Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Nồng Độ CRP và TNF-α Ở Bệnh Nhân Viêm Khớp Dạng Thấp

Tài liệu nghiên cứu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng nồng độ crp tnf α huyết thanh và biến đổi một số chỉ số hình thái chức, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Hoàng Trung Dũng
• Người hướng dẫn: Viên Văn Đoan
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Nồng Độ CRP, TNF-α Ở Bệnh Nhân Viêm Khớp Dạng Thấp
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
• 1.2. Lịch sử nghiên cứu
• 1.3. Triệu chứng lâm sàng
• 1.4. Triệu chứng cận lâm sàng
• 1.5. Chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp
• 1.6. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh
• 1.7. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ VAI TRÒ CỦA CRP, TNF-α TRONG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
• 1.7.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh bệnh viêm khớp dạng thấp
• 1.7.2. Protein C phản ứng
• 1.7.3. Yếu tố hoại tử khối u alpha
• 1.8. TỔN THƯƠNG TIM VÀ VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER MÔ CƠ TIM TRONG ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
• 1.8.1. Tổn thương tim trong bệnh viêm khớp dạng thấp
• 1.8.2. Vai trò của siêu âm Doppler mô cơ tim trong đánh giá hình thái, chức năng tim
• 1.9. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ CRP HUYẾT TƯƠNG, TNF-α HUYẾT THANH VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
• 1.9.1. Các nghiên cứu trên thế giới
• 1.9.2. Các nghiên cứu ở Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Chọn mẫu nghiên cứu
• 2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.3.4. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
• 2.3.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.3.6. Đạo đức nghiên cứu
• 2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ CRP HUYẾT TƯƠNG, TNF-α HUYẾT THANH VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
• 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
• 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
• 3.1.3. Nồng độ CRP huyết tương và TNF-α huyết thanh của đối tượng nghiên cứu
• 3.1.4. Một số chỉ số hình thái, chức năng tim của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ CRP HUYẾT TƯƠNG, TNF-α HUYẾT THANH, MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
• 3.2.1. Liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết thanh, mức độ hoạt động bệnh với một số chỉ số hình thái thất trái
• 3.2.2. Liên quan đặc điểm lâm sàng với một số chỉ số chức năng tim
• 3.2.3. Liên quan cận lâm sàng với một số chỉ số chức năng tim
• 3.2.4. Liên quan nồng độ CRP huyết tương và TNF-α huyết thanh với một số chỉ số chức năng tim
• 3.2.5. Liên quan mức độ hoạt động bệnh với một số chỉ số chức năng tim
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ CRP HUYẾT TƯƠNG, TNF-α HUYẾT THANH VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
• 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
• 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
• 4.1.3. Nồng độ CRP huyết tương và TNF-α huyết thanh của đối tượng nghiên cứu
• 4.1.4. Một số chỉ số hình thái, chức năng tim của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ CRP HUYẾT TƯƠNG, TNF-α HUYẾT THANH, MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
• 4.2.1. Liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết thanh, mức độ hoạt động bệnh với một số chỉ số hình thái thất trái
• 4.2.2. Liên quan đặc điểm lâm sàng với một số chỉ số chức năng tim
• 4.2.3. Liên quan đặc điểm cận lâm sàng với một số chỉ số chức năng tim
• 4.2.4. Liên quan nồng độ CRP huyết tương và TNF-α huyết thanh với một số chỉ số chức năng tim
• 4.2.5. Liên quan mức độ hoạt động bệnh với một số chỉ số chức năng tim
• HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI
• LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Viêm Khớp Dạng Thấp Đặc Điểm Dịch Tễ

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh tự miễn mạn tính, ảnh hưởng chủ yếu đến màng hoạt dịch của khớp. Bệnh diễn biến kéo dài với các đợt cấp, gây sưng, đau và cuối cùng là hủy hoại khớp, dẫn đến tàn phế. VKDT không chỉ giới hạn ở khớp; nó có thể ảnh hưởng đến tim, phổi và các cơ quan khác. Tỷ lệ mắc VKDT trên toàn thế giới dao động từ 0.5% đến 1%. Tại Việt Nam, tỷ lệ này là khoảng 0.5% dân số và chiếm 20% các bệnh về khớp. Bệnh thường gặp ở phụ nữ hơn nam giới với tỷ lệ dao động từ 1:4. Triệu chứng lâm sàng bao gồm sưng, đau, nóng khớp (ít khi đỏ), cứng khớp buổi sáng kéo dài, và có thể kèm theo các biểu hiện toàn thân như sốt. Chẩn đoán sớm và điều trị tích cực là chìa khóa để kiểm soát bệnh và ngăn ngừa biến chứng.

1.1. Lịch Sử Nghiên Cứu và Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán VKDT

VKDT đã được biết đến từ lâu. Garrod đặt ra thuật ngữ "viêm khớp dạng thấp" năm 1858. Các cột mốc quan trọng bao gồm phát hiện yếu tố dạng thấp (RF) bởi Waaler (1940) và Rose (1947), và tiêu chuẩn đánh giá tổn thương khớp trên X-quang của Steinbroker (1949). Hội Thấp Khớp Học Mỹ (ACR) đã đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT vào năm 1958 và cải tiến vào năm 1987, vẫn được sử dụng rộng rãi. Năm 2010, ACR và EULAR cùng công bố tiêu chuẩn chẩn đoán mới ACR/EULAR 2010, tập trung vào chẩn đoán sớm và can thiệp kịp thời. Tiêu chuẩn này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá toàn diện các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng.

1.2. Biểu Hiện Lâm Sàng Điển Hình Của Viêm Khớp Dạng Thấp

Biểu hiện tại khớp thường gặp nhất là ở các khớp nhỏ của bàn tay và bàn chân như khớp ngón gần, khớp bàn ngón, khớp cổ tay, khớp gối và khớp cổ chân. Các khớp tổn thương có tính chất đối xứng. Đau khớp kiểu viêm, thường kèm theo cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ. Ngoài ra, có thể có biểu hiện ngoài khớp như hạt dưới da, viêm mao mạch, tổn thương gân, cơ và dây chằng. Tổn thương tim và phổi cũng có thể xảy ra. Các biểu hiện toàn thân bao gồm mệt mỏi, sốt nhẹ, và sụt cân.

II. CRP và TNF α Vai Trò Trong Cơ Chế Bệnh Sinh VKDT

CRP (C-reactive protein) là một protein pha cấp tính, tăng cao trong các phản ứng viêm. Trong VKDT, nồng độ CRP huyết tương là một chỉ số quan trọng đánh giá mức độ hoạt động của bệnh và đáp ứng điều trị. Nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa nồng độ CRP và các biến cố tim mạch ở bệnh nhân VKDT. TNF-α (Tumor necrosis factor alpha) là một cytokine tiền viêm đóng vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của VKDT. TNF-α thúc đẩy quá trình viêm và phá hủy khớp, đồng thời góp phần vào các biểu hiện toàn thân của bệnh. Ức chế TNF-α là một trong những phương pháp điều trị hiệu quả trong VKDT. Việc theo dõi nồng độ CRP và TNF-α có thể giúp đánh giá mức độ viêm và hướng dẫn điều trị.

2.1. Cơ Chế Bệnh Sinh VKDT và Vai Trò Của Protein C Phản Ứng

VKDT là một bệnh tự miễn phức tạp, liên quan đến sự tương tác giữa các yếu tố di truyền và môi trường. Protein C phản ứng (CRP) là một protein được gan sản xuất để đáp ứng với các cytokine tiền viêm, đặc biệt là interleukin-6 (IL-6). CRP gắn vào các tế bào bị tổn thương hoặc tế bào chết, kích hoạt hệ thống bổ thể và tăng cường quá trình thực bào. Nồng độ CRP tăng cao trong VKDT phản ánh mức độ viêm và hoạt động của bệnh. Đo CRP giúp đánh giá hiệu quả điều trị và tiên lượng bệnh.

2.2. TNF α Yếu Tố Hoại Tử Khối U Alpha và Ảnh Hưởng Đến VKDT

TNF-α là một cytokine đa chức năng, đóng vai trò quan trọng trong cả hệ thống miễn dịch bẩm sinh và hệ thống miễn dịch thích ứng. Trong VKDT, TNF-α được sản xuất bởi các tế bào viêm trong màng hoạt dịch khớp. TNF-α kích thích sản xuất các cytokine khác, chemokine, và các phân tử kết dính, dẫn đến sự thâm nhiễm của các tế bào viêm vào khớp. TNF-α cũng kích hoạt hủy cốt bào, gây phá hủy xương và sụn. Ức chế TNF-α đã chứng minh hiệu quả trong việc giảm viêm, giảm đau, và ngăn ngừa tổn thương khớp.

III. Tổn Thương Tim Mạch Nguy Cơ Tiềm Ẩn Ở Bệnh Nhân VKDT

Bệnh nhân VKDT có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn so với dân số chung. Các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, và hút thuốc lá phổ biến hơn ở bệnh nhân VKDT. Tuy nhiên, tình trạng viêm mạn tính liên quan đến VKDT cũng góp phần vào sự phát triển của bệnh tim mạch. Viêm có thể dẫn đến xơ vữa động mạch và các biến cố tim mạch như nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Siêu âm Doppler mô cơ tim là một phương pháp hữu ích để đánh giá chức năng tim ở bệnh nhân VKDT và phát hiện sớm các dấu hiệu của bệnh tim mạch.

3.1. Các Loại Tổn Thương Tim Thường Gặp Trong Viêm Khớp Dạng Thấp

VKDT có thể gây ra nhiều loại tổn thương tim mạch, bao gồm viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, bệnh van tim, rối loạn nhịp tim, và bệnh mạch vành. Viêm màng ngoài tim là tình trạng viêm của lớp màng bao quanh tim, gây đau ngực và khó thở. Viêm cơ tim là tình trạng viêm của cơ tim, có thể dẫn đến suy tim. Bệnh van tim là tình trạng tổn thương van tim, ảnh hưởng đến khả năng bơm máu của tim. Rối loạn nhịp tim là tình trạng nhịp tim không đều, có thể gây chóng mặt, ngất xỉu, và đột tử. Bệnh mạch vành là tình trạng hẹp động mạch vành, gây thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim.

3.2. Siêu Âm Doppler Mô Cơ Tim Công Cụ Đánh Giá Chức Năng Tim

Siêu âm Doppler mô cơ tim là một kỹ thuật siêu âm tiên tiến, cho phép đánh giá vận tốc và chuyển động của cơ tim. Kỹ thuật này có thể phát hiện sớm những rối loạn chức năng tim, ngay cả khi các phương pháp siêu âm truyền thống không phát hiện được. Siêu âm Doppler mô cơ tim cung cấp thông tin về chức năng tâm thu và chức năng tâm trương của tim, giúp đánh giá toàn diện chức năng tim ở bệnh nhân VKDT. Đo các chỉ số như vận tốc sóng Sm, Em, Am tại các vị trí khác nhau trên tim giúp đánh giá chức năng tim một cách chính xác.

IV. Nghiên Cứu Thực Tiễn Đặc Điểm Lâm Sàng CRP TNF α và Tim Mạch

Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, nồng độ CRP, TNF-α, và chức năng tim ở bệnh nhân VKDT. Các nghiên cứu này đã chỉ ra rằng nồng độ CRP và TNF-α cao có liên quan đến các rối loạn chức năng tim và tăng nguy cơ bệnh tim mạch. Ngoài ra, thời gian mắc bệnh, mức độ hoạt động của bệnh, và các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống cũng góp phần vào sự phát triển của bệnh tim mạch ở bệnh nhân VKDT. Do đó, việc quản lý tích cực VKDT và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch là rất quan trọng để cải thiện tiên lượng của bệnh nhân.

4.1. Tổng Quan Nghiên Cứu Thế Giới Về VKDT và Các Yếu Tố Liên Quan

Các nghiên cứu trên thế giới đã tập trung vào việc xác định các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân VKDT, đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị VKDT đối với chức năng tim, và phát triển các chiến lược phòng ngừa bệnh tim mạch ở bệnh nhân VKDT. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng điều trị tích cực VKDT bằng thuốc ức chế TNF-α và các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARDs) có thể cải thiện chức năng tim và giảm nguy cơ bệnh tim mạch.

4.2. Các Nghiên Cứu Về Viêm Khớp Dạng Thấp tại Việt Nam Một Số Kết Quả

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về VKDT còn hạn chế. Các nghiên cứu đã thực hiện thường tập trung vào đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân VKDT, đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị VKDT, và xác định các yếu tố nguy cơ bệnh nặng ở bệnh nhân VKDT. Nghiên cứu cần tập trung vào đánh giá tổn thương tim mạch ở bệnh nhân VKDT, và phát triển các chiến lược phòng ngừa bệnh tim mạch.

V. Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Nồng Độ CRP TNF α Huyết Thanh

Nghiên cứu này tập trung vào việc mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết thanh và một số chỉ số hình thái, chức năng tim ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Mục tiêu là tìm hiểu mối liên quan giữa các yếu tố này, đặc biệt là ảnh hưởng của viêm (được đo bằng CRP và TNF-α) đến chức năng tim. Kết quả có thể giúp cải thiện việc chẩn đoán và điều trị bệnh, từ đó giảm thiểu các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân VKDT. Việc sử dụng các phương pháp cận lâm sàng như siêu âm Doppler mô cơ tim giúp phát hiện sớm các tổn thương tim.

5.1. Thiết Kế và Phương Pháp Nghiên Cứu Chi Tiết Về VKDT

Nghiên cứu này được thiết kế theo phương pháp [Loại thiết kế nghiên cứu, ví dụ: cắt ngang, bệnh chứng, đoàn hệ]. Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân được chẩn đoán VKDT theo tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010. Các chỉ tiêu nghiên cứu bao gồm đặc điểm lâm sàng (thời gian mắc bệnh, số khớp viêm, mức độ đau), cận lâm sàng (công thức máu, RF, kháng thể kháng CCP), nồng độ CRP và TNF-α huyết thanh, và các chỉ số hình thái, chức năng tim (siêu âm tim, siêu âm Doppler mô cơ tim). Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê để tìm ra mối liên quan giữa các yếu tố.

5.2. Tiêu Chuẩn và Các Chỉ Số Nghiên Cứu Đánh Giá Bệnh VKDT

Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT theo ACR/EULAR 2010 được sử dụng để đảm bảo tính đồng nhất của đối tượng nghiên cứu. Mức độ hoạt động bệnh được đánh giá bằng chỉ số DAS28-CRP. Các chỉ số hình thái tim bao gồm đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd), đường kính thất trái cuối tâm thu (Ds), độ dày thành sau thất trái (LVPW), độ dày vách liên thất (IVS). Các chỉ số chức năng tim bao gồm phân suất tống máu (EF), vận tốc dòng máu qua van hai lá (E, A), thời gian giảm tốc dòng E (DT), thời gian thư giãn đồng thể tích (IVRT), và vận tốc mô cơ tim (Sm, Em, Am).

VI. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Về Viêm Khớp Dạng Thấp

Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và nồng độ CRP, TNF-α ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị bệnh. Việc đánh giá toàn diện các yếu tố nguy cơ và sử dụng các phương pháp cận lâm sàng hiện đại giúp phát hiện sớm các biến chứng tim mạch. Điều này góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân VKDT. Cần có thêm nhiều nghiên cứu để hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh và phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn.

6.1. Tóm Tắt Kết Quả Nghiên Cứu và Ý Nghĩa Thực Tiễn

Kết quả nghiên cứu cung cấp thông tin quan trọng về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân VKDT. Mối liên quan giữa nồng độ CRP, TNF-α, và chức năng tim được làm rõ, giúp các bác sĩ có cơ sở để đưa ra các quyết định điều trị phù hợp. Việc phát hiện sớm các tổn thương tim mạch giúp bệnh nhân được điều trị kịp thời, từ đó giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về VKDT và Các Phương Pháp Điều Trị

Các hướng nghiên cứu tiếp theo có thể tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị mới đối với chức năng tim ở bệnh nhân VKDT. Nghiên cứu về vai trò của các yếu tố di truyền và môi trường trong sự phát triển của bệnh cũng rất quan trọng. Ngoài ra, cần có các nghiên cứu về phòng ngừa bệnh tim mạch ở bệnh nhân VKDT, bao gồm cả việc thay đổi lối sống và sử dụng thuốc.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1. Lịch sử nghiên cứu VKDT là một bệnh toàn thân có biểu hiện viêm mạn tính màng hoạt dịch khớp mà nguyên nhân chưa được biết rõ. Đặc điểm lâm sàng chủ yếu của bệnh là tình trạng viêm mạn tính của các khớp ngoại biên, trong đó hay gặp nhất là khớp cổ tay (90%), khớp bàn ngón tay (70%), khớp ngón gần bàn tay (80%) và thường biểu hiện trong giai đoạn sớm của bệnh.

Bệnh VKDT đã được biết đến từ lâu. Garrod đề ra thuật ngữ VKDT năm 1858. Waaler (1940) và Rose (1947) phát hiện ra RF bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu. Steinbroker lần đầu tiên đưa ra tiêu chuẩn đánh giá tổn thương khớp trong VKDT trên Xquang năm 1949.

Năm 1958 Hội Thấp khớp học Mỹ (American College of Rheumatology: ACR) đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT (ACR 1958) gồm 11 tiêu chuẩn dựa vào lâm sàng, hình ảnh Xquang, mô bệnh học màng hoạt dịch và huyết thanh. Đến năm 1987, hội này đã thống nhất cải tiến tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT gồm 7 tiêu chuẩn (ACR 1987) hiện nay vẫn được áp dụng trên lâm sàng. Năm 2010 Hội Thấp khớp học Mỹ (ACR) và Hội Thấp khớp học Châu Âu (European League Against Rheumatism: EULAR) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ACR/EULAR 2010. Bệnh VKDT gặp ở mọi nơi trên thế giới, chiếm khoảng 0,5 - 1% dân số.

Ở Việt Nam tỷ lệ bệnh VKDT chiếm 0,5% dân số và 20% các bệnh về khớp. Bệnh thường gặp ở nữ giới với tỷ lệ nam/nữ thay đổi từ 1 đến 4. Triệu chứng lâm sàng 4 Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt cấp tính. Trong đợt cấp tính thường sưng đau nhiều khớp, kèm theo sốt và có thể có các biểu hiện nội tạng.

 Biểu hiện tại khớp: Vị trí khớp tổn thương: thường gặp nhất là các khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên. Một số nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy: các khớp xuất hiện tổn thương sớm nhất là khớp cổ tay (50 - 60%), khớp bàn ngón tay, khớp gối gặp với tỷ lệ tương đương khoảng (10 - 15%). Những khớp như khớp vai, khớp khuỷu hiếm khi gặp ở giai đoạn khởi phát đầu tiên (2,4%). Bàn tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp * Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Thị D.

Số bệnh án 55 Tại thời điểm toàn phát, các vị trí khớp viêm thường gặp là: khớp cổ tay (80 - 100%), khớp bàn ngón (70 - 85%), khớp ngón gần (70 - 75%), khớp gối (55 - 75%), khớp cổ chân (40 - 75%), khớp khuỷu (20 - 50%), khớp vai (2,4 - 60%). Đôi khi có tổn thương khớp háng. Các khớp viêm thường đối xứng hai bên. Tính chất khớp tổn thương: trong đợt tiến triển, các khớp sưng đau, nóng, ít khi đỏ.

Đau kiểu viêm. Các khớp ngón gần thường có dạng hình thoi. Các khớp thường bị cứng vào buổi sáng. Trong các đợt tiến triển, dấu hiệu 5 cứng khớp buổi sáng này thường kéo dài trên một giờ.

Thời gian cứng khớp dài hay ngắn tuỳ theo mức độ viêm nặng hay nhẹ. Bao khớp Màng hoạt dịch Bạch cầu trung tính Sụn khớp Tăng sinh mạch máu Màng hoạt dịch Tế bào Mast Phì đại lớp lót màng hoạt dịch Xương Hình 1. Hình ảnh mô phỏng khớp bình thường (a) và khớp viêm (b) trong bệnh viêm khớp dạng thấp. (2012) Chú thích: Osteoclast: tế bào hủy xương; Fibroblast: nguyên bào sợi; Macrophage: đại thực bào; Dendritic cell: tế bào có tua; T cell: tế bào lympho T; Plasma cell: tương bào; B cell: tế bào lympho B.

Hình (b) cho thấy tình trạng viêm và tăng sinh hoạt tính các tế bào, dẫn đến tăng sản các tế bào lót trong màng hoạt dịch, viêm mạn tính màng hoạt dịch và bào mòn xương.  Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp: Hạt dưới da (hạt dạng thấp - Rheumatoid nodules): có thể có một hoặc nhiều hạt. Vị trí xuất hiện của hạt này thường ở trên xương trụ gần khớp khuỷu, trên xương chày gần khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ ở bàn tay. Tính chất của hạt chắc, không di động, không đau, không bao giờ vỡ.

Viêm mao mạch: biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan chân tay, hoặc các tổn thương hoại tử tiểu động mạch ở quanh móng, đầu chi hoặc tắc mạch lớn thực sự gây hoạt tử. Triệu chứng này báo hiệu tiên lượng nặng. Gân, cơ, dây chằng và bao khớp: các cơ cạnh khớp teo do giảm vận động. Tổn thương tim: (được trình bày chi tiết ở phần sau) 6 Tổn thương phổi: bệnh lý màng phổi là tổn thương phổi hay gặp nhất trong VKDT, có thể dẫn đến đau ngực do căn nguyên màng phổi, khó thở, cũng như tràn dịch màng phổi.

Triệu chứng cận lâm sàng Hội chứng viêm sinh học: biểu hiện bởi các chỉ số sau. - Hội chứng thiếu máu: xảy ra rất phổ biến, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thiếu máu trong bệnh này từ 20-70%. Thiếu máu xuất hiện và phát triển chậm từ những tháng đầu tiên của bệnh, thường là thiếu máu nhẹ và vừa. Thiếu máu có thể ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh.

- TĐML: tăng trong các đợt tiến triển. - Tăng các protein viêm: CRP, fibrinogen, ferritin. Xét nghiệm miễn dịch Yếu tố dạng thấp RF: Năm 1940 Waaler và Rose (1947) phát hiện ra RF bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu, do đó phản ứng tìm RF mang tên hai tác giả này: phản ứng Waaler - Rose và/ hoặc Latex. Kháng thể RF là kháng thể kháng vùng bất biến của globulin miễn dịch lớp IgG, nó gồm các typ IgG, IgM, IgA, IgE.

Typ IgM RF phổ biến nhất, typ IgG RF tạo nên các phức hợp miễn dịch rất lớn gây hoạt hóa hệ miễn dịch. Hiện nay có rất nhiều phương pháp định tính và định lượng RF, xong chủ yếu dùng phương pháp hấp thụ miễn dịch, ngưng kết hạt latex, hoặc đo quang kế miễn dịch. Có khoảng 60 - 80% BN VKDT có RF dương tính. Kháng thể kháng CCP (anti-cyclic citrulinated peptide antibodies: anti-CCP): Citruline được tạo thành từ acid amin arginine, sau khi đã loại bỏ nhóm amin.

Anti-CCP được chỉ định khi trên lâm sàng nghi ngờ bị bệnh VKDT và ở những BN đã có chẩn đoán VKDT, anti-CCP được dùng như một yếu tố để tiên lượng bệnh ,. Chẩn đoán hình ảnh 7 Hiện nay có rất nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng để đánh giá các tổn thương khớp trong bệnh VKDT như Xquang quy ước, siêu âm, cộng hưởng từ. Xquang quy ước khớp: có các tổn thương sau: phù nề tổ chức phần mềm quanh khớp, mất chất khoáng phần đầu xương cạnh khớp, tổn thương bào mòn xương (erosion), hẹp khe khớp. Siêu âm khớp tổn thương: siêu âm phát hiện dễ dàng tình trạng viêm màng hoạt dịch, đặc biệt trong đợt tiến triển.

Siêu âm có thể phát hiện tổn thương viêm màng hoạt dịch từ giai đoạn sớm của bệnh VKDT, ngoài ra siêu âm còn phát hiện được hình ảnh bào mòn xương. Cộng hưởng từ khớp tổn thương: cộng hưởng từ phát hiện sớm được hiện tượng phù xương do hiện tượng viêm màng hoạt dịch gây xung huyết từng vùng của xương và sự xâm nhập của dịch rỉ viêm. Chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp Hiện tại, chẩn đoán VKDT dựa vào tiêu chuẩn ACR 1987 hoặc tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010). Tiêu chuẩn ACR 1987 Gồm có 7 tiêu chuẩn: 1.

Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ. Viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, khớp cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (2 bên). Trong đó có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay. Có tính chất đối xứng.

Hạt dưới da. Yếu tố thấp dương tính. Xquang điển hình ở khối xương cổ tay (hình bào mòn, mất chất khoáng đầu xương). Thời gian diễn biến của bệnh ít nhất phải 6 tuần.

Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong số 7 tiêu chuẩn. Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010 Năm 2010, ACR và EULAR đưa ra bộ tiêu chuẩn mới ACR/EULAR 2010 nhằm chẩn đoán sớm VKDT để BN được điều trị cơ bản sớm sẽ đem lại nhiều lợi ích trong quá trình điều trị ,. Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp theo ACR/EULAR 2010 Đối tượng đánh giá: Những BN có tối thiểu một khớp có biểu hiện viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng. Không chứng minh được bệnh lý khớp khác gây ra tình trạng viêm màng hoạt dịch.

Chẩn đoán VKDT dựa vào tổng điểm theo các mục từ A đến D, tổng điểm ≥ 6/10 là đủ để chẩn đoán VKDT. Tổn thương khớp 1 khớp lớn 0 2 - 10 khớp lớn 1 1 - 3 khớp nhỏ (có hoặc không có tổn thương khớp lớn) 2 4 - 10 khớp nhỏ (có hoặc không có tổn thương khớp lớn) 3 > 10 khớp (ít nhất một khớp nhỏ) 5 B. Xét nghiệm huyết thanh (cần tối thiểu một xét nghiệm) RF và anti-CCP âm tính 0 RF hoặc anti-CCP dương tính thấp 2 RF hoặc anti-CCP dương tính cao 3 C. Chỉ số phản ứng pha cấp (cần tối thiểu một xét nghiệm) CRP và tốc độ lắng hồng cầu bình thường 0 9 CRP và tốc độ lắng hồng cầu bất thường 1 D.

Thời gian của các triệu chứng < 6 tuần 0 ≥ 6 tuần 1 * Nguồn: Aletaha D. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh Trong thực hành lâm sàng điều trị VKDT thì đánh giá mức độ hoạt động bệnh của BN VKDT là một vấn đề quan trọng trong tiên lượng bệnh, là cơ sở để quyết định lựa chọn điều trị cho BN, đặc biệt là lựa chọn điều trị phù hợp với từng BN VKDT. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh bằng các chỉ số kết hợp bắt đầu từ những năm 1950 , cho tới nay đã có 63 công cụ đánh giá mức độ hoạt động bệnh được hình thành. Các khuyến cáo đều sử dụng các chỉ số kết hợp, vừa sử dụng lâm sàng và các xét nghiệm để đánh giá mức độ hoạt động bệnh VKDT bao gồm chỉ số DAS , DAS28 , CDAI , SDAI.

Hiện nay, ACR và EULAR khuyến cáo sử dụng DAS28 để đánh giá mức độ hoạt động bệnh. Chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh DAS28 Công thức tính chỉ số DAS28 CRP (Disease Activity Score for 28 Joints C-Reactive Protein) và DAS28 ESR (Disease Activity Score for 28 Joints Erythrocyte Sedimentation Rate). DAS28 CRP = 0,56* (Số khớp đau) + 0,28* (Số khớp sưng) + 0,36*Ln(CRP+1) + 0,014*VAS + 0,96 DAS28 ESR = 0,56* (Số khớp đau) + 0,28* (Số khớp sưng) + 0,70*Ln(ESR) + 0,014*VAS Trong đó: VAS đánh giá của BN trên thang nhìn 100 mm. CRP: nồng độ CRP (mg/L), ESR: TĐML giờ đầu (mm/h).