CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước về nhồi máu não hệ động mạch cảnh trong Hai nghiên cứu lớn cho thấy vai trò của phẫu thuật hẹp động mạch cảnh có triệu chứng là nghiên cứu ECST và NASCET mang lợi ích trong dự phòng đột quỵ [69. Nhiều nghiên cứu đã và đang tập trung nghiên cứu hệ động mạch cảnh và các phương tiện chẩn đoán nhằm giảm tỷ lệ đột quỵ và tỷ lệ biến chứng cũng như độ chính xác của các phương tiện chẩn đoán. Các nghiên cứu trên thế giới - Fisher C.
(1951) báo cáo bệnh động mạch cảnh liên quan với cơn thiếu máu não thoảng qua đây là cột mốc lịch sử quan trọng trong đột quỵ động mạch cảnh, cung cấp các hướng dẫn điều trị nội khoa và phẫu thuật trong bệnh động mạch cảnh [68. và cs (2000) nghiên cứu 40 bệnh nhân (80 động mạch cảnh) được siêu âm doppler, CLVT dựng mạch và DSA. Các kết quả được so sánh với DSA. Mối tương quan giữa siêu âm doppler và DSA là (0,8) kém hơn CLVT mạch và DSA (0,8 - 0,92).
CLVT mạch xác định tốt trong hẹp động mạch nhẹ (0% - 29%) hẹp động mạch cảnh hoặc tắc với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 98% và độ chính xác 99%. Trong hẹp > 50% DSA, CLVT mạch hữu ích với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác 89%, 91% và 90% tương ứng. Trong hẹp 50 - 69% hoặc 70-99% ít nhạy; 65% cho hẹp 50 - 59%; 73% hẹp 70 - 99%. Đó là hạn chế cho việc điều tra và điều trị hẹp động mạch cảnh [35.
và cs (2001) nghiên cứu trên 173 bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ chiếm 6,5% trong số 2649 bệnh nhân bị đột quỵ tại khu vực tuần hoàn phía trước, có hẹp 50%. Tất cả được siêu âm 4 Doppler mạch, chụp hình động mạch cảnh (chụp mạch máu qui ước hoặc CHT mạch), xét nghiệm hình ảnh học thần kinh (CLVT hoặc CHT) cho thấy có những kiểu NMN trong khu vực phân bố của động mạch não giữa: khu vực màng nuôi phía trước 31%, khu vực dưới 20%, khu vực màng nuôi phía sau 19%, nhồi máu bán cầu đại não diện rộng 12%, khu vực vùng viền 10%, nhồi máu đa ổ tại khu vực màng nuôi 8%, nhồi máu đa ổ sâu 1%. Hẹp ICA mức độ trung bình (50 - 69%) liên quan có nghĩa với nhồi máu bán cầu đại não diện rộng (P=0.04) và một ICA bình thường ở đối bên (P=0. Hẹp ICA 70 - 89% liên quan có nghĩa với sự xuất hiện những cơn thiếu máu não thoảng qua trước khi bị nhồi máu (P=0.
Sau khi đã kiểm tra loại trừ những trường hợp có thể do thuyên tắc từ tim, thấy nhồi máu vùng viền có khuynh hướng dễ xuất hiện ở hầu hết các bệnh nhân hẹp ICA 90 - 99% (P=0. và cs (2004) nghiên cứu 57 bệnh nhân tắc hoặc gần tắc động mạch cảnh trong được chụp bằng DSA và CLVT 4 dãy dựng mạch. Trong đó có 31 trường hợp tắc hoàn toàn, 26 trường hợp hẹp gần tắc. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CLVT mạch của cả 2 trường hợp tắc hoàn toàn và gần tắc là 100%.
CLVT mạch có mối tương quan tốt với DSA, có thể xem là phương pháp thay thế cho chụp mạch qua ống thông trong chẩn đoán tắc hoàn toàn hoặc gần tắc động mạch cảnh trong và để khẳng định kết quả siêu âm trong chẩn đoán tắc/gần tắc động mạch cảnh trong [51. và cs (2005) nghiên cứu 28 bệnh nhân NMN và TMNTQ (115 phân đoạn động mạch được phân tích) tất cả bệnh nhân được chụp DSA, CLVT mạch và CHT mạch. CLVT mạch có độ nhạy cao hơn CHT mạch hẹp động mạch nội sọ (98% so với 70%, p<0,001) và tắc (100% so với 87%, p=0,02). CLVT mạch có giá trị tiên đoán dương tính cao hơn so với CHT mạch cho cả hẹp (93% so với 65%, p<0,001) và tắc (100% so với 59%, p<0,001).
CLVT mạch có độ tin cậy cao giữa các phương pháp chẩn đoán, 5 6/28 bệnh nhân (21%), 6 lưu lượng thấp ở vị trí lưu thông phía sau. CLVT mạch trội hơn trong phát hiện tắc mạch [39. và cs (2007) nghiên cứu 237 bệnh nhân, với tổng số 474 động mạch cảnh. CLVT đa dãy dựng mạch tìm thấy 31 vết loét; được xác nhận bằng phẫu thuật độ nhạy 93,75% và độ đặc hiệu 98,59%.
Siêu âm Doppler mầu độ nhậy là 37,5% và độ đặc hiệu là 91,5%. Hẹp động mạch càng nặng vết loét mảng bám càng nhiều và xác định mảng bám nhiều khả năng bị ảnh hưởng bởi những vết loét. Do đó tác giả khuyến cáo CLVT đa dãy là một bước hữu ích cho việc lập kế hoạch chính xác trước phẫu thuật [135. và cs (2008) nghiên cứu 41 bệnh nhân NMN và TMNTQ qua bằng chụp DSA và CLVT mạch.
Lấy DSA là tiêu chuẩn để so sánh. Tương quan giữa mức độ hẹp động mạch nội sọ giữa DSA và CLVT mạch là 0,98 (p=0,001). CLVT mạch phát hiện tắc động mạch lớn với độ nhạy và độ đặc hiệu 100%. Phát hiện mức độ hẹp ≥50% CLVT mạch có độ nhạy 98,5% và độ đặc hiệu 99,5%.
Để xác định tất các tổn thương trên 50% bằng DSA. Điểm cắt của CLVT mạch xuất hiện ở ngưỡng ≥30% với tỷ lệ dương tính giả là 2,4% [116. (2011) nghiên cứu 62 bệnh nhân trong đó 48,4% bệnh nhân có bằng chứng của hẹp động mạch cảnh cùng bên phân phối như sau: 60% có hẹp <50%, 26,7% có hẹp 50 - 69%, 13,3% có hẹp >70%. Kết quả Doppler mạch cảnh bình thường có kích thước nhồi máu nhỏ.
Hẹp động mạch cảnh ≥50% hầu hết có nhồi máu kích thước lớn. Mối quan hệ có ý nghĩa giữa đặc điểm mảng vữa xơ động mạch cảnh cùng bên và kích thước của nhồi máu não, đặc biệt khi các mảng bám là mềm với bề mặt không đều hoặc bị loét. Và tăng độ dầy lớp trung mạc của động mạch cảnh chung liên quan với đột quỵ và các yếu tố nguy cơ của nó [30. và cs (1990) so sánh giữa người Trung Quốc sống tại Mỹ và người Mỹ cho thấy nhồi NMN do vữa xơ MCA chiếm 43% ở người Trung Quốc và 14% là người Mỹ da trắng.
NMN do ECAS người Mỹ da trắng là 50%, người Trung Quốc là 9% [71. và cs (2013) nghiên cứu 195 bệnh nhân ĐTĐ typ II bị NMN và TMNTQ được chụp CLVT 64 dãy dựng mạch. Mảng vữa xơ động mạch đã được phát hiện trong 93,8% bệnh nhân.056 phân đoạn với mảng bám đã được xác định. Trong đó có 42,6% không bị vôi hóa, 18,2% mảng hỗn hợp và 39,2% mảng vôi hóa.
Có 53,2% hẹp nhẹ, 27,6% hẹp vừa, 16,1% hẹp nặng và 3,1% tắc hoàn toàn. Mảng không bị vôi hóa, hỗn hợp và vôi hóa chủ yếu dẫn đến lòng động mạch thu hẹp không bị tắc tương ứng 91,8%; 89,0% và 65,0% [83. và cs (2006) nghiên cứu 1167 bệnh nhân đột quỵ người Hàn Quốc cho thấy 42% vữa xơ động mạch lớn là nguyên NMN, trong đó tỷ lệ vữa xơ ICAS/ECAS là 7/3 [94. và cs (2010) nghiên cứu tại Đức trên 13.584 bệnh nhân đột quỵ não 19 trung tâm đột quỵ não, cho thấy tỷ lệ NMN do ICAS là 2,24% [159.
Các nghiên cứu trong nước - Nguyễn Hoàng Ngọc (2002) nghiên cứu tình trạng hẹp động mạch cảnh trên 198 bệnh nhân NMN và hẹp động mạch cảnh không triệu chứng bằng siêu âm Doppler thấy bệnh nhân NMN có hẹp, tắc động mạch cảnh, đoạn ngoài sọ: tiếng thổi tâm thu vùng cổ là 17,54%, mù thoáng qua là 12,28%, NMN ổ lớn là 91,23%, ổ khuyết là 8,77%, dầy lớp nội trung mạc động mạch cảnh chung là 11,62%, mảng vữa xơ lan tỏa không gây hẹp là 28,28%, hẹp <50% là 13,13%, 7 hẹp > 50% là 8,08%, tắc hoàn toàn là 7,58%. Vị trí tổn thương gặp nhiều nhất ở phình cảnh là 48,26%. Mảng xơ hóa là 48,44%, bề mặt nhẵn là 62,5%, mảng vữa xơ loét sùi hoặc chảy máu trong mảng là 7,81%. Bên đối diện NMN hẹp <50% là 1,01%, tắc hoàn toàn là 0,5% [15.
- Nguyễn Công Hoan (2009) nghiên cứu 50 bệnh nhân NMN thuộc động mạch cảnh trong được siêu âm Duplex mạch, hình ảnh học động mạch não (chụp CHT mạch và/hoặc chụp CLVT mạch và/hoặc DSA) cho thấy triệu chứng lâm sàng thường gặp: liệt vận động 100%, bán manh bên đồng danh 70%, thất ngôn 64%, rối loạn cảm giác 60%, rối loạn ý thức 32%. Hẹp >70% mạch cảnh là 76%, hẹp khít (70 - 99%) là 38%, tắc hoàn toàn là 38%. Hẹp vừa (50 - 69%) là 24%. Vị trí hẹp tắc hay gặp phình cảnh là 43,1%.
Có sự liên quan có ý nghĩa thống kê (p<0,05) giữa giảm HDL - Cholesterol đơn thuần hoặc khi phối hợp với hút thuốc lá, giữa các nhóm tuổi, mức độ rối loạn ý thức, mức độ liệt và di chứng thần kinh với các mức độ hẹp mạch cảnh do mảng vữa xơ [8. - Trần Văn Trung, Nguyễn Đức Công (2012) nghiên cứu biến đổi hình thái và chức năng động mạch cảnh ngoài sọ bằng siêu âm Doppler ở 115 bệnh nhân NMN và nhóm chứng 50 bệnh nhân khỏe mạch không có các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch. Kết quả nghiên cứu có sự tăng khá cao độ dầy nội trung mạc trung bình, tỷ lệ độ dầy nội trung mạc và chỉ số sức cản tuần hoàn não kinh điển (RI-Resistance Index) ở bệnh nhân NMN so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p <0,05) [26. - Nguyễn Văn Chương, Tạ Bá Thắng (2012) nghiên cứu trên 31 bệnh nhân về đặc điểm hình thái và chức năng động mạch cảnh (ĐMC) đoạn ngoài sọ cho thấy hẹp ĐMC gặp 32,26%.
Độ dầy trung bình nội trung mạc của ĐMC trái là 1,74 ± 0,73 mm, cao hơn ĐMC phải rõ rệt. Tỷ lệ tăng độ dầy nội trung mạc là 77,4%. Bệnh nhân có mảng vữa xơ ĐMC phải là 61,3% và ĐMC trái là 67,7%. Tỷ lệ phát hiện hẹp ĐMC trên siêu âm thấp hơn so với cộng 8 hưởng từ mạch (32,26 so với 38,71%), mức độ phù hợp cao trong chẩn đoán hẹp ĐMC giữa siêu âm và CHT mạch (Kappa=0,001) [3.
- Lê Đình Toàn (2015) nghiên cứu trên 138 bệnh nhân NMN bằng cộng hường từ, cho thấy NMN do ICAS 59,4%, NMN do ECAS 11,6%. Mức độ lâm sàng ICAS nặng hơn ECAS và mức độ tắc động mạch trong sọ nặng hơn mức độ hẹp động mạch. THA, ĐTĐ typ II và hội chứng chuyển hóa là yếu tố nguy cơ của NMN do ICAS so với NMN không vữa xơ. Hội chứng chuyển hóa là yếu tố nguy cơ NMN do ICAS so với NMN do ECAS (OR: 7,12; CI 95%: 1,88 - 27,01).
Hội chứng chuyển hóa có liên quan với mức độ hẹp nặng và tắc. Tiền sử đột quỵ có liên quan đến vữa xơ trong sọ ở nhiều vị trí.
