Luận án tiến sĩ điều trị rung nhĩ bền bỉ bằng sóng radio của Viên Hoàng Long tại Viện 108 năm 2023

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số radio, mang lại kết quả khả quan cho bệnh nhân.

• Tác giả: Viên Hoàng Long
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Quốc Khánh
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Nội Khoa/Nội Tim Mạch
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Rung Nhĩ Bền Bỉ Bằng Năng Lượng Sóng Tần Số Radio
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Chẩn đoán và điều trị rung nhĩ
• 1.2. Chẩn đoán rung nhĩ
• 1.2.1. Định nghĩa rung nhĩ
• 1.3. Phân loại rung nhĩ
• 1.4. Lượng giá chẩn đoán rung nhĩ
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu, cỡ mẫu
• 2.5.2. Quy trình tiến hành nghiên cứu và thu thập số liệu
• 2.5.3. Xử lý số liệu nghiên cứu
• 2.5.4. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.1.1. Đặc điểm chung
• 3.1.2. Phân bố theo tuổi và giới
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điện sinh lý tim của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng
• 3.2.2. Đặc điểm một số chỉ số cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.2.3. Đặc điểm thăm dò điện sinh lý tim ở bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ
• 3.3. Kết quả triệt đốt rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số radio
• 3.3.1. Kĩ thuật triệt đốt nhóm bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ
• 3.3.2. Kết quả ngay sau can thiệp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ
• 3.3.3. Kết quả sau can thiệp 1 tháng
• 3.3.4. Kết quả sau can thiệp 3 tháng
• 3.3.5. Kết quả sau can thiệp 6 tháng
• 3.3.6. Tỷ lệ duy trì nhịp xoang và các thay đổi trên lâm sàng và cận lâm sàng sau can thiệp
• 3.3.7. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ thành công duy trì nhịp xoang sau can thiệp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ
• 3.3.8. Biến chứng của phương pháp triệt đốt can thiệp điều trị rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số Radio
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và điện sinh lý tim của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 4.1.1.1. Đặc điểm lâm sàng
• 4.1.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng
• 4.1.1.3. Đặc điểm điện sinh lý tim ở bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ
• 4.2. Kết quả can thiệp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số radio
• 4.2.1. Kĩ thuật triệt đốt nhóm bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ
• 4.2.2. Kết quả duy trì nhịp xoang của triệt đốt rung nhĩ bền bỉ
• 4.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ thành công sau triệt đốt rung nhĩ bền bỉ
• 4.2.4. Mức độ an toàn của phương pháp điều trị can thiệp triệt đốt rung nhĩ
• 4.2.5. Hạn chế của nghiên cứu
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH
• CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI
• LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Rung Nhĩ Bền Bỉ Tổng Quan Về Chẩn Đoán và Điều Trị

Rung nhĩ (RN) bền bỉ là một rối loạn nhịp tim trên thất phổ biến, đặc trưng bởi sự khử cực mất đồng bộ của tâm nhĩ, dẫn đến co bóp không hiệu quả. Rung nhĩ không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống mà còn làm tăng nguy cơ đột quỵ, suy tim và tử vong. Theo thống kê, khoảng 43,6 triệu người trên thế giới mắc rung nhĩ, với tỷ lệ tăng theo tuổi và các yếu tố nguy cơ tim mạch. Rung nhĩ bền bỉ được định nghĩa là rung nhĩ kéo dài từ 7 ngày trở lên. Việc chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời là vô cùng quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm. Điện tâm đồ (ECG) là công cụ chẩn đoán chính, cho thấy khoảng R-R không đều và sóng P biến mất, thay thế bằng sóng f. Phân loại rung nhĩ giúp định hướng điều trị và tiên lượng bệnh. Điều trị bao gồm kiểm soát nhịp tim và dự phòng huyết khối.

1.1. Định Nghĩa và Phân Loại Rung Nhĩ Bền Bỉ

Rung nhĩ bền bỉ được định nghĩa là tình trạng rung nhĩ kéo dài từ 7 ngày trở lên. Khác với rung nhĩ kịch phát (cơn), rung nhĩ bền bỉ ít có khả năng tự chuyển về nhịp xoang và thường đòi hỏi can thiệp điều trị. Bảng phân loại rung nhĩ của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) năm 2020 chia rung nhĩ thành nhiều loại khác nhau, bao gồm rung nhĩ lần đầu, rung nhĩ kịch phát, rung nhĩ bền bỉ, rung nhĩ dai dẳng và rung nhĩ mạn tính. Việc phân loại chính xác giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp nhất cho từng bệnh nhân. Việc chuyển nhịp sớm cho các bệnh nhân rung nhĩ cơn và rung nhĩ bền bỉ sẽ giúp giảm tỉ lệ chuyển thành rung nhĩ mạn tính.

1.2. Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán Rung Nhĩ Bền Bỉ Trên Điện Tâm Đồ ECG

Chẩn đoán rung nhĩ bền bỉ dựa trên điện tâm đồ (ECG) 12 chuyển đạo. Các dấu hiệu điện tâm đồ điển hình bao gồm khoảng R-R không đều, không có sóng P rõ ràng, và sự xuất hiện của sóng f (rung nhĩ). Thời gian ghi nhận rung nhĩ trên điện tâm đồ cần ít nhất 30 giây để xác nhận chẩn đoán. Trong một số trường hợp, rung nhĩ có thể không được phát hiện trên điện tâm đồ thông thường, đặc biệt là rung nhĩ dưới lâm sàng. Các thiết bị theo dõi nhịp tim cấy ghép có thể phát hiện các đoạn hoạt động nhĩ nhanh (AHRE) và rung nhĩ dưới lâm sàng.

II. Thách Thức Điều Trị Rung Nhĩ Bền Bỉ Vấn Đề Cần Giải Quyết

Điều trị rung nhĩ bền bỉ đặt ra nhiều thách thức so với rung nhĩ kịch phát. Khả năng tự chuyển về nhịp xoang thấp, và các phương pháp điều trị bằng thuốc thường kém hiệu quả hơn. Kiểm soát tần số tim và dự phòng huyết khối là hai mục tiêu chính trong điều trị. Tuy nhiên, duy trì nhịp xoang là mục tiêu quan trọng hơn để cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm nguy cơ biến chứng lâu dài. Các phương pháp can thiệp xâm lấn, như đốt điện rung nhĩ bằng năng lượng sóng tần số radio, đã cho thấy hiệu quả trong việc duy trì nhịp xoang ở bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ, nhưng vẫn còn những hạn chế cần khắc phục, bao gồm tỷ lệ tái phát, biến chứng, và chi phí điều trị.

2.1. Hạn Chế Của Điều Trị Nội Khoa Với Rung Nhĩ Bền Bỉ

Điều trị nội khoa, bao gồm sử dụng thuốc kiểm soát tần số và thuốc chống đông, thường không đủ để duy trì nhịp xoang ở bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ. Thuốc kiểm soát tần số giúp giảm các triệu chứng liên quan đến nhịp tim nhanh, nhưng không giải quyết được nguyên nhân gốc rễ của rung nhĩ. Thuốc chống đông giúp giảm nguy cơ đột quỵ, nhưng không ngăn ngừa được các biến chứng khác của rung nhĩ, như suy tim. Nhiều bệnh nhân vẫn cần đến các phương pháp can thiệp xâm lấn để kiểm soát nhịp tim.

2.2. Tỷ Lệ Tái Phát và Biến Chứng Sau Can Thiệp Điều Trị

Mặc dù đốt điện rung nhĩ bằng năng lượng sóng tần số radio đã cho thấy hiệu quả trong việc duy trì nhịp xoang, tỷ lệ tái phát rung nhĩ sau can thiệp vẫn còn khá cao, đặc biệt ở bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ. Biến chứng sau can thiệp có thể bao gồm chảy máu, hẹp tĩnh mạch phổi, và các biến chứng tim mạch khác. Việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp và áp dụng kỹ thuật can thiệp tiên tiến có thể giúp giảm thiểu tỷ lệ tái phát và biến chứng.

III. Đốt Điện Rung Nhĩ Phương Pháp Điều Trị Bằng Sóng RF

Đốt điện rung nhĩ bằng năng lượng sóng tần số radio (RF ablation) là một phương pháp can thiệp xâm lấn được sử dụng rộng rãi để điều trị rung nhĩ bền bỉ. Kỹ thuật này sử dụng năng lượng sóng RF để tạo ra các tổn thương nhỏ trong tim, ngăn chặn các tín hiệu điện bất thường gây ra rung nhĩ. RF ablation thường được thực hiện bằng cách đưa một catheter qua đường tĩnh mạch vào tim, sau đó sử dụng hệ thống bản đồ điện học để xác định và triệt đốt các vùng gây loạn nhịp. Nghiên cứu này tập trung vào việc phân tích đặc điểm của BN và đánh giá kết quả triệt đốt rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng tần số radio.

3.1. Cơ Chế Hoạt Động Của Năng Lượng Sóng Tần Số Radio RF

Năng lượng sóng tần số radio (RF) tạo ra nhiệt khi tiếp xúc với mô tim. Nhiệt này làm phá hủy các tế bào tim, tạo ra các tổn thương nhỏ. Các tổn thương này ngăn chặn các tín hiệu điện bất thường, giúp khôi phục nhịp tim bình thường. Kỹ thuật triệt đốt có thể được thực hiện bằng cách tạo các đường cô lập tĩnh mạch phổi (PVI) hoặc triệt đốt các vùng phức tạp khác trong tâm nhĩ.

3.2. Quy Trình Thực Hiện Đốt Điện Rung Nhĩ Bằng RF Ablation

Quy trình đốt điện rung nhĩ bằng RF ablation bao gồm nhiều bước. Đầu tiên, bác sĩ sẽ đưa một hoặc nhiều catheter vào tim qua đường tĩnh mạch (thường là tĩnh mạch đùi). Sau đó, sử dụng hệ thống bản đồ điện học để xác định các vùng gây loạn nhịp. Năng lượng sóng RF được sử dụng để triệt đốt các vùng này. Sau khi triệt đốt, bác sĩ sẽ kiểm tra xem rung nhĩ đã được loại bỏ hoàn toàn hay chưa.

IV. Nghiên Cứu Lâm Sàng Đặc Điểm và Kết Quả Điều Trị RF Rung Nhĩ

Nghiên cứu này tập trung vào việc khảo sát đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng tần số radio (RF). Mục tiêu là xác định các yếu tố liên quan đến thành công điều trị và các biến chứng có thể xảy ra. Nghiên cứu bao gồm việc phân tích dữ liệu từ một nhóm bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ được điều trị bằng RF ablation. Các yếu tố được đánh giá bao gồm tuổi, giới tính, tiền sử bệnh, kích thước tâm nhĩ trái, thời gian rung nhĩ, và các chỉ số điện sinh lý tim.

4.1. Phân Tích Đặc Điểm Lâm Sàng Bệnh Nhân Rung Nhĩ Bền Bỉ

Nghiên cứu tiến hành phân tích chi tiết đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ, bao gồm tiền sử bệnh tim mạch, các yếu tố nguy cơ (ví dụ: tăng huyết áp, đái tháo đường), triệu chứng (ví dụ: khó thở, mệt mỏi), và các chỉ số cận lâm sàng (ví dụ: kích thước tâm nhĩ trái, chức năng thất trái). Phân tích này giúp xác định các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

4.2. Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Bằng Năng Lượng Sóng Tần Số Radio

Nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng tần số radio thông qua việc theo dõi tỷ lệ duy trì nhịp xoang trong vòng 6 tháng sau can thiệp. Các yếu tố được đánh giá bao gồm tỷ lệ thành công ngay sau can thiệp, tỷ lệ tái phát rung nhĩ, và các biến chứng liên quan đến thủ thuật. Phân tích thống kê được sử dụng để xác định các yếu tố tiên lượng cho thành công điều trị.

V. Tỷ Lệ Thành Công và Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Triệt Đốt Rung Nhĩ

Tỷ lệ thành công của phương pháp triệt đốt rung nhĩ bằng năng lượng sóng tần số radio phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Thời gian rung nhĩ, kích thước tâm nhĩ trái, và các bệnh tim mạch kèm theo là những yếu tố quan trọng có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Nghiên cứu này đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố này đến tỷ lệ duy trì nhịp xoang sau can thiệp. Đồng thời, các biến chứng và mức độ an toàn trong quá trình điều trị cũng được đánh giá.

5.1. Ảnh Hưởng Của Thời Gian Rung Nhĩ và Kích Thước Tâm Nhĩ Trái

Thời gian rung nhĩ và kích thước tâm nhĩ trái là hai yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công của triệt đốt rung nhĩ. Thời gian rung nhĩ càng dài, cơ chất rung nhĩ càng phức tạp, dẫn đến tỷ lệ thành công thấp hơn. Kích thước tâm nhĩ trái lớn hơn cũng liên quan đến tỷ lệ tái phát rung nhĩ cao hơn sau can thiệp.

5.2. Vai Trò Của Các Bệnh Tim Mạch Kèm Theo và Yếu Tố Tiên Lượng

Các bệnh tim mạch kèm theo, như tăng huyết áp, đái tháo đường, và bệnh van tim, cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị rung nhĩ bền bỉ. Các yếu tố tiên lượng, như chức năng thất trái, mức độ xơ hóa nhĩ, và tuổi bệnh nhân, cũng cần được xem xét khi lựa chọn phương pháp điều trị.

VI. Triển Vọng Tương Lai Nâng Cao Hiệu Quả Điều Trị Rung Nhĩ

Mặc dù đốt điện rung nhĩ bằng năng lượng sóng tần số radio đã đạt được nhiều tiến bộ, vẫn còn nhiều cơ hội để nâng cao hiệu quả điều trị rung nhĩ bền bỉ. Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc phát triển các kỹ thuật can thiệp tiên tiến hơn, cải thiện hệ thống bản đồ điện học, và cá nhân hóa phương pháp điều trị dựa trên đặc điểm của từng bệnh nhân. Theo dõi sau điều trị bằng các thiết bị cấy ghép cũng cho phép chẩn đoán sớm tái phát, và can thiệp kịp thời.

6.1. Nghiên Cứu Về Kỹ Thuật Triệt Đốt Tiên Tiến và Catheter Mới

Nghiên cứu về các kỹ thuật triệt đốt tiên tiến, như sử dụng năng lượng vi sóng, điện trường xung và catheter bóng đông lạnh, hứa hẹn sẽ cải thiện kết quả điều trị rung nhĩ bền bỉ. Các catheter mới với khả năng tạo bản đồ điện học chính xác hơn và tạo tổn thương triệt để hơn cũng đang được phát triển.

6.2. Ứng Dụng Trí Tuệ Nhân Tạo AI Trong Chẩn Đoán và Điều Trị

Trí tuệ nhân tạo (AI) có tiềm năng lớn trong việc cải thiện chẩn đoán và điều trị rung nhĩ bền bỉ. AI có thể được sử dụng để phân tích điện tâm đồ, dự đoán nguy cơ đột quỵ, và cá nhân hóa phương pháp điều trị dựa trên dữ liệu lâm sàng và điện sinh lý của từng bệnh nhân. AI cũng hỗ trợ việc thiết kế thuật toán giúp triệt đốt hiệu quả cao dựa trên phân tích điện thế phức tạp trong tâm nhĩ.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án được thực hiện trong bối cảnh rung nhĩ (RN) trở thành một trong những rối loạn nhịp được quan tâm nhiều nhất trong 20 năm qua và chiếm đáng kể chi phí chăm sóc sức khỏe tại các nước phát triển. Theo thống kê của Hội tim mạch Châu Âu năm 2016, trên thế giới có khoảng 43,6 triệu bệnh nhân rung nhĩ; tỷ lệ mắc tăng theo tuổi và các yếu tố nguy cơ tim mạch đồng mắc. Trong số bệnh nhân rung nhĩ tại châu Âu (số liệu năm 2014 của Massimo Zoni-Berriso và cộng sự), 50% là rung nhĩ mạn tính, 20–30% là rung nhĩ cơn và rung nhĩ bền bỉ.

Khoảng trống nghiên cứu mà tác giả chỉ ra là: tuy phương pháp triệt đốt rung nhĩ qua đường ống thông bằng năng lượng sóng có tần số radio (RF) đã được áp dụng và cho thấy kết quả hứa hẹn, song tỷ lệ thành công duy trì nhịp xoang sau can thiệp ở nhóm rung nhĩ bền bỉ chưa cao như nhóm rung nhĩ cơn, chi phí can thiệp còn cao (đặc biệt tại Việt Nam), thời gian thủ thuật kéo dài. Hệ quả là can thiệp triệt đốt trên nhóm rung nhĩ bền bỉ chưa được thực hiện rộng rãi và thường quy tại Việt Nam. Đặc biệt, tính đến thời điểm nghiên cứu, chưa có công trình nào trong nước tập trung đánh giá riêng nhóm bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ được triệt đốt qua đường ống thông.

Hai mục tiêu nghiên cứu:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điện sinh lý tim ở bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ.
2. Đánh giá kết quả trong 6 tháng điều trị rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số Radio.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu: 40 bệnh nhân được chẩn đoán xác định rung nhĩ bền bỉ, điều trị nội trú và tiến hành can thiệp triệt đốt tại Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai, từ tháng 10 năm 2017 đến tháng 11 năm 2021.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Chương 1 điểm lại các hướng nghiên cứu chính trong và ngoài nước về rung nhĩ và phương pháp triệt đốt RF.

Nghiên cứu trong nước:

• Nguyễn Xuân Tuấn (2013): Tổng hợp rối loạn nhịp sau phẫu thuật tim tại Bệnh viện Tim Hà Nội — ghi nhận tỷ lệ rung nhĩ sau phẫu thuật mạch vành chiếm 56,25%.
• Nguyễn Duy Toàn, Nguyễn Oanh Oanh và Nguyễn Lân Hiếu (2015): Khảo sát tỷ lệ rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim, ghi nhận tỷ lệ lên đến 27%.
• Nguyễn Quang Bảy (2015): Đánh giá điều trị nội khoa rung nhĩ trên bệnh nhân cường giáp — 19/24 bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ chuyển nhịp xoang tự nhiên (79,2%), thời gian chuyển nhịp trung bình 6,6 ± 7,1 tuần.
• Đỗ Trung Dũng và Nguyễn Hoàng Định (2017): Phẫu thuật Cox-Maze IV trên 41 bệnh nhân — tỷ lệ duy trì nhịp xoang ở 3, 6 và 12 tháng lần lượt là 86%, 84% và 84%; 7,3% cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.
• Nguyễn Thị Hải Yến (2018): Đánh giá chất lượng cuộc sống trước và sau chuyển nhịp bằng RF ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim — thang điểm AFEQT cải thiện từ 49,74 ± 13,71 lên 70,60 ± 18,32 điểm sau 3 tháng (tăng trung bình 20,86 điểm, p < 0,05).
• Đỗ Doãn Bách và Nguyễn Thị Thu Hoài (2021): Khảo sát thể tích và chức năng nhĩ trái trước và sau triệt đốt bằng siêu âm 3D-realtime — chỉ số thể tích nhĩ trái tối thiểu tăng trong 24 giờ sau triệt đốt rồi giảm dần ở tháng 1 và tháng 3 (p < 0,05).
• Phạm Trần Linh, Phạm Quốc Khánh và Nguyễn Lân Việt: Tỷ lệ thành công duy trì nhịp xoang sau 12 tháng là 74,3%. Phạm Quốc Khánh (2014): Triệt đốt trên 47 bệnh nhân (cả rung nhĩ cơn và bền bỉ), tỷ lệ thành công sau 1 năm kết hợp thuốc chẹn beta là 85,3%.

Nghiên cứu nước ngoài:

• Haisaguerre và cộng sự (1994–1996): Lần đầu xác định ổ ngoại vị từ tĩnh mạch phổi là cơ chế khởi phát rung nhĩ; trong 69 ổ tự động ghi nhận: 31 ổ ở tĩnh mạch phổi trên trái, 17 ổ ở tĩnh mạch phổi trên phải, 11 ổ ở tĩnh mạch phổi dưới trái, 6 ổ ở tĩnh mạch phổi dưới phải.
• Carlo Pappone (1999): Lần đầu ứng dụng hệ thống 3D vào triệt đốt rung nhĩ.
• Wouter R. Berger (2019): Tổng hợp 41 nghiên cứu với 7502 bệnh nhân — tỷ lệ không tái phát rung nhĩ bền bỉ sau 12 tháng là 51% (không dùng thuốc) và 58% (có dùng thuốc chống rối loạn nhịp).
• Clarnette: Tổng hợp — tỷ lệ thành công sau 1 lần can thiệp rung nhĩ bền bỉ là 46%, tăng lên 69% khi can thiệp từ 2 lần trở lên.
• Emmanouil C. (2022): Chiến lược can thiệp kèm nhĩ phải cho hiệu quả cao nhất nhưng kéo dài thời gian thủ thuật nhất; không có sự khác biệt về an toàn giữa các chiến lược.
• Lars Eckardt, Gerrit Frommeyer (2018): Tại Đức năm 2015, can thiệp rung nhĩ chiếm 47% trong tổng số 49.356 ca can thiệp rối loạn nhịp.

Khoảng trống: Chưa có nghiên cứu trong nước tập trung riêng vào nhóm rung nhĩ bền bỉ được triệt đốt qua đường ống thông, và chưa có đánh giá hệ thống về đặc điểm điện sinh lý tim của nhóm này tại Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm sử dụng:

Luận án vận dụng định nghĩa và phân loại rung nhĩ theo khuyến cáo của Hội tim mạch Châu Âu (ESC) 2020, bao gồm phân loại: rung nhĩ cơn, rung nhĩ bền bỉ (≥ 7 ngày), rung nhĩ dai dẳng (> 12 tháng) và rung nhĩ mạn tính. Đánh giá triệu chứng dựa trên thang điểm EHRA cải tiến của Hội nhịp tim Châu Âu. Đánh giá nguy cơ huyết khối theo thang điểm CHA₂DS₂-VASc (tối đa 9 điểm) và nguy cơ chảy máu theo thang điểm HAS-BLED (tối đa 9 điểm). Tiên lượng tỷ lệ thành công sau triệt đốt được đối chiếu với thang điểm FLAME (2021, thang 0–9 điểm). Chỉ định can thiệp căn cứ theo khuyến cáo của HRS/EHRA/APHRS 2017 và ESC 2020 (mức IIa, bằng chứng C đối với rung nhĩ bền bỉ).

Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu: Nghiên cứu mô tả, theo dõi dọc trên 40 bệnh nhân. Địa điểm: Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai. Thời gian: tháng 10/2017 – tháng 11/2021.

Tiêu chuẩn lựa chọn: Tuổi ≥ 18, không có bệnh tim cấu trúc, rung nhĩ bền bỉ ≥ 7 ngày, có triệu chứng lâm sàng, không đáp ứng hoặc không dung nạp với ít nhất một nhóm thuốc chống rối loạn nhịp nhóm I hoặc nhóm III.

Nguồn dữ liệu và phương pháp thu thập:

• Khám lâm sàng và ghi nhận triệu chứng theo thang điểm EHRA.
• Xét nghiệm máu: đông máu, công thức máu, sinh hóa, HIV, HBsAg.
• Điện tâm đồ 12 chuyển đạo và Holter điện tâm đồ 24 giờ.
• Siêu âm tim qua thành ngực và qua thực quản (trong vòng 48 giờ trước thủ thuật).
• Chụp MSCT dựng hình tĩnh mạch phổi và nhĩ trái.
• Thăm dò điện sinh lý tim: đo các khoảng dẫn truyền (PA, AH, HV), thời gian chu kỳ, thời gian phục hồi nút xoang (PHNX và tPHNXđ), thời gian trơ cơ nhĩ và cơ thất, chức năng nút nhĩ thất; sử dụng hệ thống lập bản đồ 3D ENSITE PRECISION.
• Kỹ thuật triệt đốt RF: cô lập tĩnh mạch phổi (Pulmonary Vein Isolation – PVI) là nền tảng; có thể kết hợp triệt đốt bổ sung tùy trường hợp. Duy trì ACT 250–300 giây với Heparin khởi đầu 140 IU/kg.

Theo dõi sau can thiệp: Đánh giá lâm sàng, xét nghiệm, siêu âm tim và Holter điện tâm đồ tại các thời điểm ngay sau can thiệp, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Phân tích sống còn Kaplan–Meier so sánh các nhóm yếu tố liên quan.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Trình bày định nghĩa, phân loại và lượng giá chẩn đoán rung nhĩ theo ESC 2020 (phác đồ 4S). Tổng hợp phác đồ điều trị ABC: chống đông (A), kiểm soát triệu chứng (B), kiểm soát yếu tố nguy cơ tim mạch (C). Mô tả chi tiết lịch sử phát triển phương pháp triệt đốt RF từ năm 1994 đến nay, bao gồm bảng tổng hợp 8 nghiên cứu đầu tiên (Haisaguerre 2000, Oral 2002, Deisenhofer 2003, Marrouche 2003, Arentz 2003, Mansour 2004, Vasamreddy 2004) với tổng số 526/740 bệnh nhân thành công. Chỉ định, chống chỉ định, quy trình kỹ thuật triệt đốt và bảng biến chứng chi tiết (9 nhóm biến chứng kèm tỷ lệ và cách xử trí). Điểm lại các thang điểm tiên lượng FLAME, CAAP-AF (2016), BASE-AF, HATCH, APPLE, MB-LATTER.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Mô tả đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân, thiết kế nghiên cứu, cỡ mẫu 40 bệnh nhân, quy trình thu thập số liệu từ lúc nhập viện đến theo dõi 6 tháng. Trình bày các định nghĩa tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu (các mức độ rối loạn dẫn truyền nhĩ thất), phương pháp xử lý số liệu và đạo đức nghiên cứu.

Chương 3: Kết quả

Trình bày số liệu theo ba nhóm lớn:

Đặc điểm chung: Phân bố bệnh nhân theo giới tính và nhóm tuổi; các yếu tố nguy cơ và tiền sử tim mạch; thông số khám lâm sàng; chỉ số xét nghiệm máu; chỉ số siêu âm tim 2D; chỉ số MSCT dựng hình tĩnh mạch phổi và nhĩ trái.

Đặc điểm điện sinh lý tim: Tỷ lệ kết nối điện học của tĩnh mạch phổi và nhĩ trái; kết quả cô lập tĩnh mạch phổi; các rối loạn nhịp và cơ chất liên quan; đặc điểm dẫn truyền sau chuyển nhịp xoang; thời gian phục hồi nút xoang phân tầng theo tuổi và giới; thời gian trơ cơ nhĩ, cơ thất và chức năng nút nhĩ thất.

Kết quả can thiệp và theo dõi:

Thời điểm	Nội dung đánh giá
Ngay sau can thiệp	Holter ĐTĐ, siêu âm tim, tỷ lệ duy trì nhịp xoang 1 ngày
Sau 1 tháng	Xét nghiệm máu, siêu âm tim, Holter ĐTĐ, triệu chứng EHRA
Sau 3 tháng	Xét nghiệm máu, siêu âm tim, Holter ĐTĐ, triệu chứng EHRA
Sau 6 tháng	Xét nghiệm máu, siêu âm tim, Holter ĐTĐ, triệu chứng EHRA

Phân tích Kaplan–Meier được thực hiện để so sánh tỷ lệ duy trì nhịp xoang theo: thời gian rung nhĩ (< 12 tháng so với ≥ 12 tháng), kích thước nhĩ trái, tuổi và BMI. Đánh giá nguy cơ tái phát rung nhĩ sau 6 tháng liên quan đến sự xuất hiện của rung nhĩ ngay sau can thiệp, sau 1 tháng và sau 3 tháng.

Chương 4: Bàn luận

Đối chiếu các kết quả lâm sàng, cận lâm sàng, điện sinh lý và kết quả can thiệp với các tác giả trong và ngoài nước. Bảng so sánh tỷ lệ phân bố nam/nữ, các chỉ số điện sinh lý, thời gian phục hồi nút xoang, thời gian thủ thuật và thời gian chiếu tia với các nhóm tác giả quốc tế. Bảng đối chiếu tỷ lệ chuyển nhịp trong quá trình can thiệp, tỷ lệ tái phát sớm trong 3 tháng đầu và tỷ lệ thành công sau 6 tháng theo nhiều nhóm tác giả trên thế giới. Thảo luận về các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công và mức độ an toàn của phương pháp.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Từ nội dung văn bản, luận án tự nêu các đóng góp chủ yếu sau:

• Cung cấp dữ liệu có hệ thống về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điện sinh lý tim của bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ tại Việt Nam — nhóm chưa được khảo sát riêng trong nước trước đó.
• Đánh giá kết quả điều trị trong 6 tháng bao gồm tỷ lệ duy trì nhịp xoang, sự thay đổi triệu chứng (theo thang EHRA), chỉ số siêu âm tim và xét nghiệm máu tại các thời điểm 1, 3 và 6 tháng.
• Xác định một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ thành công duy trì nhịp xoang sau can thiệp (thời gian rung nhĩ, kích thước nhĩ trái, tuổi, BMI, sự xuất hiện rung nhĩ sớm sau can thiệp).
• Góp phần chuẩn hóa và phổ biến kỹ thuật triệt đốt rung nhĩ bền bỉ tại Việt Nam, tạo cơ sở khoa học để mở rộng chỉ định can thiệp trong thực hành lâm sàng trong nước.
• Kết quả nghiên cứu được cam đoan là chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác tại Việt Nam (Lời cam đoan, ngày 26/6/2023).

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Văn bản có đề mục "Hạn chế của nghiên cứu" ở cuối Chương 4 (trang 129), tuy nhiên phần nội dung chi tiết của đề mục này không có trong đoạn trích được cung cấp. Có thể nhận thấy từ phạm vi nghiên cứu một số giới hạn rõ ràng: cỡ mẫu 40 bệnh nhân tương đối nhỏ; thời gian theo dõi giới hạn ở 6 tháng trong khi các nghiên cứu quốc tế thường theo dõi 12–24 tháng; nghiên cứu thực hiện tại một trung tâm duy nhất (Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai), giới hạn khả năng đại diện cho toàn quốc.

---

Giá trị tham khảo

Luận án có giá trị tham khảo cho các nhóm đối tượng sau:

• Bác sĩ tim mạch và điện sinh lý học tim tại Việt Nam: phần mô tả kỹ thuật triệt đốt RF, quy trình chuẩn bị bệnh nhân, theo dõi sau can thiệp và bảng biến chứng (Chương 1 và Chương 3) có thể được dùng như tài liệu tham chiếu thực hành.
• Nghiên cứu sinh và học viên sau đại học chuyên ngành Nội tim mạch: phần tổng quan tài liệu (Chương 1) cung cấp tổng hợp có hệ thống về chẩn đoán, điều trị và các thang điểm đánh giá rung nhĩ theo hướng dẫn ESC 2020 và HRS/EHRA/APHRS 2017.
• Nhà hoạch định chính sách y tế và quản lý bệnh viện: số liệu về chi phí, thời gian thủ thuật và tỷ lệ thành công tạo cơ sở xem xét mở rộng triển khai kỹ thuật tại các cơ sở tim mạch can thiệp trong nước.
• Nhà nghiên cứu lâm sàng muốn thực hiện các nghiên cứu đa trung tâm hoặc nghiên cứu so sánh các chiến lược triệt đốt bổ sung cho rung nhĩ bền bỉ tại Việt Nam.

Phần đáng tham khảo nhất: Chương 3 (Kết quả) với hệ thống bảng số liệu điện sinh lý tim và theo dõi đa thời điểm; Chương 4 (Bàn luận) với các bảng so sánh quốc tế về thời gian thủ thuật, tỷ lệ tái phát và tỷ lệ thành công.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn nào được dùng để chẩn đoán rung nhĩ bền bỉ trong nghiên cứu này? Rung nhĩ bền bỉ được định nghĩa là rung nhĩ kéo dài ≥ 7 ngày, bao gồm cả các trường hợp đã được chuyển nhịp bằng thuốc hoặc sốc điện sau 7 ngày, dựa trên tiền sử, các lần khám và điện tâm đồ — theo phân loại ESC 2020.

2. Bao nhiêu bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu và thực hiện tại đâu? 40 bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ không có bệnh tim cấu trúc, điều trị nội trú và can thiệp triệt đốt tại Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai trong giai đoạn từ tháng 10/2017 đến tháng 11/2021.

3. Hệ thống lập bản đồ 3D nào được sử dụng trong quá trình can thiệp? Nghiên cứu sử dụng hệ thống ENSITE PRECISION để lập bản đồ nội mạc 3 chiều nhĩ trái, tích hợp hình ảnh MSCT trong quá trình triệt đốt.

4. Nghiên cứu nào trong nước trước đó ghi nhận tỷ lệ thành công duy trì nhịp xoang sau triệt đốt? Nhóm tác giả Phạm Trần Linh, Phạm Quốc Khánh và Nguyễn Lân Việt ghi nhận tỷ lệ thành công sau 12 tháng là 74,3%. Phạm Quốc Khánh (2014) triệt đốt trên 47 bệnh nhân (cả rung nhĩ cơn và bền bỉ) đạt tỷ lệ thành công sau 1 năm có kết hợp thuốc chẹn beta là 85,3%. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào trong nước tập trung riêng vào nhóm rung nhĩ bền bỉ trước luận án này.

5. Thang điểm FLAME dùng để làm gì và kết quả ra sao với nhóm điểm cao? Thang điểm FLAME (2021) tiên lượng tỷ lệ thành công duy trì nhịp xoang sau triệt đốt. Trong nghiên cứu trên 361 bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ, nhóm ≥ 6 điểm FLAME chỉ đạt 24% sau 1 lần can thiệp và 33% sau lần can thiệp cuối cùng, trong khi nhóm 0 điểm đạt lần lượt 67% và 86% (p < 0,0001).

---

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Viên Hoàng Long cung cấp dữ liệu đầu tiên có hệ thống về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điện sinh lý tim của bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ được can thiệp triệt đốt RF tại Việt Nam. Nghiên cứu theo dõi 40 bệnh nhân qua các mốc 1, 3 và 6 tháng, đánh giá đa chiều từ xét nghiệm, siêu âm tim đến Holter điện tâm đồ và phân tích Kaplan–Meier các yếu tố tiên lượng tái phát. Luận án đặt trong khoảng trống thực tế là can thiệp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ chưa được thực hiện rộng rãi và chưa được nghiên cứu riêng tại Việt Nam. Kết quả nghiên cứu được bảo vệ năm 2023 tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, chuyên ngành Nội tim mạch, mã số 9720107, dưới sự hướng dẫn của PGS. Phạm Quốc Khánh và PGS. Phạm Nguyên Sơn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Chẩn đoán và điều trị rung nhĩ 1. Chẩn đoán rung nhĩ 1. Định nghĩa rung nhĩ Bảng 1.1: Định nghĩa rung nhĩ theo khuyến cáo hội tim mạch Châu Âu 2020 [4] Định nghĩa Rối loạn nhịp nhanh trên thất đặc trưng bởi sự khử cực mất đồng bộ tâm nhĩ gây ra hoạt động co bóp không hiệu quả của cơ nhĩ Rung nhĩ Đặc điểm điện tâm đồ của rung nhĩ bao gồm: - Các khoảng R - R khác nhau cả về khoảng cách và biên độ (do dẫn truyền khác nhau qua nút nhĩ thất) - Sóng P biến mất và thay thế bằng sóng f Các trường hợp rung nhĩ có hoặc không có triệu chứng được Rung nhĩ ghi nhận trên điện tâm đồ bề mặt trên lâm Thời gian ghi nhận rung nhĩ ghi nhận trên điện tâm đồ để sàng chẩn đoán cần ít nhất 30 giây hoặc được ghi nhận hoàn toàn trên cả 12 chuyển đạo điện tâm đồ Các trường hợp không ghi nhận được bằng máy ghi điện tâm đồ: Đoạn hoạt động nhĩ nhanh (AHRE): Được ghi nhận lại Đoạn hoạt trên các bệnh nhân sử dụng thiết bị cấy ghép tạo nhịp tim có động nhĩ chức năng theo dõi hoạt động nhĩ liên tục.

Các ghi nhận tự nhanh, động của máy về các đoạn hoạt động nhĩ nhanh cần được các rung nhĩ bác sĩ xác định lại để khẳng định dưới lâm - Rung nhĩ dưới lâm sàng: bao gồm cả các đoạn hoạt động sàng nhĩ nhanh, rung nhĩ, cuồng nhĩ hoặc nhanh nhĩ được ghi nhận bởi các thiết bị theo dõi cấy ghép hoặc đeo ngoài cơ thể 4 (Các đoạn hoạt động nhĩ nhanh ghi nhận bằng thiết bị cấy ghép được xác định với tần số nhĩ ≥ 175 chu kì/phút. Đoạn hoạt động nhĩ nhanh được khẳng định khi kéo dài ≥ 5 phút. Các đoạn rung nhĩ dưới lâm sàng được xác định với thời gian từ 10-20 giây cho đến > 24 tiếng). Tiêu chuẩn chẩn đoán rung nhĩ - Việc chẩn đoán rung nhĩ bắt buộc phải ghi nhận điện tâm đồ thể hiện rung nhĩ.

Rung nhĩ trên lâm sàng cần ghi nhận trên điện tim ít nhất 30 giây [5] không có dâú hiệu của sóng P, thay bằng sóng f và với những khoảng R - R thay đổi (Mức khuyến cáo và bằng chứng IB).1: Điện tâm đồ 12 chuyển đạo rung nhĩ 5 1. Phân loại rung nhĩ Bảng 1.