Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về hội chứng Guillain – Barré 1. Lịch sử bệnh Năm 1916, ba nhà thần kinh học người Pháp là Guillain, Barré và Strohl đã công bố những mô tả kinh điển đầu tiên về bệnh mà cho đến nay những mô tả này mang tên của hai nhà khoa học Guillain và Barré [101]. Với việc nhận ra rằng các cơ và dây thần kinh của những bệnh nhân hội chứng Guillain – Barré vẫn còn có những đáp ứng lại với các kích thích điện.
Các kỹ thuật nghiên cứu sự thay đổi trong dẫn truyền thần kinh ở người bắt đầu được sử dụng thường xuyên vào những năm 1950. Việc tìm thấy bằng chứng giảm tốc độ dẫn truyền nặng ở những bệnh nhân hội chứng Guillain – Barré lần đầu tiên được báo cáo vào năm 1956. Đến năm 1969, Asbury và cộng sự đã mô tả lần đầu tiên các đặc điểm giải phẫu bệnh của hội chứng Guillain – Barré gồm có sự thâm nhiễm của tế bào lympho ở các rễ thần kinh trong giai đoạn cấp của bệnh đồng thời hiện tượng mất myelin từng đoạn gây ra bởi các đại thực bào trong các giai đoạn tiếp sau [20], [45]. Trên những kết quả nghiên cứu bước đầu về giải phẫu bệnh các tác giả tiếp tục có những phát hiện trên các mô hình viêm dây thần kinh do dị ứng và đưa ra thuật ngữ - viêm đa dây thần kinh mất myelin cấp tính (AIDP).
Năm 1986, Feasby đã mô tả năm bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng tương tự như thể hủy myelin, nhưng các bằng chứng về chẩn đoán điện và bệnh học lại cho thấy hình ảnh của thoái hóa sợi trục nguyên phát mà không có dấu hiệu của hủy myelin. Thoái hóa sợi trục đã được mô tả trong 3% số bệnh nhân được Albers đánh giá năm 1985 [7], nhưng Feasby cho rằng trường hợp thoái hóa sợi trục nguyên phát nên được coi như là một biến thể riêng biệt, vì chúng có tiên lượng xấu hơn. Griffin JW (1996), sau đó đã đặt tên cho biến thể này là bệnh đa dây thần kinh sợi trục vận động, cảm giác cấp (AMSAN) [45], và đã mô tả đặc điểm bệnh lý trong các mẫu khám nghiệm tử thi giống như thoái hóa 4 Waller nguyên phát cùng với sự thâm nhiễm của các đại thực bào bao quanh sợi trục, và ít thấy hiện tượng hủy myelin hiện diện. Các tác giả cũng lưu ý một mối tương quan cao với tiền sử nhiễm Campylobacter jejuni.
Năm 1991, McKhann đã mô tả một dạng tổn thương sợi trục nguyên phát đơn thuần vận động ở Thạch Gia Trang (Shijiazhung), Trung Quốc. Họ gọi thuật ngữ này là biến thể bệnh thần kinh sợi trục vận động cấp tính (AMAN). So với AMSAN, bệnh thần kinh sợi trục vận động cấp thường liên quan đến tình trạng yếu hoặc liệt cấp tính mà không có mất cảm giác. Giống như AMSAN, tiền sử nhiễm Campylobacter là rất phổ biến [89].
Bệnh thần kinh sợi trục vận động cấp xảy ra phổ biến hơn ở Nhật Bản, Trung Quốc, và các nước đang phát triển, và hiếm gặp ở Hoa Kỳ và Châu Âu. Bệnh học của bệnh thần kinh sợi trục vận động cấp gợi ý một cuộc tấn công qua trung gian kháng thể, dựa trên bằng chứng hóa mô miễn dịch cho thấy sự hiện diện của kháng thể IgG và sự gắn kết bổ thể với màng sợi trục của các sợi vận động [51]. Nó có liên quan với tiền triệu của bệnh tiêu chảy, tiếp theo là một hội chứng vận động tiến triển nhanh đến giai đoạn toàn phát trong vòng 6 ngày. Cùng với sự hiểu biết ngày càng tăng lên về cơ chế miễn dịch trong tiến trình bệnh của hội chứng Guillain - Barré các nhà khoa học đã có những bước tiến xa hơn trong việc nghiên cứu các liệu pháp miễn dịch vào cuối những năm 1970, dẫn đến việc sử dụng rộng rãi phương pháp điều trị thay huyết tương và mới đây hơn là sử dụng liều cao globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch.
Đây là những phương pháp điều trị đầu tiên đáng tin cậy được chứng minh làm giảm tiến trình bệnh. Dịch tễ học Hội chứng Guillain - Barré đã được báo cáo trên toàn thế giới với tỷ lệ mới mắc tương đối đồng đều vào khoảng từ 0,6 đến 4 trường hợp/100. Tỷ lệ mắc trọn đời có thể đúng với bất kỳ cá thể nào mắc hội chứng Guillain - Barré là 1:1000 [134]. Các biến thể (phân nhóm) của hội chứng Guillain - Barré có tỷ lệ mắc khác nhau ở từng vùng khác nhau trên thế giới.
Bệnh đa rễ dây thần kinh hủy myelin do viêm cấp tính (AIDP) chiếm tới 90% 5 trường hợp ở châu Âu, Bắc Mỹ và ở các nước phát triển [62]. Trong khi bệnh thần kinh sợi trục vận động (AMAN) và bệnh thần kinh sợi trục vận động và cảm giác cấp (AMSAN) xảy ra chủ yếu ở miền Bắc Trung Quốc, Nhật Bản và Mehico, nhưng chỉ chiếm 5-10% phần trăm các trường hợp hội chứng Guillain - Barré ở Hoa Kỳ [89]. Nghiên cứu dịch tễ học ở Nhật Bản cho thấy, khu vực này so với các quốc gia Bắc Mỹ và châu Âu có một tỷ lệ lớn các trường hợp hội chứng Guillain - Barré có liên quan đến tiền sử nhiễm C.jejuni và một số ít có liên quan đến tiền sử nhiễm vi rút đại cự bào (cytomegalovirus). Không có một ưu thế đặc biệt theo mùa nào, ít nhất là ở các nước phương Tây.
Có mối quan hệ của hội chứng Guillain - Barré với cảm lạnh và các bệnh giống như cúm, và do đó người ta đã nghĩ rằng hội chứng Guillain - Barré có thể xảy ra thường xuyên hơn vào mùa thu và mùa đông khi các bệnh nhiễm khuẩn có thể xảy ra nhiều hơn [101]. Các báo cáo cho thấy hội chứng Guillain - Barré gặp ở mọi nhóm tuổi, các triệu chứng xảy ra bất kỳ thời điểm nào từ thời thơ ấu cho đến tuổi già. Tuy nhiên, các nghiên cứu chỉ ra rằng nó là hiếm gặp ở trẻ em, đặc biệt là trong hai năm đầu tiên của cuộc đời, và có xu hướng tăng tần số trong suốt cuộc đời, mặc dù có một đỉnh khởi phát nhỏ ở thanh thiếu niên [101]. Tại Hoa Kỳ, tuổi của hội chứng này dường như được phân bố theo hai phương thức, với đỉnh đầu tiên ở người trẻ tuổi trưởng thành (15 đến 35 tuổi) và đỉnh thứ hai cao hơn ở những người trung niên và cao tuổi (50 đến 75 tuổi).
Nam giới có xu hướng mắc bệnh nhiều hơn so với nữ giới, với tỷ lệ là 1,5:1; có sự vượt trội về tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới so với nữ ở các bệnh nhân lớn tuổi [16]. Yếu tố tiền nhiễm Có khoảng 2/3 đến 3/4 số bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré có thể xác định một bệnh hay sự kiện đã xảy ra một hoặc hai tuần trước khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng. Thường gặp nhất là một bệnh lý nhiễm khuẩn nào đó. Tuy nhiên, hội chứng Guillain - Barré cũng có thể xảy ra sau khi tiêm một số loại vắc xin, sau phẫu thuật hoặc các chấn thương khác.
Bất kể các yếu tố kích hoạt là gì, các triệu chứng thần kinh xuất hiện T B hai tuần sau khi các yếu tố được kích hoạt, mặc dù chúng có thể xuất hiện sớm trong vòng một 6 tuần và muộn nhất là bốn tuần. Một quan sát khá nhất quán là thời gian từ khi có các sự kiện tiền nhiễm đến khi khởi phát các triệu chứng thần kinh càng ngắn thì bệnh càng nặng [101]. Nghiên cứu ở Nhật Bản cho thấy các triệu chứng tiền nhiễm trong hội chứng Guillain - Barré xuất hiện thường xuyên nhất là sốt (52%), ho (48%), đau họng (39%), chảy nước mũi (30%) và tiêu chảy 27(%) [77]. Có nhiều các dẫn chứng tài liệu cho thấy các biến cố của hội chứng Guillain - Barré xảy ra sau khoảng thời gian ngắn tiêm vắc xin, nhưng sự liên quan rõ ràng với hội chứng Guillain - Barré vẫn còn được tranh luận [62].
Nghiên cứu mới đây ở Hoa Kỳ trên các loại vắc xin và các tác dụng phụ của chúng, không chỉ các vắc xin cúm mà cả các vắc xin viêm gan cũng đã được gợi ý là có liên quan tới sự xuất hiện của hội chứng Guillain - Barré [119]. Một cảnh báo đặc biệt là bệnh có thể xuất hiện khi tiêm nhắc lại vắc xin uốn ván: đã có báo cáo cho thấy đã bắt gặp một bệnh nhân có tái phát hội chứng này hai lần sau tiêm vắc xin uốn ván [127]. Có khoảng 5% các trường hợp hội chứng Guillain - Barré được cho là xảy ra sau phẫu thuật, mặc dù điều này đang còn gây tranh luận. Hội chứng Guillain - Barré phát sinh sau phẫu thuật có thể là một thể bệnh đặc biệt nghiêm trọng [101].
Tính đến năm 2001, các báo cáo đã được công bố cho thấy rằng có ít nhất 50 trường hợp hội chứng Guillain - Barré trong khi mang thai đã được ghi nhận. Hội chứng Guillain - Barré khi đang mang thai có thể bắt đầu ở bất kỳ thời điểm nào trong ba tháng đầu hoặc ngay sau khi sinh. Nếu một phụ nữ đã mắc hội chứng Guillain - Barré trong khi mang thai thì không có bằng chứng về nguy cơ tái phát trong lần mang thai tiếp theo [101]. Sinh bệnh học Những tiến bộ vượt bậc trong nghiên cứu về hội chứng Guillain - Barré hiện nay đã góp phần làm hiểu rõ hơn cơ chế bệnh sinh của một số biến thể của hội chứng Guillain - Barré.
Các nghiên cứu trên thực nghiệm động vật và người bệnh đã cung cấp những bằng chứng có sức thuyết phục cho thấy hội 7 chứng Guillain - Barré (hoặc ít nhất trong một số trường hợp) được gây ra bởi một đáp ứng miễn dịch bất thường khi có sự xâm nhập của tác nhân viêm nhiễm, dẫn đến tổn thương các dây thần kinh ngoại vi. Cho đến nay sinh bệnh học của hội chứng Guillain - Barré thể hủy myelin thực sự chưa được làm rõ, mặc dù các tài liệu có cho thấy bằng chứng về các thay đổi đặc điểm tổ chức học [50]. Ngược lại, sự hiểu biết về sinh bệnh học nền tảng của hội chứng Guillain - Barré thể hủy sợi trục và hội chứng Miller – Fisher đã được làm sáng tỏ một phần. Các yếu tố quan trọng sau đây kiểm soát quá trình sinh bệnh học này đã được ghi nhận.
Kháng thể kháng gangliosid Các ganglios id, trong đó bao gồm một ceramid gắn liền với một hoặc nhiều đường có chứa acid sialic cùng với một lõi oligosaccharid là những thành phần quan trọng của các dây thần kinh ngoại vi. Bốn gangliosid là GM1, GD1a, GT1a, và GQ1b - khác nhau có liên quan đến số lượng và vị trí acid sialic của chúng.