Chương 1 TỔNG QUAN 1. Chẩn đoán và điều trị rung nhĩ 1. Chẩn đoán rung nhĩ 1. Định nghĩa rung nhĩ Bảng 1.1: Định nghĩa rung nhĩ theo khuyến cáo hội tim mạch Châu Âu 2020 [4] Định nghĩa Rối loạn nhịp nhanh trên thất đặc trưng bởi sự khử cực mất đồng bộ tâm nhĩ gây ra hoạt động co bóp không hiệu quả của cơ nhĩ Rung nhĩ Đặc điểm điện tâm đồ của rung nhĩ bao gồm: - Các khoảng R - R khác nhau cả về khoảng cách và biên độ (do dẫn truyền khác nhau qua nút nhĩ thất) - Sóng P biến mất và thay thế bằng sóng f Các trường hợp rung nhĩ có hoặc không có triệu chứng được Rung nhĩ ghi nhận trên điện tâm đồ bề mặt trên lâm Thời gian ghi nhận rung nhĩ ghi nhận trên điện tâm đồ để sàng chẩn đoán cần ít nhất 30 giây hoặc được ghi nhận hoàn toàn trên cả 12 chuyển đạo điện tâm đồ Các trường hợp không ghi nhận được bằng máy ghi điện tâm đồ: Đoạn hoạt động nhĩ nhanh (AHRE): Được ghi nhận lại Đoạn hoạt trên các bệnh nhân sử dụng thiết bị cấy ghép tạo nhịp tim có động nhĩ chức năng theo dõi hoạt động nhĩ liên tục.
Các ghi nhận tự nhanh, động của máy về các đoạn hoạt động nhĩ nhanh cần được các rung nhĩ bác sĩ xác định lại để khẳng định dưới lâm - Rung nhĩ dưới lâm sàng: bao gồm cả các đoạn hoạt động sàng nhĩ nhanh, rung nhĩ, cuồng nhĩ hoặc nhanh nhĩ được ghi nhận bởi các thiết bị theo dõi cấy ghép hoặc đeo ngoài cơ thể 4 (Các đoạn hoạt động nhĩ nhanh ghi nhận bằng thiết bị cấy ghép được xác định với tần số nhĩ ≥ 175 chu kì/phút. Đoạn hoạt động nhĩ nhanh được khẳng định khi kéo dài ≥ 5 phút. Các đoạn rung nhĩ dưới lâm sàng được xác định với thời gian từ 10-20 giây cho đến > 24 tiếng). Tiêu chuẩn chẩn đoán rung nhĩ - Việc chẩn đoán rung nhĩ bắt buộc phải ghi nhận điện tâm đồ thể hiện rung nhĩ.
Rung nhĩ trên lâm sàng cần ghi nhận trên điện tim ít nhất 30 giây [5] không có dâú hiệu của sóng P, thay bằng sóng f và với những khoảng R - R thay đổi (Mức khuyến cáo và bằng chứng IB).1: Điện tâm đồ 12 chuyển đạo rung nhĩ 5 1. Phân loại rung nhĩ Bảng 1.2: Phân loại rung nhĩ [4] Loại rung nhĩ Định nghĩa Chẩn đoán lần BN chưa được chẩn đoán xác định rung nhĩ trước đây, bất đầu kể thời gian và triệu chứng xuất hiện của rung nhĩ RN cơn Cơn rung nhĩ tự kết thúc hoặc được can thiệp trong vòng 7 ngày kể từ khi xuất hiện RN bền bỉ Rung nhĩ kéo dài ≥ 7 ngày, tính cả trường hợp chuyển nhịp bằng thuốc, sốc điện sau 7 ngày RN dai dẳng Rung nhĩ kéo dài > 12 tháng khi quyết định lựa chọn chiến lược điều trị kiểm soát nhịp Rung nhĩ mạn - Rung nhĩ mạn tính là khi bác sĩ và bệnh nhân cùng chấp tính nhận việc không thể chuyển nhịp và/hoặc duy trì nhịp xoang - Rung nhĩ mạn tính thể hiện thái độ về chấp nhận phương pháp điều trị của bệnh nhân và bác sĩ hơn là thuộc tính sinh lý bệnh của rung nhĩ - Việc chấp nhận rung nhĩ mạn tính có thể thay đổi các triệu chứng, hiệu quả của các biện pháp điều trị can thiệp và lựa chọn ưu tiên của bệnh nhân cũng như bác sĩ Các thuật ngữ, định nghĩa nay không còn được sử dụng Rung nhĩ đơn Với sự thay đổi về hiểu biết với cơ chế bệnh sinh của rung độc nhĩ, thuật ngữ này nay không còn được sử dụng [6] Rung nhĩ do Phân biệt trên nhóm bệnh nhân rung nhĩ có kèm hẹp van hai bệnh van tim/ lá từ vừa đến nặng và những bệnh nhân có thay van tim nhân rung nhĩ không tạo [7] do bệnh van tim 6 1. Lượng giá chẩn đoán rung nhĩ Trước khi đưa ra quyết định phác đồ điều trị cho mỗi bệnh nhân rung nhĩ, cần tiến hành lượng giá mức độ trầm trọng cũng như gánh nặng của rung nhĩ của mỗi bệnh nhân. Khuyến cáo về lượng giá chẩn đoán bệnh nhân rung nhĩ [8], [9]: - Cần đánh giá triệu chứng của rung nhĩ (bao gồm mệt mỏi, khó thở, hồi hộp, tức ngực) theo thang điểm EHRA cải tiến trước và sau khi tiến hành điều trị (Mức khuyến cáo và bằng chứng IC).
- Cần đánh giá triệu chứng của rung nhĩ trước và sau khi chuyển nhịp rung nhĩ để quyết định có lựa chọn phương pháp điều trị kiểm soát nhịp cho bệnh nhân hay không (Mức khuyến cáo và bằng chứng IC).2: Phác đồ 4S lượng giá chẩn đoán rung nhĩ [4] Cơ chất gây ra rung nhĩ liên quan mật thiết đến việc giãn kích thước buồng nhĩ trái và xơ hoá nhĩ trái qua đó làm rối loạn chức năng cũng như tái cấu trúc về mặt điện học của nhĩ trái. Để đánh giá hình thái, cấu trúc, chức năng của nhĩ trái, đánh giá sự có mặt của huyết khối trong nhĩ trái và tiểu nhĩ 7 trái, chúng ta có những phương pháp khác nhau, mỗi phương pháp có những giá trị nhất định.3: Vai trò và giá trị của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong rung nhĩ [4] 1. Điều trị rung nhĩ - Hiện nay theo khuyến cáo mới nhất của Hội tim mạch Châu Âu năm 2020, điều trị cơ bản của rung nhĩ theo phác đồ ABC bao gồm: o A (Anticoagulation/Avoid Stroke): Chống đông, chống đột quỵ o B (Better symtom control): Kiểm soát triệu chứng o C (Cardiovascular risk factors and concomitant diseases): Điều trị và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch và các bệnh đồng mắc 1. Chống đông và chống đột quỵ - Tỷ lệ tai biến đột quỵ do tắc mạch nói chung đối với những bệnh nhân rung nhĩ cao gấp 5 lần so với nhóm chứng, tuy nhiên tỷ lệ này thay đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố, với mỗi bệnh nhân rung nhĩ cần đánh giá nguy cơ tai biến cho bệnh nhân.
Trên lâm sàng có nhiều thang điểm đã được nghiên cứu, VD: Thang điểm CHA2DS2 [10], thang điểm GARFIELD-AF [11], thang 8 điểm ATRIA [12]… Hiện nay theo khuyến cáo chúng ta sử dụng thang điểm CHA2DS2-VASc để đánh giá nguy cơ huyết khối cho bệnh nhân rung nhĩ, tỷ lệ tai biến tắc mạch tăng dần theo điểm (1 điểm tỷ lệ tai biến tắc mạch mỗi năm là 1,3%, 9 điểm tỷ lệ này là 15,2%).3: Thang điểm CHA2DS2 - VASc [4] Thang điểm CHA2DS2 - VASc Điểm C: Suy tim sung huyết 1 H: Tăng huyết áp hoặc đang điều trị thuốc huyết áp 1 A: Tuổi ≥ 75 2 D: Đái tháo đường đang điều trị bằng thuốc uống và/hoặc insulin hoặc 1 BN có đường máu lúc đói > 7 mmol/l S: Đột quỵ: Tiền sử đột quỵ, tai biến mạch não thoáng qua hoặc huyết 2 khối hệ thống V: Bệnh lý mạch máu: Được chụp chẩn đoán bệnh lý mạch vành, tiền sử 1 nhồi máu cơ tim, bệnh động mạch chi dưới hoặc các mảng vôi động mạch chủ A: Tuổi từ 65 – 74 1 Sc: Giới (nữ) 1 Tổng điểm tối đa 9 Sau khi đánh giá nguy cơ tắc mạch, chúng ta cần đánh giá nguy cơ chảy máu của bệnh nhân trước khi quyết định phương pháp điều trị chống đông cho bệnh nhân. Khuyến cáo thực hành lâm sàng hiện nay sử dụng thang điểm HAS-BLED [13] (thang điểm đã được chứng minh qua nghiên cứu tổng hợp hệ thống PCORI với 38 nghiên cứu lớn).4: Thang điểm HASBLED [4] Yếu tố nguy cơ và định nghĩa Điểm H Tăng huyết áp chưa kiểm soát 1 - Huyết áp tâm thu > 160 mmHg A Bất thường chức năng thận và/hoặc bất thường chức năng gan: Mỗi yếu - BN thận nhân tạo, ghép thận, creatinine máu > 200 µmol/l, tố được 1 xơ gan, bilirubin > 2 lần ngưỡng bình thường, AST/ALT/ALP điểm > 3 lần ngưỡng bình thường S Đột quỵ - Tiền sử tai biến mạch não: có thể do tắc mạch hoặc xuất 1 huyết B Tiền sử xuất huyết hoặc nguy cơ xuất huyết - Tiền sử xuất huyết trước đó hoặc thiếu máu hoặc giảm tiểu 1 cầu nặng L INR không ổn định - Thời gian trong khoảng trị liệu (TTR < 60%) ở các bệnh 1 nhân dùng thuốc kháng vitamin K E Tuổi cao: 1 - Tuổi > 65 hoặc suy kiệt D Lạm dụng thuốc hoặc lạm dụng rượu Mỗi yếu - Đang sử dụng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu hoặc giảm tố được 1 viêm non Steroid và/hoặc nghiện rượu điểm Tổng điểm 9 Dựa trên 2 thang điểm trên, chúng ta sẽ lựa chọn phương pháp điều trị chống đông cho bệnh nhân rung nhĩ.4: Phác đồ chống đông cho bệnh nhân rung nhĩ [4] a. Thuốc chống đông kháng Vitamin K - Các thuốc chống đông kháng Vitamin K (VKA) giúp giảm nguy cơ đột quỵ đến 64% và tử vong đến 26% đối với các bệnh nhân rung nhĩ khi so sánh với giả dược [14]. Cho đến hiện nay đây vẫn là phác đồ điều trị được sử dụng rộng rãi cho các bệnh nhân rung nhĩ trên thế giới.
Đối với một số trường hợp đặc biệt như rung nhĩ trên nền hẹp van hai lá do thấp tim hoặc bệnh nhân có sử dụng van tim nhân tạo – thuốc chống đông kháng vitamin K là phác đồ duy nhất đã chứng minh được tính an toàn và hiệu quả. Khoảng tác dụng tối ưu của VKA trong điều trị bảo vệ trên bệnh nhân rung nhĩ là INR trong khoảng 2,0 – 3,0 [15]. Thuốc chống đông đường uống không phải nhóm kháng Vitamin K (Noacs) - Với 4 nghiên cứu ngẫu nghiên có đối chứng lớn đã chứng minh hiệu quả bảo vệ không thua kém khi so sánh với Wafarin trong việc bảo vệ bệnh nhân rung nhĩ khỏi nguy cơ huyết khối và thuyên tắc hệ thống [16], [17], [18], [19]. Hiện nay, có 4 loại Noacs được khuyến cáo trong điều trị cho bệnh nhân rung nhĩ bao gồm: apixaban, dabigatran, edoxaban và rivaroxaban.
Kết quả của các nghiên cứu cho thấy Noacs giảm 19% nguy cơ tai biến hoặc tắc mạch hệ thống và giảm 10% tỷ lệ tử vong chung do mọi nguyên nhân trên bệnh nhân rung nhĩ so với phác đồ điều trị bằng VKA. Về tiêu chí an toàn, các thuốc Noacs giảm 14% tỷ lệ xuất huyết lớn, giảm 52% tỷ lệ xuất huyết nội sọ nhưng đồng thời tăng 25% tỷ lệ xuất huyết tiêu hoá khi so sánh với VKA [20]. Đóng tiểu nhĩ trái bằng dụng cụ hoặc phẫu thuật - Khuyến cáo về bít/cắt tiểu nhĩ theo hội tim mạch học Châu Âu 2020 [4] o Bít tiểu nhĩ trái được căn nhắc để dự phòng huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ và có chống chỉ định điều trị chống đông kéo dài (VD: xuất huyết nội sọ …) – Mức khuyến cáo IIb.