hệ giữa các mạch ngoài sọ và trong sọ lại rất quan trọng, phát triển đến mức khi có một sự tắc mạch, có khi cả mạch lớn vùng cổ vẫn có thể không gây triệu chứng lâm sàng.

Nối động mạch cảnh ngoài với động mạch cảnh trong qua động mạch mắt và động mạch hàm trong. Nối giữa động mạch cảnh ngoài với động mạch dưới đòn qua nhánh động mạch chẩm, nhánh động mạch cổ lên [67]. Nhờ có hệ thống các mạch nối thiết lập nhiều tầng mà máu có thể thông thương giữa hệ động mạch cảnh ngoài với hệ động mạch cảnh trong, hệ động mạch cảnh với hệ động mạch đốt sống-thân nền, hệ động mạch cảnh với động mạch dưới đòn, động mạch phía bên phải với động mạch phía bên trái, khu vực nông nối với khu vực nông, khu vực sâu nối với khu vực sâu,… Tuy nhiên, trong điều kiện bình thường các bàng hệ dường như không hoạt động, mỗi động mạch chỉ tưới máu cho một khu vực nhất định; chỉ khi có một tổn thương tắc hoặc hẹp, do sự chênh lệch áp lực trên và dưới chỗ tắc thì tuần hoàn bàng hệ mới được thiết lập. Có một số nguyên tắc chung cho hoạt động của tuần hoàn bàng hệ mạch máu não: chỗ tắc mạch càng xa não và càng gần quai động mạch chủ thì khả năng tưới bù càng lớn; sự tắc mạch xảy ra càng chậm, hệ thống mạch nối càng hiệu quả [6],[67].

Một số đặc điểm sinh lý chính của hệ tuần hoàn não 1. Lưu lượng máu não Người bình thường có lưu lượng máu não là 55mL/100g não/phút. Khi lưu lượng máu đến não quá thấp dưới 20mL/100g não/phút thì não sẽ thiếu máu, sự thiếu máu này nếu kéo dài trong vòng 30 giây sẽ gây rối loạn chuyển hóa ở não, nếu kéo dài trong một phút chức năng não sẽ ngừng hoạt động và 8 nếu kéo dài 5 phút sẽ xảy ra nhồi máu não. Khi xảy ra nhồi máu não thực sự, tổn thương sẽ có hai vùng.

Vùng trung tâm có lưu lượng máu rất thấp 10- 15mL/100g não/phút, các tế bào não sẽ chết, gọi là vùng hoại tử không có khả năng điều trị. Vùng chu vi có lưu lượng máu não 23mL/100g não/phút, tế bào không chết nhưng không hoạt động gọi là vùng nửa tối. Nếu được tưới bù do tuần hoàn bàng hệ vùng này hồi phục, gọi là vùng điều trị. Thời gian tồn tại vùng nửa tối gọi là cửa sổ điều trị, thường là 3-72 giờ.

Quá thời gian đó các tế bào chuyển sang hoại tử, vì vậy điều trị càng sớm càng tốt [72]. Não tiêu thụ oxy trung bình từ 3,3-3,8mL/100g não/phút. Đồng thời tiêu thụ lượng glucose trung bình 5,6mg/100g não/phút. Oxy và glucose phải được cung cấp liên tục và ổn định vì các tế bào não chỉ dự trữ một lượng glucose đủ dùng trong vài phút và không có khả năng dự trữ oxygen [6],[67].

Hiệu ứng Bayliss Lưu lượng máu não bình thường cố định 55mL/100g não/phút.