Tổng quan luận án

Tắc ruột do ung thư đại tràng là một trong những tình huống cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa thường gặp. Ung thư đại tràng đứng hàng thứ tư về tần suất mắc mới và là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ năm trong các bệnh ung thư trên phạm vi toàn cầu; tại Việt Nam, bệnh lý này đứng thứ sáu về tần suất mắc mới (với 6.448 ca) và đứng hàng thứ tám về tử vong (với 3.448 ca). Khoảng 10% đến 29% trường hợp ung thư đại tràng có biểu hiện khởi phát đầu tiên là bán tắc hoặc tắc ruột hoàn toàn, trong đó khối u đại tràng bên trái chiếm tỷ lệ cao nhất do cấu trúc lòng đại tràng nhỏ, chứa phân đặc và tính chất u thường phát triển dạng thâm nhiễm vòng nhẫn.

Đại tràng trái là cơ quan chứa phân, áp lực lòng ruột cao và mật độ vi khuẩn lớn, khiến việc thực hiện miệng nối đại tràng cấp cứu khi chưa chuẩn bị ruột tiềm ẩn nguy cơ bục rò miệng nối. Trong thực hành kinh điển, phẫu thuật điều trị tắc ruột ung thư đại tràng trái thường được chia thành nhiều thì (như mở hậu môn nhân tạo giải áp trước, phẫu thuật Hartmann, hoặc nối thì hai) nhằm tránh biến chứng bục miệng nối. Tuy nhiên, phương pháp mổ nhiều thì khiến người bệnh phải chịu đựng nhiều lần phẫu thuật, gia tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong tích lũy, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí và có tới 60% bệnh nhân không được phẫu thuật tái lập lưu thông tiêu hóa. Một giải pháp khác là phẫu thuật cắt toàn bộ hoặc gần toàn bộ đại tràng cấp cứu, nhưng kỹ thuật này nặng nề và gây suy giảm chức năng hấp thu của đại tràng, dẫn đến tiêu chảy kéo dài.

Để giải quyết khoảng trống lâm sàng về tính an toàn và khả thi của phẫu thuật một thì triệt căn, luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Lê Văn Nghĩa, chuyên ngành Ngoại tiêu hóa, thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Nguyễn Văn Lâm tại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ (năm 2022) với đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng trái bằng phẫu thuật mở, một thì có rửa đại tràng trong mổ".

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm hai nội dung chính:

  1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương và xử trí phẫu thuật trên bệnh nhân ung thư đại tràng trái có biến chứng tắc ruột.
  2. Đánh giá kết quả rửa đại tràng trong mổ, kết quả sớm điều trị ung thư đại tràng trái có biến chứng tắc ruột bằng phẫu thuật mở, một thì, có rửa đại tràng trong mổ và các yếu tố liên quan.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán tắc ruột do ung thư đại tràng trái (vị trí khối u từ đại tràng góc lách đến khúc nối đại tràng chậu hông - trực tràng), tiếp nhận và phẫu thuật tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu, tỉnh Bến Tre trong thời gian từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 05 năm 2021.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các mảng kiến thức nền tảng về giải phẫu, sinh lý, bệnh sinh và tiến trình phát triển của các phương pháp can thiệp ngoại khoa điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng trái trên thế giới và tại Việt Nam.

Lịch sử nghiên cứu phẫu thuật tắc ruột đại tràng trái trên thế giới

Về lựa chọn chiến lược phẫu thuật nhiều thì so với một thì:

  • Kronborg so sánh ngẫu nhiên phẫu thuật ba thì với phẫu thuật Hartmann, ghi nhận phẫu thuật ba thì có thời gian nằm viện kéo dài hơn hai tuần.
  • Aslar ghi nhận mổ cấp cứu tắc ruột do ung thư đại tràng có tỷ lệ biến chứng 13,5% và tử vong 12,6%, với các yếu tố nguy cơ gồm điểm ASA $\ge \text{III}$, tuổi trên 60, viêm phúc mạc và phẫu thuật viên không chuyên khoa.
  • Nghiên cứu tại Đài Loan đối chiếu phẫu thuật cắt đại tràng một thì và hai thì, ghi nhận tỷ lệ bục miệng nối ở nhóm một thì cao hơn (10,9% so với 1,1%, $p = 0,017$).
  • Nghiên cứu đa trung tâm SCOTIA so sánh cắt đoạn đại tràng kèm rửa ruột trong mổ với phẫu thuật cắt gần toàn bộ đại tràng, chỉ ra rằng tỷ lệ biến chứng, tử vong và thời gian nằm viện giữa hai nhóm tương đương, nhưng nhóm cắt gần toàn bộ đại tràng chịu ảnh hưởng xấu đến chất lượng sống do tiêu chảy nhiều lần.

Về can thiệp cắt đoạn đại tràng có rửa ruột trong mổ và nối ngay thì đầu:

  • Koruth (1985) báo cáo 61 trường hợp: tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 3%, bục xì miệng nối 7%, tử vong 8%.
  • White B. (1998) báo cáo 61 trường hợp: nhiễm khuẩn vết mổ 5%, không có bục xì miệng nối, tử vong 2%.
  • Poon (1998) báo cáo 70 trường hợp: xì miệng nối 11,4%, tử vong 4,2%.
  • Biondo (2005) nghiên cứu 208 trường hợp: xì miệng nối 5,7%, nhiễm khuẩn vết mổ 23,6%, tử vong 6,2%.
  • Villar nghiên cứu 63 bệnh nhân phân thành 4 nhóm can thiệp, ghi nhận thời gian nằm viện kéo dài hơn ở nhóm Hartmann và nhóm cắt gần toàn bộ đại tràng.
  • Các tổ chức chuyên môn quốc tế như Hiệp hội Đại trực tràng Vương quốc Anh (ACPGBI, 2007) và Hiệp hội Phẫu thuật cấp cứu và Ổ bụng thế giới (WSES, 2010) đưa ra khuyến cáo phẫu thuật một thì là lựa chọn phù hợp khi có điều kiện thích hợp; phẫu thuật Hartmann dành cho ca nguy cơ cao; đặt stent làm cầu nối phẫu thuật hoặc điều trị tạm bợ.
Tác giả / Tổ chức Năm công bố Số lượng bệnh nhân Nhiễm khuẩn vết mổ (%) Bục xì miệng nối (%) Tử vong (%)
Muir E.G. 1968 121 - 4,1 3,3
Naraynsingh 1989 30 6,7 0,0 6,7
Forloni 1998 61 5,0 0,0 2,0
Koruth 1985 61 3,0 7,0 8,0
White B. 1998 61 5,0 0,0 2,0
Poon 1998 70 - 11,4 4,2
Biondo 2005 208 23,6 5,7 6,2
Park / Kim 2004, 2005 112 1,78 0,0 -

Lịch sử phát triển các kỹ thuật rửa đại tràng trong mổ được ghi nhận qua nhiều giai đoạn:

  1. Muir E.G. (1960, 1968): Dùng ống thủy tinh có kênh dẫn nước ở giữa kết nối túi chứa phân, dung dịch nước rửa pha Dioctyl sodium sulphosuccinate 0,2%.
  2. Thow G.B. (1971, 1980): Mở dạ dày đặt ống thông dài qua ruột non xuống đại tràng phải để tưới rửa xuôi dòng.
  3. Lica Vigder (1971–1979): Thiết bị 2 nòng chọc vào đại tràng ngang hút khí và bơm rửa nước muối sinh lý pha povidone-iodine, mở manh tràng ra da bằng ống Pezzer.
  4. Dudley và Radcliffe (1980): Mở nửa khẩu kính đại tràng trên u đặt ống dẫn phân, đặt ống Foley 14F vào manh tràng qua lỗ mở hồi tràng để bơm nước rửa xuôi dòng.
  5. Naraynsingh: Cải tiến kỹ thuật Dudley bằng việc thay ống Foley bằng ống dẫn lưu màng phổi 36F.
  6. Munro A. (1987): Dùng kim Veres chọc qua hồi tràng vào manh tràng để bơm nước rửa nhằm giảm kích thước lỗ thủng ruột.
  7. Forloni (1998): Dùng thiết bị bơm hơi tăng áp lực dòng nước rửa (trung bình 10 lít nước, thời gian 44 phút).
  8. Adachi Y. (1999): Luồn ống thông dài từ mũi đến hỗng tràng để rửa xuôi dòng không cần mở manh tràng.
  9. Park và Kim (1999, 2004, 2005): Sử dụng bộ dụng cụ chữ Y có van kín vừa dẫn nước, nội soi trong mổ và dẫn phân ra ngoài (rửa trung bình 13,5 lít trong 12,1 phút).
  10. Wanchai Manakijsirisuthi (2001): Bộ dụng cụ hai nhánh kết nối đại tràng với túi chứa phân và đường bơm nước rửa.

Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về phẫu thuật một thì điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng trái đã được triển khai tại nhiều trung tâm:

  • Nguyễn Hoàng Bắc báo cáo 11 trường hợp cắt đại tràng, rửa đại tràng trong mổ và nối ngay thì đầu, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 9%, không có bục xì.
  • Nguyễn Văn Hải công bố 20 trường hợp phẫu thuật một thì không gặp bục xì miệng nối, nhiễm khuẩn vết mổ 5,9%.
  • Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh (2006–2008) thực hiện phẫu thuật nội soi cắt nối một thì cho 11 ca, không ghi nhận biến chứng bục xì hoặc tử vong.
  • Bệnh viện Bình Dân (2005–2009) thực hiện trên 19 bệnh nhân ung thư đại tràng trái và 2 ca xoắn đại tràng chậu hông, ghi nhận 2 ca xì miệng nối, 1 ca tụ dịch ổ bụng và 1 ca nhiễm khuẩn vết mổ.
  • Vũ Hoàng Hà báo cáo 27 ca phẫu thuật một thì, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 19,5%, không có tử vong hoặc rò miệng nối.
  • Bệnh viện Nhân Dân Gia Định ghi nhận tỷ lệ cắt nối một thì chiếm 38,2% trên 110 bệnh nhân, tỷ lệ bục miệng nối 4,5% và tử vong 2,3%.
  • Tuy nhiên, tại nhiều bệnh viện lớn khác, tỷ lệ phẫu thuật một thì vẫn còn rất hạn chế do lo ngại biến chứng: Bệnh viện Chợ Rẫy chỉ thực hiện 3,2% cắt nối thì đầu; Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2011–2013 giảm tỷ lệ này xuống còn 22,9%; Bệnh viện Thống Nhất thực hiện phẫu thuật Hartmann 89,2%; Bệnh viện Nghệ An xử trí 100% bằng phẫu thuật Hartmann hoặc mở hậu môn nhân tạo trên dòng.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án giải quyết: Phần lớn các công trình tại Việt Nam trước đây là nghiên cứu hồi cứu với quy mô mẫu nhỏ. Luận án thực hiện một nghiên cứu tiến cứu có kiểm soát chặt chẽ theo tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân, áp dụng quy trình phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng kết hợp rửa đại tràng xuôi dòng trong mổ tại một bệnh viện tuyến tỉnh, nhằm đánh giá toàn diện tính an toàn, tai biến phẫu thuật và kết quả điều trị sớm 30 ngày.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở giải phẫu học, sinh lý học và bệnh học

Luận án xây dựng cơ sở lý thuyết dựa trên các trụ cột:

  1. Giải phẫu mạch máu và mạc treo:

    • Cấu trúc khung đại tràng dài từ 104,8 đến 172,3 cm, thành ruột gồm 5 lớp: niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ, dưới thanh mạc, thanh mạc.
    • Mạc treo đại tràng và mạc Toldt (lớp mô liên kết lỏng lẻo sau mạc treo, là mốc giải phẫu phân tách quan trọng khi phẫu tích).
    • Hệ động mạch mạc treo tràng dưới (ĐM MTTD) và động mạch đại tràng trái (ĐM ĐTT) với 3 dạng nguyên ủy: Type I (58% - nhánh đầu từ ĐM MTTD không chia nhánh vào đại tràng chậu hông), Type II (27% - nhánh đầu từ động mạch đại tràng chậu hông), Type III (15% - cùng nguyên ủy với động mạch đại tràng chậu hông từ ĐM MTTD).
    • Các vòng nối mạch máu quan trọng: Cung mạch viền Drummond, động mạch vòng Moskowitz (cung bàng hệ giữa ĐM ĐTG và ĐM ĐTT dọc chân mạc treo, đóng vai trò tuần hoàn xuôi dòng hoặc ngược dòng), cung Riolan và cung Bühler.
    • Hệ thống dẫn lưu tĩnh mạch về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, đổ vào tĩnh mạch lách và hợp lưu tạo tĩnh mạch cửa.
    • Hệ thống hạch bạch huyết 4 nhóm: nhóm thành đại tràng, nhóm cạnh đại tràng, nhóm trung gian và nhóm chính tại gốc mạch máu.

  2. Sinh lý học và sinh lý bệnh tắc ruột:

    • Đại tràng hấp thu 1000–2000 ml dịch mỗi ngày (tối đa 5000 ml), hấp thu $400\text{ mEq }\text{Na}^+$ qua bơm $\text{Na}^+/\text{K}^+\text{ ATPase}$, bài tiết $\text{K}^+$ chủ động, hấp thu $\text{Cl}^-$ trao đổi với Bicarbonat. Hệ vi khuẩn chiếm 30% phân khô (chủ yếu là Firmicutes, Actinobacteria, Bacteroidetes).
    • Khi đại tràng trái tắc nghẽn, dịch và hơi ứ trệ làm tăng áp lực lòng ruột. Theo định luật Laplace: $$\text{Sức căng bề mặt} = \text{Áp lực lòng ruột} \times \text{Bán kính ruột}$$ Manh tràng là vị trí có đường kính lớn nhất nên chịu sức căng bề mặt cao nhất; khi đường kính manh tràng $> 12\text{ cm}$ trên X-quang bụng không chuẩn bị, nguy cơ thiếu máu và vỡ manh tràng tăng cao. Tắc ruột quai kín xảy ra khi van hồi manh tràng còn chức năng đóng kín, làm tăng nguy cơ hoại tử thành ruột.

  3. Cơ chế sinh ung và phân loại giải phẫu bệnh:

    • Mô hình đột biến đa bước của Vogelstein: Khởi đầu từ đột biến gen APC, hoạt hóa gen sinh ung K-ras, mất gen ức chế DCC và đột biến gen p53 ở giai đoạn xâm lấn.
    • Phân loại mô bệnh học theo WHO: Ung thư biểu mô tuyến chiếm $>90%$, ung thư tuyến nhầy (~10%), ung thư tế bào nhẫn ($<1%$), ung thư biểu mô thể tủy (0,5–0,8%).
    • Xếp giai đoạn theo Ủy ban Liên hợp Ung thư Hoa Kỳ lần thứ 8 (AJCC 8) dựa trên TNM.

Phương pháp nghiên cứu

  • Loại hình nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả loạt ca lâm sàng.
  • Thời gian và địa điểm: Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu, tỉnh Bến Tre, từ tháng 10/2015 đến tháng 05/2021.
  • Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện các trường hợp thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu và không rơi vào tiêu chuẩn loại trừ.
  • Tính toán cỡ mẫu: Cỡ mẫu tối thiểu được xác định dựa trên công thức ước lượng tỷ lệ cho một quần thể: $$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot \frac{p(1-p)}{d^2}$$ Trong đó:
    • Độ tin cậy 95%, tương ứng $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$).
    • $p = 4%$ (tỷ lệ bục miệng nối khi cắt đại tràng, rửa ruột trong mổ, nối một thì trên bệnh nhân tắc ruột do ung thư đại tràng trái theo nghiên cứu của Otsuka năm 2015).
    • Sai số biên cho phép $d = 5%$ ($0,05$).
    • Cỡ mẫu tối thiểu tính toán được là $n = 59$ bệnh nhân.

Tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ

Tiêu chuẩn chọn bệnh:

  • Bệnh nhân có biểu hiện tắc ruột trên lâm sàng (đau bụng từng cơn/liên tục, bí trung đại tiện, chướng bụng).
  • Cận lâm sàng: X-quang bụng không chuẩn bị có hình ảnh chướng hơi/mực nước hơi đại tràng; Cắt lớp vi tính (CLVT) xác định u đại tràng kèm giãn ứ dịch/hơi phía trên và đại tràng dưới xẹp.
  • Vị trí khối u nằm từ đại tràng góc lách đến khúc nối đại tràng chậu hông - trực tràng.
  • Bệnh nhân hoặc thân nhân đồng ý ký cam kết phẫu thuật.

Tiêu chuẩn loại trừ:

  • Tình trạng toàn thân: Điểm ASA $> 3$, sốc nhiễm trùng, viêm phúc mạc toàn bộ.
  • Tổn thương đại tràng phải: Vỡ hoặc hoại tử đại tràng phải, có khối u đồng phát ở đại tràng phải, tiền sử đã cắt đại tràng phải trước đó.
  • Khối u không còn khả năng cắt triệt để (đánh giá qua CLVT và thám sát trong mổ): Xâm lấn bó mạch chậu, thận trái, thân đuôi tụy, niệu quản trái, cơ thắt lưng chậu trái, bàng quang đến miệng niệu quản, lớp cơ thành bụng bên/trước, hoặc di căn lan tràn trong ổ bụng.

Quy trình kỹ thuật can thiệp

  1. Chuẩn bị trước mổ: Đặt ống thông dạ dày, đặt thông tiểu, bù nước - điện giải, hạ sốt, dùng kháng sinh phổ rộng toàn thân. Truyền máu trước mổ nếu chỉ số Hemoglobin $< 9\text{ g/dL}$ ($< 90\text{ g/L}$).
  2. Kỹ thuật phẫu thuật:
    • Mở bụng đường giữa trên và dưới rốn.
    • Đánh giá thám sát toàn diện ổ bụng, đánh giá tình trạng thiếu máu, dọa vỡ thành ruột và khả năng cắt bỏ u.
    • Cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (Complete Mesocolic Excision - CME) và thắt mạch máu trung tâm tận gốc (Central Vascular Ligation - CVL).
    • Tùy vị trí khối u: Cắt đoạn đại tràng trái và góc lách (u góc lách/đoạn gần đại tràng xuống), cắt đoạn đại tràng trái - chậu hông (u đoạn xa đại tràng xuống/đoạn gần đại tràng chậu hông), hoặc cắt đoạn đại tràng chậu hông/cắt trước thấp (u đại tràng chậu hông).
  3. Kỹ thuật rửa đại tràng trong mổ:
    • Đặt đầu gần đại tràng bị cắt vào túi chứa chất thải kín.
    • Mở một lỗ nhỏ trên manh tràng hoặc hồi tràng, đặt ống Foley cỡ 14F–18F vào manh tràng, bơm bóng chèn cố định.
    • Truyền nước muối sinh lý ấm xuôi dòng từ manh tràng qua toàn bộ khung đại tràng để đẩy sạch phân ra túi chứa ngoài phẫu trường.
    • Đánh giá kiểm tra điện giải máu trước và sau rửa.
  4. Tái lập lưu thông tiêu hóa: Thực hiện miệng nối đại tràng - đại tràng hoặc đại tràng - trực tràng ngay thì đầu bằng phương pháp khâu tay hoặc máy dập nối tự động.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày toàn diện cơ sở giải phẫu học của khung đại tràng, cấu trúc mạc treo, các biến thể động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới, cùng hệ thống các vòng nối mạch máu (Moskowitz, Drummond, Riolan). Tác giả phân tích cơ chế sinh lý bệnh tắc đại tràng, định luật Laplace về nguy cơ vỡ manh tràng khi giãn quá mức, và các yếu tố gây rối loạn hàng rào niêm mạc. Bên cạnh đó, chương 1 tổng hợp lịch sử các phương pháp phẫu thuật kinh điển nhiều thì, phẫu thuật cắt gần toàn bộ đại tràng, sự tiến hóa của 10 kỹ thuật rửa đại tràng trong mổ (Muir, Thow, Vigder, Dudley, Naraynsingh, Munro, Forloni, Adachi, Park, Manakijsirisuthi), kỹ thuật đặt stent nội soi làm cầu nối, cùng các báo cáo lâm sàng trong nước và quốc tế về xử trí tắc ruột do ung thư đại tràng trái.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả thiết kế nghiên cứu tiến cứu mô tả loạt ca lâm sàng, tiến hành trên tối thiểu 59 bệnh nhân tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu từ tháng 10/2015 đến tháng 05/2021. Chương này định rõ các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh (X-quang bụng không chuẩn bị với độ nhạy 84%, độ đặc hiệu 72%; chụp CLVT với độ nhạy 96%, độ đặc hiệu 93%). Tác giả chi tiết hóa các bước chuẩn bị tiền phẫu, chỉ định truyền máu khi $\text{Hb} < 9\text{ g/dL}$, quy chuẩn kỹ thuật mổ cắt mạc treo đại tràng toàn bộ (CME), thắt mạch trung tâm (CVL), quy trình đặt ống Foley rửa đại tràng xuôi dòng và tiêu chuẩn theo dõi, đánh giá biến chứng sớm 30 ngày theo thang phân loại Dindo-Clavien.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu nghiên cứu được thu thập và phân tích thông qua hệ thống 49 bảng thống kê và 9 biểu đồ chuyên đề:

  • Đặc điểm dịch tễ và tiền sử: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (Bảng 3.1, Biểu đồ 3.1, 3.2), giới tính (Biểu đồ 3.3), tiền sử bệnh lý và bệnh kết hợp (Bảng 3.2, 3.3), phân loại thể trạng theo thang điểm ASA (Bảng 3.7).
  • Lâm sàng và cận lâm sàng: Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện (Biểu đồ 3.4), các triệu chứng khởi phát và lý do vào viện (Bảng 3.8, 3.9), thông số sinh hiệu (Bảng 3.10), các dấu hiệu thực thể bụng (Bảng 3.11), xét nghiệm sinh hóa - huyết học và mức độ thiếu máu (Bảng 3.4, 3.5), hình ảnh X-quang bụng không chuẩn bị (Bảng 3.12) và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (Bảng 3.13), chẩn đoán trước mổ (Bảng 3.14).
  • Đặc điểm thương tổn và phẫu thuật: Phân loại kiểu tắc ruột đơn giản hay quai kín (Bảng 3.15, 3.16), vị trí khối u trên đại tràng trái (Bảng 3.17), mức độ xâm lấn đại thể và các tạng bị xâm lấn kèm theo (Bảng 3.18, 3.19), tổn thương thành đại tràng trên chỗ tắc (Bảng 3.20, 3.21), quy trình cắt đại tràng và cắt tạng phối hợp (Bảng 3.22, 3.23), khoảng cách diện cắt an toàn đầu gần - đầu xa (Bảng 3.24, Biểu đồ 3.5), mức độ nạo vét hạch mạc treo và số hạch phẫu tích (Bảng 3.25, Biểu đồ 3.6), thời gian phẫu thuật (Biểu đồ 3.7).
  • Kết quả rửa ruột và xét nghiệm sinh hóa: Vị trí đặt ống nước rửa (Bảng 3.27), tai biến trong lúc rửa (Bảng 3.28), biến đổi điện giải đồ máu trước và sau rửa đại tràng (Bảng 3.29).
  • Giải phẫu bệnh và giai đoạn ung thư: Hình thái đại thể u (Bảng 3.30), phân loại mô bệnh học (Bảng 3.31), độ biệt hóa mô học (Bảng 3.32), mức độ xâm lấn thành ruột T (Bảng 3.33), tình trạng di căn hạch N và nốt u vệ tinh (Bảng 3.34, 3.35, 3.36), xếp giai đoạn ung thư sau mổ theo AJCC 8 (Bảng 3.37).
  • Hồi phục sau mổ và biến chứng: Thời gian tái lập nhu động ruột, thời gian trung tiện và các yếu tố liên quan (Bảng 3.38, 3.39, Biểu đồ 3.8), tỷ lệ biến chứng chung và phân loại biến chứng theo thang Dindo-Clavien (Bảng 3.40, 3.41, 3.42, 3.43), các yếu tố liên quan đến biến chứng chung, nhiễm khuẩn vết mổ và viêm phổi (Bảng 3.44, 3.45, 3.46), thời gian nằm viện (Bảng 3.47, Biểu đồ 3.9), đánh giá kết quả điều trị trong vòng 30 ngày sau mổ (Bảng 3.48, 3.49).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tiến hành phân tích, đối chiếu kết quả của luận án với các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế:

  • Bàn luận về đặc điểm lứa tuổi, bệnh lý phối hợp và mức độ nặng toàn thân ở bệnh nhân tắc ruột cấp cứu.
  • Đánh giá giá trị chẩn đoán của lâm sàng, X-quang bụng không chuẩn bị và CLVT trong việc xác định vị trí u, tình trạng thiếu máu/dọa vỡ đại tràng và phân biệt với giả tắc đại tràng.
  • Phân tích hình thái thương tổn, cơ chế tổn thương thành ruột trên chỗ tắc giữa nhóm tắc ruột quai kín và tắc ruột đơn giản.
  • Bàn luận kỹ thuật phẫu tích mạc treo đại tràng triệt căn (CME, CVL), bảo tồn mạch máu vùng rìa, kỹ thuật rửa đại tràng xuôi dòng qua manh tràng, thời gian thực hiện và tính ổn định điện giải sau rửa.
  • Đánh giá kết quả giải phẫu bệnh, số lượng hạch nạo vét được và phân bố giai đoạn ung thư theo AJCC 8.
  • Biện luận về các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian phục hồi nhu động ruột, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, tỷ lệ bục xì miệng nối và phân tích các yếu tố liên quan theo nghiên cứu của Wallace.
  • Khái quát khuynh hướng điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng trái (Biểu đồ 4.1), đối chiếu tỷ lệ biến chứng và nguy cơ mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn (Biểu đồ 4.2) giữa phẫu thuật một thì và phẫu thuật nhiều thì.

Kết quả và những đóng góp mới

  1. Khẳng định tính khả thi và an toàn của phương pháp: Luận án cung cấp bằng chứng tiến cứu chứng minh phẫu thuật mở một thì có rửa đại tràng trong mổ điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng trái là phương pháp khả thi, an toàn và đạt kết quả sớm tích cực khi được thực hiện tại bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.
  2. Chuẩn hóa quy trình lựa chọn bệnh nhân: Xác lập bộ tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ nghiêm ngặt, loại bỏ các trường hợp viêm phúc mạc toàn bộ, sốc nhiễm trùng, vỡ/hoại tử manh tràng, u không thể cắt bỏ hoặc điểm $\text{ASA} > 3$, giúp giảm thiểu nguy cơ tai biến trong và sau phẫu thuật.
  3. Tích hợp kỹ thuật ngoại khoa ung thư học và rửa ruột giải áp: Kết hợp kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME) và thắt mạch trung tâm (CVL) nhằm đảm bảo tính triệt căn ung thư, phối hợp kỹ thuật rửa đại tràng xuôi dòng bằng ống Foley qua manh tràng giúp làm sạch phân an toàn, ổn định điện giải và cho phép thực hiện miệng nối ngay trong một lần mổ.
  4. Giảm gánh nặng phẫu thuật nhiều lần: Phương pháp giúp bệnh nhân tránh phải mang hậu môn nhân tạo tạm thời hoặc vĩnh viễn, loại bỏ các biến chứng liên quan đến lỗ mở nhân tạo, rút ngắn tổng thời gian điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống sau mổ.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Luận án là nghiên cứu mô tả loạt ca lâm sàng tiến cứu đơn trung tâm tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu, cỡ mẫu được chọn theo phương pháp thuận tiện và tập trung đánh giá kết quả sớm trong thời gian 30 ngày sau mổ. Nghiên cứu chưa so sánh ngẫu nhiên đối chứng trực tiếp với kỹ thuật đặt stent đại tràng làm cầu nối hoặc phẫu thuật nội soi.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Cần tiếp tục theo dõi dài hạn để đánh giá tỷ lệ tái phát tại chỗ, tỷ lệ di căn, thời gian sống còn không bệnh (DFS) và thời gian sống còn toàn bộ (OS) 5 năm của bệnh nhân; đồng thời mở rộng nghiên cứu áp dụng kỹ thuật rửa đại tràng trong phẫu thuật nội soi ổ bụng khi điều kiện trang thiết bị và kinh nghiệm phẫu thuật viên cho phép.

Giá trị tham khảo

  • Đối với phẫu thuật viên Ngoại tiêu hóa và Phẫu thuật cấp cứu: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về quy trình kỹ thuật rửa đại tràng trong mổ xuôi dòng qua manh tràng, các mốc giải phẫu mạch máu quan trọng (ĐM ĐTT, vòng Moskowitz, Drummond) và kỹ thuật phẫu tích cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME/CVL) trong cấp cứu.
  • Đối với nghiên cứu sinh và học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại khoa: Là tài liệu tham khảo về phương pháp luận nghiên cứu tiến cứu ngoại khoa lâm sàng, phương pháp tính cỡ mẫu dựa trên tỷ lệ biến chứng bục miệng nối ($p = 4%$), hệ thống hóa bảng phân loại biến chứng Dindo-Clavien và tổng quan lịch sử phát triển các kỹ thuật rửa ruột trên thế giới.
  • Đối với các nhà quản lý y tế và bệnh viện tuyến tỉnh: Luận án chứng minh năng lực triển khai các kỹ thuật ngoại khoa chuyên sâu tại cơ sở y tế tuyến tỉnh, giúp tối ưu hóa nguồn lực điều trị, giảm tải cho các bệnh viện tuyến trung ương.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân trong nghiên cứu của luận án gồm những gì?

Luận án loại trừ các trường hợp: bệnh nhân có sốc nhiễm trùng, viêm phúc mạc toàn bộ, vỡ hoặc hoại tử đại tràng phải, có khối u đồng phát ở đại tràng phải, đã có tiền sử cắt đại tràng phải, điểm ASA $> 3$, hoặc khối u không còn khả năng cắt bỏ triệt căn (xâm lấn bó mạch chậu, thận trái, thân đuôi tụy, niệu quản trái, cơ thắt lưng chậu trái, bàng quang đến miệng niệu quản, thành bụng, hoặc di căn lan tràn ổ bụng).

2. Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định dựa trên công thức và chỉ số nào?

Cỡ mẫu được tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95% ($\alpha = 0,05$, $Z = 1,96$), sai số biên cho phép $d = 5%$ ($0,05$), và tỷ lệ bục miệng nối dự kiến $p = 4%$ (tham chiếu từ nghiên cứu của tác giả Otsuka năm 2015 về cắt đại tràng một thì có rửa ruột trong mổ). Cỡ mẫu tối thiểu tính toán được là 59 bệnh nhân.

3. Giải phẫu động mạch đại tràng trái (ĐM ĐTT) có những biến thể nào được luận án mô tả?

Theo tổng quan giải phẫu học trong luận án, ĐM ĐTT có 3 dạng nguyên ủy chính:

  • Type I (chiếm 58%): Là nhánh đầu tiên xuất phát từ ĐM MTTD và không chia nhánh vào đại tràng chậu hông.
  • Type II (chiếm 27%): Là nhánh đầu tiên xuất phát từ động mạch đại tràng chậu hông.
  • Type III (chiếm 15%): Cùng điểm xuất phát (thân chung) với động mạch đại tràng chậu hông từ ĐM MTTD.

4. Kỹ thuật rửa đại tràng trong mổ của Dudley và Radcliffe (1980) được thực hiện như thế nào?

Theo kỹ thuật của Dudley và Radcliffe, phẫu thuật viên cắt mở một nửa khẩu kính đầu gần đại tràng phía trên khối u để đặt ống dẫn phân ra ngoài; đồng thời đặt một ống thông Foley 14F vào manh tràng thông qua một lỗ mở nhỏ tại hồi tràng. Nước rửa được bơm xuôi dòng từ ống Foley qua toàn bộ khung đại tràng để đẩy phân ra ống dẫn; sau khi khâu nối, ống Foley được lưu lại để giải áp manh tràng và dùng bơm thuốc cản quang kiểm tra miệng nối sau mổ.

5. Vì sao khi tắc đại tràng trái thì nguy cơ thủng vỡ lại tập trung nhiều nhất tại manh tràng?

Hiện tượng này giải thích theo định luật Laplace ($\text{Sức căng bề mặt} = \text{Áp lực} \times \text{Bán kính}$). Manh tràng là đoạn có khẩu kính và đường kính lớn nhất trong toàn bộ khung đại tràng, do đó khi có tắc nghẽn ở hạ lưu làm tăng áp lực lòng ruột, thành manh tràng sẽ chịu sức căng bề mặt lớn nhất, dẫn đến thiếu máu nuôi dưỡng cục bộ, phù nề, hoại tử và vỡ; đường kính manh tràng trên $12\text{ cm}$ trên phim X-quang là dấu hiệu cảnh báo nguy cơ vỡ rất cao.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Lê Văn Nghĩa là công trình nghiên cứu lâm sàng tiến cứu về can thiệp ngoại khoa cấp cứu tắc ruột do ung thư đại tràng trái tại B