Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Tắc Ruột Do Ung Thư Đại Tràng Trái

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng trái bằng phẫu thuật mở có rửa đại tràng.

• Tác giả: Lê Văn Nghĩa
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Văn Lâm
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Ngoại Tiêu Hóa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Tắc Ruột Do Ung Thư Đại Tràng Trái
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu học đại tràng
• 1.2. Sinh lý đại tràng
• 1.3. Ung thư đại tràng
• 1.4. Tắc ruột do ung thư đại tràng
• 1.5. Tình hình nghiên cứu tắc ruột do ung thư đại tràng trái ở nước ngoài
• 1.6. Tình hình nghiên cứu tắc ruột do ung thư đại tràng trái ở Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm bệnh nhân
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.3. Đặc điểm tổn thương trong mổ
• 3.4. Đặc điểm phẫu thuật
• 3.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh và giai đoạn ung thư
• 3.6. Hồi phục nhu động ruột sau phẫu thuật
• 3.7. Biến chứng và tử vong sau phẫu thuật
• 3.8. Thời gian nằm viện
• 3.9. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 30 ngày
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm bệnh nhân
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh
• 4.3. Đặc điểm tổn thương
• 4.4. Đặc điểm phẫu thuật
• 4.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh và xếp giai đoạn ung thư
• 4.6. Hồi phục sau phẫu thuật và thời gian nằm viện
• 4.7. Biến chứng và tử vong sau phẫu thuật
• 4.8. Kết quả điều trị trong 30 ngày sau phẫu thuật
• KẾT LUẬN
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về tắc ruột do ung thư đại tràng trái Khái niệm

Tắc ruột do ung thư đại tràng trái là một biến chứng nguy hiểm, thường gặp trong ung thư đại tràng. Nó xảy ra khi khối u phát triển lớn, gây hẹp hoặc tắc nghẽn lòng đại tràng, ngăn cản lưu thông phân. Tình trạng này đòi hỏi can thiệp y tế khẩn cấp. Theo thống kê, 10-29% bệnh nhân ung thư đại tràng có biểu hiện tắc ruột ngay từ đầu. Ung thư đại tràng trái, đặc biệt dạng vòng nhẫn, có xu hướng gây tắc ruột cao hơn do cấu trúc giải phẫu và chức năng của đại tràng trái. Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là yếu tố then chốt để cải thiện tiên lượng bệnh. Phương pháp chẩn đoán ung thư đại tràng bao gồm nội soi, CT scan và sinh thiết. Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng trái.

1.1. Định nghĩa và Nguyên nhân chính gây tắc ruột do ung thư

Tắc ruột do ung thư được định nghĩa là tình trạng tắc nghẽn cơ học hoặc chức năng của ruột do sự phát triển của khối u. Nguyên nhân chính là sự xâm lấn trực tiếp của khối u vào lòng ruột, hoặc do sự chèn ép từ bên ngoài. Ung thư đại tràng trái, với đặc điểm cấu trúc lòng hẹp và chứa phân đặc, là nguyên nhân phổ biến gây tắc ruột. Theo nghiên cứu, các yếu tố nguy cơ khác bao gồm giai đoạn tiến triển của ung thư, tuổi cao và các bệnh lý nền khác. Tình trạng này có thể dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm như thủng ruột, viêm phúc mạc và thậm chí tử vong. Việc hiểu rõ nguyên nhân và cơ chế gây bệnh là rất quan trọng để đưa ra phương pháp điều trị hiệu quả.

1.2. Sự khác biệt giữa tắc ruột do ung thư và các nguyên nhân khác

Tắc ruột có thể do nhiều nguyên nhân, bao gồm dính ruột, thoát vị, viêm ruột và ung thư. Tuy nhiên, tắc ruột do ung thư có một số đặc điểm riêng biệt. Thứ nhất, thường xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi, có tiền sử hoặc nguy cơ mắc ung thư đại tràng. Thứ hai, triệu chứng thường diễn tiến chậm, từ bán tắc đến tắc hoàn toàn. Thứ ba, hình ảnh học thường cho thấy khối u gây hẹp lòng ruột. Phân biệt chính xác nguyên nhân gây tắc ruột giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, từ phẫu thuật, đặt stent hoặc hóa xạ trị.

II. Cách nhận biết triệu chứng tắc ruột do ung thư đại tràng trái

Các triệu chứng tắc ruột do ung thư đại tràng trái thường bao gồm đau bụng, chướng bụng, buồn nôn, nôn và bí trung đại tiện. Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng phụ thuộc vào mức độ tắc nghẽn. Triệu chứng tắc ruột có thể diễn tiến từ từ hoặc đột ngột. Bệnh nhân có thể cảm thấy đau quặn bụng từng cơn, kèm theo bụng chướng căng. Tình trạng nôn mửa xảy ra khi tắc nghẽn ở đoạn cao của đại tràng. Chẩn đoán dựa vào thăm khám lâm sàng và các phương pháp hình ảnh học như X-quang bụng không chuẩn bị, CT scan. Cần phân biệt với các bệnh lý khác có triệu chứng tương tự. Chẩn đoán tắc ruột sớm giúp giảm nguy cơ biến chứng.

2.1. Phân tích chi tiết các triệu chứng lâm sàng tắc ruột thường gặp

Các triệu chứng lâm sàng của tắc ruột rất đa dạng và phụ thuộc vào vị trí, mức độ và thời gian diễn tiến của tắc nghẽn. Đau bụng là triệu chứng phổ biến nhất, thường là đau quặn từng cơn, tăng lên khi nhu động ruột cố gắng đẩy phân qua chỗ tắc. Chướng bụng cũng là triệu chứng thường gặp, do khí và dịch tích tụ ở phía trên chỗ tắc. Nôn mửa xảy ra khi tắc nghẽn ở đoạn cao của ruột, và có thể chứa dịch mật hoặc phân. Bí trung đại tiện là triệu chứng đặc trưng của tắc nghẽn hoàn toàn. Các triệu chứng khác có thể bao gồm mất nước, rối loạn điện giải và nhiễm trùng.

2.2. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong phát hiện tắc ruột

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc xác định vị trí, mức độ và nguyên nhân của tắc ruột. X-quang bụng không chuẩn bị là phương pháp đơn giản, nhanh chóng, giúp phát hiện các quai ruột giãn, mức nước hơi trong ổ bụng. CT scan ổ bụng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn, giúp xác định chính xác vị trí tắc nghẽn, đánh giá tình trạng thành ruột, phát hiện các biến chứng như thủng ruột hoặc áp xe. Siêu âm ít được sử dụng trong chẩn đoán tắc ruột, nhưng có thể hữu ích trong một số trường hợp, đặc biệt ở trẻ em và phụ nữ mang thai. Nội soi đại tràng có thể được thực hiện sau khi giải quyết tắc nghẽn để xác định nguyên nhân gây tắc.

2.3. Cách phân biệt tắc ruột cơ học và tắc ruột cơ năng

Phân biệt tắc ruột cơ học và tắc ruột cơ năng rất quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị. Tắc ruột cơ học là tình trạng tắc nghẽn vật lý trong lòng ruột, do khối u, dính ruột, thoát vị hoặc dị vật. Tắc ruột cơ năng là tình trạng rối loạn nhu động ruột, khiến ruột không thể đẩy phân đi được, thường do nhiễm trùng, viêm, hoặc tác dụng phụ của thuốc. Lâm sàng, tắc ruột cơ học thường gây đau quặn bụng dữ dội, chướng bụng nhiều, và nôn mửa ra dịch mật hoặc phân. Tắc ruột cơ năng thường gây đau âm ỉ, chướng bụng ít, và nôn mửa ít hơn. Chẩn đoán hình ảnh có thể giúp phân biệt hai loại tắc ruột này, với tắc ruột cơ học thường có hình ảnh tắc nghẽn rõ ràng, trong khi tắc ruột cơ năng thường không có hình ảnh tắc nghẽn.

III. Các phương pháp điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng trái hiện nay

Điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng trái bao gồm điều trị bảo tồn (hút dịch dạ dày, truyền dịch, kháng sinh), đặt stent đại tràng, và phẫu thuật. Lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, mức độ tắc nghẽn và giai đoạn ung thư. Phẫu thuật tắc ruột có thể là cắt đoạn đại tràng, mở thông đại tràng hoặc tạo hậu môn nhân tạo. Mục tiêu điều trị là giải quyết tắc nghẽn, loại bỏ khối u và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Việc lựa chọn phương pháp tối ưu cần cân nhắc nhiều yếu tố, bao gồm kinh nghiệm của phẫu thuật viên và trang thiết bị y tế.

3.1. Ưu và nhược điểm của phẫu thuật cắt đoạn đại tràng một thì

Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng một thì là phương pháp phẫu thuật cắt bỏ đoạn đại tràng bị tắc nghẽn và nối lại hai đầu đại tràng. Ưu điểm của phương pháp này là giải quyết tắc nghẽn và loại bỏ khối u trong một lần phẫu thuật, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn, giảm số lần phẫu thuật và thời gian nằm viện. Tuy nhiên, nhược điểm là có nguy cơ bục miệng nối, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi, suy dinh dưỡng hoặc có bệnh lý nền. Vì vậy, cần lựa chọn bệnh nhân cẩn thận và thực hiện phẫu thuật theo đúng kỹ thuật.

3.2. Vai trò của stent đại tràng trong điều trị tạm thời tắc ruột

Stent đại tràng là một ống kim loại nhỏ được đặt vào lòng đại tràng để mở rộng chỗ tắc nghẽn, giúp phân lưu thông trở lại. Phương pháp này thường được sử dụng để điều trị tạm thời tắc ruột, giúp giảm áp lực trong đại tràng, cải thiện tình trạng bệnh nhân trước khi phẫu thuật. Stent đại tràng cũng có thể được sử dụng để điều trị giảm nhẹ cho bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, không còn khả năng phẫu thuật. Tuy nhiên, stent đại tràng có thể gây ra một số biến chứng như thủng ruột, di lệch stent hoặc tái tắc nghẽn.

3.3. Hóa trị và xạ trị trong điều trị bổ trợ sau phẫu thuật

Hóa trị và xạ trị đóng vai trò quan trọng trong điều trị bổ trợ sau phẫu thuật ung thư đại tràng. Hóa trị ung thư đại tràng giúp tiêu diệt các tế bào ung thư còn sót lại sau phẫu thuật, giảm nguy cơ tái phát. Xạ trị ung thư đại tràng được sử dụng trong một số trường hợp ung thư trực tràng, giúp giảm kích thước khối u trước phẫu thuật hoặc tiêu diệt tế bào ung thư còn sót lại sau phẫu thuật. Việc lựa chọn phương pháp điều trị bổ trợ phụ thuộc vào giai đoạn ung thư, tình trạng bệnh nhân và các yếu tố nguy cơ khác.

IV. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tắc ruột do UT đại tràng trái

Nghiên cứu này tập trung vào việc xác định các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân tắc ruột do ung thư đại tràng trái. Phân tích các yếu tố như tuổi, giới tính, tiền sử bệnh, triệu chứng khi nhập viện, kết quả xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh. Mục tiêu là tìm ra các yếu tố tiên lượng giúp bác sĩ đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Nghiên cứu cũng đánh giá mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị, bao gồm thời gian nằm viện, biến chứng và tử vong.

4.1. Phân tích các yếu tố dịch tễ học liên quan đến tắc ruột

Phân tích các yếu tố dịch tễ học giúp xác định các nhóm đối tượng có nguy cơ cao mắc tắc ruột do ung thư đại tràng trái. Các yếu tố cần xem xét bao gồm tuổi, giới tính, chủng tộc, tiền sử gia đình, chế độ ăn uống, lối sống và các bệnh lý nền khác. Nghiên cứu cho thấy tuổi cao là yếu tố nguy cơ quan trọng, do sự lão hóa của hệ tiêu hóa và tăng nguy cơ mắc ung thư. Các yếu tố lối sống như hút thuốc, uống rượu và ít vận động cũng có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Việc xác định các yếu tố nguy cơ giúp triển khai các chương trình sàng lọc và phòng ngừa hiệu quả.

4.2. Đánh giá vai trò của các xét nghiệm cận lâm sàng trong chẩn đoán

Các xét nghiệm cận lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và đánh giá mức độ nghiêm trọng của tắc ruột. Xét nghiệm máu giúp đánh giá tình trạng mất nước, rối loạn điện giải, nhiễm trùng và chức năng gan thận. Xét nghiệm công thức máu có thể cho thấy tình trạng thiếu máu hoặc tăng bạch cầu. Xét nghiệm sinh hóa máu giúp đánh giá chức năng gan thận và điện giải đồ. Các xét nghiệm khác như marker ung thư có thể giúp xác định ung thư. Kết quả xét nghiệm cần được kết hợp với các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học để đưa ra chẩn đoán chính xác.

4.3. Mối liên hệ giữa giai đoạn ung thư đại tràng và nguy cơ tắc ruột

Giai đoạn ung thư đại tràng có ảnh hưởng lớn đến nguy cơ tắc ruột. Ung thư giai đoạn tiến triển, khi khối u đã xâm lấn ra ngoài thành ruột hoặc di căn hạch, có nguy cơ gây tắc ruột cao hơn. Điều này là do khối u lớn hơn, chèn ép hoặc xâm lấn vào lòng ruột, gây tắc nghẽn. Ngoài ra, các khối u ở vị trí đại tràng trái, nơi lòng ruột hẹp hơn và chứa phân đặc, cũng có nguy cơ gây tắc ruột cao hơn. Do đó, việc phát hiện và điều trị ung thư ở giai đoạn sớm là rất quan trọng để giảm nguy cơ biến chứng tắc ruột.

V. Đánh giá kết quả điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng trái

Nghiên cứu này đánh giá kết quả điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng trái bằng phẫu thuật mở một thì có rửa đại tràng trong mổ. Các chỉ số được đánh giá bao gồm thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, thời gian hồi phục nhu động ruột, biến chứng sau phẫu thuật, thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị, như tuổi, tình trạng sức khỏe, giai đoạn ung thư và kỹ thuật phẫu thuật. Mục tiêu là xác định phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả nhất cho bệnh nhân tắc ruột do ung thư đại tràng trái.

5.1. Tỷ lệ thành công và biến chứng của phẫu thuật một thì có rửa đại tràng

Tỷ lệ thành công và biến chứng của phẫu thuật một thì có rửa đại tràng là những chỉ số quan trọng để đánh giá hiệu quả của phương pháp này. Tỷ lệ thành công được định nghĩa là tỷ lệ bệnh nhân được giải quyết tắc nghẽn, loại bỏ khối u và phục hồi chức năng ruột mà không cần phẫu thuật lại. Các biến chứng cần được theo dõi bao gồm bục miệng nối, nhiễm trùng vết mổ, viêm phúc mạc, tắc ruột tái phát và tử vong. Nghiên cứu cần so sánh tỷ lệ thành công và biến chứng của phẫu thuật một thì với các phương pháp điều trị khác để đưa ra kết luận về tính ưu việt của phương pháp này.

5.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian hồi phục và thời gian nằm viện

Thời gian hồi phục và thời gian nằm viện là những chỉ số quan trọng phản ánh hiệu quả của quá trình điều trị và chăm sóc bệnh nhân. Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến thời gian hồi phục và thời gian nằm viện bao gồm tuổi, tình trạng dinh dưỡng, bệnh lý nền, giai đoạn ung thư, kỹ thuật phẫu thuật, chăm sóc sau phẫu thuật và các biến chứng. Nghiên cứu cần phân tích mối liên quan giữa các yếu tố này và thời gian hồi phục, thời gian nằm viện để đưa ra các khuyến nghị về cải thiện quy trình điều trị và chăm sóc bệnh nhân.

5.3. Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau điều trị

Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau điều trị là một phần quan trọng của việc đánh giá hiệu quả điều trị. Chất lượng cuộc sống bao gồm nhiều khía cạnh, như chức năng thể chất, chức năng tâm lý, chức năng xã hội và các triệu chứng liên quan đến bệnh. Các công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống chuyên biệt có thể được sử dụng để thu thập dữ liệu, như thang điểm EORTC QLQ-C30 và QLQ-CR29. Kết quả đánh giá chất lượng cuộc sống giúp bác sĩ và bệnh nhân đưa ra quyết định điều trị phù hợp và cải thiện chăm sóc bệnh nhân.

VI. Tiên lượng và theo dõi bệnh nhân sau điều trị tắc ruột

Tiên lượng bệnh nhân sau điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng trái phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm giai đoạn ung thư, tình trạng di căn hạch, mức độ biệt hóa của tế bào ung thư và hiệu quả điều trị. Theo dõi sau điều trị là rất quan trọng để phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát và điều trị kịp thời. Các phương pháp theo dõi bao gồm khám lâm sàng định kỳ, xét nghiệm máu, CT scan và nội soi đại tràng. Mục tiêu của theo dõi là cải thiện tỷ lệ sống sót và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư đại tràng.

6.1. Các yếu tố tiên lượng quan trọng ảnh hưởng đến tỷ lệ sống sót

Các yếu tố tiên lượng quan trọng ảnh hưởng đến tỷ lệ sống sót của bệnh nhân sau điều trị ung thư đại tràng bao gồm giai đoạn ung thư (TNM), tình trạng di căn hạch, mức độ biệt hóa của tế bào ung thư, tình trạng sức khỏe tổng thể của bệnh nhân, và đáp ứng với điều trị bổ trợ (hóa trị, xạ trị). Ung thư giai đoạn sớm, không di căn hạch, tế bào biệt hóa tốt, và bệnh nhân có sức khỏe tốt thường có tiên lượng tốt hơn. Các yếu tố tiên lượng này giúp bác sĩ đưa ra kế hoạch điều trị và theo dõi phù hợp.

6.2. Hướng dẫn theo dõi và phòng ngừa tái phát ung thư đại tràng

Theo dõi và phòng ngừa tái phát ung thư đại tràng là một phần quan trọng của quá trình chăm sóc bệnh nhân sau điều trị. Hướng dẫn theo dõi bao gồm khám lâm sàng định kỳ, xét nghiệm máu (CEA), CT scan bụng và ngực định kỳ, và nội soi đại tràng định kỳ. Tần suất theo dõi phụ thuộc vào giai đoạn ung thư và nguy cơ tái phát. Phòng ngừa tái phát bao gồm duy trì lối sống lành mạnh (chế độ ăn uống cân bằng, tập thể dục đều đặn, không hút thuốc, hạn chế rượu), và tuân thủ các khuyến cáo của bác sĩ.

6.3. Chế độ dinh dưỡng và phục hồi chức năng sau phẫu thuật tắc ruột

Chế độ dinh dưỡng và phục hồi chức năng đóng vai trò quan trọng trong quá trình hồi phục của bệnh nhân sau phẫu thuật tắc ruột. Chế độ dinh dưỡng cần đảm bảo cung cấp đủ năng lượng và các chất dinh dưỡng cần thiết cho quá trình lành vết thương và phục hồi chức năng ruột. Bệnh nhân nên ăn các loại thực phẩm dễ tiêu hóa, giàu chất xơ, và uống đủ nước. Phục hồi chức năng bao gồm tập thể dục nhẹ nhàng, tăng dần mức độ hoạt động, và tham gia các hoạt động xã hội. Việc tuân thủ chế độ dinh dưỡng và phục hồi chức năng giúp bệnh nhân hồi phục nhanh chóng và cải thiện chất lượng cuộc sống.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học đại tràng Đại tràng gồm manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống và đại tràng chậu hông, có chiều dài 104,8 - 172,3 cm, được cấu tạo từ trong ra gồm lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, lớp cơ, lớp dưới thanh mạc và lớp thanh mạc ngoài cùng [1],[13].1 Mạc treo đại tràng Hình 1.1: Mạc treo ống tiêu hóa lúc phôi thai, “Nguồn: Mike M, 2013” [97] Mạc treo đại tràng là mạc treo lưng của thời kỳ phôi thai, khi phát triển ruột xoay quanh ĐM MTTT ngược chiều kim đồng hồ, làm cho mạc treo lưng dính vào thành bụng sau ở một vài vị trí [14]. Mạc treo đại tràng được phúc mạc bao bọc như chiếc bì thư, chứa mô mỡ, mạch máu, hạch và mạch bạch huyết và các nhánh thần kinh [40],[41],[43],[63].2: Mạc treo đại trực tràng, “Nguồn: Coffey, 2017”[40] 4 1.2 Mạc Toldt Là lớp tổ chức được cấu trúc bởi mô liên kết lỏng lẻo, nằm giữa lá sau của mạc treo đại tràng và khoang sau phúc mạc. Mạc Toldt là mốc giới hạn quan trọng khi phẫu tích trong phẫu thuật cắt đại tràng [45].3: Lược đồ cắt ngang bụng, “Nguồn: Gao Z, 2013” [55] 1.3 Động mạch mạc treo tràng trên ĐM MTTT có nguyên ủy từ động mạch chủ bụng, cung cấp máu cho đại tràng phải qua nhánh hồi đại tràng, nhánh đại tràng phải và nhánh đại tràng giữa [124].4: Các động mạch đại tràng, “Nguồn: Mahmoud, 2017” [86] Động mạch hồi đại tràng: Là nhánh tận của ĐM MTTT, cho các nhánh cung cấp máu cho đại tràng lên, manh tràng, ruột thừa và hồi tràng. Là động mạch ít có thay đổi giải phẫu học trong các mạch máu đại tràng [124].

5 Động mạch đại tràng phải (ĐM ĐTP): Là nhánh có nhiều thay đổi giải phẫu, 40% xuất phát từ ĐM MTTT, 30% xuất phát từ ĐM ĐTG, 12% xuất phát từ động mạch hồi đại tràng và 20% không có động mạch đại tràng phải (Hình 1. Động mạch đại tràng phải cấp máu cho đại tràng lên [124]. Động mạch đại tràng giữa (ĐM ĐTG): Có thể xuất phát từ ĐM MTTT, động mạch thân tạng, ĐM MTTD, động mạch gan chung, động mạch vị mạc nối phải, động mạch vị tá hoặc động mạch tụy lưng. Có đến 25% không có ĐM ĐTG, 10% có nhánh phụ hoặc có 2 ĐM ĐTG (Hình 1.

ĐM ĐTG cấp máu cho đại tràng ngang và 89% đại tràng góc lách [99],[124].5: Nguyên ủy ĐM đại tràng phải A: ĐM hồi đại tràng; B: ĐM đại tràng giữa; C: ĐM MTTT; D: không có ĐM đại tràng phải, “Nguồn: Sakorafas, 2006” [124] Hình 1.6: ĐM đại tràng giữa: A: ĐM ĐTG có nhánh phụ; B: không có ĐM ĐTG, “Nguồn: Sakorafas, 2006”[124] 1.4 Động mạch mạc treo tràng dưới ĐM MTTD xuất phát từ động mạch chủ bụng, cho các nhánh cung cấp máu cho đại tràng xuống, đại tràng chậu hông và phần trên trực tràng. 6 Động mạch đại tràng trái (ĐM ĐTT): (I) là nhánh đầu tiên xuất phát từ ĐM MTTD không cho nhánh vào đại tràng chậu hông, chiếm 58%; (II) là nhánh đầu tiên của ĐM ĐTCH, chiếm 27%; (III) có cùng điểm xuất phát với ĐM ĐTCH từ ĐM MTTD, chiếm 15%) [97], [124].7: Các dạng động mạch đại tràng trái “Nguồn: Mike M, 2013”[97] Động mạch đại tràng chậu hông (ĐM ĐTCH): Xuất phát từ ĐM MTTD, cho ra 2-9 nhánh nối với nhau và nối với động mạch đại tràng trái. ĐM ĐTCH cấp máu cho đại tràng chậu hông [124].5 Các vòng nối động mạch cung cấp máu cho đại tràng Động mạch thân tạng nối với ĐM MTTT: Hình 1.8: ĐM thân tạng nối với ĐM MTTT, “Nguồn: Sakorafas, 2006”[124] 7 Động mạch thân tạng nối với ĐM MTTT qua các vòng nối: Động mạch tá tụy trên nối với động mạch tá tụy dưới; Tồn tại cung Bühler nối giữa động mạch gan chung với ĐM MTTT trong thời kỳ phôi thai (Hình 1.8); Các nhánh của động mạch đại tràng giữa nối với cung động mạch mạc nối lớn thuộc động mạch thân tạng. Ngoài ra còn có các vòng nối do thay đổi giải phẫu học như ĐM ĐTG xuất phát từ động mạch thân tạng, động mạch thân tạng và ĐM MTTT có thân chung [124].

ĐM MTTT nối với ĐM MTTD Động mạch viền Drummond: Được tạo bởi các nhánh của động mạch hồi đại tràng, ĐM ĐTP, ĐM ĐTG, ĐM ĐTT và ĐM ĐTCH. Khi thắt ĐM MTTD, đại tràng trái được cung cấp từ ĐM ĐTG và động mạch viền [57],[81],[124].9: Vòng nối ĐM MTTT-ĐM MTTD,“Nguồn: Zimmerman, 2019” [154] Động mạch vòng Moskowitz: Là cung bàng hệ giữa ĐM ĐTG và ĐM ĐTT, đi theo chân mạc treo đại tràng. Khi tắc nghẽn ĐM MTTT, động mạch vòng Moskowitz cấp máu cho đại tràng phải, gọi là tuần hoàn ngược dòng (Hình 1. Khi đó nếu cắt đại tràng trái kèm theo cắt mạc treo tận gốc sẽ 8 gây hoại tử đại tràng phải và ruột non.

Ngược lại, khi tắc nghẽn ĐM MTTD, động mạch vòng Moskowitz cấp máu cho đại tràng trái, gọi là tuần hoàn xuôi dòng (Hình 1. Khi đó nếu cắt đại tràng phải kèm theo cắt mạc treo tận gốc sẽ gây hoại tử đại tràng chậu hông và trực tràng [57],[81],[124].10: Động mạch vòng Moskowitz: (A) Tuần hoàn ngược dòng; (B) Tuần hoàn xuôi dòng, “Nguồn: Nivatvongs, 2007”[108] Cung Riolan: Là cung nối giữa nhánh xa của ĐM ĐTG với ĐM ĐTT (Hình 1.11: Vòng nối ĐMMTTD-ĐM chậu “Nguồn: Skandalakis, 2004” [130] 9 1.6 Hệ thống tĩnh mạch đại tràng TM MTTT bắt nguồn từ TM hồi đại tràng, TM đại tràng phải và TM đại tràng giữa. TM MTTD bắt nguồn từ TM trực tràng trên, TM đại tràng chậu hông và TM đại tràng trái. TM MTTD đổ vào TM lách, TM lách hợp lưu với TM MTTT tạo thành TM cửa [13].12: Hệ thống tĩnh mạch đại tràng, “Nguồn: Mahmoud, 2017”[86] 1.7 Mạch bạch huyết đại tràng Mạch bạch huyết đại tràng bắt nguồn từ các nang bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc và lớp cơ đại tràng.

Mạch và hạch bạch huyết nằm trong mạc treo cách lớp vỏ bao khoảng 0,1mm và phân bố theo động mạch vùng tương ứng. Hạch bạch huyết chia 4 nhóm [56]: nhóm thành đại tràng nằm trên thành đại tràng, dưới lớp phúc mạc và trong các bờm mỡ; nhóm cạnh đại tràng nằm dọc theo bờ trong khung đại tràng từ góc hồi manh tràng đến trực tràng; nhóm trung gian nằm quanh động mạch chính trước chỗ phân nhánh; nhóm chính nằm ở gốc ĐM MTTT, ĐM MTTD và ĐM ĐTG (Hình 1. Mạch bạch huyết cũng được tìm thấy trong mạc Toldt nhưng không liên thông với mạch bạch huyết mạc treo [44].13: Bạch huyết đại tràng, “Nguồn: Mahmoud, 2017” [86] Hình 1.14: Mô hình mạch bạch huyết mạc treo “Nguồn: Culligan K, 2014” [44] 1.2 Sinh lý đại tràng Đại tràng là nơi hấp thu nước và trao đổi điện giải. Trong điều kiện bình thường đại tràng hấp thu khoảng 90% lượng dịch tiêu hóa từ hồi tràng đi qua đại tràng (1000-2000 ml/ngày, có thể lên đến 5000 ml/ngày).

Đại tràng có thể hấp thu 400 mEq Na+ mỗi ngày qua kênh (Na+/ K+) ATPase, Kali được bài tiết chủ động vào lòng đại tràng và được hấp thu bằng sự khuếch tán thụ động, Clo được hấp thu chủ động qua sự trao đổi Clo và Bicarbonat [48]. 11 Các a xít béo chuỗi ngắn được tạo ra từ sự lên men tinh bột, là nguồn năng lượng quan trọng cho sự hoạt động của tế bào niêm mạc đại tràng. Vì thế thiếu dinh dưỡng hoặc mở HMNT dài ngày có thể dẫn đến teo hoặc viêm niêm mạc đại tràng [48]. Ngoài ra các a xit béo chuỗi ngắn còn đóng vai trò quan trọng trong ổn định tế bào, điều hòa sự tăng trưởng, biệt hóa tế bào, ức chế quá trình hình thành khối u tân sinh ở đại tràng, điều hòa chức năng miễn dịch và góp phần vào sự lành vết thương đại tràng [31],[86].

Vi khuẩn thường trú ở đại tràng chiếm khoảng 30% khối lượng phân khô, nhiều nhất là Firmicutes, Actinobacteria (gram dương), Bacteroidetes (gram âm). Vi khuẩn thường trú đóng vai trò quan trọng trong tiêu hoá tinh bột và tổng hợp vitamin K. Vi khuẩn còn tác động lên nhu động ruột bằng cách phóng thích các hoạt chất, các sản phẩm chuyển hóa cuối cùng trong quá trình lên men, tác động lên các yếu tố thần kinh nội tiết của ống tiêu hóa. Mặt khác, vi khuẩn thường trú có thể gây nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân nặng, nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật cắt đại tràng [31],[48].3 Ung thư đại tràng 1.1 Cơ chế bệnh sinh UTĐT là một quá trình phức tạp ở mức độ tế bào, liên quan đến nhiều gen mà bình thường nó kiểm soát sự nhân đôi, sửa chữa lỗi sao chép DNA trong quá trình phân bào.

Sự mất cân bằng giữa gen sinh ung và gen ức chế khối u tạo sự tăng sinh, tiến triển thành ung thư [73]. Sự đột biến gen thường xảy ra nhưng phần lớn không dẫn đến ung thư, do tế bào có khả năng nhận biết và sửa chữa những khiếm khuyết DNA do đột biến gây ra. Khi tế bào không nhận biết DNA khiếm khuyết hoặc không thể sửa chữa, các DNA khiếm khuyết tiếp tục được sao chép, tích lũy các khiếm khuyết dẫn đến sự mất ổn định di truyền, sinh tế bào ung thư [74]. Theo Vogelstein [86] mô hình các biến cố di truyền, dẫn đến UTĐT như sau: 12 Hình 1.15: Mô hình UTĐT của Vogelstein, “Nguồn: Mahmoud, 2016” [85] Gen APC kiểm soát thông tin nội bào, đột biến gen APC được cho là khởi đầu quá trình UTĐT.

Gen K-ras thúc đẩy tế bào phân chia, trong khi gen DCC ức chế sự hình thành khối u, mất gen DDC là khiếm khuyết nghiêm trọng dẫn đến UTĐT. Đột biến gen p53 thường gặp nhất trong UTĐT ở giai đoạn xâm lấn [48],[56],[73],[85].2 Đặc điểm mô bệnh học ung thư đại tràng 1.1 Phân loại mô bệnh học Hơn 90% UTĐTT là ung thư biểu mô tuyến. Ung thư tuyến nhầy khoảng 10%, thường gặp trong hội chứng Lynch [51],[73].16: Vi thể ung thư biểu mô tuyến nhầy, “Nguồn: Fleming, 2012” [51] Ung thư tế bào nhẫn chiếm dưới 1% trong UTĐT, thường có tổn thương dạng thâm nhiễm, biệt hóa kém và tiên lượng xấu [51].17: Vi thể ung thư tế bào nhẫn “Nguồn: Fleming, 2012” [51] Một dạng mô học rất hiếm gặp trong UTĐT là ung thư biểu mô thể tủy, chiếm 0,5-0,8%, tế bào bướu có nhân dạng hình túi, giàu chất nhân và bào tương, thâm nhiễm lympho đáng kể, thường kèm theo mất ổn định tiểu vệ tinh thể cao và có tiên lượng khá, mặc dù biệt hóa kém hay không biệt hóa [51] Hình 1.18: Vi thể ung thư thể tủy, “Nguồn: Fleming, 2012” [51] 14 1.2 Mức độ biệt hóa Dựa vào tỉ lệ cấu trúc tuyến của mô bướu, trên 95% xếp loại biệt hóa tốt; 50-95% xếp loại biệt hóa vừa; 5-50% xếp loại biệt hóa kém và < 5% xếp loại không biệt hóa.