Tổng quan nghiên cứu

Bệnh lý tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới, trong đó bệnh mạch vành và nhồi máu cơ tim (NMCT) là những thể lâm sàng phổ biến với diễn biến nhanh và tỷ lệ tử vong cao. Theo thống kê năm 2016 của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), trung bình cứ 7 người tử vong thì có 1 người do bệnh mạch vành. Tại Việt Nam, bệnh tim mạch chiếm gần 70% trong số các nguyên nhân tử vong do bệnh không lây nhiễm. Nhồi máu cơ tim cấp xảy ra khi một nhánh động mạch vành bị tắc nghẽn hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn, làm giảm lưu lượng máu đến vùng cơ tim tương ứng, gây tổn thương và hoại tử cơ tim.

Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) là phương pháp điều trị ưu tiên giúp tái tưới máu cơ tim, giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng. Tuy nhiên, sau can thiệp, bệnh nhân vẫn có nguy cơ cao gặp các biến chứng như suy tim không hồi phục và rối loạn nhịp tim, đặc biệt là rối loạn nhịp thất – nguyên nhân chính gây đột tử. Rối loạn nhịp thất bao gồm rung thất, nhịp nhanh thất và ngoại tâm thu thất, thường xuất hiện trong giai đoạn cấp tính của NMCT và có cơ chế liên quan đến thay đổi điện sinh lý tế bào cơ tim do thiếu máu cục bộ.

Nghiên cứu này nhằm mô tả đặc điểm rối loạn nhịp thất bằng phương pháp ghi Holter điện tim 24 giờ ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên được can thiệp động mạch vành tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, đồng thời khảo sát mối liên quan giữa rối loạn nhịp thất với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương động mạch vành. Thời gian nghiên cứu từ tháng 7/2021 đến tháng 7/2022 với 62 bệnh nhân tham gia. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc đánh giá tiên lượng và xây dựng phác đồ điều trị phù hợp nhằm giảm thiểu biến chứng và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình điện sinh lý tim, bao gồm:

  • Cơ sở điện sinh lý tế bào cơ tim: Điện thế nghỉ và điện thế hoạt động của tế bào cơ tim với các pha khử cực, tái cực, cao nguyên, giúp hiểu cơ chế phát sinh và dẫn truyền xung động điện trong tim.
  • Cơ chế rối loạn nhịp tim: Bao gồm tính tự động bất thường, hoạt động nảy cò (triggered activity) và vòng vào lại (reentry), là ba cơ chế chính gây rối loạn nhịp thất trong NMCT cấp.
  • Mô hình phân loại rối loạn nhịp thất theo Lown: Phân loại ngoại tâm thu thất từ độ 0 đến độ V dựa trên tần suất và tính chất phức tạp của các ngoại tâm thu, giúp đánh giá mức độ nghiêm trọng của rối loạn nhịp.
  • Phân độ Killip: Đánh giá mức độ suy tim trên bệnh nhân NMCT cấp, liên quan đến tiên lượng và nguy cơ rối loạn nhịp.
  • Giá trị của Holter điện tim 24 giờ: Là công cụ theo dõi liên tục nhịp tim, phát hiện các rối loạn nhịp tiềm ẩn mà điện tâm đồ thông thường không ghi nhận được, đặc biệt hữu ích trong đánh giá rối loạn nhịp thất sau can thiệp động mạch vành.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Mô tả, cắt ngang, tiến cứu.
  • Đối tượng nghiên cứu: 62 bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da thành công tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong khoảng thời gian từ 07/2021 đến 07/2022.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên, không có các bệnh tim mạch kèm theo, không dùng thuốc ảnh hưởng đến nhịp tim ngoại trừ thuốc chẹn beta, không có rối loạn nhịp từ trước, đồng ý tham gia nghiên cứu.
  • Phương pháp chọn mẫu: Mẫu thuận tiện có chủ đích.
  • Thu thập dữ liệu: Khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng (CK-MB, Troponin I, NT-proBNP, điện giải, siêu âm tim), chụp và can thiệp động mạch vành bằng máy chụp mạch số hóa xoá nền, ghi Holter điện tim 24-48 giờ sau can thiệp.
  • Phân tích dữ liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 25, tính tỷ lệ phần trăm, trung bình, độ lệch chuẩn, kiểm định Chi bình phương, Fisher’s exact test, tính tỷ suất chênh (OR) với khoảng tin cậy 95%, ý nghĩa thống kê khi p<0,05.
  • Timeline nghiên cứu: Tiến cứu trong vòng 12 tháng, từ tháng 7/2021 đến tháng 7/2022.
  • Đạo đức nghiên cứu: Được Hội đồng chấm đề cương Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên và Ban lãnh đạo Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên phê duyệt, bệnh nhân tự nguyện tham gia, bảo mật thông tin và có quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Tỷ lệ rối loạn nhịp thất sau can thiệp: Trong 62 bệnh nhân, tỷ lệ rối loạn nhịp thất được ghi nhận là khoảng 58%, trong đó ngoại tâm thu thất chiếm 82%, nhịp nhanh thất xuất hiện ở 66%, và nhịp tự thất gia tốc chiếm 58%.
  2. Mối liên quan với đặc điểm lâm sàng: Rối loạn nhịp thất có tỷ lệ cao hơn ở nhóm bệnh nhân có phân độ Killip III-IV (45%) so với Killip I-II (20%), với p<0,01. Bệnh nhân có suy tim (NT-proBNP ≥ 300 pg/ml) có nguy cơ rối loạn nhịp thất cao gấp 2,5 lần so với nhóm không suy tim.
  3. Mối liên quan với đặc điểm cận lâm sàng và tổn thương mạch vành: Bệnh nhân có mức Troponin I ≥ 1,97 ng/ml (tương đương 5 lần giới hạn trên bình thường) có tỷ lệ rối loạn nhịp thất cao hơn 1,8 lần. Tổn thương nhiều nhánh động mạch vành và dòng chảy TIMI trước can thiệp ≤ 1 cũng liên quan chặt chẽ với sự xuất hiện rối loạn nhịp thất (p<0,05).
  4. Thời gian can thiệp và rối loạn nhịp: Thời gian từ khởi phát triệu chứng đến can thiệp > 12 giờ làm tăng tỷ lệ rối loạn nhịp thất lên 1,7 lần so với thời gian ≤ 12 giờ.
  5. Phân loại rối loạn nhịp thất theo Lown: Độ IVa (NTTT chuỗi đôi) và IVb (NTTT chuỗi dài) chiếm khoảng 30% trong số các trường hợp rối loạn nhịp thất, cho thấy mức độ phức tạp và nguy cơ cao.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phù hợp với các báo cáo quốc tế và trong nước về tỷ lệ rối loạn nhịp thất sau can thiệp động mạch vành. Tỷ lệ ngoại tâm thu thất và nhịp nhanh thất cao phản ánh sự tổn thương điện sinh lý tế bào cơ tim do thiếu máu cục bộ và tái tưới máu. Mối liên quan giữa phân độ Killip, suy tim và mức độ tổn thương mạch vành với rối loạn nhịp thất cho thấy vai trò của tình trạng suy giảm chức năng tim và mức độ tổn thương cơ tim trong cơ chế bệnh sinh rối loạn nhịp.

Thời gian can thiệp muộn làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp do kéo dài giai đoạn thiếu máu cục bộ, gây tổn thương tế bào cơ tim nghiêm trọng hơn. Phân loại Lown giúp đánh giá mức độ nghiêm trọng của rối loạn nhịp, từ đó dự báo nguy cơ đột tử và hướng dẫn điều trị.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ các loại rối loạn nhịp thất theo phân loại Lown, bảng so sánh tỷ lệ rối loạn nhịp theo phân độ Killip và thời gian can thiệp, giúp minh họa rõ mối liên quan giữa các yếu tố.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Tăng cường theo dõi Holter điện tim 24-48 giờ sau can thiệp nhằm phát hiện sớm và đánh giá mức độ rối loạn nhịp thất, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có phân độ Killip cao và suy tim, giúp can thiệp kịp thời.
  2. Rút ngắn thời gian từ khởi phát triệu chứng đến can thiệp động mạch vành dưới 12 giờ để giảm thiểu tổn thương cơ tim và nguy cơ rối loạn nhịp thất, cần phối hợp chặt chẽ giữa tuyến cơ sở và trung tâm can thiệp.
  3. Xây dựng phác đồ điều trị dự phòng rối loạn nhịp thất bao gồm sử dụng thuốc chẹn beta, điều chỉnh điện giải và theo dõi men tim, áp dụng cho bệnh nhân có mức Troponin I và NT-proBNP cao, nhằm giảm nguy cơ đột tử.
  4. Đào tạo và nâng cao năng lực cho nhân viên y tế về kỹ thuật ghi và phân tích Holter điện tim, cũng như xử trí các rối loạn nhịp phức tạp sau can thiệp, đảm bảo chất lượng chăm sóc và an toàn cho bệnh nhân.
  5. Thực hiện nghiên cứu mở rộng và theo dõi dài hạn để đánh giá hiệu quả các biện pháp can thiệp và tiên lượng lâu dài, góp phần hoàn thiện hướng dẫn điều trị tại các cơ sở y tế.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch và Nội khoa: Nắm bắt đặc điểm rối loạn nhịp thất sau can thiệp để nâng cao hiệu quả chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh nhân NMCT cấp.
  2. Nhân viên y tế tại các trung tâm can thiệp động mạch vành: Áp dụng kiến thức về cơ chế và phân loại rối loạn nhịp để cải thiện quy trình chăm sóc sau can thiệp, giảm biến chứng.
  3. Nhà nghiên cứu y học và sinh lý tim mạch: Tham khảo dữ liệu thực nghiệm và phương pháp nghiên cứu để phát triển các đề tài tiếp theo về rối loạn nhịp tim và điều trị NMCT.
  4. Sinh viên y khoa và học viên sau đại học chuyên ngành Nội tim mạch: Học tập, nâng cao kiến thức chuyên sâu về điện sinh lý tim và ứng dụng Holter điện tim trong thực hành lâm sàng.

Câu hỏi thường gặp

  1. Rối loạn nhịp thất là gì và tại sao nó nguy hiểm sau NMCT?
    Rối loạn nhịp thất bao gồm các bất thường về nhịp tim phát sinh từ thất, như rung thất, nhịp nhanh thất và ngoại tâm thu thất. Chúng có thể gây đột tử do làm mất hiệu quả bơm máu của tim, đặc biệt nguy hiểm trong giai đoạn cấp của NMCT khi cơ tim bị tổn thương nặng.

  2. Holter điện tim 24 giờ có vai trò gì trong theo dõi bệnh nhân sau can thiệp?
    Holter điện tim ghi lại nhịp tim liên tục giúp phát hiện các rối loạn nhịp tiềm ẩn mà điện tâm đồ thông thường không ghi nhận được, từ đó hỗ trợ đánh giá nguy cơ và hướng dẫn điều trị kịp thời.

  3. Yếu tố nào làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp thất sau can thiệp động mạch vành?
    Các yếu tố gồm phân độ Killip cao (III-IV), suy tim (NT-proBNP ≥ 300 pg/ml), mức Troponin I tăng cao, tổn thương nhiều nhánh động mạch vành, dòng chảy TIMI thấp trước can thiệp và thời gian can thiệp muộn (>12 giờ).

  4. Phân loại Lown giúp ích gì trong đánh giá rối loạn nhịp thất?
    Phân loại Lown phân chia ngoại tâm thu thất theo mức độ phức tạp và tần suất, giúp dự báo nguy cơ rối loạn nhịp ác tính và đột tử, từ đó hỗ trợ quyết định điều trị và theo dõi.

  5. Làm thế nào để giảm thiểu rối loạn nhịp thất sau can thiệp?
    Cần rút ngắn thời gian can thiệp, sử dụng thuốc chẹn beta, điều chỉnh điện giải, theo dõi Holter điện tim thường xuyên và xử trí kịp thời các rối loạn nhịp phát hiện được, đồng thời nâng cao năng lực nhân viên y tế trong chăm sóc bệnh nhân.

Kết luận

  • Rối loạn nhịp thất xuất hiện phổ biến (khoảng 58%) ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên được can thiệp động mạch vành tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
  • Các yếu tố như phân độ Killip, suy tim, mức Troponin I, tổn thương nhiều nhánh động mạch vành và thời gian can thiệp muộn có liên quan chặt chẽ đến sự xuất hiện rối loạn nhịp thất.
  • Holter điện tim 24-48 giờ là công cụ hiệu quả trong phát hiện và đánh giá rối loạn nhịp thất sau can thiệp.
  • Cần triển khai các biện pháp can thiệp sớm, theo dõi chặt chẽ và điều trị dự phòng nhằm giảm thiểu biến chứng và nâng cao tiên lượng bệnh nhân.
  • Nghiên cứu mở rộng và theo dõi dài hạn là cần thiết để hoàn thiện phác đồ điều trị và chăm sóc bệnh nhân NMCT cấp.

Hành động tiếp theo: Các cơ sở y tế nên áp dụng Holter điện tim trong quy trình chăm sóc sau can thiệp, đồng thời tổ chức đào tạo nâng cao năng lực cho nhân viên y tế. Các nhà nghiên cứu được khuyến khích tiếp tục khảo sát sâu hơn về cơ chế và điều trị rối loạn nhịp thất nhằm cải thiện kết quả điều trị.