Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Nồng Độ CRP và TNF-α Ở Bệnh Nhân Viêm Khớp Dạng Thấp

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh tự miễn mạn tính, ảnh hưởng chủ yếu đến màng hoạt dịch của khớp. 168 trang · Học viện Quân y · 2019.

• Tác giả: Hoàng Trung Dũng
• Người hướng dẫn: Viên Văn Đoan
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Nồng Độ CRP, TNF-α Ở Bệnh Nhân Viêm Khớp Dạng Thấp
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
• 1.2. Lịch sử nghiên cứu
• 1.3. Triệu chứng lâm sàng
• 1.4. Triệu chứng cận lâm sàng
• 1.5. Chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp
• 1.6. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh
• 1.7. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ VAI TRÒ CỦA CRP, TNF-α TRONG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
• 1.7.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh bệnh viêm khớp dạng thấp
• 1.7.2. Protein C phản ứng
• 1.7.3. Yếu tố hoại tử khối u alpha
• 1.8. TỔN THƯƠNG TIM VÀ VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER MÔ CƠ TIM TRONG ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
• 1.8.1. Tổn thương tim trong bệnh viêm khớp dạng thấp
• 1.8.2. Vai trò của siêu âm Doppler mô cơ tim trong đánh giá hình thái, chức năng tim
• 1.9. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ CRP HUYẾT TƯƠNG, TNF-α HUYẾT THANH VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
• 1.9.1. Các nghiên cứu trên thế giới
• 1.9.2. Các nghiên cứu ở Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Chọn mẫu nghiên cứu
• 2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.3.4. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
• 2.3.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.3.6. Đạo đức nghiên cứu
• 2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ CRP HUYẾT TƯƠNG, TNF-α HUYẾT THANH VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
• 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
• 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
• 3.1.3. Nồng độ CRP huyết tương và TNF-α huyết thanh của đối tượng nghiên cứu
• 3.1.4. Một số chỉ số hình thái, chức năng tim của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ CRP HUYẾT TƯƠNG, TNF-α HUYẾT THANH, MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
• 3.2.1. Liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết thanh, mức độ hoạt động bệnh với một số chỉ số hình thái thất trái
• 3.2.2. Liên quan đặc điểm lâm sàng với một số chỉ số chức năng tim
• 3.2.3. Liên quan cận lâm sàng với một số chỉ số chức năng tim
• 3.2.4. Liên quan nồng độ CRP huyết tương và TNF-α huyết thanh với một số chỉ số chức năng tim
• 3.2.5. Liên quan mức độ hoạt động bệnh với một số chỉ số chức năng tim
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ CRP HUYẾT TƯƠNG, TNF-α HUYẾT THANH VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
• 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
• 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
• 4.1.3. Nồng độ CRP huyết tương và TNF-α huyết thanh của đối tượng nghiên cứu
• 4.1.4. Một số chỉ số hình thái, chức năng tim của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ CRP HUYẾT TƯƠNG, TNF-α HUYẾT THANH, MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
• 4.2.1. Liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết thanh, mức độ hoạt động bệnh với một số chỉ số hình thái thất trái
• 4.2.2. Liên quan đặc điểm lâm sàng với một số chỉ số chức năng tim
• 4.2.3. Liên quan đặc điểm cận lâm sàng với một số chỉ số chức năng tim
• 4.2.4. Liên quan nồng độ CRP huyết tương và TNF-α huyết thanh với một số chỉ số chức năng tim
• 4.2.5. Liên quan mức độ hoạt động bệnh với một số chỉ số chức năng tim
• HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI
• LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Viêm Khớp Dạng Thấp Đặc Điểm Dịch Tễ

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh tự miễn mạn tính, ảnh hưởng chủ yếu đến màng hoạt dịch của khớp. Bệnh diễn biến kéo dài với các đợt cấp, gây sưng, đau và cuối cùng là hủy hoại khớp, dẫn đến tàn phế. VKDT không chỉ giới hạn ở khớp; nó có thể ảnh hưởng đến tim, phổi và các cơ quan khác. Tỷ lệ mắc VKDT trên toàn thế giới dao động từ 0.5% đến 1%. Tại Việt Nam, tỷ lệ này là khoảng 0.5% dân số và chiếm 20% các bệnh về khớp. Bệnh thường gặp ở phụ nữ hơn nam giới với tỷ lệ dao động từ 1:4. Triệu chứng lâm sàng bao gồm sưng, đau, nóng khớp (ít khi đỏ), cứng khớp buổi sáng kéo dài, và có thể kèm theo các biểu hiện toàn thân như sốt. Chẩn đoán sớm và điều trị tích cực là chìa khóa để kiểm soát bệnh và ngăn ngừa biến chứng.

1.1. Lịch Sử Nghiên Cứu và Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán VKDT

VKDT đã được biết đến từ lâu. Garrod đặt ra thuật ngữ "viêm khớp dạng thấp" năm 1858. Các cột mốc quan trọng bao gồm phát hiện yếu tố dạng thấp (RF) bởi Waaler (1940) và Rose (1947), và tiêu chuẩn đánh giá tổn thương khớp trên X-quang của Steinbroker (1949). Hội Thấp Khớp Học Mỹ (ACR) đã đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT vào năm 1958 và cải tiến vào năm 1987, vẫn được sử dụng rộng rãi. Năm 2010, ACR và EULAR cùng công bố tiêu chuẩn chẩn đoán mới ACR/EULAR 2010, tập trung vào chẩn đoán sớm và can thiệp kịp thời. Tiêu chuẩn này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá toàn diện các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng.

1.2. Biểu Hiện Lâm Sàng Điển Hình Của Viêm Khớp Dạng Thấp

Biểu hiện tại khớp thường gặp nhất là ở các khớp nhỏ của bàn tay và bàn chân như khớp ngón gần, khớp bàn ngón, khớp cổ tay, khớp gối và khớp cổ chân. Các khớp tổn thương có tính chất đối xứng. Đau khớp kiểu viêm, thường kèm theo cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ. Ngoài ra, có thể có biểu hiện ngoài khớp như hạt dưới da, viêm mao mạch, tổn thương gân, cơ và dây chằng. Tổn thương tim và phổi cũng có thể xảy ra. Các biểu hiện toàn thân bao gồm mệt mỏi, sốt nhẹ, và sụt cân.

II. CRP và TNF α Vai Trò Trong Cơ Chế Bệnh Sinh VKDT

CRP (C-reactive protein) là một protein pha cấp tính, tăng cao trong các phản ứng viêm. Trong VKDT, nồng độ CRP huyết tương là một chỉ số quan trọng đánh giá mức độ hoạt động của bệnh và đáp ứng điều trị. Nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa nồng độ CRP và các biến cố tim mạch ở bệnh nhân VKDT. TNF-α (Tumor necrosis factor alpha) là một cytokine tiền viêm đóng vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của VKDT. TNF-α thúc đẩy quá trình viêm và phá hủy khớp, đồng thời góp phần vào các biểu hiện toàn thân của bệnh. Ức chế TNF-α là một trong những phương pháp điều trị hiệu quả trong VKDT. Việc theo dõi nồng độ CRP và TNF-α có thể giúp đánh giá mức độ viêm và hướng dẫn điều trị.

2.1. Cơ Chế Bệnh Sinh VKDT và Vai Trò Của Protein C Phản Ứng

VKDT là một bệnh tự miễn phức tạp, liên quan đến sự tương tác giữa các yếu tố di truyền và môi trường. Protein C phản ứng (CRP) là một protein được gan sản xuất để đáp ứng với các cytokine tiền viêm, đặc biệt là interleukin-6 (IL-6). CRP gắn vào các tế bào bị tổn thương hoặc tế bào chết, kích hoạt hệ thống bổ thể và tăng cường quá trình thực bào. Nồng độ CRP tăng cao trong VKDT phản ánh mức độ viêm và hoạt động của bệnh. Đo CRP giúp đánh giá hiệu quả điều trị và tiên lượng bệnh.

2.2. TNF α Yếu Tố Hoại Tử Khối U Alpha và Ảnh Hưởng Đến VKDT

TNF-α là một cytokine đa chức năng, đóng vai trò quan trọng trong cả hệ thống miễn dịch bẩm sinh và hệ thống miễn dịch thích ứng. Trong VKDT, TNF-α được sản xuất bởi các tế bào viêm trong màng hoạt dịch khớp. TNF-α kích thích sản xuất các cytokine khác, chemokine, và các phân tử kết dính, dẫn đến sự thâm nhiễm của các tế bào viêm vào khớp. TNF-α cũng kích hoạt hủy cốt bào, gây phá hủy xương và sụn. Ức chế TNF-α đã chứng minh hiệu quả trong việc giảm viêm, giảm đau, và ngăn ngừa tổn thương khớp.

III. Tổn Thương Tim Mạch Nguy Cơ Tiềm Ẩn Ở Bệnh Nhân VKDT

Bệnh nhân VKDT có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn so với dân số chung. Các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, và hút thuốc lá phổ biến hơn ở bệnh nhân VKDT. Tuy nhiên, tình trạng viêm mạn tính liên quan đến VKDT cũng góp phần vào sự phát triển của bệnh tim mạch. Viêm có thể dẫn đến xơ vữa động mạch và các biến cố tim mạch như nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Siêu âm Doppler mô cơ tim là một phương pháp hữu ích để đánh giá chức năng tim ở bệnh nhân VKDT và phát hiện sớm các dấu hiệu của bệnh tim mạch.

3.1. Các Loại Tổn Thương Tim Thường Gặp Trong Viêm Khớp Dạng Thấp

VKDT có thể gây ra nhiều loại tổn thương tim mạch, bao gồm viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, bệnh van tim, rối loạn nhịp tim, và bệnh mạch vành. Viêm màng ngoài tim là tình trạng viêm của lớp màng bao quanh tim, gây đau ngực và khó thở. Viêm cơ tim là tình trạng viêm của cơ tim, có thể dẫn đến suy tim. Bệnh van tim là tình trạng tổn thương van tim, ảnh hưởng đến khả năng bơm máu của tim. Rối loạn nhịp tim là tình trạng nhịp tim không đều, có thể gây chóng mặt, ngất xỉu, và đột tử. Bệnh mạch vành là tình trạng hẹp động mạch vành, gây thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim.

3.2. Siêu Âm Doppler Mô Cơ Tim Công Cụ Đánh Giá Chức Năng Tim

Siêu âm Doppler mô cơ tim là một kỹ thuật siêu âm tiên tiến, cho phép đánh giá vận tốc và chuyển động của cơ tim. Kỹ thuật này có thể phát hiện sớm những rối loạn chức năng tim, ngay cả khi các phương pháp siêu âm truyền thống không phát hiện được. Siêu âm Doppler mô cơ tim cung cấp thông tin về chức năng tâm thu và chức năng tâm trương của tim, giúp đánh giá toàn diện chức năng tim ở bệnh nhân VKDT. Đo các chỉ số như vận tốc sóng Sm, Em, Am tại các vị trí khác nhau trên tim giúp đánh giá chức năng tim một cách chính xác.

IV. Nghiên Cứu Thực Tiễn Đặc Điểm Lâm Sàng CRP TNF α và Tim Mạch

Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, nồng độ CRP, TNF-α, và chức năng tim ở bệnh nhân VKDT. Các nghiên cứu này đã chỉ ra rằng nồng độ CRP và TNF-α cao có liên quan đến các rối loạn chức năng tim và tăng nguy cơ bệnh tim mạch. Ngoài ra, thời gian mắc bệnh, mức độ hoạt động của bệnh, và các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống cũng góp phần vào sự phát triển của bệnh tim mạch ở bệnh nhân VKDT. Do đó, việc quản lý tích cực VKDT và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch là rất quan trọng để cải thiện tiên lượng của bệnh nhân.

4.1. Tổng Quan Nghiên Cứu Thế Giới Về VKDT và Các Yếu Tố Liên Quan

Các nghiên cứu trên thế giới đã tập trung vào việc xác định các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân VKDT, đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị VKDT đối với chức năng tim, và phát triển các chiến lược phòng ngừa bệnh tim mạch ở bệnh nhân VKDT. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng điều trị tích cực VKDT bằng thuốc ức chế TNF-α và các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARDs) có thể cải thiện chức năng tim và giảm nguy cơ bệnh tim mạch.

4.2. Các Nghiên Cứu Về Viêm Khớp Dạng Thấp tại Việt Nam Một Số Kết Quả

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về VKDT còn hạn chế. Các nghiên cứu đã thực hiện thường tập trung vào đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân VKDT, đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị VKDT, và xác định các yếu tố nguy cơ bệnh nặng ở bệnh nhân VKDT. Nghiên cứu cần tập trung vào đánh giá tổn thương tim mạch ở bệnh nhân VKDT, và phát triển các chiến lược phòng ngừa bệnh tim mạch.

V. Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Nồng Độ CRP TNF α Huyết Thanh

Nghiên cứu này tập trung vào việc mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết thanh và một số chỉ số hình thái, chức năng tim ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Mục tiêu là tìm hiểu mối liên quan giữa các yếu tố này, đặc biệt là ảnh hưởng của viêm (được đo bằng CRP và TNF-α) đến chức năng tim. Kết quả có thể giúp cải thiện việc chẩn đoán và điều trị bệnh, từ đó giảm thiểu các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân VKDT. Việc sử dụng các phương pháp cận lâm sàng như siêu âm Doppler mô cơ tim giúp phát hiện sớm các tổn thương tim.

5.1. Thiết Kế và Phương Pháp Nghiên Cứu Chi Tiết Về VKDT

Nghiên cứu này được thiết kế theo phương pháp [Loại thiết kế nghiên cứu, ví dụ: cắt ngang, bệnh chứng, đoàn hệ]. Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân được chẩn đoán VKDT theo tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010. Các chỉ tiêu nghiên cứu bao gồm đặc điểm lâm sàng (thời gian mắc bệnh, số khớp viêm, mức độ đau), cận lâm sàng (công thức máu, RF, kháng thể kháng CCP), nồng độ CRP và TNF-α huyết thanh, và các chỉ số hình thái, chức năng tim (siêu âm tim, siêu âm Doppler mô cơ tim). Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê để tìm ra mối liên quan giữa các yếu tố.

5.2. Tiêu Chuẩn và Các Chỉ Số Nghiên Cứu Đánh Giá Bệnh VKDT

Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT theo ACR/EULAR 2010 được sử dụng để đảm bảo tính đồng nhất của đối tượng nghiên cứu. Mức độ hoạt động bệnh được đánh giá bằng chỉ số DAS28-CRP. Các chỉ số hình thái tim bao gồm đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd), đường kính thất trái cuối tâm thu (Ds), độ dày thành sau thất trái (LVPW), độ dày vách liên thất (IVS). Các chỉ số chức năng tim bao gồm phân suất tống máu (EF), vận tốc dòng máu qua van hai lá (E, A), thời gian giảm tốc dòng E (DT), thời gian thư giãn đồng thể tích (IVRT), và vận tốc mô cơ tim (Sm, Em, Am).

VI. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Về Viêm Khớp Dạng Thấp

Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và nồng độ CRP, TNF-α ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị bệnh. Việc đánh giá toàn diện các yếu tố nguy cơ và sử dụng các phương pháp cận lâm sàng hiện đại giúp phát hiện sớm các biến chứng tim mạch. Điều này góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân VKDT. Cần có thêm nhiều nghiên cứu để hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh và phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn.

6.1. Tóm Tắt Kết Quả Nghiên Cứu và Ý Nghĩa Thực Tiễn

Kết quả nghiên cứu cung cấp thông tin quan trọng về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân VKDT. Mối liên quan giữa nồng độ CRP, TNF-α, và chức năng tim được làm rõ, giúp các bác sĩ có cơ sở để đưa ra các quyết định điều trị phù hợp. Việc phát hiện sớm các tổn thương tim mạch giúp bệnh nhân được điều trị kịp thời, từ đó giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về VKDT và Các Phương Pháp Điều Trị

Các hướng nghiên cứu tiếp theo có thể tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị mới đối với chức năng tim ở bệnh nhân VKDT. Nghiên cứu về vai trò của các yếu tố di truyền và môi trường trong sự phát triển của bệnh cũng rất quan trọng. Ngoài ra, cần có các nghiên cứu về phòng ngừa bệnh tim mạch ở bệnh nhân VKDT, bao gồm cả việc thay đổi lối sống và sử dụng thuốc.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nồng độ CRP, TNF-α huyết thanh và biến đổi một số chỉ số hình thái, chức năng tim ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Hoàng Trung Dũng, dưới sự hướng dẫn khoa học của người hướng dẫn là Viên Văn Đoan. Công trình thuộc chuyên ngành Nội khoa (mã số: 9 72 01 07), bảo vệ tại Học viện Quân y vào năm 2019.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh lý viêm khớp mạn tính tự miễn với tổn thương cơ bản tại màng hoạt dịch các khớp. Bệnh diễn biến kéo dài xen kẽ các đợt tiến triển cấp tính gây hủy hoại cấu trúc khớp và dẫn tới tàn phế. Bên cạnh thương tổn tại hệ thống xương khớp, tổn thương tim mạch (như viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, bệnh lý van tim, rối loạn nhịp tim, xơ vữa động mạch, suy tim) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Tuy nhiên, các biểu hiện tim mạch trên lâm sàng của bệnh nhân VKDT thường diễn biến kín đáo và dễ bị bỏ sót ở giai đoạn sớm.

Các tổn thương tim mạch ở bệnh nhân VKDT không chỉ xuất phát từ các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống mà còn liên quan chặt chẽ đến tình trạng viêm hệ thống mạn tính qua các chất chỉ điểm sinh học như Protein C phản ứng (CRP), yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF-α), tốc độ máu lắng (TĐML) và yếu tố dạng thấp (RF). Tại Việt Nam, đa số bệnh nhân VKDT đến khám khi bệnh đã tiến triển nặng và hoạt động mạnh. Việc ứng dụng các kỹ thuật thăm dò hình ảnh hiện đại, đặc biệt là siêu âm Doppler mô cơ tim (TDI) kết hợp đo nồng độ các chất chỉ điểm viêm nhằm phát hiện sớm các rối loạn hình thái và chức năng thất trái (nhất là chức năng tâm trương) là một yêu cầu cấp thiết trong thực hành lâm sàng.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án được thiết kế nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết thanh và một số chỉ số hình thái, chức năng tim ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết thanh, mức độ hoạt động bệnh với một số chỉ số hình thái, chức năng tim ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm khớp dạng thấp theo tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Mỹ (ACR 1987) hoặc tiêu chuẩn phối hợp ACR/EULAR 2010.
• Phạm vi không gian và thời gian: Nghiên cứu được thực hiện tại Học viện Quân y và các cơ sở y tế liên kết trong giai đoạn hoàn thiện luận án đến năm 2019.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Lịch sử nghiên cứu bệnh viêm khớp dạng thấp

Thuật ngữ viêm khớp dạng thấp được Garrod đề xuất vào năm 1858. Đến các năm 1940 và 1947, Waaler và Rose phát hiện ra yếu tố dạng thấp (RF) thông qua phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu. Năm 1949, Steinbroker đưa ra tiêu chuẩn đánh giá tổn thương phá hủy khớp trên hình ảnh X-quang quy ước. Nhằm chuẩn hóa chẩn đoán, Hội Thấp khớp học Mỹ đã ban hành tiêu chuẩn ACR 1958 gồm 11 tiêu chí, sau đó cải tiến thành tiêu chuẩn ACR 1987 gồm 7 tiêu chí. Năm 2010, sự phối hợp giữa ACR và Hội Thấp khớp học Châu Âu (EULAR) đã cho ra đời tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010 nhằm hỗ trợ chẩn đoán sớm bệnh lý này. Bệnh chiếm khoảng 0,5 - 1% dân số thế giới; tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh chiếm khoảng 0,5% dân số và chiếm 20% tổng số các bệnh lý về khớp, thường gặp ở nữ giới với tỷ lệ nữ/nam dao động từ 1 đến 4.

Nghiên cứu về chất chỉ điểm sinh học CRP và TNF-α

• Protein C phản ứng (CRP): Được Tillett và Francis phát hiện năm 1930 từ huyết thanh bệnh nhân viêm phổi qua khả năng kết tủa với polysaccharide vỏ phế cầu C. CRP là pentraxin gồm 5 chuỗi polypeptide đối xứng (mỗi chuỗi 23 kDa), được tổng hợp chủ yếu tại gan dưới sự kích thích của các cytokine tiền viêm và tăng nhanh trong vòng 6 giờ sau khởi phát viêm. Nồng độ CRP phản ánh mức độ hoạt động của VKDT và có liên quan chặt chẽ đến các biến cố tim mạch thông qua kích hoạt nội mạc mạch máu, sản sinh nội mô endothelin-1 và hình thành huyết khối.
• Yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF-α): Hiện tượng hoại tử khối u được mô tả bởi William Coley và sau đó Carswell cùng cộng sự xác định đặc tính sinh học vào năm 1975. TNF-α tồn tại ở dạng xuyên màng (26 kDa, 233 acid amin) và dạng hòa tan (17 kDa, 157 acid amin) sau khi bị cắt bởi enzyme TACE. TNF-α do đại thực bào, tế bào lympho T, B và tế bào nội mô tiết ra, tác động qua thụ thể TNF-R1 và TNF-R2, kích thích hủy cốt bào, phá hủy sụn khớp, đồng thời thúc đẩy quá trình viêm xơ vữa động mạch và suy giảm chức năng cơ tim.

Tổn thương tim mạch và siêu âm Doppler mô cơ tim

Theo Crowson C. (2013), tương tác giữa yếu tố gen (HLA-DR1, CD28null trên tế bào T lão hóa) và môi trường thúc đẩy quá trình viêm mạn tính dẫn đến các tổn thương tim ở bệnh nhân VKDT. Bệnh nhân VKDT có nguy cơ suy tim và bệnh mạch vành cao gấp 2 lần so với người không mắc bệnh. Tổn thương tim gồm viêm màng ngoài tim, hạt dạng thấp tại cơ tim, rối loạn nhịp, bệnh van tim (chủ yếu là hở van hai lá), và đặc biệt là suy giảm chức năng tâm trương thất trái xuất hiện sớm trước khi có giảm phân số tống máu thất trái (EF).

Về kỹ thuật thăm dò, Tei và cộng sự (1995) đã phát triển chỉ số Tei nhằm đánh giá đồng thời chức năng tâm thu và tâm trương thất trái độc lập với tần số tim và huyết áp. Siêu âm Doppler mô cơ tim (TDI) với các chỉ số vận tốc sóng Sm, Em, Am tại vòng van hai lá và tỷ lệ E/Em (theo khuyến cáo của Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ - ASE 2009 do Nagueh S. và cộng sự công bố) cho phép khảo sát chính xác vận tốc co giãn cơ tim và áp lực đổ đầy thất trái.

Tác giả / Năm	Địa điểm / Đối tượng	Chỉ số sinh học chính	Kết quả siêu âm tim nổi bật
Canturk F. và cs (2006)	Thổ Nhĩ Kỳ (34 BN VKDT vs 34 chứng)	CRP bệnh: 16 ± 2 mg/dL vs chứng: 3 ± 2 mg/dL ($p < 0,001$)	Tương quan vận tốc sóng E với rối loạn chức năng tâm trương ở nhóm bệnh có thời gian mắc $> 10$ năm ($p < 0,001$).
Nghiên cứu tại Đức	Đức (81 BN VKDT vs 40 chứng)	Khảo sát ở BN chưa có triệu chứng tim mạch	Sóng E bệnh ($68 \pm 19$ cm/s) thấp hơn chứng ($84 \pm 14$ cm/s, $p < 0,001$). Tỷ lệ E/A tương quan nghịch với thời gian mắc bệnh ($r = -0,22; p = 0,001$).
Nghiên cứu tại Thổ Nhĩ Kỳ	Thổ Nhĩ Kỳ (52 BN VKDT vs 47 chứng)	Khảo sát các thông số Doppler xung và Doppler mô	Sóng Em vách liên thất bệnh ($8,9 \pm 3,0$ cm/s) thấp hơn chứng ($12,3 \pm 3,8$ cm/s, $p < 0,001$). Tỷ lệ E/Em bệnh cao hơn chứng ($p < 0,001$).
Nghiên cứu tại Hà Lan	Hà Lan (30 BN VKDT vs 30 chứng)	CRP trung bình: $24,6 \pm 26,7$ mg/L; TGMB: $12,5 \pm 9,3$ năm	Chỉ số IVRT nhóm bệnh ($111 \pm 22$ ms) dài hơn nhóm chứng ($89 \pm 18$ ms, $p < 0,0005$).
Nghiên cứu tại Iran	Iran (43 BN VKDT vs 13 chứng)	TNF-α bệnh: $32,90 \pm 19,27$ pg/mL vs chứng: $24,27 \pm 8,28$ pg/mL	Nồng độ TNF-α ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê ($p < 0,01$).
Nghiên cứu tại Malaysia	Malaysia (53 BN VKDT vs 53 chứng)	Không có tương quan giữa tỷ lệ E/A, Em với CRP	Sóng E và E/A không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng ($p > 0,05$).
Nghiên cứu tại Italia	Italia (22 BN VKDT vs 20 chứng)	CRP bệnh: $14,42 \pm 11,73$ mg/dL vs chứng: $0,20 \pm 0,01$ mg/dL	CRP tăng cao rõ rệt ở nhóm bệnh ($p < 0,001$).

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn giải quyết

Luận án tập trung giải quyết khoảng trống dữ liệu thực nghiệm tại Việt Nam về sự thay đổi đồng thời nồng độ CRP huyết tương, TNF-α huyết thanh và tình trạng biến đổi hình thái, chức năng tim thông qua kỹ thuật siêu âm Doppler mô cơ tim và chỉ số Tei ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp chưa có biểu hiện suy tim lâm sàng.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và tiêu chuẩn chẩn đoán

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp:

   • Tiêu chuẩn ACR 1987: Chẩn đoán xác định khi có từ 4/7 tiêu chuẩn (cứng khớp buổi sáng $> 1$ giờ; viêm tối thiểu 3 nhóm khớp; viêm khớp bàn tay; viêm đối xứng; hạt dưới da; yếu tố thấp RF dương tính; hình ảnh X-quang điển hình tại cổ tay), thời gian diễn biến $\ge 6$ tuần.
   • Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010: Áp dụng khi có ít nhất 1 khớp viêm màng hoạt dịch xác định trên lâm sàng. Thang điểm đánh giá từ A đến D (tổng điểm $\ge 6/10$ đủ điều kiện chẩn đoán):
     • Biểu hiện tổn thương khớp (0 - 5 điểm).
     • Huyết thanh học RF và anti-CCP (0 - 3 điểm).
     • Chỉ số phản ứng pha cấp CRP và tốc độ máu lắng (0 - 1 điểm).
     • Thời gian kéo dài triệu chứng ($< 6$ tuần: 0 điểm; $\ge 6$ tuần: 1 điểm).

2. Chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh:

   • Chỉ số DAS28-CRP: $$\text{DAS28-CRP} = 0,56 \times \sqrt{\text{Số khớp đau}} + 0,28 \times \sqrt{\text{Số khớp sưng}} + 0,36 \times \ln(\text{CRP} + 1) + 0,014 \times \text{VAS} + 0,96$$
   • Chỉ số DAS28-ESR: $$\text{DAS28-ESR} = 0,56 \times \sqrt{\text{Số khớp đau}} + 0,28 \times \sqrt{\text{Số khớp sưng}} + 0,70 \times \ln(\text{ESR}) + 0,014 \times \text{VAS}$$
   • Chỉ số CDAI và SDAI: $\text{CDAI} = \text{Khớp đau} + \text{Khớp sưng} + \text{PtGA} + \text{PrGA}$; $\text{SDAI} = \text{CDAI} + \text{CRP}$ (mg/dL).
   • Phân độ mức độ hoạt động bệnh (Anderson J. và cs, 2012):
     • Bệnh không hoạt động: $\text{DAS28} < 2,6$; $\text{CDAI} \le 2,8$; $\text{SDAI} \le 3,3$.
     • Mức độ nhẹ: $2,6 \le \text{DAS28} < 3,2$; $2,8 < \text{CDAI} \le 10,0$; $2,8 < \text{SDAI} \le 10,0$.
     • Mức độ trung bình: $3,2 \le \text{DAS28} \le 5,1$; $10,0 < \text{CDAI} \le 22,0$; $10,0 < \text{SDAI} \le 22,0$.
     • Hoạt động mạnh: $\text{DAS28} > 5,1$; $\text{CDAI} > 22,0$; $\text{SDAI} > 22,0$.

3. Cơ sở tính toán các chỉ số siêu âm tim:

   • Khối lượng cơ thất trái (LVM) tính theo công thức Devereux: $$\text{LVM} = 0,8 \times 1,04 \times [(\text{Dd} + \text{IVSTd} + \text{LVPWd})^3 - \text{Dd}^3] + 0,6$$
   • Thể tích thất trái cuối tâm trương (EDV) và cuối tâm thu (ESV) tính theo công thức Teicholz.
   • Chỉ số Tei thất trái (chỉ số chức năng cơ tim) đo trên Doppler dòng chảy và Doppler mô: $$\text{Tei} = \frac{\text{IVCT} + \text{IVRT}}{\text{ET}}$$ (Trong đó: IVCT là thời gian co cơ đồng thể tích, IVRT là thời gian giãn cơ đồng thể tích, ET là thời gian tống máu thất trái).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích.
• Trang thiết bị xét nghiệm và thăm dò chức năng:
  • Định lượng CRP huyết tương trên hệ thống máy AU 5800 (Beckman Coulter).
  • Định lượng TNF-α huyết thanh trên máy phân tích miễn dịch tự động Immulite 1000 (Siemens).
  • Đánh giá siêu âm tim trên máy siêu âm màu 4D Prosound F75 (Aloka) với đầy đủ đầu dò chuyên dụng cho siêu âm TM, siêu âm 2D, Doppler qua van hai lá và Doppler mô cơ tim (TDI).
• Phân loại rối loạn chức năng tâm trương thất trái: Dựa trên khuyến cáo ASE 2009 của Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ, phân loại thành độ I (rối loạn thư giãn), độ II (mẫu giả bình thường), và độ III (mẫu hạn chế) dựa vào các tiêu chí kết hợp: vận tốc sóng E, sóng A, tỷ lệ E/A, thời gian giảm tốc DT, thời gian IVRT, vận tốc sóng Em vách liên thất và thành bên, tỷ lệ E/Em trung bình và thể tích nhĩ trái.
• Xử lý số liệu: Toàn bộ thông tin lâm sàng, xét nghiệm và hình ảnh siêu âm được mã hóa và xử lý bằng các thuật toán thống kê y học chuyên ngành.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa các kiến thức cơ bản và chuyên sâu về bệnh viêm khớp dạng thấp, bao gồm lịch sử nghiên cứu từ thế kỷ XIX đến các tiêu chuẩn chẩn đoán cập nhật ACR/EULAR 2010. Tác giả phân tích cơ chế bệnh sinh miễn dịch qua sự tương tác giữa tế bào trình diện kháng nguyên (APCs) và tế bào T-CD4+, sự biệt hóa thành Th1 và Th17, cùng các cytokine tiền viêm như TNF-α, IL-1, IL-6 thúc đẩy quá trình viêm mạn màng hoạt dịch và hủy hoại chất nền sụn khớp.

Nội dung chương trình bày chi tiết về cấu trúc phân tử, nguồn gốc sinh học của CRP và TNF-α, phân tích vai trò của hai phân tử này trong tổn thương nội mạc mạch máu, xơ vữa động mạch và cơ chế tổn thương tim. Đồng thời, chương 1 giới thiệu nguyên lý siêu âm Doppler mô cơ tim (TDI), cách xác định các sóng Sm, Em, Am, cách tính chỉ số Tei, và tổng hợp kết quả của các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về biến đổi tim mạch ở bệnh nhân VKDT.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình chọn mẫu bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, thời gian, địa điểm và các tiêu chuẩn chọn bệnh, tiêu chuẩn loại trừ. Tác giả trình bày các bước thăm khám lâm sàng khớp (số khớp sưng, số khớp đau trong 28 khớp, thời gian cứng khớp buổi sáng, điểm VAS đau), quy trình lấy mẫu và phân tích xét nghiệm máu (hồng cầu, huyết sắc tố, TĐML, RF, anti-CCP, CRP trên máy AU 5800, TNF-α trên máy Immulite 1000).

Quy trình thực hiện siêu âm tim trên máy Aloka Prosound F75 được mô tả chi tiết:

• Siêu âm TM xác định kích thước buồng tim và thành tim (Dd, Ds, IVSd, IVSs, LVPWd, LVPWs, LVM, EDV, ESV, EF%, FS%).
• Siêu âm Doppler xung qua van hai lá xác định dòng đổ đầy tâm trương (sóng E, sóng A, tỷ lệ E/A, thời gian DT).
• Đo đạc các khoảng thời gian IVCT, IVRT, ET để xác định chỉ số Tei.
• Đo Doppler mô xung tại vòng van hai lá (vị trí vách liên thất và thành bên) để thu nhận các vận tốc Sm, Em, Am và tính toán tỷ lệ E/Em, Em/Am.
• Chương này cũng trình bày các quy định về đạo đức nghiên cứu y sinh học và phương pháp xử lý thống kê số liệu.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng thu được từ tập mẫu nghiên cứu thông qua hệ thống 35 bảng số liệu và 18 biểu đồ:

• Đặc điểm chung, lâm sàng và cận lâm sàng: Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI), thời gian mắc bệnh và thời gian cứng khớp buổi sáng. Tỷ lệ thiếu máu, mức độ giảm huyết sắc tố (Hb), tỷ lệ dương tính của RF và anti-CCP. Phân bố mức độ hoạt động bệnh theo thang điểm DAS28-CRP, CDAI và SDAI (đa số bệnh nhân nằm trong nhóm bệnh hoạt động trung bình và hoạt động mạnh).
• Nồng độ CRP và TNF-α: Nồng độ CRP huyết tương và TNF-α huyết thanh ở bệnh nhân VKDT tăng cao và có mối tương quan thuận với số khớp đau, số khớp sưng, điểm VAS, tốc độ máu lắng và chỉ số DAS28-CRP.
• Biến đổi hình thái và chức năng tim:
  • Các thông số siêu âm TM cho thấy chức năng tâm thu thất trái (EF%, FS%) của đối tượng nghiên cứu phần lớn vẫn nằm trong giới hạn bình thường.
  • Trên siêu âm Doppler qua van hai lá và Doppler mô cơ tim, phát hiện sự suy giảm có ý nghĩa của vận tốc sóng E, tỷ lệ E/A, sóng Em tại vách liên thất và thành bên, kèm theo sự kéo dài của thời gian IVRT và gia tăng tỷ lệ E/Em.
  • Luận án xác định tỷ lệ và phân độ rối loạn chức năng tâm trương thất trái (chủ yếu là rối loạn độ I và độ II). Chỉ số Tei thất trái ở nhóm bệnh nhân tăng so với giá trị bình thường.
• Phân tích tương quan: Ghi nhận mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa thời gian mắc bệnh, tuổi, nồng độ CRP, nồng độ TNF-α và mức độ hoạt động bệnh (DAS28-CRP) với các chỉ số đánh giá chức năng tâm trương (tỷ lệ E/A, IVRT, sóng Em, tỷ lệ E/Em, tỷ lệ Em/Am và chỉ số Tei).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 dành để phân tích và biện giải các kết quả nghiên cứu trong sự so sánh với các công trình y học đã công bố:

• Biện luận về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Tác giả thảo luận về tình trạng thiếu máu mạn tính, mối liên hệ giữa các tự kháng thể (RF, anti-CCP) với mức độ tiến triển của bệnh ở bệnh nhân Việt Nam.
• Biện luận về nồng độ CRP và TNF-α: Phân tích cơ chế các cytokine kích hoạt phản ứng viêm toàn thân và lý giải sự tương quan đồng biến giữa CRP, TNF-α với điểm hoạt động bệnh DAS28-CRP.
• Biện luận về các chỉ số hình thái và chức năng tim:
  • So sánh các chỉ số EF% và FS% với các nghiên cứu trong và ngoài nước, khẳng định chức năng tâm thu thất trái thường được bảo tồn ở giai đoạn chưa có suy tim lâm sàng.
  • Phân tích sâu về tình trạng rối loạn chức năng tâm trương thất trái: Sự suy giảm sóng Em và gia tăng tỷ lệ E/Em phản ánh tình trạng xơ hóa cơ tim vi thể, phì đại tế bào cơ tim do tác động của tình trạng viêm mạn tính và việc sử dụng thuốc điều trị (như glucocorticoid).
  • Bàn luận về giá trị của siêu âm Doppler mô cơ tim và chỉ số Tei như những phương tiện nhạy cảm giúp phát hiện sớm tổn thương cơ tim dưới lâm sàng ở bệnh nhân VKDT.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Cung cấp dẫn liệu khoa học toàn diện về nồng độ các chất chỉ điểm sinh học viêm (CRP huyết tương, TNF-α huyết thanh) và sự biến đổi các thông số hình thái, chức năng tim ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại Việt Nam.
• Làm sáng tỏ mối liên quan giữa quá trình viêm tự miễn hệ thống kéo dài, mức độ hoạt động bệnh (đánh giá bằng thang điểm DAS28-CRP) với tình trạng suy giảm chức năng tâm trương thất trái dưới lâm sàng.

Đóng góp về mặt thực tiễn

• Khẳng định giá trị thực hành của kỹ thuật siêu âm Doppler mô cơ tim (TDI) kết hợp với tính toán chỉ số Tei trong việc phát hiện sớm các tổn thương chức năng tim ở bệnh nhân VKDT khi các thông số siêu âm TM thông thường (như phân số tống máu EF) vẫn ở mức bình thường.
• Đưa ra cơ sở thực tiễn khuyến nghị các bác sĩ lâm sàng cần theo dõi chặt chẽ nồng độ CRP, TNF-α và chỉ định siêu âm tim định kỳ (đặc biệt là siêu âm Doppler mô) cho bệnh nhân VKDT hoạt động mạnh hoặc có thời gian mắc bệnh kéo dài nhằm phòng ngừa biến cố suy tim.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của đề tài

Theo nội dung trình bày tại mục Hạn chế của đề tài (trang 132 của văn bản luận án):

• Thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả giúp xác định mối tương quan tại một thời điểm nhưng chưa theo dõi dọc được sự biến đổi liên tục của các chỉ số chức năng tim theo thời gian điều trị.
• Nghiên cứu chưa đánh giá chi tiết sự thay đổi của các chỉ số siêu âm Doppler mô trước và sau khi sử dụng các phác đồ thuốc sinh học kháng TNF-α chuyên biệt trên cùng một đối tượng bệnh nhân.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Tiến hành các nghiên cứu can thiệp theo dõi dọc thuần tập nhằm đánh giá sự phục hồi hoặc cải thiện của các chỉ số chức năng tâm trương thất trái (sóng Em, tỷ lệ E/Em, chỉ số Tei) sau khi bệnh nhân đạt lui bệnh hoặc kiểm soát tốt tình trạng viêm bằng các thuốc DMARDs sinh học.
• Mở rộng khảo sát biến đổi chức năng thất phải và áp lực động mạch phổi bằng siêu âm Doppler mô ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho các đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Cơ Xương Khớp: Cung cấp quy trình chi tiết đánh giá mức độ hoạt động bệnh bằng các thang điểm DAS28-CRP, CDAI, SDAI và nhận thức rõ tầm quan trọng của việc kiểm soát viêm để bảo vệ hệ tim mạch.
• Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch và Thăm dò chức năng: Tham khảo quy trình đo đạc chuẩn theo khuyến cáo ASE 2009 cho các thông số siêu âm TM, siêu âm Doppler qua van hai lá, siêu âm Doppler mô cơ tim (TDI) và phương pháp tính chỉ số Tei thất trái.
• Học viên sau đại học và Nghiên cứu sinh: Là tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp luận nghiên cứu kết hợp giữa lâm sàng, miễn dịch học và chẩn đoán hình ảnh tim mạch.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án sử dụng các tiêu chuẩn nào để chẩn đoán xác định bệnh viêm khớp dạng thấp?

Luận án sử dụng hai bộ tiêu chuẩn chẩn đoán quốc tế: tiêu chuẩn ACR 1987 của Hội Thấp khớp học Mỹ (yêu cầu thỏa mãn ít nhất 4/7 tiêu chuẩn với thời gian diễn biến tối thiểu 6 tuần) và tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010 (yêu cầu tổng điểm đánh giá từ 4 nhóm tiêu chí A, B, C, D đạt $\ge 6/10$ điểm trên bệnh nhân có ít nhất 1 khớp sưng đau do viêm màng hoạt dịch).

2. Chỉ số DAS28-CRP được tính toán dựa trên các thành phần nào?

Chỉ số DAS28-CRP được tính theo công thức kết hợp 4 biến số: số khớp đau (trong 28 khớp), số khớp sưng (trong 28 khớp), nồng độ CRP huyết tương tính theo mg/L (qua hàm biến đổi logarit tự nhiên $\ln(\text{CRP} + 1)$), và điểm tự đánh giá sức khỏe toàn trạng của bệnh nhân trên thang nhìn trực giác VAS (thang 0 - 100 mm).

3. Phương pháp siêu âm Doppler mô cơ tim (TDI) có ưu thế gì so với siêu âm tim kinh điển trong nghiên cứu này?

Siêu âm Doppler mô cơ tim loại bỏ các tín hiệu vận tốc cao của dòng máu và khuếch đại các tín hiệu vận tốc thấp của mô cơ tim, giúp đo đạc trực tiếp vận tốc vận động của vòng van hai lá (sóng Sm, Em, Am). Phương pháp này phát hiện sớm tình trạng suy giảm chức năng tâm trương thất trái (thông qua giảm sóng Em, giảm tỷ lệ Em/Am, tăng tỷ lệ E/Em) ngay cả khi phân số tống máu thất trái (EF%) trên siêu âm TM vẫn bình thường.

4. Chỉ số Tei thất trái trong luận án được đo đạc và tính toán như thế nào?

Chỉ số Tei thất trái (chỉ số chức năng cơ tim toàn bộ) được xác định bằng công thức: $\text{Tei} = (\text{IVCT} + \text{IVRT}) / \text{ET}$. Trong đó, IVCT là thời gian co cơ đồng thể tích, IVRT là thời gian giãn cơ đồng thể tích, và ET là thời gian tống máu của thất trái đo trên phổ Doppler. Chỉ số Tei tăng lên khi chức năng thất trái bị rối loạn.

5. Nồng độ CRP và TNF-α có mối liên quan như thế nào đối với các chỉ số tim mạch ở bệnh nhân VKDT?

Nồng độ CRP huyết tương và TNF-α huyết thanh tăng cao ở nhóm bệnh nhân VKDT có hoạt động bệnh mạnh. Các cytokine và protein viêm này có mối tương quan thuận với thời gian giãn đồng thể tích (IVRT), tỷ lệ E/Em, chỉ số Tei và tương quan nghịch với vận tốc sóng Em, phản ánh tình trạng xơ hóa cơ tim và rối loạn chức năng tâm trương thất trái do viêm hệ thống mạn tính.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Hoàng Trung Dũng đã khảo sát và lượng hóa thành công đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ các chất chỉ điểm viêm CRP, TNF-α và sự biến đổi hình thái, chức năng tim ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Kết quả nghiên cứu chứng minh chức năng tâm thu thất trái phần lớn được bảo tồn, trong khi rối loạn chức năng tâm trương thất trái xuất hiện với tỷ lệ cao và có mối tương quan chặt chẽ với nồng độ CRP, TNF-α, thời gian mắc bệnh và điểm hoạt động bệnh DAS28-CRP. Công trình khẳng định giá trị quan trọng của việc kết hợp xét nghiệm các cytokine tiền viêm và siêu âm Doppler mô cơ tim trong việc tầm soát, phát hiện sớm các thương tổn tim mạch dưới lâm sàng ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1. Lịch sử nghiên cứu VKDT là một bệnh toàn thân có biểu hiện viêm mạn tính màng hoạt dịch khớp mà nguyên nhân chưa được biết rõ. Đặc điểm lâm sàng chủ yếu của bệnh là tình trạng viêm mạn tính của các khớp ngoại biên, trong đó hay gặp nhất là khớp cổ tay (90%), khớp bàn ngón tay (70%), khớp ngón gần bàn tay (80%) và thường biểu hiện trong giai đoạn sớm của bệnh.

Bệnh VKDT đã được biết đến từ lâu. Garrod đề ra thuật ngữ VKDT năm 1858. Waaler (1940) và Rose (1947) phát hiện ra RF bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu. Steinbroker lần đầu tiên đưa ra tiêu chuẩn đánh giá tổn thương khớp trong VKDT trên Xquang năm 1949.

Năm 1958 Hội Thấp khớp học Mỹ (American College of Rheumatology: ACR) đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT (ACR 1958) gồm 11 tiêu chuẩn dựa vào lâm sàng, hình ảnh Xquang, mô bệnh học màng hoạt dịch và huyết thanh. Đến năm 1987, hội này đã thống nhất cải tiến tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT gồm 7 tiêu chuẩn (ACR 1987) hiện nay vẫn được áp dụng trên lâm sàng. Năm 2010 Hội Thấp khớp học Mỹ (ACR) và Hội Thấp khớp học Châu Âu (European League Against Rheumatism: EULAR) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ACR/EULAR 2010. Bệnh VKDT gặp ở mọi nơi trên thế giới, chiếm khoảng 0,5 - 1% dân số.

Ở Việt Nam tỷ lệ bệnh VKDT chiếm 0,5% dân số và 20% các bệnh về khớp. Bệnh thường gặp ở nữ giới với tỷ lệ nam/nữ thay đổi từ 1 đến 4. Triệu chứng lâm sàng 4 Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt cấp tính. Trong đợt cấp tính thường sưng đau nhiều khớp, kèm theo sốt và có thể có các biểu hiện nội tạng.

 Biểu hiện tại khớp: Vị trí khớp tổn thương: thường gặp nhất là các khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên. Một số nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy: các khớp xuất hiện tổn thương sớm nhất là khớp cổ tay (50 - 60%), khớp bàn ngón tay, khớp gối gặp với tỷ lệ tương đương khoảng (10 - 15%). Những khớp như khớp vai, khớp khuỷu hiếm khi gặp ở giai đoạn khởi phát đầu tiên (2,4%). Bàn tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp * Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Thị D.

Số bệnh án 55 Tại thời điểm toàn phát, các vị trí khớp viêm thường gặp là: khớp cổ tay (80 - 100%), khớp bàn ngón (70 - 85%), khớp ngón gần (70 - 75%), khớp gối (55 - 75%), khớp cổ chân (40 - 75%), khớp khuỷu (20 - 50%), khớp vai (2,4 - 60%). Đôi khi có tổn thương khớp háng. Các khớp viêm thường đối xứng hai bên. Tính chất khớp tổn thương: trong đợt tiến triển, các khớp sưng đau, nóng, ít khi đỏ.

Đau kiểu viêm. Các khớp ngón gần thường có dạng hình thoi. Các khớp thường bị cứng vào buổi sáng. Trong các đợt tiến triển, dấu hiệu 5 cứng khớp buổi sáng này thường kéo dài trên một giờ.

Thời gian cứng khớp dài hay ngắn tuỳ theo mức độ viêm nặng hay nhẹ. Bao khớp Màng hoạt dịch Bạch cầu trung tính Sụn khớp Tăng sinh mạch máu Màng hoạt dịch Tế bào Mast Phì đại lớp lót màng hoạt dịch Xương Hình 1. Hình ảnh mô phỏng khớp bình thường (a) và khớp viêm (b) trong bệnh viêm khớp dạng thấp. (2012) Chú thích: Osteoclast: tế bào hủy xương; Fibroblast: nguyên bào sợi; Macrophage: đại thực bào; Dendritic cell: tế bào có tua; T cell: tế bào lympho T; Plasma cell: tương bào; B cell: tế bào lympho B.